Anda di halaman 1dari 29

TUGAS ILMU BEDAH PLASTIK

LITERATURE TRANSLATE
Grabb and Smiths Plastic Surgery 6th Edition
Chapter 4 The Blood Supply of The Skin

Perceptor:
dr. Bobby Swadharma Putra, Sp. BP-RE

Oleh :
Karina, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2016

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum wr. wb.


Alhamdulillah, puji dan syukur saya ucapkan kehadirat Tuhan
Yang Maha Esa atas berkat dan anugerah-Nya sehingga saya dapat
menyusun literatur translate ini yang berjudul The Blood Supply of
The Skin.
Tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan
klinik di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. Kepada dr.
Bobby Swadharma Putra, Sp. BP-RE sebagai pembimbing, saya
mengucapkan terima kasih atas segala pengarahan yang telah
diberikan sehingga dapat menyusun tugas ini dengan baik.
Kami menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam
penulisan ini, baik dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh
karena itu, saya mohon maaf atas segala kekurangan tersebut. Hal ini
disebabkan karena masih terbatasnya pengetahuan, wawasan, dan
keterampilan saya. Selain itu, kritik dan saran dari pembaca sangat
saya harapkan, guna kesempurnaan laporan ini dan perbaikan bagi kita
semua.
Semoga tugas ini dapat bermanfaat dan dapat menambah
wawasan untuk kita semua.
Wassalammualaikum wr. wb.

Bandar Lampung, Agustus 2016

Penyusun

BAB 4. SUPLAI DARAH KE KULIT


G. IAN TAYLOR

Pengetahuan tentang pembuluh darah di kulit yang mendasar untuk


membentuk lipatan kulit dan potongannya. Meskipun telah dilakukan peneliitian
oleh ahli anatomi seperti Manchot pada tahun 1889 (1), Spalteholz pada tahun
1893 (2), dan Salmon pada tahun 1936 (3), mereka telah menerbitkan dalam
bahasa Jerman, Italia, atau Prancis. Namun, di dunia hanya sedikit perhatian
mengenai anatomi pembuluh darah di kulit sehingga ahli bedah membentuk
lipatan kulit secara acak pada pembuluh darah apa pun yang terjadi di area
tersebut secara acak, tetapi diperlukan waktu yang panjang untuk itu. Tidak
sampai empat dekade terakhir untuk mencari tahu seluk-beluk jalur pembuluh
darah dari ke kulit dan ke kulit. Sungguh disayangkan bahwalipatan otot dan
lipatan fasialis mengalihkan ahli bedah dari organ yang membuat mereka
mencoba untuk tetap hidup-kulit!
Telah ada gagasan yang membingungkan mengenai klasifikasi sirkulasi
pada kulit, lebih sering didasarkan pada bentuk lipatan daripada pembuluh darah
anatomi. Sebaiknya, bagaimanapun, banyak dari lipatan"baru"apakah itu fasialis,
neurokutaneus, langsung, tidak langsung, aksial, acak, super, septum, arteri,
musculocutaneous, perforator, atau sebaliknyapada dasarnya lipatannya sama,
hanya melihat melalui sudut pandang yang berbeda. Ada juga yang menyatakan
bahwa "dasar lipatan vaskular anatomi memberikan pendekatan yang paling
akurat untuk klasifikasi." Setelah waktu berlalu, pernyataan ini dinyatakan yang
paling benar.

PENDAHULUAN
Kulit adalah organ terbesar dari tubuh. Salah satu peran utama dari kulit
ini adalah pengaturan suhu untuk mempertahankan homeostasis. Fungsi penting
ini disediakan oleh jaringan yang kaya akan pembuluh darah di kulit, terutama di
pleksus dermal dan subdermal, yang memasok kelenjar keringat dan

memungkinkan untuk pertukaran panas secara konveksi, konduksi, dan radiasi.


