Anda di halaman 1dari 18

TUGAS ILMU BEDAH PLASTIK

LITERATURE TRANSLATE
Grabb and Smiths Plastic Surgery 6th Edition
Chapter 9 Microsurgical Repair Of Peripheral Nerves
And Nerve Grafts

Perceptor:
dr. Bobby Swadharma Putra, Sp. BP-RE

Oleh :
Andrian Rivanda, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2016

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum wr.wb
Alhamdulillah, puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga kami dapat menyusun literatur translate
ini yang berjudul Chapter 9 Microsurgical Repair Of Peripheral Nerves And
Nerve Grafts
Tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. Kepada dr. Bobby Swadharma
Putra, Sp. BP-RE sebagai pembimbing kami, kami mengucapkan terima kasih
atas segala pengarahan yang telah diberikan sehingga dapat menyusun tugas ini
dengan baik.
Kami menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan ini,
baik dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, kami mohon
maaf atas segala kekurangan tersebut. Hal ini disebabkan karena masih
terbatasnya pengetahuan, wawasan, dan keterampilan kami. Selain itu, kritik dan
saran dari pembaca sangat kami harapkan, guna kesempurnaan laporan ini dan
perbaikan bagi kita semua.
Semoga tugas ini dapat bermanfaat dan dapat menambah wawasan untuk
kita semua.

Wassalammualaikum wr.wb

Bandar Lampung, Agustus 2016

Penyusun

BAB 9 BEDAH MIKRO REPAIR SARAF PERIFER


DAN NERVE GRAFTS
Terence M. Myckatyn dan Susan E. Mackinnon
Cedera saraf perifer harus ditangani secara tepat untuk mengoptimalkan
penyembuhan saraf motorik dan sensorik serta untuk meminimaliasi nyeri. Dokter
bedah harus menentukan apabila dan kapan untuk operasi, dan apakah tujuannya
untuk mengembalikan fungsi atau resolusi nyeri. Resolusi nyeri lebih
melemahkan daripada hilang fungsi. Manajemen cedera saraf perifer berkembang
dari pengalaman klinis ketika perang dunia kedua, evolusi teknik bedah mikro,
perkembangan peralatan bedah, perkembangan novel agent untuk mempercepat
regenerasi saraf, dan perkembangan bidang neuroscience yang konsisten.
Epineurium
Mesoneurium

Endoneurium

Epineurium

Serat saraf

Nukleus sel
Schwann

Pembuluh mikro
Fascicle

Akson

Vaso nervosus
Selubung myelin
Nodus Ranvier

Membran dasar

Akson

Membran dasar
Sel Schwann
o
End

ne u

rium

Akson
Fibroblas

o
End

ne u

Pucuk regenerasi
serat saraf

rium

Degenerasi Wallerian
pada serat saraf distal
Fibroblas

Growth cone
dengan Fitopodia

Selubung myelin
Membran dasar
Akson
Pucuk myelinasi
individual

Gambar 9.1. Regenerasi saraf. A: Saraf normal berisi akson termyelinasi dan tidak termyelinasi.
B: Ketika akson cedera, terjadi degenerasi distal dan dengan jarak proksimal yang bervariasi. C:
Regenerasi pucuk serat multipel dari akson proksimal membentuk sebuah unit regenerasi. Growth
cone berada pada setiap ujung serat sampel regenerasi dan proses pertumbuhan berlanjut secara
distal. D: Sel Schwann akhirnya bermyelinasi dan meregenerasi serat. E: Dari serabut saraf
tunggal, terdapat unit regenerasi yang terbentuk dari beberapa serat yang masing-masingnya dapat
berhubungan secara fungsional.

Pada saraf normal (Gambar 9.1), akson dapat termyelinasi atau tidak termyelinasi.
Akson tidak termyelinasi diselubungi oleh Schwann cell-derived basement
membrane dimana akson termyelinasi dikelilingi oleh selubung myelin yang
berlapis dan kaya akan laminin. Satu serat saraf dikelilingi oleh serat kolagen tipis
dari endoneurim. Serat berada di lokasi anatomik spesifik yang sering kali
dikelompokkan bersama dalam fascicle yang dikelilingi perineurim. Jaringan ikat
yang mengelilingi saraf perifer adalah epineurim. Selapis jaringan ikat longgar
areolar tipis terhubung dengan epineurium untuk mengelilingi berbagai struktur
dan mengizinkan uninhibited excursion saraf pada ekstremitas. Transport akson
bidirectional dalam serat saraf bertanggungjawab untuk dukungan struktural saraf
dan mengirimkan neurotransmiter dan faktor tropik.

