TUGAS ILMU BEDAH PLASTIK

LITERATURE TRANSLATE
Grabb and Smiths Plastic Surgery 6th Edition
Chapter 3 Wound Care

Perceptor:
dr. Bobby Swadharma Putra, Sp. BP-RE

Oleh :
Leon L. Gaya, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2016
1

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum wr.wb
Alhamdulillah, puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang
Maha Esa atas berkat dan anugerah-Nya sehingga kami dapat menyusun
literatur translate ini yang berjudul Chapter 3 Wound Care
Tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan
klinik di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. Kepada dr.
Bobby Swadharma Putra, Sp. BP-RE sebagai pembimbing kami, kami
mengucapkan terima kasih atas segala pengarahan yang telah diberikan
sehingga dapat menyusun tugas ini dengan baik.
Kami menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam
penulisan ini, baik dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh
karena itu, kami mohon maaf atas segala kekurangan tersebut. Hal ini
disebabkan karena masih terbatasnya pengetahuan, wawasan, dan
keterampilan kami. Selain itu, kritik dan saran dari pembaca sangat kami
harapkan, guna kesempurnaan laporan ini dan perbaikan bagi kita semua.
Semoga tugas ini dapat bermanfaat dan dapat menambah wawasan
untuk kita semua.
Wassalammualaikum wr.wb

Bandar Lampung, Agustus 2016

Penyusun

BAB 3. PENANGANAN LUKA

ROBERT D. GALIANO DAN THOMAS A. MUSTOE

Luka adalah sebuah mikrosom dari pasien. Kebanyakan luka akan sembuh
dengan intervensi yang minimal pada individu yang sehat. Sebaliknya, kejadian luka
yang tidak mengalami penyembuhan lebih tinggi pada pasien dengan penyakit
sistemik, terutama mereka yang dirawat di rumah sakit. Pada umumnya, dokter bedah
plastik dikonsulkan untuk mengevaluasi tiga tipe luka: (a) luka akut dimana tampilan
akhirnya menjadi perhatian utama, (b) luka pada pasien yang status medis dan/atau
luka mempengaruhinya sehingga menyulitkan untuk penyembuhan luka dan ancaman
dari masalah luka tersebut, atau (c) luka kronik yang sulit disembuhkan pada masa
lampau. Penanganan dasar penyembuhan luka yang baik sangat penting untuk
penyembuhan luka yang dijumpai oleh para dokter bedah plastik dan untuk melihat
kemajuan dari penyembuhan luka yang sudah dilakukan.
Kemajuan yang dibuat untuk memahami biokimia dan aspek-aspek seluler
dari perbaikan jaringan dilakukan untuk kemajuan desain biomaterial dan
pengetahuan klinik. Pentingnya dari penanganan luka secara baik dalam
memaksimalkan penyelamatan anggota tubuh telah menyebabkan terciptanya pusatpusat perawatan luka dan para spesialis. Sebagai tambahan, faktor-faktor seperti
kenyamanan pada pasien dan dokter telah berubah menjadi variabel yang solid yang
seharusnya diperhatikan ketika memilih suatu penyembuhan luka. Hal ini adalah hasil
yang terjadi akibat perubahan dan kemajuan teknologi pada jaman yang berkembang
ini. Beberapa kemajuan terbaru pada saat ini dijelaskan pada BAB ini dan diringkas
pada tabel 3.1.
DASAR-DASAR
Semua luka, baik akut maupun kronik, harus di evaluasi mula-mula oleh
seorang dokter untuk menentukan mekanisme dan untuk memilah pengobatan yang
akan diberikan. Profilaksis tetanus diberikan. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
dilakukan, dengan penekanan pada penentuan penyebab terjadinya luka dan
3

mengidentifikasi semua kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi penyembuhan.

Istilah luka mencakup berbagai lesi tanpa mempeehitungkan penyebab, dan daftar
kemungkinan penyebab. Tabel 3.2 memiliki daftar dari faktor local dan sistemik yang
dapat mempengaruhi penyembuhan.
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan evaluasi dan kemungkinankemungkinan penyebab dari luka akan menentukan tes diagnostik selanjutnya.
Beberapa pemeriksaan lab yang berguna untuk membantu mengatasi masalah
penyembuhan luka pasien antara lain pemeriksaan kadar albumin, kadar prealbumin,
dan kadar transferrin (untuk menentukan status nutrisi), protein c-reaktif dan kadar
sedimen eritrosit (menandakan imflamasi), glukosa dan hemoglobin A1c (untuk
menentukan kontrol dari pasien diabetes), dan darah lengkap ( untuk menentukan
apakahsel darah putih yang meningkat atau terdapat anemia). Sebagai tambahan,
beberapa alat pemeriksaan laboratorium termasuk pengukur teknanan oksigen
transkutaneus, alat ukur, tekanan pada kaki, tes neurofilamen, dan indeks pergelangan
kaki-brakial, dan masih banyak lagi. Hal ini mungkin diperlukan untuk dilakukannya
prosedur

seperti

pembedahan

revaskularisasi

atau

dekompresi

persyarafan.

Pendokumentasi dari luka juga sangat berguna umtuk memonitor kemajuan dari
penyembuhan.
Dasar dari kebanyakan penyembuhan luka dapat diringkas sebagai berikut:

Mengotimalkan parameter sistemik

Membersihkan jaringan jaringan yang mati
Mengurangi infeksi pada luka
Mengoptimalkan aliran darah
o Kehangatan
o Hidrasi
o Pembedahan untuk revaskularisasi
Mengurangi edema
o Elevasi
o Kompresi
Gunakan balutan yang sesuai, dan gunakan balutan biologis secara selektiv,
dengan memperhatikan pada cost-effective dari semua penyembuhan.
Termasuk:
o Penyembuhan luka lembab
4

o Pembersihan eksudat
o Hindari trauma pada luka atau sakit pada pasien ketika penggantian

balutan
Gunakan terapi farmakologi bila diperlukan
Tutup luka pembedahan dengan jaringan atau flap sesuai indikasi

Untuk mencapai tujuan ini, sangat penting untuk menekankan pada faktor faktor
penyebab yang bersamaan dengan terjadinya luka kronik, untuk membandingkan
perbedaan antara macam-macam jenis luka. Dengan konsep ini, perlu diperhatikan
bahwa kebanyakan permasalahan luka diikuti dengan faktor-faktor penyebab: umur,
iskemik (sering diperberat dengan pengulangan episode cidera iskemik perfusi), dan
infeksi bakteri. Mengatasi tiga masalah ini akan membuat dokter bedah secara efektif
mengatasi masalah luka.
Umur Dan Penyembuhan Luka
Kebanyakan luka kronik terjadi pada populasi tua (berumur lebih dari 60
tahun). Meskipun kebanyakan luka sembuh dengan sendirinya pada pasien usia tua,
ada sedikit,namun sering, terjadi penurunan penyembuhan luka pada usia tua. Efek
dari penuaan terjadi ketikan hal-hal seperti iskemik atau infeksi menjadi lebih sering
terkena pada luka. Studi pada laboratorium mengatakan bahwa terjadi penurunan
pada proses molecular yang penting untuk perbaikan jaringan seperti fibroblast dan
sel endothelial. Hal ini mencakup percepatan penuaan, pengurangan produksi dari
faktor pertumbuhan, penurunan kemampuan untuk bertahan dari hipoksia dan stress
toksik, dan penurunan produksi dari kolagen dan molekul matriks lainnya. Menarik,
sel-sel pada pasien diabetes dan pada pasian yang sedang diterapi radiasi memiliki
karakteristik

molekuler

dari

penuaan

sel,

dan

hal

ini

beruna

untuk

mempertimbangkan sel-sel pada pasien dengan kondisi ini sebagai penuaan yang
premature atau memang sel tua.
Dikarenakan penuaan tidak dapat dikembalikan, luka pada pasien seperti ini
sangat baik untuk dilakukan pengoptimalan parameter sistemik secara lebih agresif,
dan dengan penggunaan suplementasi bila memungkinkan. Akibatnya, menghindari

iskemik dan infeksi sangat penting pada pasien berusia tua, dan faktor pertumbuhan
mungkin dapat membantu pada pasien tertentu.
Tabel 3.1
KEMAJUAN DALAM PENANGANAN LUKA
Paradigma lama
Luka akut melawan luka kronik