Meskipun sirkulasi kulit luas, kebutuhan metabolik dari unsur-unsur kulit yang
rendah sehingga hanya sebagian kecil dari sirkulasi kulit potensial diperlukan
untuk kelangsungan hidup kulit, sebuah fakta yang berhubungan dengan bentuk
dan kelangsungan hidup berbagai lipatan kulit.
Arteri kulit berasal secara langsung dari arteri asal yang mendasari, atau
tidak langsung dari cabang arteri asal ke jaringan dalam, terutama otot-otot
(Gambar. 4.1). Dari sini arteri kulit mengikuti kerangka jaringan ikat dari jaringan
dalam, baik antara atau dalam otot, dan tentu saja untuk jarak variabel di bawah
lapisan luar menyelimuti fascia profunda.Kemudian menembus struktur itu,
biasanya di area kulit tertentu, seperti perforator kulit. Setelah muncul dari fascia
profunda. Lalu, arteri di permukaan yang superficial untuk jarak yang bervariasi,
memasok cabang-cabang untuk fascia dan permukaan dibawah lemak. Kemudian
menjalardiantara lobulus lemak subkutan, akhirnya mencapai pleksus subdermal,
dimana tempat untuk kulit di atasnya.Pembuluh darah di kulit beriringan dengan
nervus di kulit seperti rantai yang berikatan.
Kepadatan, ukuran, dan arah perforator kulit bervariasi dari suatu bagian
ke bagian tubuh yang lain, yang dipengaruhi oleh pertumbuhan, diferensiasi, dan
kebutuhan fungsional dari suatu bagian tersebut, faktor-faktor yang memberikan
dasar bagi berbagai konsep anatomi yang mengikuti. Secara umum, pembuluh
dari dari kepala, leher, dada, dan extrimitas bagian proksimal lebih besar dan lebih
banyak ruang daripada di lengan bawah, tangan, dan kaki (Gambar. 4.1A).
Meskipun ukuran dan panjang perforator kulit dapat bervariasi, semua
interkoneksi untuk membentuk tiga dimensi "tubuh karpet" terutamalapisan
pembuluh darah horizontal sangat berkembang dengan baik di dermis, di
subdermis, pada permukaan lemak subkutan, dan pada permukaan luar dari fascia
profunda.
Hubungan antara arteri kulit berdekatan dengan anastomosis yang sebenarnya,
tanpa perubahan kaliber, atau dengan mengurangi- kaliber dari pembuluh
anastomosis yang terdesaak (Gambar. 4.2). Yang terakhir berlimpah di integumen
(kulit dan jaringan subkutan) dan mungkin penting dalam mengatur aliran darah

ke kulit utuh. pembuluh darah yang terdesak ini memainkan peran penting dalam
kelangsungan hidup lipatan kulit, dimana, seperti penghambat dalam sebuah
rangkaian listrik, mereka memberikan perlawanan awal aliran darah antara dasar
dan ujung lipatan.Ketika lipatan kulit tertunda oleh divisi strategis perforator
kulit sepanjang panjangnya, pembuluh darah yang terdesak ini melebar
untuk dimensi anastomosis yang sebenarnya (lihat nanti), sehingga
meningkatkan sirkulasi ke lipatan distal. Meskipun beberapa pelebaran
pembuluh darah yang terdesak ini terjadi karena relaksasi simpatik, efek utama
terlihat antara 48 dan 72 jam setelah operasi (4,5). Hal ini disebabkan proses aktif
mengakibatkan hipertrofi dan hiperplasia dari unsur-unsur dinding pembuluh
darah dan peningkatan diameter lumennya.
Pembuluh darah kulit juga membentuk pleksus tiga dimensi dari saluran
yang saling terhubung dengan lapisan di subdermis (Gambar. 4,3-4,5). Meskipun
banyak pembuluh darah ini memiliki katup yang mengarahkan darah ke arah
tertentu, mereka sering dihubungkan dengan pembuluh darah avalvular. Pembuluh
darah avalvular ini memungkinkan aliran dua arah antara wilayah vena yang
berdekatan yang katup dapat berorientasi pada arah yang berlawanan, sehingga
memberikan aliran dan tekanan ke equilibrium. Memang, ada banyak pembuluh
darah yang katup aliran awalnya dalam arah distal langsung, jauh dari jantung,
sebelum bergabung vena yang mengalir ke proksimal. Vena epigastrika inferior
superficialis yang mengalirkan integumen perut bagian bawah ke arah pangkal
paha adalah contoh yang baik. Di beberapa daerah, saluran valvular mengalir
langsung jauh dari pleksus vena avalvular, sebagai, misalnya, dalam drainase vena
dari titik dari kulit kepala atau puncak puting-areolar payudara. Di daerah lain
saluran valvular mengalir langsung menuju fokus utama, terlihat di pangkal paha
atau di tungkai dari pembuluh darah yang perforasi dikulit (Gambar. 4.3).