CEDERA SARAF
Trauma saraf perifer dikarakteristikan sebagai perubahan spesifik baik pada
cedera proksimal maupun distal. Secara proksimal, akson teretraksi pada jarak
yang bervariasi, dan setelah beberapa saat mengalami pemanjangan sebagai unit
regenerasi seperti hidra yang pada akson single parent memberikan peningkatan
akson daughter multipel. Pada akson termyelinasi, pucuk akson pada gap tanpa
selubung yang disebut nodus Ranvier, dan berprogresi ke target sensorik atau
motoriknya. Sekali terbentuk sinaps fungsional, akson daughter yang tersisas
akan terdegenerasi, atau pruned back. Pada bagian distal saraf, sel Schwann,
fibroblast, myosit dan cedera akson mengekspresikan host faktor neurotropik,
seperti glia dan faktor neurotropik brain-derived pada konsentrasi diskret dan titik
waktu dimana elemen neural terdegradasi difagositosis dalam proses yang disebut
degenerasi Wallerian. Sel Schwann diasumsikan sebagai instrument fenotipe pro
regenerasi dalam remyelinasi dan membimbing regenerasi akson ke targetnya
sepanjang tuba endoneurial sisa yang dikenal sebagai bands of Bungner.
Neurotropisme, yang berarti makanan untuk saraf, merupakan kemampuan
neurotrpin menskresikan autokrin atau parakrin untuk meningkatkan elongasi dan
maturasi serat saraf. Pemulihan fungsional tergantung pada jumlah serat motorik
yang sesuai dengan motor endplate dan jumlah serat sensoris yang sesuai dengan
jumlah reseptor sensoris.
Studi eksperimental menunjukkan regenerasi serat dapat menunjukkan spesifisitas
baik jaringan maupun organ akhirnya (1,2). Proses inilah yang disebut sebagai
neurotropisme. Kecenderungan serat saraf untuk tumbuh kea rah saraf dibanding
organ lain tergantung pada critical gap sebrangnya yang direspon serat untuk
mempengaruhi saraf distal, penelitian ini menyarankan bahwa ekspresi berbagai
sel Schwann dan glikoprotein yang berhubungan dengan myelin dapat
memfasilitasi atau menghalangi regenerasi akson yang rusak ke target yang tepat
(3).

KLASIFIKASI CEDERA SARAF (DERAJAT I-VI)


Klasifikasi cedera saraf, awalnya diajukak oleh Seddon pada tahun 1947 dan
Sunderland pada tahun 1951, yang diperluas oleh Mackinnon untuk
menambahkan kategori ke enam yang mewakili pola cedera campuran (Gambar

9.2). Tingkat dan derajat cedera penting dalam menentukan pengobatan. Cedera
derajat satu, dua, dan tiga memiliki potensi pemulihan dan sebagian besar kasus
tidak memerlukan intervensi pembedahan. Pada cedera derajat satu, fungsi pulih
dengan cepat (dalam 3 bulan). Pada cedera derajat, fungsi pulih dengan lambat (1
inci dalam 3 bulan) tetapi pulih sempurna, sedangkan pemulihan setelah derajat
tiga lambat dan tidak sempurna. Cedera derajat empat dan lima tidak akan pulih
tanpa intervensi pembedahan. Cedera derajat enam menunjukkan pemulihan yang
bervariasi.
Cedera derajat satu (neurapraxia). Blok konduksi terlokalisasi yang dapat
diakibatkan demyelinasi segmental. Karena akson tidak mengalami cedera,
regenerasi tidak diperlukan dan remylinasi dan pemulihan sempurna
terjadi dalam 12 minggu.
Cedera derajat dua (axonotmesis). Cedera aksonal terjadi dan segmen
distal mengalami degenerasi Wallerian. Serat saraf proksimal akan
beregenerasi sepanjang 1 inci dalam satu bulan. Secara definisi, lapisan
jaringan ikat tidak mengalami cedera. Pemulihan akan sempurna kecuali
jarak cedera dari motor endplate menyebabkan pemanjangan denervasi
reseptor sehingga pemulihan terganggu. Regenerasi dapat diikuti oleh
tanda Tinel lanjut.
Cedera derajat tiga. Degenerasi Wallerian disertai dengan fibrosis
endoneurium. Pemulihan akan komplit karena scar dalam endoneurium
dapat meblokade atau menyebabkan kesalahan regenerasi serat dengan
organ akhir yang tepat. Pembedahan diindikasikan jika lesi terlokalosasi
pada daerah yang dikenal sebagai area of entrapment dimana regenerasi
saraf terhambat. Pemulihan seragam lebih baik daripada yang dilihat
dengan repair atau graft kecuali berhubungan dengan kausalgia berat.
Cedera derajat empat. Saraf masih dalam kontinuitasnya tetapi terjadi
blokade scar komplit yang disebabkan cedera saraf. Regenerasi tidak akan
terjadi kecuali blokade dibuang dan saraf di-repair atau dilakukan graft.
Cedera derajat lima. Saraf secara komplit terpisah dan harus diperbaiki
sebelum regenerasi dapat terjadi.
Cedera derajat enam. Bentuk ini mewakili kombinasi kelima derajat
sebelumnya. Karena sifat longitudinal cedera crushing, perbedaan derajat
cedera dapat ditemukan pada berbagai lokasi sepanjang saraf. Cedera saraf
ini merupakan yang paling menantang untuk dokter bedah karena beberapa
fascicle akan memerlukan perlindungan dan jangan sampai terjadi
downgraded, sedangkan sisanya memerlukan rekonstruksi pembedahan.

A
Selubung myelin

Endoneurium
Intak

Akson

Akson intak

Endoneurium

Fascicle Normal

Endoneurium
intak
Kavitas cedera akson
dan selubung myelin

Kavitas cedera
selubung myelin

Cedera Derajat 1

Cedera Derajat 2

Endoneurium
scarred

Perineurium
intak
Epineurium
eksternal intak

Cedera Derajat 3
Cedera Derajat 4

Mesoneurium
Intak

1o

2o

Serat saraf
intak

5o
3o

2o

4o
3o

1o
6o

Gambar 9.2. Klasifikasi cedera saraf. A: Saraf normal berisi akson termyelinasi, yang dikelilingi
oleh endoneurium, dikelompokan menjadi berbagai fascicle yang dikelilingi oleh perineum.
Lapisan luar saraf adalah epineurium. Pada cedera derajat satu, akson hanya mengalami
demyelinasi, cedera derajat dua terjadi cedera akson dan mengalami degenerasi. Cedera derajat
tiga meliputi cedera pada akson, myelin, dan endoneurium. Cedera derajat empat merupakan scar
block komplit yang mencegah regenerasi dan cedera derajat lima adalah adanya pembagian saraf.
B: Pola cedera dapat bervariasi dari fascicle satu ke fascicle lainnya di sepanjang saraf. Cedera
derajat campuran ini lah yang dianggap sebagai cedera derajat enam.

