Anda di halaman 1dari 3

N

o
A.
1.
2.

B.
1.

2.

3.

Aspek Yang di Nilai


Tahap Persiapan
Persiapan Pasien
Persiapan Alat :
a. Sarung tangan 1 pasang
b. Selang infus sesuai kebutuhan
c. Cairan parenteral sesuai
program
d. Abbochat/ Jarum intra vena
e. Kapas alkohol dalam kom
Desinfektan
f. Torniquet/manset
g. Perlak dan pengalas
h. Bengkok 1 buah
i. Plester / hypafix
j. Kasa steril.
k. Tiang infuse
Tahap Pelaksanaan
Pra Interaksi :
a. Melakukan verifikasi data
sebelumnya
b. Mencuci tangan
c. Menempatkan alat di dekat
pasien
Orientasi :
a. Memberikan salam sebagai
pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
c. Menanyakan kesiapan klien
sebelum kegiatan dilakukan
Kerja
a. Melakukan desinfeksi tutup
botol cairan
b. Menutup saluran infus (klem)
c. Menusukkan saluran infus
dengan benar
d. Menggantung botol cairan pada

Yes

No

Na

Nilai

Ket

4.

standard infuse
e. Mengisi tabung reservoir infus
sesuai tanda
f. Mengalirkan cairan hingga
tidak ada udara dalam slang
g. Mengatur posisi pasien dan
pilih vena
h. Memasang perlak dan alasnya
i. Membebaskan daerah yang
akan di insersi
j. Meletakkan torniquet 5 cm
proksimal yang akan ditusuk
k. Memakai handscoen
l. Membersuhkan kulit dengan
kapas alkohol (melingkar dari
dalam keluar)
m. Mempertahankan vena pada
posisi stabil
n. Memegang IV cateter dengan
sudut 300
o. Menusuk vena dengan lobang
jarum menghadap keatas
p. Memastikan IV cateter masuk
intra vena kemudian menarik
Mandrin + 0,5 cm
q. Memasukkan IV cateter secara
perlahan
r. Menarik mandrin dan
menyambungkan dengan
selang infuse
s. Melepaskan toniquet
t. Mengalirkan cairan infuse
u. Melakukan fiksasi IV cateter
v. Memberi desinfeksi daerah
tusukan dan menutup dengan
kasa
w. Mengatur tetesan sesuai
program
Terminasi :
a. Melakukan evaluasi tindakan

b. Melakukan kontrak untuk


kegiatan selanjutnya
c. Berpamitan dengan klien
d. Membereskan alat-alat
e. Mencuci tangan
f. Mencatat tindakan yang
dilakukan dalam lembar
catatan keperawatan, termasuk
:
Nama perawat yang
melakukan tindakan di
sertai paraf
Jam, Tanggal, bulan dan tahun

Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Tersedia

: Yes
: No
: Na

Watampone,
Penialai,

Nama
Nip

Juli 2015