GAMBAR 4.1. Arteri di kulit. A: Ulasan arteri kulit. Kulit telah menggoreskan
sepanjang perbatasan ulnaris di ekstremitas atas dan integumen yang telah
dihapus, dengan fasia profunda di sisi kiri dan tanpa itu di sebelah kanan. B:
Sebuah pandangan lebih dekat dari pembuluh darah kepala dan leher dari
samping. Catatan (a) arah, ukuran, dan kepadatan perforator, yang besar pada
batang tubuh dan kepala dan semakin lama semakin kecil dan lebih banyak ke
perifer anggota badan, dan (b) mengurangi-kaliber arteri anastomotosis (yang
terdesak)yang menghubungkan perforator ke jaringan terus menerus. C:
Pembesaran daerah yang digambarkan oleh panah di (A). (Taylor GI, Palmer JH.
The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical
applications. Br J Plast Surg.1987;40:113.)

Secara umum vena kulit beriringan dengan arterinya. Namun, drainase


vena kulit didirikan pada embrio dalam dua tahap yang tumpang tindih, tapi yang
dipisahkan dalam waktu sekitar 1 minggu perkembangan (Gambar. 4.4). Sistem
utama dari pembuluh darah berkembang pertama dalam embrio manusia pada
sekitar 5 minggu di wilayah subectodermal dan diwakili dalam dewasa dengan
vena kaliber besar seperti kepala, saphena, dan vena jugularis eksternal. Seringkali
arteri dan vena kulit diiringi oleh nervus kulit, dan mereka melakukan perjalanan
untuk jarak yang jauh sebelum menusuk fasia profunda (Gambar. 4.4).
Sistem sekunder vena berkembang sekitar 1 minggu kemudian di embrio.
Jaringan ini terdiri dari pembuluh darah sumber aksial pusat yang menyertai
sumber arteri aksial dan menerima perforasi pembuluh darah dari daerah
subectodermal, yang menyertai arteri kulit yang sedang berkembang (Gambar.
4.4). Pada orang dewasa, diwakili oleh vena komunikans dari arteri perforasi kulit
yang bepergian dalam jarak dekat. Dengan demikian, dari pleksus vena dermal
dan subdermal, vena mengumpulkan menjadi baik jalan bebas horizontal dari
vena kaliber besar, dimana mereka sering berhubungan dengan saraf kulit dan
sistem longitudinal arteri rantai-terkait, atau, secara alternatif, mereka
mengumpulkan di sentripetal atau stellata ke saluran umum yang melewati ke
bawah secara vertikal di perusahaan dengan arteri kulit untuk menembus fasia
profunda (Gambar. 4.5). Vena yang perforasi ini tetap di perusahaan dengan arteri
kulit langsung dan tidak langsung, akhirnya mengalir ke vena komunikans dari
arteri asal di jaringan yang lebih profunda. Dengan demikian, kulit diberi makan
dan dikeringkan oleh jaringan terus menerus dari arteri dan vena yang dibentuk
oleh pembuluh darah yang ukuran, bentuk, kepadatan, dan arah bervariasi dari
suatu bagian ke bagian lain dalam tubuh. Pengamatan berikut menyediakan
pemahaman yang lebih baik dari variasi ini dalam anatomi pembuluh darah.