Penilaian klinis yang baik merupakan hal terpenting dalam menyusun rencana
terapi. Luas cedera saraf motorik ditentukan oleh penilaian kelemahan, hilang
fungsi dan atrofi. Luas cedera saraf sensoris ditentukan oleh moving and static
two-point discrimination, yang menilai densitas inervasi dan jumlah serat yang

menginervasi organ sensoris akhir. Sentuhan gerak ringan, sebagai contoh,


menilai inervasi serat A- besar dan dapat dengan cepat diskrining dengan uji
yang valid dan reliabel, Ten Test (4). Kualitas sensasi pasien ditentukan dengan
membandingkan jari yang sakit dengan jari normal yang bersebrangan
menggunakan skala 0-10. Intrumen getar dan monofilament Semmes-Weinstein
juga digunakan sebagai uji ambang untuk menilai tingkat kemampuan serat saraf
dan lebih berguna dalam menilai neuropati kompresif kronik. Uji ini juga
dilakukan setelah repair saraf untuk menilai kualitas repair saraf, menentukan
perlunya revisi, dan monitoring penyembuhan (Tabel 9.1).
Tabel 9.1. Uji Sensoris
Tugas sensoris

Tekanan (sentuhan konstan)


Pergerakan (sentuhan gerak)
Ketelitian grip saraf
Gnosis taktil (identifikasi objek)
Hubungan
Ambang
Densitas
Ambang
Densitas
neurofisiologis
inervasi
inervasi
Uji sensoris
Persepsi
S2PD
Persepsi getaran
M2PD
tekanan
Ten Test
Instrumen uji
Monofilamen
Disk
Garpu tala
SemmesCriminator
Vibrometer
Weinstein
Sistem serat saraf
Beradaptasi lambat
Beradaptasi cepat
M2PD, moving two-point discrimination, S2PD, static two-point discrimination.
Dimodifikasi dari Delon AL. Evaluation of Sensibility and Reeducation of Sensation in the
Hand. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981.

PRINSIP REPAIR SARAF


Prinsip dasar repair saraf meliputi penggunaan teknik bedah mikro yang rumit
dengan pembesaran yang adekuat, intrumen bedah mikro dan penjahitan. Ketika
kondisi klinis dan bedah memungkinkan, repair saraf primer dapat dilakukan
tanpa tegangan. Untuk memfasilitasi repair, segmen saraf yang cedera dapat
dimobilisasi, atau pada kasus nervus ulnaris pada siku, dialihkan, untuk
mendapatkan panjang yang sesuai. Secara instrinsik, saraf perifer mampu
memberika derajat excursion yang terbatas seperti yang dilustrasikan oleh
diameter akson yang bervariasi ketika transport axoplasmic. Sifat ini memberikan
saraf perifer penampakan banded sebagai fenomena optik yang dikenal sebagai
bands of Fortana (5). Bands tersebut akan hilang ketika saraf ditekan atau ditarik.
Range of motion ektrim pada sendi sekitar repair dan memfasilitasi end-to-end
repair dengan posisi postural ekstremitas discouraged. Jika repair tanpa tegangan
tidak dapat dilakukan, nerve graft interposisi lebih cenderung dipilih dengan
tungkai berada dalam posisi netral. Dalam upaya menyamakan modalitas sensoris
dan motorik serta untuk mengoptimalkan spesifisitas regenerasi saraf, repair
fascicular saraf berkelompok harus dilakukan ketika topografi internal saraf
dipisahkan menjadi komponen motorik, sensorik atau regional. Jika tidak, repair
epineural dapat dilakukan. Reedukasi motorik dan sensorik pasca operasi dapat
memaksimalkan hasil pembedahan.

IDENTIFIKASI FASCICULAR
Tujuan repair saraf perifer adalah untuk mengembalikan kontinuitas fascicle
motorik dan sensorik pada segmen proksimal dengan fascicle terkait pada segmen
distal. Organisasi internal saraf pada segmen proksimal ektremitas berbeda
dengan bagian distalnya. Saraf pada ektremitas proksimal adalah monofascikuler,
dan setiap fascicle berisi gabungan serat motorik dan sensorik. Terdapat anggapan
pembentukan pleksus antar fascicle menurun pada ekstremitas distal. Ketika saraf
mencapai bagian distal, saraf menjadi polifascicular dan fascicle berdiferensiasi
lebih lanjut menjadi komponen motorik atau sensorik (6,7). Pada segmen
proksimal saraf, serat motorik dibedakan dengan serat sensoris dengan
pengetahuan tentang topografi internal, stimulasi intraoperative, atau neurolysis
with the eyes (8). Menggunakan teknik ini, distal stump dari saraf yang cedera
dipotong untuk membedakan fascicle motorik dengan sensoris. Fascicle tersebut
lalu ditelusuri secara visual kembali ke derajat cedera.

Kelompok
sensoris ulnaris

Kelompok motorik

N. Ulnaris

Kelompok sensoris
Radial Volar

Gambar 9.3. Topografi fascicular nervus ulnaris. A: Pada lengan bawah bagian tengah, nervus
ulnaris berisikan tiga kelompok fascicular yang berbeda. Cabang sensoris dorsal terpisah dengan
cabang motoriknya dan kelompok sensoris utamanya. Cabang motorik tetap berada pada ulna dari
kelompok saraf sensoris hingga kanal Guyon, ketika ini cabang motorik melintasi cabang sensorik
secara dorsal pada jari kelingking dan jari manis untuk menginervasi otot intrinsik. B:
Pengetahuan topografi ini dapat digunakan untuk merekonstruksi cedera saraf lengan bawah distal
secara akurat.