Paradigma baru
Memahami bahwa tidak semua masalah
luka adalah kronik. Beberapa luka akut
pantas untuk ditangani secara intensif
seperti halnya luka kronik, bila faktor
lokal atau faktor sistemik diharapkan

dapat mempengaruhi pada penyembuhan

Luka dipisahkan oleh proses penyakit Sebuah hipotesis mengatakan bahwa
yang mendasari

kebanyakan luka tidak bisa dipisahkan

dengan umur, lamanya iskemik dengan

perfusi kembali, dan infeksi

Pembalutan basah ke pembalutan kering Penyembuhan luka lembab
Kepercayaan pada H2O2, solusi Dakin, Produk dengan cadexomer iodine dan
dan solusi povidine-iodine

perak, dibuat untuk mengurangi beban

pada luka, adalah kunci pada penanganan

Debridemen secara pembedahan

luka.
Debridemen secara autolisis, debridemen
secara

Kurangnya

pengetahuan

enzimatik,

dan

debridemen

tajam menggunakan alat tekanan air

tentang Penting untuk mengurangi rasa nyeri

pengurangan nyeri
pada penyembuhan dengan terapi
Terapi Unna boot satu ukuran untuk Produk terapi yang berlapis
semua untuk ulkus venous statis

lapis,

menyokong, dibuat agak sesuai dengan

masing

masing

pasien,

untuk

memberikan bantuan lebih baik untuk

mengontrol edema dan penyembuhan
luka

Kasur udara

Produk

Pengurangan

tekanan

dan

pelepasan tekanan
Gauze sebagai kassa balut untuk semua Balutan saat ini disesuaikan dengan luka
tindakan pembedahan

untuk menangani berbagai tingkatan

eksudat dan bakteri

Pembalutan atau pembedahan adalah Terapi luka menggunakan

tekanan

satu-satunya pilihan untuk penanganan negativ sudah dikenalkan sebagai pilihan

luka

untuk

penanganan

luka,

sehingga

penanganan luka secara temporary dan

Kurangnya

farmakologi

terapi definitif dapat dilakukan.

untuk Produk Faktor pertumbuhan sebagai

mempercepat penyembuhan pada luka

teknologi yang berasal dari biologis

digunakan sebagai tatalaksana terapi dari

luka
Terbatasnya pilihan untuk penanganan Penanganan bekas luka dan pencegahan
bekas luka

hipertrofi

dari

bekas

luka

dengan

menggunakan penutup yang kompresi,

pembalutan yang kompresi, dan lembaran
Skin graft

silikon.
Produk kulit buatan sudah ada untuk
menstimulasi proses penyembuhan luka
pada luka yang sulit disembuhkan atau
pada luka yang gagal disembuhkan.
Sebagian

dapat

digunakan

untuk

pengganti kulit dermal, sebagian yang

lain

digunakan

kombinasi
epidermal.

antara

untuk
kulit

Produk

pengganti
dermal

tersebut

dan
akan

menyebabkan penutupuan tulang dan

tendon yang terekspos.
Hipoksia Dan Penyembuhan Luka

Memahami peran hipoksia pada perbaikan luka sangat penting, sebagaimana

jaringan yang mengalami hipoksia adalah karakteristik dari banyak luka kronik.
Melakukan tindakan baik pembedahan ataupun tidak, dapat dilakukan untuk
memaksimalkan pengantaran oksigen ke jaringan. Diketahui bahwa difusi dari
oksigen dan nutrisi dari pembuluh darah kapiler ke sel dibatasi oleh jarak 60 sampai
70 m pada ruangan normal. Kerusakan pada pembuluh darah kecil yang terjadi
pada luka memastikan bahwa luka tersebut menglami hipoksia dan berhubungan
dengan jaringan sekitar, dengan teknanan oksigen rata-rata 25 mmHg pada jaringan
yang cidera dan 40 mmHg pada jaringan normal. Hipoksia ini akan menjadi kronik
pada fibrosis luka, yang biasanya ditemukan pada luka. Memastikan pengantaran
oksigen secara adekuat terhadap luka bukan hanya untuk memperbaiki luka, namun
juga penting untuk mencegah komplikasi. Penekanan penting pada penangan luka
yang baik adalah memastikan pengantaran oksigen secara adekuat terhadap luka.
Tindakan tersebut seperti elevasi (mengurangi edema), offloading (mengurangi
penakanan yang disebabkan iskemik dan cidera reperfusi siklik), debridemen
(pembersihan jaringan mati, benda asing, dan penghalang terjadinya oksigenasi),
mengontrol nyeri (mengurangi konstriksi jaringan kutaneus yang dipersarafi saraf
simpatik), menjaga kehangatan (meningkatkan perfusi ke kulit dengan cara secara
langsung mengstimuli vesodilatasi secara aktiv dari anastomosi arteri dan vena),
berhenti merokok, dan hidrasi untuk meningkatkan pengantara oksigen ke level
seluler pada jaringan yang cidera.
Cidera Iskemik-Reperfusi Dan Penyembuhan Luka
Kebanyakan masalah yang terjadi pada luka ditandai dengan episode iskemik
kronik diikuti dengan perfusi kembali. Efek merugikan dari pelepasan radikal bebas
telah tertanam di sistem organ lain, seperti hati, tetapi belum memahami pathogenesis
dari luka.
TABEL 3.2

KONDISI YANG BERKONTRIBUSI TERHADAP PENURUNAN

DALAM

PENYEMBUHAN LUKA
Umur
Iskemik
Cidera reperfusi
Infeksi atau serangan bakteri
Malnutrisi
Keseluruhan
Nutrisi tertentu
Benda asing
Diabetes
Steroid
Uremia
Penyakit kuning
Kanker
Penyebab genetic (contohnya, Ehlers-Danlos, sindrom Werner)
Dalam terapi sinar
Kemoterapi
Konsumsi rokok
Konsumsi alkohol
Edema
Penekanan
Kerusakan akibat reperfusi sering terjadi pada luka di daerah ekstremitas
bawah, dimana berjalan dan berdiri dapan memicu terjadinya iskemik lokal di daerah
yang sering menahan tekanan pada kaki pasien diabetes, atau dapat meningkatkan
edema pada pasien dengan venous stasis. Tekanan pada saat istirahat atau pada
elevasi kaki dapat memicu terjadinya kembalinya aliran darah kemudian timbul
cidera reperfusi. Siklus ini dapat terjadi beberapa kali dalam sehari, dan bila terjadi
sampai beberapa hari dapat menyebabkan kerusakan seluler dan inflamasi shingga

luka tidak dapat disembuhkan. Siklus yang serupa dari iskemik reperfusi dapat juga
menyebabkan sakit, ketika tidur.
Modalitas seperti terapi kompresi dengan elevasi ekstremitas yang terkena
akan meminimalkan kejadian trauma berulang ini dan memperbaiki satu penyebab
kuat terjadinya kerusakan luka.
Bakteri Dan Penyembuhan Luka
Semua luka terkontaminasi; tetapi , kehadiran bakteri dalam jumlah banyak
akan mengganggu penyembuhan luka. Kultur secara kuantitatif dari 10 5 bakteri per
gram di jaringan biasanya didiagnosa sebagai infeksi. Namun, pemeriksaan ini jarang
digunakan karena hanya sedikit laboratorium mikrobiologi yang melakukan tes ini
yang dapat dipercaya. Selain itu, jumlah 105 adalah jumlah relatif dan tidak diterapkan
secara universal. Beberapa jenis spesies tertentu seperti streptokokus -hemolitik
dapat dapat menyebabkan infeksi pada densitas rendah. Pasien dengan keadaan
diabetes atau iskemik dapat menurunkan kadar yang dibutuhkan hingga lebih mudah
terjadinya infeksi. Begitu juga dengan adanya benda asing akan menurunkan jumlah
bakteri yang dibutuhkan untuk terjadinya infeksi. Infeksi bisa terjadi hanya dengan
jumlah bakter 103.
Mekanisme penting pada hipoksia jaringan yang dapat menyebabkan luka
hingga terjadi infeksi adalah dengan merusak ledakan oksidatif penting untuk
penghancuran mikroorganisme oleh leukosit. Hal ini meningkatkan produksi radikal
bebas yang dihasilkan dari oksigen adalah sebuah proses self-regulated yang penting
untuk membersihkan luka dari bakteri. Menariknya, proses produksi radikal ini, yang
normalnya dibatasi dengan stadium awal dari perbaikan luka, dapat menjadi lebih
lama dalam keadaan infeksi secara terus menerus atau inflamasi selama kolonisasi
bacterial yang persisten membuat siklus yang terus menerus dari pelepasan radikal
bebas (Gambar. 3.1). hal ini dapat menyebabkan kerusakan dari badan sel normal,
dan pada banyak kasus membentuk karakter microenvironment pada luka indolent.
Bakteri mengeluarkan efek yang merugikan pada penyembuhan dengan
berbagai cara. Bakteri tersebut menyebabkan lingkungan radikal bebas, dari secret