GAMBAR 4.2. Pembuluh darah yang terdesak. A: Skema anastomosis yang


terdesak (A) dan anastomosis yang sebenarnya (B) antara arteri yang berdekatan.
(Taylor GI, Minabe T. The angiosomes of the mammals and other vertebrates.
Plast Reconstr Surg.1992;89:181.)

GAMBAR 4.3. Jaringan vena integumen pada wanita. (Taylor GI,


Caddy CM, Watterson PA, et al. The venous territories

(venosomes) of the human body: experimental study and clinical implications.


Plast Reconstr Surg.1990;86:185.)

GAMBAR 4.4. Diagram perkembangan arteri dan vena di


anggota badan bagian depan dari embrio burung puyuh.
Sekitar 1 hari pada burung puyuh setara dengan 1 minggu pada embrio manusia.
Perhatikan sistem vena utama, yang berkembang pertama (tidak bersamaan
dengan arteri); itu mengalir ke ektoderm (kemudian dermis) dan jaringan
profunda sepanjang permukaan embrio. Sistem vena sekunder berkembang
terpusat (bersamaan dengan arteri), menghubungkan dengan sistem utama, dan
saluran air daerah ektoderm (dermis) radial dan kemudian dari aksial ke sepanjang
extrimitas

KONSEP ANATOMI
Konsep Angiosom
Sebuah tinjauan penelitian dari Manchot (1) dan Salmon (3) yang
dikombinasikan dengan pengkajian mengenai tubuh kami secara menyeluruh dari
suplai darah ke kulit dan penelitian mendalam yang mendasari hal tersebut,

memungkinkan kami untuk memisahkan bagian-bagian tubuh secara anatomis


menjadi tiga dimensi wilayah vaskularisasi yang disebut dengan angiosom (6).
Wilayah anatomi tiga dimensi ini dipasok dari sebuah sumber (segmental atau
terdistribusi) arteri dan diiringi oleh vena yang terjangkau diantara kulit dan
tulang (Gambar 4.6 s.d 4.8), setiap angiosom dapat dibagi kembali menjadi bagian
yang cocok terhadap arteriosom (wilayah arteri) dan venosom (wilayah vena).
Pada awalnya, kami dapat menggambarkan 40 angiosom, namun sengaja
disederhanakan sesuai dengan banyaknya wilayah yang dapat dibagi-bagi kembali
lebih jauh menjadi unit campuran yang lebih kecil.
Campuran blok dari kulit, tulang, otot, dan jaringan ikat lain saling
berhubungan seperti bagian intrik sebuah jigsaw pazel. Pada beberapa angiosom,
terdapat bagian besar yang mendasari kutaneus kerak kulit dan beberapa daerah
jaringan profunda yang lebih kecil, di sisi lainnya, terdapat juga pola yang
berkebalikan. Pada beberapa regio pada sebuah wilayah tidak dapat mencapai
kulit dan membatasi bagian jaringan bawah sebagai contoh, pada lebih banyak
studi terkini mengenai kepala dan leher. Setiap angiosom dihubungkan dengan
daerah sebelahnya, pada setiap jaringan, dengan sebuah lingkaran anastomosis
sederhana dari arteri tanpa mengubah kaliber atau mengurangi kaliber pada
anastomosis pembuluh darah (retiform). Pada bagian vena yang tidak berkatup
(memiliki dua direksi atau aliran kesana kemari) vena sering terhubung dengan
anastomosis arteri yang sesuai dan menjelaskan batasan dari angiosom, terutama
pada jaringan profunda.

Aplikasi Klinis
Konsep angiosom memiliki banyak implikasi, yang diantaranya sebagai berikut:
1. Setiap angiosom menjelaskan batasan bagian anatomi yang aman dari sebuah
jaringan pada setiap lapisannya yang dapat disalurkan secara terpisah atau
tergabung bersama pada sumber arteri yang mendasari dan vena sebagai katup
gabungan. Lebih jauh, wilayah anatomi pada setiap jaringan angiosom yang

berdekatan biasanya dapat dijangkau secara aman ketika digabungkan dengan


desain katup.
2. Karena adanya zona penghubung antara angiosom yang berdekatan biasanya
muncul pada otot dan jarigan profunda lebih banyak dibandingkan daerah
diantara keduanya, otot ini menyediakan anastomosis vital sebagai bypass jika
sumber arteri atau vena utama tersumbat.
3. Serupa dengan hal di atas, karena kebanyakan rentang otot melewati dua atau
lebih angiosom dan disuplai dari masing-masing wilayah, masing-masing
mampu untuk mencapai daerah kulit dari satu angiosom melalui suplai otot
pada wilayah yang berdekatan.
Fakta anatomi ini menyediakan dasar untuk desain dari berbagai jenis katup
muskulokutaneus.