Pengetahuan topografi internal saraf perifer dapat digunakan untuk menyusun


fascicle bersamaan dengan repair saraf. Contohnya, fascicle nervus ulnaris pada
lengan bawah distal dan tengah dibagi menjadi kelompok sensoris dorsal,
kelompok sensoris volar, dan kelompok motorik. Pada lengan bawah bagian
tengah, kelompok motorik berada pada posisi antara kelompok sensoris dorsal dan
kelompok sensoris radial volar (Gambar 9.3). Kelompok sensoris dorsal berpisah
dengan nervus ulnaris utama sekitar 8 cm proksimal dari pergelangan tangan.
Kelompok motorik tetap berada pada kelompok sensoris volar hingga kanal
Guyon, yang ketika itu melewati secara dorsal dan radial untuk menjadi cabang
motorik profunda ke otot intrinsik. Perbandingan ukuran kelompok motorik dan
sensorik pada saat ini adalah sekitar 2:3.

N. Peroneal
Komunis
Fibula
Cabang motorik M.
Tibialis Anterior

N. Peroneal
Komunis
N. Radialaris
Porsi sensoris
untuk Graft
Fascicle
Motorik

Fascicle
Sensorik

N. Peroneal
Superfisial

Cabang motorik M.
Tibialis Anterior

N. Peroneal
Profunda

N. Peroneal
Profunda

N. Peroneal
Superfisial

N. Peroneal
Komunis

Cabang motorik M.
Tibialis Anterior

N. Peroneal
Profunda

N. Peroneal
Superfisial

Gambar 9.4. Anatomi nervus radialis fascicular. A: Pada nervus radialis, komponen motorik dan
sensoris dipisahkan menjadi fascicle diskret. Stimulasi awake dapat digunakan untuk
mengidentifikasi komponen motorik dan sensoris pada saraf proksimal, dimana diseksi anatomis
digunakan untuk mengenalinya secara distal. Bagian sensoris harus dieksklusikan dari repair dan
dapat digunakan sebagai sumber bahan donor graft. Apabilan komponen sensoris tidak dapat
dipisahkan dari distal stump karena pembentuka pleksus dengan fascicle motorik, komponen ini
dapat dibelokkan ke extensor carpi radialis brevis (ECRB) untuk mempersarafi otot ini. Hal ini
memastikan regenerasi serat motorik tidak akan hilang pada wilayah sensoris nervus radialis. B:
Dorsifleksi kaki merupakan tujuan pentng dari repair nervus peroneal. Grafting mungkin terbatas
pada cabang motorik tibialis anterior, yang berada pada garis medial saraf yang melingkari caput
fibula dan berjalan transversal menuju tibialis anterior. Lagi, bagian sensoris dari saraf ini dapat
digunakan sebagai bahan donor.

Topografi nervus medianus lebih kompleks karena berisikan fascicle yang lebih
banyak. Pada lengan bawah, nervus interosseous anterior berada pada bagian
radial atau posterior nervus medianus sebagai kelompok pembeda. Topografi
internal distal nervus medianus adalah sekitar anatomi distal fascicle motorik ke
otot thenar yang berada pada sisi radial dan serat sensoris pada third web space
pada sisi ulnaris.
Ketika memperbaiki nervus radialis pada atau di atas siku, prioritasnya adalah
pemulihan motorik dibandingkan pemulihan sensoris (Gambar 9.4). Fascicle
sensoris distal harus diidentifikasi dan dapat dieksklusikan dari repair, atau
diambil dan digunakan sebagai graft untuk memperbaiki serat motorik. Mirip
pada nervus radialis, serat sensoris nervus peroneal harus dieksklusikan dari
repair dan seluruh usaha diarahkan kepada perbaikan serat motorik ke otot tibialis
anterior (Gambar 9.4). Serat motorik tibialis anterior terletak secara medial dalam
saraf dan bersilangan dengan lutut dan membelok sekitar caput fibula. Beberapa
teknik histokimia telah menjelaskan untuk mengizinkan diskriminasi motorik
(asetilkoliesterase, kolin asetiltransferase) atau sensoris (karbonik anhidrase).
Akan tetapi teknik tersebut memerlukan pengalaman histokimia personil, yang
menjadi penghalang dan tidak tersedia secara universal.

Gambar 9.5. Topografi saraf. Dokter bedah dahulu percaya bahwa serat ditujukan sebagai
kelompok fascicular pembeda pada tungkai distal yang muncul bersamaan dengan penurunan
pembentukan pleksus. Penelitian terkini menunjukkan bahwa serat kelompok fascicular pembeda
sebenarnya berada berdekatan satu sama lain, bahkan pada tungkai proksimal.

Setelah karya Sunderland, diasumsikan bahwa serat motorik dan sensorik


membaur melewati fascicle yang berbeda dan mengikuti jalur berliku
pembentukan pleksus hingga akhirnya mengelompokkan sendiri menjadi
kelompok motorik dan sensorik spesifik pada distal ekstremitas (Gambar 9.5).
Penelitian terbaru berbeda dengan teori ini, menunujukkan bahwa serat ditujukan
untuk wilayah tertentu yang mengelompokkan sendiri menjadi kelompok yang
berbeda secara proksimal dalam saraf (6,9).
Identifikasi fascicular juga dapat digunakan untuk membantuk rekonstruksi saraf
setelah ekstipasi tumor (10). Jika tampaknya saraf yang berfungsi akan
dikorbankan ketika ekstirpasi tumor, masing-masing fascicle proksimal dan distal
pada daerah reseksi harus ditandai. Dengan melakukan stimulasi nerve-to-nerve
dan recording, masing-masing fascicle proksimal dan distal dapat diidentifikasi.
Setelah reseksi saraf yang terlibat, fascicle proksimal diperbaiki kepada fascicle
distal menggunakan nerve graft.

