Tugas NO-NOT

Fikry Syahrial

TREMOR
DEFINISI
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang
timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat
melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga
dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian
tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi
dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural
tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor.
ETIOLOGI
Semua orang dapat mengalami tremor pada situasi tertentu. Sebagai contoh, kita bisa
mengalami tremor saat kondisi terlalu lelah, nervous, mengkonsumsi kopi, atau melakukan
gerakan tertentu (contoh: memasukkan benang ke dalam jarum). Sebagian besar tremor
terjadi pada orang sehat, namun terkadang tremor dapat menjadi suatu tanda gangguan
kesehatan.
Beberapa obat, termasuk kortikosteroid, amphetamine, dan obat-obat psikiatri, dapat
menyebabkan tremor. Kecemasan dan masalah psikologis lain, seperti thyroid yang sangat
aktif, kecanduan/withdrawal alcohol, stroke, head injury, dan Wilson disease (sebuah
penyakit liver yang jarang) juga dapat menyebabkan tremor. Penyakit Parkinson dapat
menyebabkan resting tremor, dan merupakan penyebab terbanyak pada dewasa tua. Beberapa
tremor terjadi turun temurun dalam keluarga, dan beberapa tremor tidak memiliki penyebab
yang jelas.2
Penyebab-penyebab dari tremor tersebut juga dapat meliputi : 4
a. Secara umum
Central : Gerakan sekumpulan neuron-neuron SSP yang membangkitkan tremor.
Perifer : komponen jaringan, irama pergerakan pernapasan dan jantung yang membuat
frekuensi beresonansi.
b. Resting Tremor
Idiopathic Parkinson Disease dan Parkinson's plus syndromes : degenerasi neuronneuron dopaminergik; penyebab yang multifaktorial, yakni genetik maupun
lingkungan.

Drug-induced parkinsonism : dopamine blockers dan agen-agen lainnya.

Penyakit cerebrovaskuler, racun. Trauma, kelainan endokrin, infeksi/post infeksi,
hidrosefalus bertekanan normal, dan penyakit heredodegeneratif.
Nonparkinsonian rest tremor : disebabkan oleh obat-obat tremorogenik, penyakit
heredodegeneratif.
Tremor essensial yang berat dapat muncul saat istirahat.
Tremor palatal dan myoritmia : tremor istirahat yang pelan, efek sekunder dari
patologi brainstem, infeksi (Whipple's disease) atau idiopatik (tremor palatal
essensial)
c. Action Tremor
Postural

Tugas NO-NOT
Fikry Syahrial
Peningkatan tremor fisiologis : resonansi natural meningkat dengan kondisi
metabolik yang pasti (contoh : hipertiroid), medikasi (contoh : obat stimulan),
racun atau alcohol withdrawal
o
Tremor essensial

Cenderung familial (turunan autosomaldominan)

Terletak pada locus 3q13 dan 2p22-25

Merupakan kondisi yang heterogen

o
Tremor postural sekunder : medikasi, trauma, penyakit cerebrovaskular, racun,
dan kelainan heredodegeneratif (contoh penyakit Wilson, Hallervorden-Spatz
syndrome).
o
Tremor distonik : kontraksi otot involunter menyebabkan postur yang abnormal,
pergerakan ke arah yang berlawanan dengan postur menyebabkan pergerakan
yang ritmik, penyebabnya idiopatik.
o
Tremor isomerik : idiopatik, trauma, neuropatik
o
Orthostatic tremor
Tremor kinetik
o
Sering karena abnormalitas atau lesi dari jalur olivocerebellorubro-thalamic
o
Etiologi umum : stroke, demyelinasi, trauma, proses infeksi dan intoksikasi obat.
o

KLASIFIKASI
Tremor diklasifikasikan menjadi resting tremor dan acting tremor. Resting tremor
terjadi pada saat bagian tubuh sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi
(contoh: saat lengan sedang beristirahat di kursi). Tremor jenis ini biasanya akan meningkat
dengan adanya stress mental (contoh: menghitung mundur) atau pergerakan dari bagian tubuh
yang lain (contoh: berjalan), dan menghilang dengan adanya gerakan volunteer dari bagian
tubuh yang mengalami tremor tersebut. Sebagian besar tremor merupakan action tremor,
yang terjadi dengan adanya kontraksi sadar dari otot. Action tremor dapat dibagi menjadi
postural, isometric, isometric tremor dan kinetic tremor. Postural tremor terjadi saat bagian
tubuh ditahan melawan gravitasi. Isometric tremor terjadi saat otot dikontraksikan melawan
obyek kaku yang tidak bergerak (contoh: saat tangan mengepal). Kinetic tremor dikaitkan
dengan pergerakan volunter apapun dan terdiri dari intention tremor yang disebabkan oleh
pergerakan meraih target. 2
TANDA DAN GEJALA KLINIS
Tanda dan gejala klinis dari tremor berbeda-beda pada setiap jenis tremor. Berikut ini,
adalah beberapa penjelasan tanda dan gejala klinis dari tremor yang sering dijumpai :
1.