10

toksik, dan dari enzim protease. Enzim ini mendegradasi faktor pertumbuhan,
menghalangi penyusunan matrix, dan mempengaruhi manufaktur dari protein yang
akan meningkatkan pseudoeskar. Hal tersebut memberikan tegangan pada luka
menyebabkan pejamu tidak dapat menahan sakitnya. Bakteri-bakteri tersebut
menyebabkan gangguan penyembuhan luka, dan hal tersebut merupakan sebagian
jumlah produk yang dihasilkan oleh bakteri, dan enzim protease beracun dan spesies
oksigen reaktif yang dihasilkan oleh sel inflamasi dari pertahanan pejamu. Derajat
luka yang disebabkan oleh bakteri bertingkat-tingkat. Luka dapat terkonaminasi
(terdapat bakteri tanpa adanya proliferasi), dapat juga terkolonisasi (terdapat bakteri
dan bermultiplikasi tanpa adanya reaksi dari pejamu), kolonisasi kritis (titik dimana
pertahanan pejamu mulai dikuasi oleh bakteri), atau terinfeksi ( bakteri
memperbanyak jumlah dengan pertahanan tubuh pejamu). Pendefinisian tersebut
dapat menentukan prognosis luka untuk membuat dan menyiapkan terapi yang akan
diberikan. Pembersih luka berguna untuk mengurangi jumlah bakteri pada luka
kolonisasi dan luka kontaminasi. Pengirigasian permukaan menggunakan cairan salin
akan dibutuhkan untuk luka yang terkontaminasi, sedangkan tindakan debridemen
penting untuk luka infeksi.
Antibiotik tidak begitu diperlukan untuk kebanyakan luka. Meskipun begitu,
ada beberapa kondisi dimana antibiotik berguna. Contohnya, kebanyakan ulserasi
venous stasis menyebabkan selulitis yang sulit untuk dikontrol tanpa terapi antibiotik.
Kolonisasi bakteri dari sebuah luka atau pada infeksi sering menghentikan
penyembuhan luka yang sebelumnya sedang berjalan. Faktanya, bila penyembuhan
berkurang pada luka apapun, hal itu dikatakan sebagai luka yang terinfeksi sampai
bisa dibuktikan sebaliknya. Peningkatan rasa nyeri adalah indikasi lain terjadinya
infeksi. Tanda lain dari infeksi adalah munculnya cairan berwarna kekuningan dari
kulit; hal ini sebenarnya dapat menjadi bukti adanya selulitis Stapilokokus atau
limfangitis. Semua pasien dengan linfadema dan dengan luka terbuka harus
dipikirkan untuk dilakukan terapi antibiotik. Antibiotik juga seharusnya digunakan
pada luka terkontaminasi (flora mulut, gigitan hewan), seperti pasien dengan implan.
Meskipun begitu, kita harus memahami bahwa antibiotik sistemik hanya disalurkan

11

ke jaringan perfusi; sebagai gantinya, antibiotik topical dan/atau pembersih bakteri

mempunyai peran penting
TAMBAHAN UNTUK PENGOBATAN LUKA
Debridemen
Debridemen meyiapkan luka untuk penyembuhan dengan cara membersihkan
bekas-bekas luka. Tanpa dilakukannya debridemen secara baik, luka akan terekspos
sitotoksik dan akan bersaing dengan bakteri untuk mendapatkan oksigen atau nutrisi.
Seperti yang dijelaskan sebelumnya, langkah ini sangat penting, seperti masalah pada
luka yang berhubungan dengan penuaan pasien dan luka iskemik. Meskipun tindakan
non-pembedahan dan produk produk penyembuhan dapat menggantikan pentingnya
debridemen dalam penanganan, baik luka akut ataupun kronik, banyak ahli bedah
tidak menghargai pentingnya dari debridemen secara baik. Banyak ahli bedah
tersebut masih menyembuhkan luka dengan perban biologis atau tidak
mempedulikan efek yang ditimbulkan pada saat proses pembentukan eskar.

12

Mediator inflamasi
Neutrofil, Makrofag

Kolonisasi
bakteri

Neutrofil, Makrofag

Luka mengalami hipoksia

Ledakan oksidatif

Pembersihan bakteri

Angiogenesis, iskemik berulang

Bakteri
masuk ke
dalam
kulit
Resolusi
dari
inflamasi

ROS

ROS
Protease

CIDERA

si h)
lu bu
o
es m
R se
a
uk
(l

Cidera

Kerusakan oksidatif diakibatkan karena inskemik regional dan disfungsi imun

Luka Mengalami Hipoksia

Hipoksia menetap dikarenakan iskemik regional

Iskemik Regional
(PVD, Diabetes, Radiasi)

Inflamasi
Bakteri

Pengulangan dan perluasan fase proinflamasi

Hipoksia
Protease
ROS
Faktor pertumbuhan
Suasana proangiogenik
Edema

Bakteri
(koloni bakteri yang hebat)
Elaborasi dari biofilm, pseudoeskar

Inflamasi, neutrifil yang menetap

Luka stasis

Eksudat
Kerusakan sel pada luka Protease
Daerah yang cidera
Keasaman
Radikal bebas
GAMBAR 3.1. Alur inflamasi normal dari penyembuhan luka (A) pada pasien sehat. Pada anggota gerak adatau daerah pada
tubuh dengan perfusi normal terjadi ledakan dari spesies oksigen reaktif (ROS) yang berasal dari neutrophil untuk membantu
membersihkan bakteri. Karena jumlah bakteri mengalami penurunan, ledakan oksidatif ini akan hilang dengan sendirinya,
meminimalkan kerusakan pada sel. Luka tersebut akan keluar dari fase inflamasi, kemudian menyebabkan angiogenesis dengan
resolusi dari luka hipoksia, dan luka menuju ke tahap akhir dari penyembuhan. Dalam kasus iskemik regional (B), bakteri tidak
sepenuhnya dibersihkan, sebagian karena tidak efektifnya ledakan oksidatif (dimana membutuhkan oksigen). Bakteri bereplikasi
sampai tingkat kolonisasi yang sangat hebat tercapai. Dengan tidak adanya debridemen dan terapi secara adekuat, bakteri akan
tetap berakumulasi pada biofilm, menyebabkan inflamasi yang hebat atau inflamasi yang lama pada luka stasis. Inflamasi yang
terjadi terus menerus dan kerusakan yang terjadi pada sel pada akhirnya akan menyebabkan lingkaran setan, PVD, penyakit
vaskuler perifer.

13

Eskar dimulai dari pseudoeskar atau saat mengelupas, yang pada dasarnya
adalah matriks yang terbentuk dari komponen serum eksudat yang terjadi pada luka
yang terpapar udara. Bila luka tersebut mongering, komposisi gelatin dari
pseudoeskar akan mengeras dan menjadi eskar, atau scab (koreng). Pada saat banyak
dokter tau akan pentingnya debridemen, pseudoeskar dapat berperan pada
pemanjangan tahap inflamasi dari luka, dan menyebabkan kolonisasi bakteri secara
persisten pada luka, tidak sepenuhnya diperhatikan. Komponen protein dari
pseudoeskar akan menjadi makanan untuk bakteri, karenanya pseudoeskar harus
dilakukan debridemen saat sedang berakumulasi. Lapisan ini akan menjadi kuat
karena protein membuat lengket dan biofilm yang dihasilkan oleh bakteri
(mengandung karbohidrat komplek) juga lengket dan tidak didgradasi oleh enzim
protease. Cara yang efektif untuk menyembuhan luka seperti ini adalah dengan
menggunakan pembalutan dan debridemen secara benar, seperti yang sudah
dijelaskan diatas.
Debridemen biasanya dianggap sebagai tindakan pembedahan, namun hal ini
juga bersifat enzimatik, mekanikal, atau autolitik (terjadi akibat kerjadi dari leukosit).
Agen enzimatik dan proautolitik mencegah persilangan antara komponen eksudat dan
menghambat penghancuran pseudoeskar bakteri dan pembentukan biofilm. Beberapa
pembalutan luka (terutama pembalutan hidrokoloid)memiliki keuntungan untuk
rehidrasi sebagian jaringan yang dehidrasi dan terdapat scab yang sudah mengeras,
yang kemudian akan difagosit oleh leukosit. Sebagian kegunaan debridemen
mekanikal adalah debridemen menggunakan tekanan jet air (VersaJet, Smith &
Nephew, Largo, FL), yang memiliki kemampuan untuk masuk kedalam mikrovasasi
pada luka untuk mengeluarkan partikel yang sulit dikeluarkan seperti bakter.
Waterpik (Waterpik Technologies< fort Collins, CO, ataupun sebuah semburan
shower, adalah alat berteknologi rendah yang dapat digunakan pasien di rumah.
Samar dengan sebuah jarum suntik dengan dengan ukuran jarum 20 akan
menghasilkan tekanan 15 psi untuk mengeluarkan bakteri di jaringan.
Cara lain untuk melakukan debridemen luka adalah dengan menggunakan
terapi belatung, yang berguna untuk menghilangkan material yang lemah dengan