PEMILIHAN WAKTU REPAIR SARAF


tanpa
perbaikan

Pembedahan
(dekompresi)

Anatomis parsial

Penilaian
elektrik
dan klinis
bulanan

Gagal pemulihan
pembedahan

pemulihan
Cedera
Saraf
Tertutup

Observasi pemulihan
dilanjutkan

Pemulihan
(MUPs)
tanpa
perbaikan
tanpa
perbaikan

1-3 Minggu Pertama

4-6 Minggu Pertama

Pembedahan
(NAP tersedia neurolisis; NAP
tidak tersedia nerve graft)

Akhir bulan ke-3

*=cedera terlokalisasi di area nerve entrapment; EMG, elektromyografi; MUPs, motor unit potentials; NCS, nerve conduction studies

Gambar 9.6. Algoritma manajemen cedera saraf tertutup.

Hasil terbaik didapatkan setelah repair of a sharply transected nerve segera. Pola
fascicular dan penunjuk vaskular memandu secara tepat orientasi ujung saraf.
Retraksi dan pembentukan neuroma, yang dapat menyebabkan perlu dilakukannya
grafting, dihindari, dan dalam 72 jam setelah cedera, saraf motorik pada segmen
saraf distal masih merespon terhadap stimulasi elektrik langsung karena adanya
residu neurotransmiter dalam nervus terminal. Jika saraf cedera karena crush,
avulsi, atau ledakan, dokter bedah mengetahui cedera saraf distal dan proksimal
ke tempat transeksi. Dalam keadaan akut, luas cedera sulit ditentukan bahkan
menggunakan mikroskop yang operasional. Dalam kondisi ini, kedua ujung saraf
harus dilekatkan untuk mencegah retraksi dan pemulihan terhambat selama 3
minggu atau sampai luka memungkinkan. Pada saat reeksplorasi, luas cedera
ditentukan oleh pembentukan neuroma dan scar. Neuroma harus dieksisi secara
luas hingga pola fascicular sehat ditemukan pada bagian proksimal dan distal.

Hasil yang cacat memerlukan nerve grafting. Algoritma kami saat ini untuk
menentukan waktu repair saraf ditujukkan pada Gambar 9.6 dan 9.7.
Saraf pada
kontinuitas
Cedera
Saraf
Terbuka

Pembedahan

Ditangani seperti algoritma


untuk cedera saraf tertutup

Cedera
tajam

Repair

Saraf tidak pada


kontinuitas
Cedera
messy
crush

Perkirakan ujung
saraf bila
mungkin
3 minggu

Pembedahan
(nerve graft)
* Dokter bedah tidak yakin perluasan cedera proksimal dan distal.
Segera setelah status jaringan lunak mengizinkan

Gambar 9.7. Algoritma manajemen cedera saraf terbuka.

Studi klinis tidak menunjukkan keunggulan yang jelas pada fascicular repair
dibanding repair epineural. Jika topografi internal saraf diketahui tersendiri dalam
kelompok motorik/sensorik diskret, fascicular repair berkelompok lebih
bermanfaat dibandingkan repair epineural; jika tidak, manipulasi ekstra dan bahan
jahitan dapat benar-benar menurunkan fungsi hasilnya. Kecuali dokter bedah
mencoba secara spesifik untuk menyusun motorik dan sensoris langsung karena
menguntungkan topografi internal, repair epineural adalah standar. Perdarahan
dari pembuluh darah epineural harus dikendalikan dengan penekanan halus atau
koagulasi bipolar dengan panduan mikroskop. Setelah transeksi saraf, fascicle
tunggal cenderung herniasi keluar dari perselubungan epineural karena normalnya
tekanan cairan epineural yang tinggi. Ketika repair epineural dapat menekuk ke
dalam atau ke luar menyebabkan misdireksi regenerasi serat (Gambar 9.8).
Trimming fascicular yang tepat akan mengizinkan pertemuan fascicular end-toend dalam selubung epineural. Penjahitan epineural harus longgar sehingga tidak
menyebabkan penyatuan fascicular tambahan dan sehingga saraf dapat disusun
ulang dengan benar.

Gambar 9.8. Repair saraf. A: Pada repair epineural, fascicle harus appropriately trimmed
sehingga tidak melengkung, yang akan menghasilkan misdireksi regenerasi serat. Pengetatan
jahitan epineural berlebihan juga dapat menyebabkan pelengkungan fascicle. B: repair saraf yang
tepat dengan susunan fascicle yang baik tidak memerlukan penjahitan fascicular.