ESENSIAL TREMOR
Tremor esensial adalah tremor aksi, biasanya postural, tetapi kinetik dan bahkan
sudah dilaporkan pula adanya resting tremor yang sporadis. Tremor ini paling tampak
pada pergelangan tangan dan tangan pasien ketika pasien mengulurkan tangannya ke
depan (melawan gravitasi). Meskipun demikian, tremor esensial juga dapat
mempengaruhi kepala, ekstremitas bawah, dan suara. Tremor ini umumnya bilateral,
simetris dan muncul dengan berbagai aktivitas, serta mengganggu aktivitas kehidupan
harian. Pada 200 pasien yang dirujuk ke spesialis syaraf untuk evaluasi tremor, 15%
memiliki ciri klinis yang tidak khas yang melibatkan tremor postural, tremor aksi, resting

Tugas NO-NOT
Fikry Syahrial
tremor, tremor orthostatik serta tremor menulis, sementara 10% memiliki diskinesia lidah
atau wajah. Perjalanan dari tremor ini biasanya lambat. 2, 6
Kriteria diagnosis tremor sudah diajukan, tetapi masih belum ada yang diterima
secara universal. Penderita tremor esensial umumnya tidak memiliki kelainan neurologis
lain; oleh karena itu, tremor esensial umumnya dianggap sebagai diagnosis eksklusi. Jika
tremor merespon percobaan terapi dengan konsumsi alkohol (dua sajian per hari),
diagnosis esensial tremor biasanya dapat ditegakkan. 2
2.

PARKINSON
Parkinson merupakan sindrom klinis dengan ciri tremor, bradikinesia, rigiditas, dan
instabilitas postural. Banyak penderita parkinson juga mengalami mikrografia, shuffling
gait, muka topeng, dan hasil pengujian jalan tandem yang abnormal.
Lebih dari 70 persen pasien parkinson memiliki tremor sebagai ciri yang nampak
jelas. Tremor parkinson khas biasanya mulai dengan frekuensi rendah, gerakan jemari
seperti menggulung pil, lalu menyebar ke pronasi/supinasi antebrachii dan ekstensi/fleksi
siku. Tremor ini umumnya asimetris, terjadi saat diam, dan menjadi lebih jelas dengan
adanya gerakan sadar. Meskipun resting remor merupakan salah satu kriteria diagnosis
parkinson, kebanyakan pasien memiliki gabungan antara resting tremor sekaligus tremor
ketika beraktivitas. 2

3.

PENINGKATAN TREMOR FISIOLOGIS

Tremor fisiologis dapat dijumpai pada semua orang. Tremor ini biasanya
beramplitudo rendah dan berfrekuensi tinggi yang terjadi baik tanpa atau dengan aktivitas
dan tidak dilaporkan sebagai suatu gejala penyakit. Tremor ini dapat meningkat akibat
cemas, stress, obat-obatan tertentu, dan kondisi metabolik. Pasien dengan tremor yang
hilang timbul akibat kecemasan, penggunaan obat, konsumsi kafein, atau kelelahan tidak
membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. 2

4.

TREMOR YANG DIPICU OBAT DAN KONDISI METABOLIK

Yang paling umum ialah tremor halus pada falangs-falangs jari tangan karena
hipertiroidismus. Tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau kedua mata ditutup
dikenal sebagai tanda Rosenbach, yang sering dijumpai pada hipertiroidismus dan
histeria. Karakteristik tremor pada psikoneurosis adalah kasar, 8-12/detik, dan lokasi di
jari maupun tangan. Sedangkan pada hipertiroidismus, karakteristiknya adalah halus, 1020/detik, dan khusus di jari-jari saja.7

5.

TREMOR PSIKOGENIK
Pembedaan tremor organik dan psikogenik dapat cukup sulit. Ciri yang konsisten
dengan tremor psikogenik adalah onset yang mendadak, remisi spontan, perubahan
karakteristik tremor, dan hilangnya tremor jika diganggu. Terkadang, terdapat kejadian
hidup yang membuat stress yang terkait. 2
6. TREMOR DISTONIK
Tremor distonik merupakan tremor langka yang dijumpai pada 0,03 persen populasi.
Tremor ini umumnya dijumpai pada pasien yang lebih muda dari usia 50 tahun. Tremor
ini umumnya ireguler dan jerky dan posisi tangan atau lengan tertentu dapat
menghilangkan tremor. Beberapa tanda distonia (contoh, fleksi abnormal pergelangan
tangan) umumnya dapat dijumpai. 2

Tugas NO-NOT
Fikry Syahrial
7. TREMOR CEREBELLUM (intention tremor)

