Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. J

Usia

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Alamat

: Pisangan lama 3, RT 03/ RW 08, Cipinang

Status Pernikahan

: Sudah menikah

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien dilakukan di poli mata RSUD Budhi Asih tanggal 22 Maret
2012.

Keluhan Utama
Penglihatan buram ketika melihat jauh sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan
Sering sakit kepala dan mata terasa pegal apabila banyak melakukan aktivitas di luar.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan penglihatan buram ketika melihat jauh sejak kurang
lebih 3 bulan yang lalu. Sebelumnya, pasien sudah pernah memakai kacamata saat berada di
SMA yaitu 30 tahun yang lalu. Tapi menurut pasien, pasien lupa lensa kacamata yang
digunakannya waktu itu. Pasien mengatakan tidak suka memakai kacamata karena merasa
pusing saat menggunakannya. Pasien hanya menggunakan kacamata selama kurang lebih 2
tahun. Kemudian pasien tidak menggunakan kacamata samasekali sampai sekarang. Pasien
juga mengakui mempunyai kebiasaan memincingkan mata untuk melihat jauh namun masih
tidak mengganggu pekerjaan sehari-hari. Walau bagaimanapun, sejak 4 bulan yang lalu,
pasien mulai mengeluh sulit untuk melakukan aktivitas karena penglihatan yang buram dan
sering merasakan sakit kepala seperti berdenyut-denyut di sebelah kanan.dan mata terasa
pegal jika melihat terlalu lama. Menurut pasien, pasien akan merasa pusing juga apabila
membaca dekat sejak 4 bulan yang lalu. Mata merah, sakit, berair, gatal dan pandangan
berkabut dan riwayat trauma disangkal.
Menurut pasien, pasien sering merasa tidak enak pada kedua mata dan merasakan berat pada
kedua mata terutama bila banyak melakukan aktivitas. Pasien tidak pernah berobat ke dokter
selama ini tetapi sering membeli obat mata diwarung yaitu obat Pato. Sering kompres mata
dengan menggunakan es bila tidak enak. Pasien mempunyai kebiasaan membaca di dalam
kamar yang gelap dan kurang pencahayaan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi disangkal oleh pasien. Pasien belum
pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien memiliki ibu yang saat ini menggunakan kaca mata minus pada kedua matanya.
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi pada keluarga disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis
Keadaan umum/kesadaran

: Baik / Compos mentis

Tanda vital
Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: Afebris

Pernapasan

: 20 x/menit

STATUS OFTALMOLOGIS
Occuli Dekstra

Occuli Sinistra

1/4/60 S -23.50

6/12 cc, PH(-)

Visus

Add +2.25

1/2/60 S-17.50 6/12 PH(-)


Add +2.25

Orthoforia

Kedudukan Bola Mata

Orthoforia

Bola mata baik bergerak ke segala

Pergerakan Bola Mata

Bola mata baik bergerak ke segala

arah
Edema

arah
(-),

Enteropion

(-),

Hematoma
Ekteropion

(-),
(-),

Trikiasis (-), Distrikiasis (-)

Edema

(-),

Enteropion

(-),

Hematoma
Ekteropion

Trikiasis (-), Disthikiasis (-)


Hiperemis (-), Folikel (-),
Papil (-), Litiasis (-)

Edema
Palpebra Superior

(-),
(-),

Enteropion

Konjungtiva Tarsal
Superior

(-),

Hematoma
Ekteropion

(-),
(-),

Trikiasis (-), Distrikiasis (-)

Edema
Palpebra Inferior

(-),

(-),

Enteropion

(-),

Hematoma
Ekteropion

Trikiasis (-), Disthikiasis (-)


Hiperemis (-), Folikel (-),
Papil (-), Litiasis (-)

(-),
(-),

Hiperemis (-), Folikel (-),

Konjungtiva Tarsal
Inferior

Papil (-), Litiasis (-)


Injeksi silier (-),
Injeksi

Konjungtiva

Hiperemis (-), Folikel (-),


Papil (-), Litiasis (-)
Injeksi silier (-),

(-),

Konjungtiva Bulbi

Injeksi

Konjungtiva

Subconjungtival Bleeding (-),

Subconjungtival Bleeding (-),

Pinguekula (-), Pterigium (-)

Pinguekula (-), Pterigium (-)

Jernih, arcus senilis (-), Lensa

Kornea

kontak (-)

Jernih, arcus senilis (-), Lensa


kontak (-)

Dalam

COA

Warna hitam, Kripti (+)


RCL/RCTL (+), bulat, isokor,

Iris
Pupil

diameter 5 mm

Dalam
Warna hitam, Kripti (+)
RCL/RCTL (+), bulat, isokor,
diameter 5 mm

Jernih

Lensa

Jernih

Jernih

Vitreus humor

Jernih

Refleks fundus (+), fundus pucat,

Funduskopi

Refleks fundus (+), fundus pucat,

Papil lonjong, C/D 0.3, A/V 2/3

Papil lonjong, C/D 0.3, A/V 2/3

Refleks makula (+)