NERVE GRAFT
Ketika repair saraf primer, kedua ujung saraf harus berada di tempat yang
diperkirakan tanpa tegangan. Jika repair tidak dapat ditahan oleh penjahira 9-0,
atau jika posisi postural diperlukan, nerve graft lebih cenderung digunakan.
Tantangan pertama dalam nerve grafting adalah mengembalikan susunan saraf
motorik/sensorik yang benar. Sering kali topografi internal saraf berubah melintasi
gap. Saraf proksimal dapat berisikan gabungan fascicle motorik/sensorik atau
sejumlah fascicle yang berbeda bila dibandingkan dengan saraf distal, dan
susunan graft tidak dapat spesifik. Orientasi yang tepat dibantu oleh pengetahuan
anatomi internal, diseksi distal dan neurolysis with the eyes. Tantangan kedua
adalah memaksimalkan sejumlah akson yang dapat melintang terhadap nerve
graft melalui kedua tempat neurorafi proksimal dan distal. Untuk mengalihkan
jumlah maksimal akson distal, orientasi nerve graft dibalikan. Manuver ini
penting ketika graft panjang yang memiliki cabang ditemui. Jika graft
ditempatkan secara antomis, beberapa akson beregenerasi yang melewati cabang
tersebut dan bukan tempat neurorafi distal. Jika orientasi graft dibalikkan, graft
akan menyalurkan akson beregenerasi ke arah distal.
Ketika memperbaiki defek saraf yang panjang, dokter bedah dapat
memprioritaskan fungsi saraf dan mempertimbangkan eksklusi cabang non
esensial. Pada nervus radialis dan peroneal, komponen sensoris dapat diperluas
dan dokter bedah dapat berkonsentrasi dalam mengembalikan fungsi motorik.
Fascicle sensoris diidentifikasikan oleh anatomi, diseksi distal dan lalu
memisahkannya dari nervus utama dengan neurolisis internal. Jika diperlukan,
fascicle sensorik dapat digunakan sebagai bahan graft.

NEUROMA PADA KONTINUITAS


Neuroma pada kontinuitas dapat terjadi setelah cedera saraf parsial atau repair
saraf sebelumnya dimana sebagian saraf berfungsi sedangkan sebagian komponen
penting lainnya tidak. Dokter bedah harus berhati-hati jangan sampai menurunkan
fungsi pasien dengan mengorbankan komponen fungsional dalam mencoba
memperbaiki saraf lainnya. Penilaian preoperatif yang teliti akan menentukan
komponen fascicular mana yang berfungsi dan harus dipertahankan.
Ketika repair, neuroma pada kontinuitas dapat melibatkan saraf yang melingkat
penuh. Fascicle proksimal dan distal terhadap neuroma dapat dipisahkan
menggunakan teknik mikroneurolisis. Stimulator saraf genggam atau uji konduksi
saraf intraoperatif digunakan untuk membantu mengidentifikasi fungsi fascicle
motorik. Jika fascicle sensoris dilindungi, uji konduksi saraf intraoperatif
proksimal dan distal terhadap neuroma mungkin diperlukan.
Memisahkan fascicle fungsioal dari dalam neuroma tidak boleh dilakukan karena
neurolisis internal dapat menyebabkan cedera tambahan terhadap komponen
fungsional. Pada kondisi ini, neuroma dengan fascicle fungsional harus
dipertahankan, sedangkan fascicle nonfungsional proksimal dan distal dapat

direkonstruksi dengan nerve graft black box sekitar neuroma (Gambar 9.9).
saraf motorik yang dapat diperluas dapat digunakan sebagai graft saraf motorik
seperti nervus interosseous anterior distal hingga ke pronator quadratus, cabang
nervus obturator ke gracilis, dan cabang nervus torakodorsal ke latissimus dorsi.
Faktanya, nervus yang menginervasi transfer otot bebar dapat digunakan sebagai
graft saraf motorik.
Fascicle sensoris
N. Medianus

Kelompok
motorik N.
Medianus

Neuroma

N. Medianus

Gambar 9.9. Neuroma pada kontinuitas. A: Ketika merekonstruksi neuroma pada kontinuitas
dengan fungsi motorik intak, fascicle motorik yang melewati neuroma harus dipertahankan. B: Uji
saraf intraoperatif dapat mengidentifikasi fascicle motorik proksimal dan distal terhadap neuroma.
C: Sisa serat sensoris dibagi secara proksimal dan distal, lalu rekonstruksi dengan grafts
bypassing neuroma. Percobaan mendiseksi fascicle motorik keluar dari neuroma hanya kan
menurunkan fungsi.

DONOR NERVE GRAFT


Saraf sural pada orang dewasa dapat menyediakan 30-40 cm graft saraf. Pada
80% diseksi dibentuk oleh penggabungan nervus kutaneus sural medial dan
cabang perineal kommunis. Ketika sejumlah besar bahan graft diperlukan, cabang
komunis dapat berkontribusi dengan bertambah 10-20 cm. Nervus yang
berdekatan dengan vena safena parva pada malleolus lateral dan biasanya diambil
dengan insisi longitudinal sehingga dapat diambil untuk kedua cabang. Hasil area
yang mati rasa pada sisi lateral kaki menurun sepanjang waktu. Kekurangan

nervus sural adalah pemisahan daerah distal donor dan rasio saraf yang kurang
bermanfaat dengan jaringan ikat dibandingkan dengan saraf ekstremitas atas
donor.
Ketika diperlukan bahan graft yang terbatas, nervus kutaneus antebrachii medial
atau lateral dapat diambil dari ektremitas atas yang cedera. Nervus kutaneus
antebrachii berdekatan dengan vena cefalika sepanjang batas ulna dengann otot
brachioradialis. Nerve graft maksimal sepanjang 8 cm dapat digunakan dan
hilangnya sensasi dapat diabaikan sebagai hasil overlap dalam distribusi oleh
cabang sensorik radialis. Scar donor pada aspek volar lengan bawah dapat ditolak
oleh beberapa pasien. Nervus medial antebrachial cutaneous (MABC), ditemukan
berkelompok di lengkungan antara otot bisep dan trisep berdekatan vena basilika,
memiliki pembagian anterior dan posterior. Pengambilan cabang anterior lebih
dipilih karena hilangnya sensasi terjadi pada bagian anterior lengan bawah
sedangkan cabang posterior menghilangkan sensasi pada siku dan sisa bagian
lengan bawah. Jika diperlukan, hingga 20 cm nerve graft dapat didapatkan dari
MABC dan scar donor sisi medial lengan lebih dapat diterima. Pasien
diinstruksikan bahwa hilangnya area sensoris awal yang luas akan sedikit demi
sedikit menurun ukurannya (selama 2 hingga 3 tahun).
Pasien dengan hilang sensasi nervus medianus sensoris pada web space pertama,
kedua, dan ketiga. Karena sensasi tidak begitu penting pada web space ketiga,
saraf web space ketiga dapat diambl untuk merekonstruksi defek nervus
medianus, menghindari mordibitas tambahan yang disebabkan oleh pengambilan
saraf. Saraf web space ketiga dapat dineurolisis dari nervus medianus utama,
menyediakan hingga 24 cm nerve graft. Pada cara yang mirip, nervus ulnaris
cabang dorsal dapat diambil untuk membentuk nervus ulnaris. Vaskularisasi nerve
graft memiliki peran terbatas pada rekonstruksi saraf perifer dan penggunaannya
terbatas pada panjang, nerve graft yang besar seperti nervus ulnaris.