14

hemat dan jaringan yang berperfusi dengan baik. Beberapa senter menggunakan
tekhnik ini sebagai debridemen bilogis.
Terapi Luka Dengan Tekanan Negatif
Terapi luka dengan tekanan negative (NPWT), atau penutupukan luka dengan
bantuan vakum, sangat dikedepankan untuk penanganan luka oleh para dokter. Hal ini
menggunakan spons yang diletakkan di dalam luka, ditutupi dengan perban kedap
udara, agar vakum/penyedotan dapat dilakukan. Cara ini memiliki banyak kegunaan,
namun sebaiknya digunakan saat-saat akhir pada saat penutup pembedahan dari luka.
Cara ini dapan digunakan sepenuhnya untuk penyembuhan luka, tetapi cara ini cukup
mahal, memakan waktu, dan tidak selalu efektif. Penggunaan yang lebih praktis
adalah dengan mempersiapkan luka untuk dilakukan penutupan secara pembedahan
dengan tujuan tertier.
NPWT bekerja melalui kombinasi beberapa mekanisme. Satu tindakan yang
penting adalah mengurangi edema. Proses inflamasi dari penyembuhan luka dan dari
mekanisme imun melepaskan beberapa mediator kimia yang membuat pembuluh
darah berdilatasi dan membuka sambungan antara sel endotel, menyebabkan
perembesan cairan ke rongga perivaskuler. Selanjutnya, pembuluh darah yang cidera
dan jaringan limfatik memiliki kecenderungan untuk melanjutkan bocornya darah dan
cairian. NPWT menghilangkan transudate periseluler dan eksudat luka ini, dengan
demikian meningkatkan difusi interstisial dari oksigen ke dalam sel.
NPWT juga menghilangkan enzim yang merusak yan gerjadi akibat luka.
Banyak dari luka kronik ditandai dengan adanya

kolagen dan matriks

metalloproteinase (MMPs) dan protease lain yang berhubungan dengan sel inflamasi,
sama halnya dengan protease yang dihasilkan dari bakteri, yang menyebabkan
terdegradasinya matriks protein yang baru dan faktor pertumbuhan. Dengan
menghilangkan cairan luka dan bakteri yang menghambat penyembuhan luka, NPWT
memodifikasi lingkungan mikro luka menuju suatu penyembuhan. Sebagai tambahan,
kompresi siklik dan relaksasi dari jaringan luka menyebabkan stimulasi

15

mekanotransduktif pathway yang hasilnya kan meningkatkan pelepasan faktor

pertumbuhan, produksi matriks, dan proliferasi seluler.
NPWT membutuhkan penggunaan yang hati-hati dan penggunaan yang benar.
Spons yang digunakan seharusnya tidak diletakkan pada kulit normal, atau pada
daerah yang sensitive terhadap tekanan dan iskemik. Bagian penghisap harus
dipisahkan dari luka dan tersambung dengan bagian tengah pada luka yang memiliki
perfusi yang kuat. Pengaturan tekanan sangat penting. Dimana kebanyakan luka akan
sembuh dengan optimal dengan tekanan 125 mmHg, sedangkan luka yang lain hanya
bisa mentoleransi tekanan 75 mmHg sebelum aliran kapiler tertutup.
Situasi klinis yang dapat dilakukan NPWT meliputi kebocoran sistem
limfatik, ulkus venous stasis, luka diabetic, dan luka dengan fistula. NPWT juga baik
digunakan pada operasi plastik untuk mengatasi luka sternal, luka ortopedi, dan luka
abdominal. Dengan mendorong pertumbuhan jaringan granulasi, NPWT membuat
luka tersebut dapat diatasi dengan operasi yang tidak terlalu emergensi dan dapat
digunakan untuk stabilisasi medis dan mengoptimalkan pasien tersebut. Di beberapa
instansi, hal ini sudah dapat menghindari terjadinya flaps bebas, dengan demikiran
memastikan tempat dalam pengerjaan operasi rekonstruksi oleh para dokter bedah
plastik, keuntungan lain, seperti pemasangan antimikroba ke dalam spons dan
pembinaan tentang penggunaan NPWT di rumah telah berlanjut dan memperluas
kegunaan dari metode ini lebih jauh lagi. NPWT juga dapat digunakan untuk
membantu neovaskularisasi saat melakukan skin graft dan rekayasa jaringan
pengganti kulit.
Ada beberapa kontraindikasi dari penggunaan NPWT, termasuk adanya
keganasan, tidak bisa digunakan pada luka iskemik, dan debridemen yang tidak
adekuat atau luka yang sangat terinfeksi. Dilaporkan adanya ekstensi pada daerah
nekrosis ketika NPWT digunakan pada luka iskemik; untuk alasan ini, pasien harus
dilakukan revaskularisasi terlebih dahulu untuk dilakukan NPWT.

16

Oksigen Hiperbarik
Penggunaan oksigen hiperbarik (HBO) (khususnya, saturasi 100% O 2 pada 2
sampai 3 ATA) menaikan saturasi oksigen di dalam plasma dari 0,3% sampai hampir
7%. Kenaikan oksigen ini meningkatkan jarak difusi interstisial oksigen dari 4 ke 5.
Antusiasme penggunaan HBO menyebabkan penggunaan secara sembarangan dan
menggunakan HBO untuk indikasi yang tidak tepat. Hal ini menyebabkan kontroversi
antara dokter, ahli bedah, dan pihak ketiga. Meskipun begitu, sekarang sudah jelas
bahwa pengetahuan tentang lingkungan mikro, yang fokus kepada mikrosirkulasi,
dapat digunakan teknik ini. Perluasa penggunaan transkutaneus oksimeter telah
diizinkan untuk mengevaluasi pasien yang kemungkinan akan mendapatkan manfaat
dari penggunaan HBO. Berbicara tentang itu, bila bagian luka/ektremitas
menandakan kenaikan tcPO2 ketika pasien diberikan suplemen oksigen, pasien
tersebut kemungkinan akan mendapatkan keuntungan bilang menggunakan HBO.
Pendiagnosaan ini dapat mengeliminasi dua kelompok pasien yang tidak akan
mendapatkan keuntungan dari HBO; pasien dengan perfusi normal dan pasien dengan
anggota tubuh yang iskemik yang membutuhkan bypass untuk mengembalikan aliran
darah ke bagian tubuh tersebut. Terkadang, HBO dapat digunakan untuk
menyelamatkan bagian tubuh tersebut pada pasien dengan luka iskemik yang tidak
dapat dilakukan tindakan pembedahan atau prosedur endovaskuler. Harus dipahami
bahwa masih ada kekurangan untuk studi prospektif secara acak yang menjelaskan
tentang kegunaan dan durasi dan frekuensi dari pengobatan secara empiris. Baru-baru
ini, terdapat sesuatu yang menarik pada bagian terapi oksigen terhadap luka, dengan
bukti yang masi rendah.
Faktor Pertumbuhan
Faktor pertumbuhan pertama yang diakui oleh FDA di Amerika Serikat adalah
faktor pertumbuhan yang berasal dari platelet (PDGF), dijual dengan nama
becaplermin (regranex). Obat ini diakui untuk digunakan pada pengobatan ulkus kaki
diabetikum. Obat ini sudah banyak digunakan tanpa label untuk pengobatan
macam-macam jenis luka lain, seperti luka iritasi dan luka pada pasien tua. Hal ini

