LAMPIRAN III

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap
Nomor Rekam Medis
DIAGNOSIS

:
:
:
:
:
FORMULIR
PERMINTAAN PEMBATASAN PENGUNJUNG
:

STATUS RESUSITASI (jawab dengan Ya atau Tidak)

Dengan ini saya mengijinkan keluarga / pengunjung atas nama :
Apakah
pasien ini dilakukan resusitasi?
1............................................................................................
2............................................................................................
Jika3..............................................................................................
jawaban Tidak, berikan alasan:
4..............................................................................................
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
Untuk mengunjungi/menjaga saya selama mendapatkan perawatan di RS Panti Nirmala
Malang.

Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi.

Alasan lain, sebutkan:
...

KOMUNIKASI (jawab dengan Ya atau Tidak)

Didiskusikan dengan pasien
Malang,.............................................

Jika tidak berikan alasan :

Saksi

Didiskusikan dengan keluarga pasien

Jika tidak berikan alasan :

Nama Dokter
Tandatangan dokter

Tandatangan

Pasien
Alamat Lengkap Dokter
Tanda Tangan Dokter
(Tandatangan /Nama Terang )
Tanggal
dan waktu penandatanganan
Terang)

( Tandatangan/Nama

Tanggal Peninjauan Ulang:

Tanda Tangan Dokter

___/___/___

DNR berlaku

DNR dibatalkan

___/___/___

DNR berlaku

DNR dibatalkan

___/___/___

DNR berlaku

DNR dibatalkan

Keterangan:
1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap, dianggap tidak sah.
2. Harus ditandatangani oleh dokter dan pasien / wali yang telah ditunjuk oleh pasien
(jika pasien tidak kompeten secara mental).
3. Jika formulir ini ditandatangani bukan oleh pasien, tuliskan nama wali yang
ditunjuk oleh pasien untuk mewakilinya atau nama keluarga pasien yang
menandatangani formulir ini, usia, jenis kelamin, alamat lengkap, serta nomor
telepon yang dapat dihubungi.

LAMPIRAN IV

PANDUAN GELANG DNR

1. Gelang DNR merupakan salah satu metode untuk mengidentifikasi pasien yang
memiliki instruksi DNR yang valid dan berada di luar rumah sakit.
2. Gelang ini harus dihargai dan ditaati oleh tim kegawatdaruratan medis dengan
atau tanpa adanya formulir instruksi DNR tertulis.
3. Gelang ini harus:
a. dipakai di pergelangan tangan / kaki pasien
b. Bertuliskan:
i. nama pasien
ii. nama dan nomor telepon dokter
iii. tanggal pembuatan instruksi DNR dan masa berlakunya (jika ada)
c. Tidak rusak / sobek
4. Pasien / wali sahnya dapat meminta gelang DNR ini dari rumah sakit tempat
pasien berobat dengan membawa formulir DNR tertulis yang didapat dari dokter.
5. Rumah sakit akan menyimpan salinan formulir instruksi DNR.
6. Rumah sakit akan bertanggungjawab dalam:
a. Memberikan gelang DNR kepada pasien, berdasarkan formulir tertulis
DNR yang ada
b. Melengkapi tulisan di gelang DNR, meliputi: nama pasien, nama dokter,
dan tanggal pembuatan instruksi DNR
c. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai tujuan dan
maksud dari instruksi DNR ini. menekankan bahwa instruksi DNR ini hanya
berlaku untuk usaha RJP, penanganan lainnya tetap dilakukan
7. Instruksi DNR dapat dibatalkan dengan cara:
a. Melepas gelang DNR
b. Menyatakan secara lisan mengenai pembatalan instruksi DNR
c. Menghancurkan / menyobek instruksi tertulis DNR
8. Pembatalan DNR ini harus dilaporkan kepada dokter pembuat formulir dan rumah
sakit tempat pasien berobat sehingga dapat dicatat ke rekam medis pasien.