Tremor cerebellum klasik tampak sebagai tremor yang mengganggu, berfrekuensi

rendah, muncul pada gerakan sadar berkecepatan rendah, atau postural, dan umumnya
diakibatkan oleh multipel sklerosis dengan plak cerebellum, stroke, atau tumor batang
otak. Tanda neurologis lain antara lain dismetria (kegagalan uji tunjuk hitung-jari)
dissinergia (kegagalan uji heel-to-shin dan/atau atraxia), dan hipotonia.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan resting tremor :
Inspeksi lengan pasien saat di pangkuan
Inspeksi lengan pasien dengan perhatian pasien dialihkan (pasien diminta untuk
menutup mata sambil menghitung mundur)
2. Pemeriksaan postural tremor :
Minta pasien untuk merentangkan tangan sejauh-jauhnya selama beberapa saat
Kemudian pasien diminta menggerakkan tangannya ke arah wajah
Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.
3. Pemeriksaan kinetic tremor :
Meminta pasien menyentuh jari kita kemudian menyentuh dagunya sendiri.
Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.
4. Pemeriksaan bila tremor tidak terlihat :
Dengarkan dengan stetoskop pada otot-otot yang dicurigai terdapat tremor.
DIAGNOSIS
Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti. Meskipun terdapat penumpukan dan variabilitas antara sindrom
tremor individual, ciri intrinsik tremor biasanya menyediakan petunjuk diagnosis kunci.
Langkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk mengkategorikan tremornya
berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topografisnya, dan frekuensi. Kondisi aktivasi
harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. Pemeriksa
dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk
mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural dapat dilakukan
dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti dengan uji finger-to-nose
sederhana. Resting tremor umumnya dapat dikaitkan dengan parkinson, sementara tremor
saat gerakan sadar biasanya menunjukkan lesi cerebellum. Frekuensi umumnya
diklasifikasikan sebagai rendah (kurang dari 4 Hz), medium (4 hingga 7 Hz), atau tinggi
(lebih dari 7 Hz). Distribusi topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala, suara) dapat
menyediakan informasi yang berguna. Sebagai contoh, tremor frekuensi tinggi yang
melibatkan kepala lebih umum disebabkan oleh tremor esensial daripada tremor parkinson.
Beberapa petunjuk anamnesis berperan penting pada diferensial diagnosis tremor.
Tremor pada pasien yang lebih tua lebih mengarah kepada Parkinson atau Tremor Esensial.
Pasien dengan gejala tremor yang mendadak dapat dievaluasi untuk menentukan apakah
tremor disebabkan oleh obat-obatan, toksin, tumor otak, atau karena sebab psikogenik. Pasien
dengan gejala tremor yang munculnya bertahap menimbulkan pertanyaan ke arah Parkinson.

Tugas NO-NOT
Fikry Syahrial
Kebanyakan tremor terjadi asimetrikal, namun tumor otak dapat menyebabkan tremor
terlateralisasi ke satu sisi. Kafein dan kelelahan sering menjadi faktor yang menyebabkan
eksaserbasi pada tremor esensial; faktor yang meringankan sulit untuk dicari. Pencarian
faktor harus dilakukan untuk penyakit-penyakit yang berhubungan (contoh: kelainan tidur
yang disebabkan otot-otot yang kelelahan dapat memperberat tremor fisiologik; polineuropati
akibat inervasi yang kurang dapat menebabkan pergerakan involunter kecil yang bisa
diinterpretasikan sebagai tremor). Riwayat keluarga tentang penyakit neurologis atau tremor
dapat menggambarkan adanya keterlibatan komponen genetik, yang sering dijumpai pada
tremor esensial. Riwayat anamnesis pemakaian obat-oabatn yang menyeluruh harus
dilakukan untuk mengeksklusikan tremor yang dipicu oleh obat (drug-induced tremor).
Pasien juga harus diperiksa ke arah penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol karena
minum alkohol secara berlebihan dan penghentiannya dapat menyebabkan tremor.
Sebaliknya, jumlah kecil alkohol dapat meringankan tremor esensial secara sementara dan
dapat menjadi petunjuk dalam menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan tremor juga meliputi pemeriksaan yang teliti terhadap tanda-tanda yang
berhubungan dengan sindrom tremor. Bradikinesia dan abnormalitas postural sangat
mengarah pada parkinson. Kesulitan untuk bangkit dari tempat duduk, mikrogravia,
penurunan ayunan tangan ketika berjalan, dan muka topeng adalah bentuk-bentuk
bradikinesia. Abnormalitas postur dapat ditunjukkan dengan pull test positif, yaitu saat pasien
berdiri pada posisi netral dan pemeriksa membuat pasien jatuh dengan cara menarik lengan
atas pasien dari belakang. Pemeriksaan ini dapat mengisolasi tremor serebelar dan merupakan
indikasi untuk evaluasi multiple sclerosis atau stroke. Serupa dengan itu, tanda koaktivasi
merupakan tahanan saat gerakan pasif dengan ekstremitas gemetaran, tetapi dengan
hilangnya tremor, hal ini mengindikasikan tremor tersebut adalah psikogenik. Pemeriksa
harus mengamati adanya distonia (kontraksi otot berkepanjangan), tanda-tanda serebelum
(contoh: ataksia, hilangnya koordinasi), tanda-tanda piramidal, tanda-tanda neuropati, dan
tanda-tanda penyakit sistemik (contoh: tirotoksikosis). Shuffling gait merupakan tanda
Parkinson sementara kedudukan yang tidak stabil dengan gait yang normal merupakan
indikasi tremor ortostatik (kelainan ekstremitas bawah yang langka yang menyebabkan
ketidakstabilan berdiri subjektif).