17

menunjukkan hanya efektif digunakan dalam konteks luka yang sudah dipersiapkan
dengan baik, yang logikanya, luka yang sedang terinfeksi akan dipenuhi dengan
enzim protease yang akan mengdegradasi faktor pertumbuhan ini. Faktor
pertumbuhan yang lain, termasuk faktor pertumbuhan vascular endothelial (VEGF),
saat ini sedang dalam percobaan klinis.
Enzim
Dasar pemikiran penggunaan agen enzim debridemen adalah enzim tersebut
akan secara selektif memakan jaringan nekrotik, melemahkan jaringan dan mencegah
eskar berakumulasi. Yang termasuk agen ini seperti produk papain dengan urea, dan
enzim protease umum digunakan untuk memecah pengembangan proto-eskar dan
akumulasi biofilm pada banyak luka terbuka. Kegunaan enzim kadang berhubungan
dengan nyeri, yang mana dapat membatasu penggunaannya. Enzim lain yang banyak
digunakan adalah kolagenase. Produk ini tidak dapat digunakan untuk debridemen
mekanikal; meskipun begitu, bila digunakan dengan benar, enzim ini akan
menyebabkan trauma lebih sedikit terhadap jaringan sehay daripada debridemen
secara pembedahan.
Pembalutan
Jenis-jenis pembalutan luka dapat dibagi menjadi films (selaput), campuran,
Hydrogels, hidrokoloid, alginat, busa, adan perban absortif lain, termasuk NPWT.
Dengan pengkategorian ini, ada beberapa, jika ada, kedepannya, percobaan klinis
secara acak yang memastikan keunggulan dari masing-masing tipe pembalutan luka,
dibutuhkan penelitian lebih lanjut pada bagian ini. Pilihan yang ada saat ini
membingungkan, dan indikasi penggunaan dari masing masing balutan yang
ditentukan oleh industi semakin membuat bingung dalam memilih balutan. Pemilihan
dari masing-masing tipe sebaiknya didasari dengan memikirkan karakteristik dari
luka dan target pengobatan (tabel 3.3). target dari luka bersih adalah menutup atau
tergranulasi dengan baik untuk menyediakan lingkungan lembab untuk penyembuhan
untuk menfasilitasi migrasi sel dan mencegah terjadinya desikasi pada luka. Oleh

18

karena ini, film dapat digunakan untuk insisi, dan hydrogel atau hidrokoloid dapat
digunakan untuk luka terbuka. Banyaknya dan tipe eksudat yang ada pada luka akan
mengarahkan pembalutan yang akan digunakan pada luka yang memiliki beberapa
kadar kolonisasi bakteri. Pada umumnya, hydrogel, film, dan perban campuran adalah
yang terbaik untuk digunakan pada luka dengan jumlah eksudat yang sedikit;
hidrokoloid digunakan untuk luka dengan jumlah eksudat sedang; dan alginat, busa,
dan NPWT baik digunakan untuk luka dengan volume eksudat yang cukup berat.
NPWT juga berguna untuk luka dengan jumlah kelenjat getah bening yang berat
sebagai konsekuensi dari kebocoran, sama seperti fistula. Luka dengan volume
nekrotik yang luas seharusnya tidak diobati menggunakan pembalutan sampai
debridemen secara pembedahan sudah dilakukan.
Kain Kasa
Pembalutan menggunakan kain kasa mendapatkan beban yang berat sebagai
pilihan utama untuk penangan luka pada umumnya secara tradisional. Kesadaran
bahwa mencoba untuk membuat luka lembab menjadi kering sebenarnya
menyebabkan trauma dan proinflamasi telah menyebabkan penolakan dalam
menggunakan balutan dengan kain kasa di daerah luka. Dengan tambahan, biaya yang
dikeluarkan menggunakan kais kasa, tertuma pada kariawan, cukup tinggi
dibandingkan dengan pembalutan modern yang membutuhkan penggantian balutan
lebih jarang. Hal ini sering sekali menyebabkan rasa sakit saat dilepas, dan
merupakan debridemen non selektif yang menyebabkan kerusakan pada jaringan
sehat. Selanjutnya, banyak dari kain kasa meninggalkan microfiber yang dapat
menjadi benda iritan dan menjadi pusat infeksi. Meskipun begitu, biaya yang
dikeluarkan untuk kain kasa sangat murah, dana dapat dibeli di took obat manapun.
Kain kasa baik digunakan sebagai perban pembedahan, dan dapat digunakan pada
luka kecil, luka tanpa komplikasi, atau sebagai pembalutan pilihan kedua. Mereka
juga dapat dibeli bersamaan dengan petrolatum, senyawa iodinasi, dan meteri lain
yang berguna untuk membuat luka tetap lembab. Harus dicatat bahwa kebanyakan
perban sudah disetujui oleh FDA sebagai memiliki fungsi yang sama dengan kain

19

kasa bila dilihat dari manfaatnya. Saat ini masih belum ada bukti definitif yang
menyatakan bahwa pembalutan menggunakan bahan yang lain akan menyebabkan
luka akan sembuh lebih cepat dari pada kain kasa lembab, meskipun masing-masing
dari jenis yang lain memiliki keuntungan tersendiri, yang akan dijelaskan dibawah
ini.
Pembalutan Semioklusi
Ini adalah sebuah lembaran yang kedap terhadap cairan tetapi membiarkan
lewatnya molekul gas yang berukuran kecil. Biasanya digunakan dengan
dikkombinasikan dengan kain kasa atau dengan perban jenis lain, dan berfungsi untuk
menjaga kadar air/kelembaban dari luka bersih. Perban semioklusif biasanya
digunakan untuk menutup dan melindungi insisi tertutup yang baru saja dilakukan
dan pada daerah skin graft, dan biasanya meningkatkan epitalisasi bila digunakan
dengan cara ini. Mereka seharusnya tidak digunakan pada luka yang sudah sangat
terkontaminasi, dan harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan kulit yang
rapuh dan mudah robek.
Pembalutan Dengan Hidrogel
Hydrogel biasanya digunakan untuk luka yang kelembabannya harus terjaga
dan luka yang sedang rehidrasi untuk memfasilitasi penyembuhan sama seperti
debridemen autolitik. Dengan demikian, mereka berguna pada luka dengan eskar
dalam jumlah sedikit atau pada luka yang cenderung mongering. Kegunaan mereka
didapatkan dari kelembabannya dan sifat hidrofilik. Mereka biasanya tersusun dari
polisakarida kompleks (contohnya pati). Tidak seperti alginat dan hidrokolid, mereka
tidak tergantung pada sekresi luka untuk menjaga kelembaban lingkungan mikro
luka. Namun, seperti jenis pembalutan yang lain, mereka dapat menyerap cairan dari
luka dalam jumlah sedang. Sebagai keuntungan tambahan adalah mereka dapat
digunakan pada luka yang terinfeksi. Mereka juga bersifat nonadesif (tidak
menempel/melekat), dan karena itu, menyebabkan rasa sakit yang minimal bila

20

dilakukan penggantian perban. Karena mereka tidak melekat sempurna pada luka atau
kulit, mereka biasanya membutuhkan balutan/perban tambahan lain.
Hidrokoloid
Biasanya, hidrokoloid ini adalah pasta, bubuk, atau lembaran-lembaran yang
ditempatkan di dalam luka dan ditutup dengan perban (bila yang digunakan jenis
pasta atau bubuk) untuk membentuk pelindung yang gel-nya menyerap sedikit
eksudat.