Pembuluh Darah yang Mengikuti Kerangka Jaringan Ikat Tubuh


Bukti mengenai pembuluh darah mengikuti kerangka jaringan ikat
merupakan hal fundamental terhadap desai dari seluruh katup/penutup (flap), tapi
terutama pada fasciocutaneus dan septocutaneus katup.
Perkembangan dari sistem vaskular muncul pada mesoderm dari embrio
sebagai jaringan berkesinambungan dari pembuluh darah. Kekhususan fungsi
jaringan berkembang sampai pada intrinsik dari jaringan kerja pembuluh darah.
Sebagai sebuah tanda pertumbuhan dan diferensiasi kemajuan dari pembuluh
darah menjadi pembungkus pada variasi jaringan dan tersambung kemudian
dengan pembuluh darah mengalirkan diantara jaringan melalui jalur pedikel
vaskular pada beberapa variasi situs. Jaringan ikat dapat dikatakan sebagai left
over setelah kekhususan sebuah jaringan telah berkembang. Seperti sarang lebah,
rumah jaringan ikat dan menyokong dari jaringan yang spesifik, dan pada hakikat
kerjanya, menyokong sistem vaskular dari tubuh dengan dimana mereka dapat
mengembangkan menjadi hubungan yang erat. Hal ini penting untuk membedakan
antara fascia superfisial dengan profunda, pada kasus ini sering kali
membingungkan (Gambar 4.9)

GAMBAR 4.5 Diagram lingkaran dari sistem integumen dan bagian otot yang
mendasari mengilustrasikan bagian superfisial (S) dan profunda (D) sistem vena
dengan bagian interkoneksi antar keduanya. Sebuah vena komunikans besar (C)
menghubungkan sisem ini; jalur alternatif pada keempat vena komitans dari
perforasi arteri juga terlihat. Mengarah kepada sistem dua arah dari vena menuju
otot (tanda panah kecil) dan penyebaran arah aliran pada vena otot didefinisikan
dari orientasi pada masing-masing katup. (Dibuat dengan iin dari Taylor GI,
Caddy CM, Watterson PA, et al.) Wilayah vena (venosom) dari tubuh manusia:
studi eksperimen dan implikasi klinis. Plast Reconst Surg. 1990:86:185).

GAMBAR 4.6. Situs timbulnya baik secara langsung maupun tidak langsung dari
perforasi arterial kutaneus dari 0,5 mm atau rata-rata yang lebih besar dari seluruh
penelitian. Menandakan konsentrasi mereka didekat daerah dorsal dan ventral
garis tengah, sekitar basis tengkorak, dan pada septum intermuskular. Perforasi
secara langsung lebih sering ditemukan pada batang tubuh, sedangkan indirek
ditemukan dominasi di bagian torso. Pembuluh darah diberi kode warna sesuai
dengan gerakan pada tubuh. Dibandingkan dengan Gambar 4.10. (Taylor GI,
Palmer JH. Wilayah vena (angiosom) dari tubuh; studi eksperimen dan implikasi
klinis. Br J Plast Surg. 1987:40:113).

GAMBAR 4.7.
Skematik

dari

perforasi
kutaneus (kiri)
dan
interkoneksi
antar

mereka.

Sumber

arteri

yang
mendasari,
hubungan
interkoneksi
diantaranya,
pembuluh
sebelah
mayor

dan

situs asal dari

darah

ditunjukkan di

kanan.