TRANSFER SARAF
Penggunaan transfer saraf telah berkembang selama decade terakhir berdasarkan
pengetahuan topografi intraneural yang lebih detil dan branding pattern saraf
perifer pada ekstremitas atas dan bawah. Transfer saraf diindikasikan pada cedera
saraf perifer proksimal atau avulsi akar dimana stump proksimal tidak ada untuk
repair atau graft primer. Bahkan ketika terdapat graft, cedera dapat begitu
proksimal sehingga transfer saraf memfasilitasi reinervasi motor endplate yang
lebih baik daripada nerve graft. Transfer saraf juga diindikasikan untuk
menghindari operasi di daerah scarring berat, ketika terdapat cedera saraf dalam
delayed fashion, ketika terdapat cedera saraf parsial dengan defisit fungsional
yang jelas, atau ketika derajat cedera tidak jelas seperti pada neuritide idiopattik
atau cedera saraf yang diinduksi radiasi.
Transfer saraf motorik memerlukan donor saraf motorik yang dapat diperluas
dengan sejumlah akson motorik murni yang besar dan berlokalisasi dekat dengan
motor endplate, sehingga meminimalisasi jarak dan waktu regenerasi akson yang
diperlukan untuk reinervasi targetnya. Hal ini juga lebih cenderung digunakan
karena saraf donor menginervasi otot yang sinergis dengan targetnya (8). Kriteria

transfer saraf sensoris meliputi saraf sensoris yang dapat diperluas yang
menginervasi distribusi sensoris yang tidak penting, memiliki sejumlah besar
akson sensoris murni, dan berlokasi dekat dengan organ sensoris akhir.

N. Ulnaris
N. Ulnaris
N. Muskulokutaneus

N. Muskulokutaneus
N. Medianus

Cabang biceps brachii

Fascicle FCU
rebundant
Fascicle FCR
rebundant

Cabang brachii

N. Medianus
Cabang biceps brachii

Cabang brachii

Fascicle FCU
rebundant
Fascicle FCR
rebundant

Gambar 9.10. Transfer double fascicular untuk fleksi siku. A: Transfer redundant fascicle nervus
ulnaris terhadap cabang bisep nervus muskulokutaneus dan fascicle redundant nervus medianus ke
cabang brakialis nervus muskulokutaneus. B: Transfer fascicle redundant nervus medianus ke
cabang bisep nervus muskulokutaneus dan fascicle redundant nervus ulnaris ke cabanf brakialis
nervus muskulokutaneus. FCR, flexor carpi radialis; FCU, flexor carpi ulnaris

Penggunaan transfer saraf motorik yang paling sering meliputi pengembalian


fleksi siku, abduksi bahu, fungsi intrinsik tangan yang diinervasi nervus ulnaris,
pronasi lengan bawah, dan fungsi saraf radialis (8). Untuk mengembalikan fleksi
siku, saraf pectoralis medial, torakodorsal dan intercostal dapat ditransfer ke
nervus muskulokutaneus. Cabang fleksor carpi ulnaris dari nervus ulnaris dan
cabang fleksor carpi radialis dari nervus medianus dapat juga ditransfer ke cabang
bisep dan brakialis nervus muskulokutaneus untuk lebih secara spesifik
mengembalika fleksi siku dan membatasi mordibitas saraf donor (Gambar 9.10).
Untuk mengembalikan abduksi bahu, saraf aksesoris distal dapat ditransfer ke
nervus supraklavikular, atau nervus radialis cabang trisep dapat ditransfer ke
nevus aksilaris. Untuk mengembalikan fungsi intrinsik tangan, nervus intraosseus
anterior distal dapat ditransfer ke nervus ulnaris. Mentrasnfer fascicle redundant
nervus ulnaris cabang fleksor carpi ulnaris ke nervus medianus yang menginervasi
pronator teres dapat mengembalikan pronasi lengan bawah. Secara alternatif,
fleksor digitorium superfisialis atau nervus medianus cabang palmaris longus
dapat ditransfer ke cabang pronatornya. Nervus radialis paling sering
direkonstruksi oleh bagian redundant nervus ulnaris yang mensuplai fleksor carpi
ulnaris.