Hidrokoloid

mengandung

agen

berbentuk

gel

(seperti

gelatin,

karboksimetilselulosa, atau pektin) yang kedap akan udara dan cairan. Mereka
biasanya dibiarkan pada luka hingga 3 sampai 5 hari; selama waktu ini, mereka
menghasilkan lingkungan yang lembab yang dapat mendorong migrasi sel dan
debridemen luka dengan cara autolisis. Meskipun begitu, karena sifatnya yang
menghambat, hidrokoloid tidak bisa digunakan pada luka yang terkolonisasi berat
oleh bakteri, khususnya bakteri anaerob. Hidrokoloid bukanlah penyerap yang cukup
baik, dan karenanya seharusnya tidak digunakan untuk luka yang memiliki eksudat
tinggi.
Perban Busa
Perban menggunakan busa yang terbuat dari poliuretan yang tidak lengket,
yang mana bersifat hidrofobik, dan penutup yang bersifat oklusif. Poliuretan bersifat
sangat menyerap dan berfungsi sebagai sumbu yang menyerap cairan pada luka,
membuat perban busa sangat berguna bila digunakan pada luka yang memiliki
eksudat tinggi. Meskipun begitu, dikarenakan kemampuan mereka untuk menyerap
cukup tinggi, pembalutan ini tidak dapat digunakan pada luka yang tidak memilliki
eksudat atau pada luka yang memiliki eksudat yang sanagt minimal.
TABEL 3.3ABEL 3.3
TIPE-TIPE PERBAN, KARAKTERISTIK DAN APLIKASINYA
Bahan Perban

Films

Level
Absorbsi
Tidak ada

Kualitas lekatan

Sangat melekat
terhadap
permukaan

Kenyamanan
(Permukaan vs.
Kavitas)
Nyaman terhadap
permukaan
anatomi

Hidrasi/
kemampuan
debridemen
Akan dihidrasi
perlahan

Kemampuan mengontrol
bau
Tidak ada

21

Lembaran
Hidrogel

Rendah

Tidak melekat or
lekatan
dalam batas
normal
Tidak melekat

Jel Amorphous

Rendah sampai
sedang

Hidrokoloid

Rendah sampai
sedang

Sangat melekat
terhadap
permukaan,
dapat bersifat
agresif

Busa

Tinggi

Alginat

Tinggi

Tidak melekat,
sangat
melekat pada
permukaan,
lekatan
dalam batas
normal
Tidak melekat

Nyaman terhadap
permukaan
anatomi

Akan dihidrasi
sedang

Tidak ada

Nyaman digunakan
pada luka
berongga
Nyaman terhadap
permukaan
anatomi

Akan dihidrasi
cepat

Tidak ada

Akan dihidrasi
sedang sampai
cepat
tergantung
kandungan
airnya
Tidak hidrasi

Dapat mengeluarkan bau

(Tanpa efek sakit)

Beberapa versi
Nyaman
digunakan pada
luka berongga

Slight because of absorption;

some versions contain
charcoal for active contro

Nyaman digunakan
Tidak hidrasi
Anecdotal evidence for minor
pada luka
effect; charcoal version
berongga
exists
Kolagen
Sedang sampai
Tidak melekat
Nyaman digunakan
Tidak hidrasi
Tidak ada
tinggi
pada luka
berongga
Lapisan kontak
Tidak ada
Tidak melekat
Nyaman terhadap
Sedikit hidrasi
Tidak ada
permukaan
tergantung dari
anatomi
tutup perban
Dari Ovington LG. Pembalutan luka: Evolusi dan kegunaannya. dalam: Falanga V, ed. Penyembuhan luka kutaneus. London, UK: Martin D

22

Alginat
Alginat (berasal dari rumput laut coklat) biasanya digunakan pada luka yang
memiliki banyak eksudat. Penggunaannya memungkinkan penghapusan cairan
eksudat dari lingkungan luka dan kemudian membebaskan dokter dari bakteri yang
dikarenakan pengganti perban setiap hari. Produk ini tidak dapat digunakan pada luka
yang tidak ada eksudat, dikarenakan mereka dapat mengeringkan luka. Terdapat
banyak bentuk dari alginat, diantaranya berbentuk tali/pita yang berguna untuk
membalut luka dengan kantung yang dalam. Perban jenis ini dapat menyerap sekitar
20 kali dari berat kering mereka. Alginat seharusnya ditutup dengan perban
semioklusif. Bila dokter berkeinginan menggunakan alginat pada luka kering, luka
tersebut harus di hidrasi dengan cairan steril salin sebelum alginat diletakkan diatas
luka untuk menjaga kelembaban luka dan menyebabkan epitelisasi dan autolisis.
Kegunaan utama dari perban alginat adalah alginat dibentuk dengan kandungan
silver.
Antimikroba
Perban antimikroba adalah istilah lain untuk perban yang mengandung
antimikroba. Agen yang sangat bermanfaat adalah silver. Silver terionisasi pada
lingkungan yang lembab dari luka, dan ion yang dihasilkan silver tersebut yang
memiliki aktifitas bilogis. Agen ini memiliki spektrum luas untuk aktifitas mikroba
dengan tingkat toksisitas rendah pada sel manusia. Kegunaan selanjutnya adalah
mekanisme aktifitas tiga cabang (pembentuk permeabilitas sel membrane, inhibitor
respirasi sel, dan denaturasi asam nukleat) artinya perban ini aktif dalam melawan
mikroorganisme, dan juga mempertahankan aktifitas terhadap Enterokokus yang
resisten terhadap vankomisin (VRE) dan Stapilokokus aureus yang resisten terhadap
metisilin (MRSA). Perban ini mengisi kebutuhan; meskipun Debridemen dengan
pembedahan adalah cara terbaik untuk mengurangi bakteri pada luka, luka akan
mengalami kolonisasi dengan cepat meskipun nampaknya steril setelah dilakukan
debridemen. Selanjutnya, untuk beberapa tipe ulkus yang ditandai dengan lemahnya
suplai darah (iskemik, luka akibat penyinaran) perban ini dapat berguna sebagai

23

pengobatan luka dan sebagai tindakan sementara selagi pasien disiapkan untuk terapi
bedah definitif. Cadexomer iodine adalah contoh lain agen antimikroba dan ini adalah
sebuah bentuk pelepasan secara lambat dari iodine untuk mencapai level bakterisidal
secara konsisten terhadap luka tanpa memberikan efek melukai sel-sel luka.
Antimikroba lain, seperti neomisin, gentamisin, metronidazole, dan basitrasin salep
dan krim.
PENGGANTI KULIT ATAU SETARA JARINGAN MANUSIA
Hal ini termasuk diantara yang pertama untuk produk rekayasa jaringan yang
digunakan dalam klinisi. Disamping menyediakan perlindungan terhadap luka,
beberapa dari produk ini mengandung sel hidup sebagai pabrik seluler,
mensekresikan persediaan untuk faktor pertumbuhan dan molekul bioaktif lain yang
berguna untuk membantu penyembuhan. Kekurangannya adalah harganya yang
mahal. Mereke dibutuhkan untuk digunakan pada luka bersih dengan vaskularisasi
yang adekuat dan perlu diimobilisasi untuk mencegah pergerakan dan kehilangan
jaringan kulit. Contoh produk diantaranya kultur dari autologous keratinosit (Epicel,
Genzyme Corporation, Cambridge, MA); konstruksi kulit dermal seperti Biobrane
(Laboratorium Mylan, Canonsburg, PA), Oasis (Cook Biotech, west Lafayette, IN),
Alloderm (LifeCell Corp, Branchburg, NJ), Integra (Integra Life Science Corp<
Plainsboro, NJ), TransCyte (Smith & Nephew, Largo FL), dan Dermagraft (Smith &
Nephew, Largo FL); dan rekayasa jaringan bilayer terdiri dari keratinosit dan
fibroblast seperti OrCel (Ortec International, New York, NY) dan Apligraf
(Organogenesis, Canton, MA). Indikasi untuk menggunakan produk tersebut sangat
tergantung dengan pasien dan center. Kami sangat kagum dengan Integra, terutapa
berguna untuk jaringan yang memiliki kecenderungan untuk kontraktur (Leher,
Aksila) dan meperbaiki bentuk luka akibat luka bakar, dan jaringan donor. Sebagai
tambahan, produk ini dapat meliputi tendon, tulang, dan peralatan bedah, dan pada
situasi tertentu dapat meniadakan kebutuhan penutup luka yang lebih kompleks,
seperti flaps.