Refleks makula (+)

18,3

TIO

18,6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Ishihara:

(-),

OD: Baik
OS: Baik

Funduskopi (lihat status oftalmologis)


4

Gambar 1: pasien
Funduskopi indirek :

Vitreous humors tampak keruh

Papil staphyloma
5

V. RESUME
Seorang perempuan, berumur 48 tahun datang dengan keluhan bahwa penglihatan
buram ketika melihat jauh sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Sebelumnya, pasien sudah
pernah memakai kacamata saat berada di SMA yaitu 30 tahun yang lalu. Saat itu pasien tidak
menggunakan kaca mata sama sekali. Pasien mengatakan tidak suka memakai kacamata
karena merasa pusing saat menggunakannya. Pasien juga mengakui mempunyai kebiasaan
memincingkan mata untuk melihat jauh namun masih tidak mengganggu pekerjaan seharihari. Walau bagaimanapun, sejak 1 minggu yang lalu, pasien mulai mengeluh sulit untuk
melakukan aktivitas karena penglihatan yang buram dan sering merasakan sakit kepala
seperti berdenyut-denyut di sebelah kanan.dan mata terasa pegal jika melihat terlalu lama. Ibu
pasien saat ini juga menggunakan kaca mata minus.
Pemeriksaan visus OD didaptkan 1/4/60 S -19.00 6/12 PH(-), OS 1/2/60 S-17.50 6/12
PH(-). Tes ishihara ODS: baik. Funduskopi ODS: Refleks fundus (+), fundus pucat, papil
lonjong, C/D 0.3, A/V 2/3, Refleks makula (+). Funduskopi direct : papiloma stafilomatikum

VI. DIAGNOSIS

High myopia ODS

Ambliopia ODS

Miopya degenerative ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
6

Pemakaian kacamata dengan koreksi yang terbaik.


Observasi
Cendohyalub eyedrop
vitarum

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

X. ANJURAN

Kontrol ulang 6 bulan kemudian.

Kacamata agar selalu dipakai.

Jangan membaca dengan penerangan yang kurang atau tiduran.

Operasi (refractive lens extraction).

XI. ANALISA KASUS


Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan opthalmologi, pada pasien ini ditegakkan diagnosis
high myopia ODS dan ambliopia ODS.
1. High myopia ODS, ditegakkan berdasarkan adanya keluhan gangguan penglihatan /
pandangan yang buram bila melihat jauh dan kepala yang sering sakit yang di tunjang
dengan pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen, untuk OD : 1/4/60 sc

koreksi terbaik S-23,00 6/12 PH (-), OS : 1/2/60 sc koreksi terbaik S-17,50 6/12 PH
(-).
2. Ambliopia ODS ditegakkan berdasarkan hasil koreksi terbaik pada kedua mata tidak
mencapai visus 6/6 dan setelah dilakukan uji pinhole ternyata visus tidak maju. Visus
maksimal pada kedua mata hanya mencapai 6/12. Berdasarkan hal ini diagnosa banding
yang dapat dipikirkan adalah adanya kelainan organik lainnya, kekeruhan media refraksi
dan ambliopia. Untuk menyingkirkannya maka dilakukan pemeriksaan tes ishihara dan
funduskopi. Pada pemeriksaan opthalmologi tidak ditemukan kelainan yang berarti, tes
ishihara pasien normal dan pada funduskopi ditemukan Refleks fundus (+), fundus pucat,
papil lonjong, C/D 0.3, A/V 2/3, Refleks makula (+). Dengan kesan normal dan sesuai
untuk keadaan miopia tinggi. Artinya pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan
organik maupun kekeruhan media refraksi, sehingga diagnosa ambliopia dapat
ditegakkan. Ambliopia pada pasien ini kemungkinan dapat digolongkan ke dalam
ambliopia refraktif. Penyebab yang mungkin dapat dipikirkan adalah tidak terkoreksinya
kelainan refraksi pasien sejak dini dengan tepat mengingat pasien tidak pernah ingin
memakai kacamata secara terus-menerus. Pasien juga sering memicingkan mata saat
melihat. Hal ini membuat makula tidak pernah mendapat rangsangan visual yang cukup.
3. Sebagai penatalaksanaannya diperlukan kacamata yang sesuai dengan kelainan refraksi
pasien dan harus terus dipakai untuk mengatasi ambliopia yang dialaminya. Pasien juga
dianjurkan untuk menjalani operasi.
4. Untuk diagnosis myopia degenerative ODS ditegakkan setelah pemeriksaan fundus
indirek yang menemukan tanda-tanda papil stafiloma yang menyatakan bahawa pasien
mempunyai kelaianan pada papil saraf penglihatan yang terjadi karena high myopia
pasien.