SALURAN SARAF
Studi menunjukkan bahwa saraf akann beregenerasi melintasi nerve gap pendek
melalui berbabgai saluran seperti vena, pseudosheat dan tuba bioabsorbable (5,9).
Karakteristik saluran saraf yang ideal meliputi rendahnya antigenisitas, avaibilitas
dan biodegradabilitas. Graft vena dapat digunakan untuk merekonstruksi defek
saraf sensoris distal yang kurang dari 3 cm. hasil sensoris dapat diterima tetapi
tidak sebagus grafting konvensional. Untuk alasan ini, graft vena hanya
direkomendasikan untuk rekonstruksi nerve gap yang tidak penting kurang dari 3
cm.
Regenerasi saraf melewati nerve gap 3 cm melalui tuba nervus poliglikolik
biodegradable telah didemontrasikan pada model primata dan dalam uji klinis (7).
Regenerasi saraf dibandingkan dengan nerve graft standar. Insersi sebagian kecil
bahan grafting menjadi senter saluran akan meningkatkan regenerasi yang
disediakan sumber faktor tropik lokal. Avaibilitas graft biodegradable sintetik
untuk menjangkau nerve gap akan mengeliminasi mordibitas yang berhubungan
dengan pengambilan nerve graft dan akan mengakapitalisasi manfaat potensial
neurotropisme pada regenerasi saraf langsung. Saluran saraf sintetik saat ini
tersedia untuk rekonstruksi saraf berdiameter kecil dengan gap 3 cm, atau
dengan saraf berdiameter besar dengan gap 0,5 cm.

ALLOGRAFT SARAF
Allograft saraf telah didemontrasikan manfaat klinisnya dengan keadaan cedera
saraf perifer yang ekstensif dimana terdapat paucity bahan saraf donor. Karena
allograft saraf berfungsi sebagai rangka yang direpopulasi oleh akson host dan sel
Schwann sepanjang waktu, tantangannya adalah sistem imun dengan durasi
terbatas. Agen FK506 (tacrolimus) paling ideal untuk menangani pasien dengan
allograft saraf perifer karena peran gandanya sebagai agen imunosupresif dan
neuroregeneratif. Dengan mempercepat kecepatan akson melintasi allograft saraf,
FK506 memperpendek durasi imunosupresi dan periode selama komplikasi dapat
berkembang. Waktu dan dosis optimal terapi FK506 telah diidentifikasi pada
tikus, dan efek sinergis dengan pengawetan allograft saraf dingin, juga sebagai
kemampuan untuk menyelamatkan allograft saraf yang mengalami penolakan
akut. Berdasarkan temuan tersebut, FK506 saat ini merupakan andalan untuk
alotransplantasi saraf perifer klinis.
Kandidat potensial untuk alotransplantasi saraf menerima allograft saraf dari
donor yang telah diskrining golongan darah ABO, HIV dan cytomegalovirus
(CMV). Graft tersebut disimpan di ruang penyimpanan larutan beku Universitas
Winconsin pada suhu 41oF (5oC) selama minimal 7 hari. Larutan ini
disuplementasi dengan penisilin G, deksametason, dan insulin. Imunosupresi
resipien allograft saraf dimulai 3-5 hari sebelum transplantasi saraf, dan berisi
FK506 yang telah dititrasi ke dalam kadar darah steady-state, azatioprin, dan
prednisone. Dosis prednisone di-tappering pada minggu ke 4-8 pertama setelah
pembedahan. Profilaksis Pneumocystis carinii dilakukan ketika imunosupresi
untuk meminimalisasi infeksi oportunistik pulmoner. Imunosupresi dilanjutkan
selama 6 bulan setelah tanda Tinel ditemukan melewati tempat neurorafi distal

terakhir dan beberapa pemulihan fungsional telah terjadi. Penolakan allograft


saraf perifer mirip flebitis superfisial dengan inflamasi dengan tenderness, tetapi
terlokalisasi diatas allograft saraf terkait dan bukan vena.

KESIMPULAN
Repair dan grafting saraf telah memberikan manfaat dari perkembangan teknik
bedah mikro dan berkembang dalam neuroscience. Repair saraf dengan state-ofthe-art tidak hanya memerlukan ketepatan teknik tetapi pengukuran tambahan
untuk regenerasi saraf ke fungsi aslinya. Walaupun grafting saraf masih menjadi
standar untuk rekonstruksi nerve gap, saluran sintetik dan allograft saat ini
memegang peranan terbatas dalam armamentarium saraf perifer dokter bedah.

REFERENSI
1. Brushart TM, Seiler WD. Selective reinnervation of distal motor stumps by
peripheral motor axons. Exp Neurol. 1987; 97: 297-300.
2. Strauch B, Lung A, Fender M, et al. The ten test. Plast Reconstr Surg. 1997;
99: 1074-1078.
3. Jabaley ME, Wallace WH, Hedder FR. Internal topography of major nerves of
the forearm and arm: a current review. J Hand Surg [Am]. 1980; 5: 1-18.
4. Torigoe K. Stimulation and inhibition mechanism in peripheral nerve
regeneration. Kaibogaku Zasshi. 1999; 74: 363-371.
5. Lee GW, Mackinnon SE, Brandt K, et al. A technique for nerve reconstruction
following resection of soft-tissue sarcoma. J Reconstr Microsurg. 1993; 9:
139-144.
6. Williams HB, Jabaley ME. The importance of internal anatomy of the
peripheral nerves to nerve repair in the forearm and hand. Hand Clin. 1986; 2:
689-707.
7. Dvali L, Mackinnon S. Nerve repair, grafting, and nerve transfers. Clin Plast
Surg. 2003; 30: 203-221.
8. Hallin RG. Microneurography in relation to intraneural topography:
somatotropic organization of median nerve fascicles in humans. J Neurol
Neuro-surg Psychiatry. 1990; 53: 736-744.
9. Greenberg MM, Letto C, Trogadis J, et al. Irregular geometries in normal
unmyelinated axons: a 3D serial EM analysis. J Neurocytol. 1990; 19: 978988.
10. Lundborg G, Dahlin LB, Danielsen N, et al. Tissue specificity in nerve
regeneration. Scand J Plast Reconstr Surg. 1986; 20: 279-283.