24

Terapi Bekas Luka

Kegunaan dari lembaran silikon adalah untuk memperbaiki penampakan dari
bekas luka. Seperti misalnya peningkatan kelembaban dan sedikit meningkatkan
kehangatan yang disediakan dengan diterapkan secara terus-menerus pada lembaran
silikon, karena inimeningkatkan sedikit kadar kolagenolisis. Alat lain yang berguna
termasuk steroid dan tekanan garmen, kalsium kanal bloker digunakan, tetapi belum
dibuktikan, seperti halnya formulasi topikal dari asam salisilat, sebuah anti inflamasi,
meskipun begitu landasan teori yang mendasari penggunaan zat ini tampak masuk
akal.
PERAWATAN LUKA PADA LUKA TANPA KOMPLIKASI
Tingkat penyembuhan pasca operasi elektif dengan sayatan tergantung dari
endapan kolagen dan remodeling pada luka. Eksperimen yang dilakukan pada
manusia dan pada model preklinik menunjukkan bahwa sekitar 30% sampai 50%
kekuatan akhir dari luka didapatkan dalam 42 hari. Untuk alasan ini pasien
pembedahan elektif diberitahukan untuk menahan diri melakukan aktifitas berat atau
mengangkat benda berat selama kurang lebih 6 minggu. Kurva ini, mewakili tujuan
yang diharapkan dari penyembuhan, kurva ini akan bergeser ke kanan apabila pasien
dengan komorbiditas, termasuk gagal ginjal, iskemik, dan penggunaan steroid (Fig.
3.2). meskipun begitu, pada pasien dengan penyembuhan luka yang abnormal,
instruksi pasca operasi harus disesuaikan untuk antisipasi keterlambatan dalam
penyembuhan luka. Perlu diingat bahwa pada pasien sehat, tidak ada agent
farmakologi yang digunakan untuk menggeser kurva tersebut ke kiri; artinya,
tingkatan penyembuhan akan maksimal pada orang sehat, terutama pada sayatan
tertutup. Meskipun begitu, masih ada kemungkinan untuk memodifikasi kualitas dari
penyembuhan, dan penelitian tentang modulasi bekas luka dan manipulasi pada saat
ini menjadi ranah yang menjanjikan untuk kedepannya.

25

PERAWATAN LUKA DARI LUKA YANG BERMASALAH

Waktu
Pada dunia yang ideal, permasalah luka selanjutnya akan ditangani oleh
spesialis penanganan luka sesegera mungkin. Sayangnya, pada praktiknya sulit untuk
mengidentifikasi permasalahan luka yang baru terjadi. Selanjutnya, tidak semua luka
yang bermasalah itu adalah luka kronik. Pengembangan biomarker untuk luka yang
tidak akan sembuh sangat penting, dan ranah tersebut sangat menjanjikan untuk
dilakukan reset. Hal ini memiliki kepentingan praktis, agen reimbursement pihak ke
tiga tidak akan mengcover spesialisasi dari penangan luka kecuali mereka telah ada
untuk jangka waktu tertentu. Definisi standar dari luka kronik adalah luka sudah
berlangsung selama 3 bulan, namun definisi tersebut dimanfaatkan oleh pihak
asuransi untuk menolak perawatan khusus untuk luka yang buruk. Sayangnya, hal ini
memberatkan pasien dengan harus menunggu yang tidak ada gunanya selama
berbulan-bulan, kematian, dan banyak waktu terbuang untuk bekerja, dan dapat
menjadi lebih buruk dalam kasus yang mengaancam terjadinya kehilangan aggota
tubuh. Oleh karena itu, mungkin ini saatnya untuk merubah konsep dari luka yang
bermasalah untuk menekankan kembali pada kronisitas dan penekanan pada
keluarnya dari alur penyembuhan yang diharapkan. Kebanyakan luka yang
bermasalah memiliki ciri pasien usia lanjut, infeksi, dan iskemia dengan cidera
reperfusi, seperti yang dijelaskan diatas. Beberapa ciri lain dijelaskan dibawah.

26

Penyembuhan diperpanjang
(hipotesis)
Penyembuhan Terlambat
Kulit Intak
=100%

Kurva Luka yang Bermasalah

Kurva Penyembuhan Normal

Kurva Penyembuhan Ideal

GAMBAR 3.2 Alur penyembuhan dari luka normal, luka bermasalah, dan Digambarkan hipotesis luka ideal. Kebanyakan luka
normal sembuh dengan ada sedikit yang tertinggal, fase eksponensial dari diperolehnya kekuatan tarikan secara aktif dengan
deposisi matriks dan fase resolusi yang berkepanjangan. Penyembuhan luka dengan sebuah bekas luka tidak memperoleh
kekuatan seperti kulit normal tanpa luka. Kurva pada sebelah kanan menjelaskan tentang tipikal dari kurva luka bermasalah.
Bentuk sebenarnya dari kurva dari pasien yang berbeda,diharapkan dari durasi fase terlambat, lereng dari fase penyembuhan
aktif, dan mungkin pada persentasi terakhir dari kekuatan tarikan yang didapatkan. Idelanya, semua luka akan sembuh menurut
pada kinetik dari kurva hipotesis pada sebelah kiri, dimana ada fase terlambat yang minimal dan mendapatkan kekuatan dan

Kekuatan Tarikan Kulit

(Derajat Penyembuhan)

regenerasi normal dari kulit dengan kekuatan tarikan yang baik seperti kulit yang tidak ada luka.

Perawatan Luka pada Pasien dengan Kulit Diradiasi

atau Steroid. Pasien yang sedang mendapat steroid harus

menkonsumsi vitamin A (25.000 IU per hari per oral atau 200.000 IU
topikal tiga kali sehari), sebagaimana penelitian eksperimental
tentang gangguan penyembuhan akibat steroid menunjukan bahwa
vitamin terbukti bermanfaat. Luka pada pasien yang menerima
steroid rentan terhadap infeksi, dan mengalami penurunan pada
tingkat angiogenesis,
deposisi
kolagen,
Lamanya
Terjadi Cidera
(Hari) dan proliferasi. Penting
untuk ingat bahwa steroid dapat mengganggu penyembuhan
bahkan setelah penggunaannya lama dihentikan. Pemeliharaan luka

27

bersih dengan kolonisasi bakteri minimal harus menjadi tujuan

utama dari perawatan luka tersebut.
Luka iradiasi memiliki masalah yang menantang. Endarteritis
obliterans

progresif

dan

kerusakan

mikrovaskuler,

bersamaan

dengan perubahan interstitial yang fibrotik, menghasilkan luka yang

ditandai dengan iskemia, dipersulit dengan penuaan selular, dan
rentan terhadap infeksi. Luka ini perlu didebridemen dengan hatihati, karena cedera bedah lebih lanjut sering menyebabkan luka
tidak sembuh yang lebih besar. Penggunaan perban antimikroba,
yang mampu mempertahankan penyembuhan luka yang lembab
dan juga mempromosikan autolisis, sangat ideal untuk luka
tersebut, begitu pula penggunaan faktor pertumbuhan dan bahkan
terapi oksigen hiperbarik. Luka ini akan sering membutuhkan
sebuah

penutup

mikrovaskular

yang

bebas

untuk

mencapai

cakupan luka yang stabil.

Perawatan Luka pada Pasien dengan Luka Akibat
Tekanan. Pasien dengan luka akibat tekanan sering menjadi lemah.
Hal tersbut belum tentu merupakan kontraindikasi untuk operasi,
sebagaimana pengalaman klinis menunjukkan bahwa sebagian
besar pasien kurus dengan malnutrisi kronis mampu sembuh
dengan sukses. Namun, pasien yang baru-baru ini mengalami
episode akut kehilangan berat badan atau kekurangan gizi lebih
cenderung memiliki masalah dalam perbaikan luka; pasien seperti
ini merupakan kelompok yang seharusnya diberi gizi secara agresif
dan

mengkonsumsi

suplemen

vitamin.

Pemberian

hormon

pertumbuhan atau steroid anabolik harus diperhatikan, seperti

oksandrolon, karena steroid ini melawan status katabolik pasien.
Luka akibat tekanan perlu didebridemen sebagai sesegera mungkin.

28

Mengingat

keadaan

pasien

yang

lemah,

debridemen

sering

dilakukan "di samping tempat tidur" dengan cara yang kurang

menyeluruh.

Debridemen

seharusnya

dilakukan

secara

ideal,

dengan beberapa kali masuk kembali ke ruang operasi jika perlu.

Hal sulit dari perawatan pasien ini adalah tingginya tingkat
kekambuhan ulkus.
Kejang harus dikontrol, baik dengan obat atau, pada kasus
yang ekstrim, dengan pembedahan. Perban digunakan secara
strategis. Karena prioritas pada ulkus tahap 1 dan tahap 2 adalah
untuk mempertahankan lingkungan yang lembab, bersih, maka
perban film sesuai untuk ini. Perban yang lebih mudah terserap
(hidrokoloid, alginat, atau busa) digunakan untuk ulkus tahap 2
sampai 4, tergantung pada tingkat drainase luka, dan harus ditutupi
dengan perban film untuk mencegah pengeringan dan untuk
menyingkirkan kotoran dari tanah.
Kemajuan yang luar biasa adalah evolusi terapi dukungan
permukaan. Hal ini berupa alat penurun tekanan (penurunan
tekanan di lokasi ulkus sampai ke tingkat kurang dari yang
dihasilkan

oleh

permukaan

biasa)

dan

penghilang

tekanan

(menghilangkan tekanan ke tingkat kurang dari tekanan penutupan

kapiler). Alat ini terdiri dari tempat tidur terisi udara, kasur udara,
alat pengapung udara dan pengapung air, dan udara tempat tidur
lepas udara rendah. Variabel yang mereka konrol, selain tekanan,
adalah retensi kelembaban, gaya gesek, dan suhu. Kelemahannya
adalah biaya, yang bisa jadi mahal.
Perawatan

Luka

pada

penderita

Diabetes.

