LAPORAN MEDIK

IDENTITAS
Nama

: An. Suhendri

Tanggal lahir

: 13 Juni 2002

Umur

: 10 tahun 9 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Anak dari

: Tn.Syafri

Pangkat

: Wiraswasta

Alamat

: SERDA TNI AD

Tanggal masuk

: 21 Februari 2013

ANAMNESIS
Pasien datang dikarenakan rencana operasi VSD tanggal 26 februari 2013, saat ini pasien
tidak ada keluhan, tidak ada lemas, pasien sudah menderita penyakit jantung (ventrikel septum
disease) sejak usia 3 bulan.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien pernah dirawat di RSPAD pada tanggal 1 februari 2013 sampai tanggal 8 februari
2013 karena rencana operasi VSD pro katerisasi untuk tanggal 5 februari 2013. Pasien masuk
kembali ke bangsal pada tanggal 21 februari 2013 untuk operasi VSD kembali untuk tanggal 5
maret 2013 dan 14 maret 2013.
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keluarga sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK

Pada tanggal 22 maret 2013 jam 7:00

Status generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Berat badan
: kg
Tinggi badan : cm
Tanda tanda vital :
Frekuensi Nadi 98 x/menit, Reguler, equal pada ke empat ekstremitas
Nafas 20 x/menit, Reguler
Suhu 36,8 0 C
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Status gizi :
BB terukur saat sekarang
x 100% = 34 x 100% = 85 %
Bb standart sesuai TB terukur
40
Kesan : Status Gizi Mild Malnutrition
Status Lokalis :
Kepala : normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata dan mudah dicabut, ubunMata

ubun besar sudah menutup dan rata.

: Kelopak mata normal, konjungtiva pucat -/-, tidak ada sclera ikterik , pupil

isokor, bulat, 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+ normal

Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada sekret
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen tidak ada
Mulut : Mukosa bibir tidak hiperemis, tidak ada sianosis, gusi tidak hiperemis, lidah
Leher

tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis

: Tidak teraba pembesaran kelanjar getah bening, trakea letak ditengah, tidak ada

benjolan, kelenjar tiroid tidak membesar.

Thorax : Bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi, tampak luka
Cor

operasi tertutup kasa.

: Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula sinistra, tidak
Perkusi

Auskultasi
Pulmo : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen: Inspeksi

kuat angkat, tidak ada thrill

: Batas atas ICS III linea parasternalis
Batas kiri ICS IV linea midclavikula sinistra
Batas kanan ICS III linea midclavicula dextra
: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop
: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi
: Vokal fremitus kanan dan kiri sama
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing
: Datar, tidak ada venektasi, tidak ada petechie, tidak ada sikatrik,
terpasang kasa.

Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ektremitas

: Bising usus (+) normal

: tidak ada nyeri tekan, supel, hepar dan lien tidak teraba.
: Timpani pada semua kuadran
: Akral hangat, tidak ada sianosis, CRT <2detik, pada lengan atas

kanan tampak bengkak dan tampak pelebaran vena, teraba hangat, nyeri tekan (-),
hematom (-),
KGB

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher,

aksila dan inguinal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keterangan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

14/03
11,9
34
3,9
19900
232000

15/03
13,9
40
4,8
16400
161000

16/3
14,7
42
5,0
17300
159000

17/3

18/3
16,4
46
5,4
6900
21000

Nilai Rujukan
12-16 gr%
37-47 %
4,3-6,0juta/mm3
4,8-10ribu/mm3
150-400ribu/mm3

0
- Basofil
- Eosinofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit
MCV
MCH
MCHC
Waktu Protrombin
- Kontol
- Pasien
APTT
- Kontrol
- Pasien
RDW
Bilirubin total
SGOT
SGPT
Albumin
CPK
CK-MB
Ureum
Kreatinin
Asam urat
GDS
Ca
Mg
Na
K
Cl
CRP semi kuantitatif

85
30
36

84
29
35

85
30
35

11.5
15,3

11.5
13,8

12,2
11,4

13.2
14,1

Detik
9.8 12.6

33,9
40,4

33,9
28,4

32,5
30,5

36,8
46,1

0,74
35
24
3,6
372
33
36
0,7

4.0
187
27
26
1,1

3.6

127
8,1

139

137
4,2
102

139
4,1
104

Detik
27 39
11,5 14,5 %
< 1,5 mg/dl
< 35 U/L
< 40 U/L
3,5 5,0 g/dL
< 247 U/L
7 25 U/L
20 -50 mg/dl
0,5 - 1,5 mg/dl
3,5 -7,5 mg/dl
< 140 mg/dl
8,6 10,3 mg/dl
1,7 2,1 mEq/L
132 145 mmol/l
3,1 5,1 mmol/l
96 111 mmol/l
< 6 mg/l

30
16
447
48
31
0,8
212
10
142
3,1
105

175
7
2,27
135
4,5
105

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kinik

84
30
36

0 1%
13%
26%
50 70 %
20 40 %
28%
80 -96 fL
27 32 pg
32 36 g/dl

21
0,6

Jenis Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah:

14-03-13

pH
7.316
pCO2
35.6
pO2
211.4
HCO3
18.4
BE
-6.4
Saturasi O2
99.4
Analisa Gas Darah (vena):
pH
7.272
pCO2
43.8
pO2
57.4
HCO3
20.4
BE
-5.6
Saturasi O2
85.3

15-03-13

16-03-13

17-03-13

Nilai Rujukan

7.359
43.2
42.5
24.5
-0.4
75.7

7.360
38.9
126.2
22.2
-2.3
98.6

7.345
35.4
153.1
19.5
-4.9
99.1

7.37 7.45
33 - 44 mmHg
71 104 mmHg
22 -29 mmol/L
(-2)-3 mmol/L
94 98%

7.405
36.3
161.1
23
-0.8
99.3

7.335
43.4
45.4
23.4
-1.8
78.0

7.350
44.4
46.8
24.7
-0.5
80.0

7.37 7.45
33 - 44 mmHg
71 104 mmHg
22 -29 mmol/L
(-2)-3 mmol/L
94 98%

Pemeriksaan Thorax Foto (7 Februari 2013)

Kesimpulan : Cord an pulmo normal
Pemeriksaan Penyadapan Jantung ( 5 Februari 2013)
Kesimpulan : VSD
PH (-)
Anjuran : VSD closure
Pemeriksaan echocardiography (13 Februari 2013)
Kesan : VSD post operasi VSD closure

DIAGNOSIS
-

Osteosarcoma
Anemia

TERAPI
-

IVFD KAEN 3B 2000 cc/4 jam

Cefotaxim inj 3 x 1 gr i.v (H-10) STOP
Ranitidine inj 2 x 50 mg i.v (H-8)
Paracetamol 500 mg p.o
pemberian selang seling tiap 4 jam
Ibuprofen 500 mg p.o
Nistatin 3 x 0,25 cc drop
Strocain 3 x 1 tab p.o
Lafidryl DMP 3 x 2 cth
Nebulizer 3 x sehari
Omeprazol inj 1 x 20 mg i.v
KSR 1 x 1 tab p.o
Calsium source syrup 1 x 1 cth
Rencana : transfuse PRC 675 cc ( H-1 : 325 cc; H-2 : 350 cc)
Ceftriaxone Inj 2 x 1 gr i.v

Konsulen : dr. Martaviani, SpA