Dasar

perawatan pada pasien dengan diabetes adalah pengakuan bahwa

sebagian besar ulkus yang terlihat sebenarnya merupakan luka

29

akibat tekanan yang terjadi akibat neuropati. Ulkus neuropati

adalah lesi yang disebabkan oleh beberapa hal, yang terdiri dari
nekrosis akibat tekanan, mikroangiopati fungsional, dan kerusakan
saraf yang nyata. Kami lebih menyukai istilah "mikroangiopati
fungsional" karena meskipun diabetes tidak memiliki kelainan
antomik pada arteriol dan kapiler (karenanya kesalahan dari
penyakit pembuluh darah kecil diabetes), diabetes tetap mengalami
disfungsional microvaskulatur, dengan gangguan dalam vasodilatasi
dan kompensasi angiogenesis terhadap iskemia. Pengobatan kaki
diabetes disesuaikan untuk mengatasi komponen yang bervariasi
tersebut. Debridemen selektif, kontrol kadar glukosa, mengurangi
tekanan (baik melalui ortotik non-kontak atau pembedahan dalam
kasus

kaki

Charcot.

atau

dengan

menggunakan

prosedur

pemanjangan tendon Achilles), revaskularisasi ketika ada lesi arteri

signifikan, penggunaan faktor pertumbuhan seperti hecaplermin
(Regranex), dan, dalam kasus tertentu, dekompresi saraf tibialis,
semuanya merupakan modalitas yang harus dipertimbangkan untuk
memaksimalkan tingkat penyembuhan. Mengingat perawatan yang
bervariasi dan kerusakan pada kaki diabetes, pasien paling bagus
ditangani dengan perawatan di klinik khusus luka/penyelamatan
ekstremitas multidisiplin.
Perawatan Luka pada Pasien dengan Ulkus akibat
Stasis Vena. Terapi kompresi sangat penting pada ulkus stasis
vena. Hal ini berlaku untuk pasien yang telah menjalani operasi
pembuluh darah dan juga bagi mereka yang belum. Banyak balutan
kompresi canggih dan individual telah dikembangkan untuk pasien
ini. Peringatan dalam terapi kompresi adalah bahwa modalitas ini
merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan ABI <0,7 dan harus

30

digunakan

di

bawah

pengawasan

medis

yang

ketat

pada

ekstremitas dengan ABI antara 0,7 dan 0,9.

Produk kompresi kaku terdiri dari perban boot Unna dan
perban dengan keregangan rendah. Perban kompresi elastis lebih
berlaku untuk pasien yang bukan rawat jalan, karena perban
tersebut memiliki tekanan saat istirahat yang lebih tinggi daripada
produk kaku. Tipe produk kompresi terdiri dari stoking, pembungkus
elastis, dan pembungkus berlapis. Penggunaan perban kombinasi
berupa gabungan komponen yang elastis dan komponen regangan
minimal yang mudah diserap telah diterima secara luas lebih
unggul dibanding boot Unna tradisional, yang tidak mencapai
tekanan optimal dengan sendirinya, meskipun itu bisa sangat
berguna bila dikombinasikan dengan perban kompresi elastis.
Balutan ini khusus untuk masing-masing pasien. Meskipun
idealnya tekanan yang dihasilkan harus antara 30 dan 40 mmHg, ini
merupakan situasi dimana tekanan yang lebih atau kurang dapat
digunakan. Dasar logis untuk tingkat tekanan ini adalah bukti
eksperimental yang menunjukkan bahwa ulksus stasis vena sangat
meningkat ketika tekanan vena saat rawat jalan naik di atas 30
mmHg. Perawatan yang dilakukan tidak boleh melebihi tekanan
yang direkomendasikan untuk indikasi klinis, karena dapat terjadi
ulserasi. Kunci penggunaan terapi kompresi adalah komitmen
pasien dimana pasien mungkin perlu beberapa perubahan dan
perubahan ukuran untuk mengakomodasi perubahan ketebalan
ekstremitas selama pengobatan berlangsung. Terapi kompresi harus
dilanjutkan selama beberapa minggu setelah penutupan luka yang
berhasil untuk terjadinya remodeling dan memperkuat neomatriks.
Terapi

kompresi

sering

dilengkapi

dengan

penggunaan

perban. Pilihan perban sekali lagi ditentukan oleh jumlah drainase

31

yang ada. Karena banyak produk kompresi yang dipakai berhari-hari

pada suatu waktu, perban yang dipilih harus mampu menyerap
eksudat dan transudat tingkat tinggi yang dihasilkan oleh jenis luka
ini. Ketika edema telah terkendali, penutupan sering dipercepat
dengan menggunakan pengganti kulit rekayasa jaringan.
Indikasi

untuk

intervensi

bedah

vaskuler

adalah

tetap

insufisiensi vena superfisial dari sistem yang mengalami perforasi.

Semua pasien ulkus stasis vena yang resisten terhadap terapi
kompresi

pantas

untuk

dilakukan

penelitian

vaskular

untuk

menentukan kesesuaian intervensi. Penggunaan operasi perforator

endoskopi

subfascia

berada

di

bawah

studi

intensif

yang

berhubungan dengan pendekatan vaskuler yang lebih tradisional

seperti pembuangan vena.
MODALITAS MASA DEPAN
Dimungkinkan

di

masa

depan

untuk

meningkatkan

penyembuhan pada pasien lansia, diabetes, atau teradiasi dengan

penggunaan sel punca autologus. Bahkan yang lebih menarik
adalah manipulasi respon penyembuhan yang potensial untuk
mengarahkan "program" luka tidak terlalu ke arah penyembuhan
cepat dengan bekas luka amorf, dan lebih ke arah rekaptulasi
program-program

pembangunan

yang

akan

menghasilkan

regenerasi yang nyata. Pertumbuhan bagian tambahan yang

dimanipulasi dengan terarah dan tepat seperti kelenjar dan folikel
sebasea,

dan

modulasi

melanosit

yang

tepat,

berpotensi

menghasilkan bekas luka yang tidak terlihat.

KESIMPULAN

32

Penelitian intensif tentang patofisiologi luka kronis dan

kemajuan menarik dalam sel punca dan pengobatan regeneratif
pasti akan dijadikan pendekatan terapi perawatan luka yang baru
dan menarik. Namun, banyak dari penggunaan produk perawatan
luka telah menadi pendorong pasar dan industri. Netral, evaluasi
tidak memihak tentang produk ini, idealnya dengan penelitian acak
yang prospektif, sangat dibutuhkan. Konsep pusat perawatan luka
telah secara agresif disebarkan, dan jika diarahkan dengan benar,
dapat bermanfaat untuk perawatan pasien. Namun, terdapat
potensi untuk terjadinya konflik kepentingan, yakni kebanyakan
yang diorganisir perusahaan dan memihak ke pilihan pengobatan
mereka.

Pusat

perawatan

luka

yang

ideal

adalah

bersifat

multidisiplin dengan partisipasi dari ahli bedah terkait. Sebuah

gerakan oleh kelompok keperawatan yang terorganisir tentang
manajemen pasien otonom sedang agresif dilakukan di dunia
perawatan luka. Manfaat keseluruhan untuk pasien dengan luka
bermasalah,

terutama

luka-luka

yang

memerlukan

intervensi

bedah, tetap harus ditetapkan.

33

DAFTAR PUSTAKA

Falanga V, ed. Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz; 2001.

Hess CT, ed. Clinical Guide: Wound Care. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2005.
Hunt TK, Hopf HW. Wound healing and wound inection. What surgeons and
anethesiologist can do. Surg Clin North Am. 1997;77;587
Mustoe T. Understanding chronic wounds: a unifying hypothesis on their
pathogenesis and implications for therapy. Am J Surg. 2004;187;65S
Robson MC, Steed DL, Franz MG. Wound healing: biologic features and approaches
to maximize healing trajectories. Curr Probl Surg. 2001;38:72

34