Hanya perforasi

yang

Wilayah

diilustrasikan.

vaskular

pada

sumber

arteri kemudian dijelaskan pada integumen (kiri) dan pada jaringan profunda
(kanan) dengan gambaran garis sekitar daerah perimeter, melalui jalur
penghubung

arteri

dan

arteriole.

Menandakan

bagaimana

wilayah

berkorespondensi nantinya. Ketika diambil secara bersamaan, konstitusi mereka


pada angiosom (Taylor GI, Palmer JH. Wilayah vena (angiosom) dari tubuh; studi
eksperimen dan implikasi klinis. Br J Plast Surg. 1987:40:113).

Pada fascia superfisial adalah jaringan ikat longgar yang berbentuk sarang
lebah yang menghubungkan antara dermis ke lapisan luar dari fascia profunda.
Bagian ini ditempati oleh jaringan lemak, payudara, remnant dari panniculus
carnosus dimana hal ini masih terdapat (sebagai contohnya pada otot ekspresi
wajah di kepala, otot platysma di leher, palmaris brevis pada tangan, dan otot
dartos di skrotum). Pada bagian abdomen bawah, hal ini dipisahkan menjadi dua
lapisa dari fascia scarpa.

GAMBAR 4.8 Wilayah tiga dimensi dari


daerah perdarahan (vaskular) angiosom
encompassing all tissues between skin
and bone from (1) tiroid, (2) facialis, (3)
buccal (maksilaris interna), (4) oftalmika,
(5) temporal superfisialis, (6) oksipital,
(7)

deep

cervical,

(8)

servikalis

transversal, (9) akromithorasika, (10)


supraskapular, (11) posterior circumflex
humeral, (12) sirkumfleksa skapularis,
(13) brachialis profunda, (14) brachialis,
(15) ulna, (16) radialis, (17) intercostals
posterior, (18) lumbal, (19) glutealis
superior, (20) glutealis inferior, (21)
femoris profunda, (22) poplitea, (22a)
descending geniculate (saphenous), (23)
sural, (24) peroneal, (25) plantar lateral,
(26) tibialis anterior, (27) sirkumfleksa
femoralis

lateral,

(28)

adductor

(profunda), (29) plantar media, (30) tibialis posterior, (31) femoralis superficial,
(32) common femoral, (33) deep circumflex iliac, (34) deep inferior epigastric,
(35) thoracika interna, (36) thoracika lateral, (37) thoracodorsal, (38) interosseous
posterior, (39) interosseous anterior, (40) pudenda interna. (Taylor GI, Palmer JH.
Wilayah vena (angiosom) dari tubuh; studi eksperimen dan implikasi klinis. Br J
Plast Surg. 1987:40:113).

Pada fascia profunda juga berbentuk sarang lebah dari sebuah jaringan ikat
yang biasanya lebih kaku dibandingkan daerah lawan di superfisial. Bagian ini
memiliki lapisan luar yang kokoh yang mengelilinginya dan kadang menyediakan
sumber pada lapisan otot pada torso dan lapisan pembungkus di batang tubuh.
Sering diarahkan sebagai fascia profunda, bagian ini hanya memiliki lapisan luar.

Menyebar ke septum intermuskular dari fascia profunda, ketebalan pada beberapa


area dan lebih tipis di area lain, jangkar lapisan luar ke skeleton dimana akan
menjadi fascia profunda secara kontinu dengan periosteum. Dari septum-septum
ini dan dari periosteum pada fascia profunda dilanjutkan ke otot sebagai septum
intermuskular.
Pada orang dewasa, arteri besar biasanya dekat hubungannya dengan
tulang di rangka aksial. Cabang mereka mengikuti dari jaringan ikat
intramuskular, dimana mereka dibagi untuk mensuplai otot, tulang, tendon, saraf,
dan deposit lemak profunda, dimana setiap kondisi mengikuti kerangka jaringan
ikat dari struktur yang menjurus kepada tingkat seluler.
Perforasi kutaneus menunjukkan pola yang sama. Mereka biasanya
muncul dari sumber arteri atau dari salah satu cabang otot, baik sebelum atau
sesudah memasuki otot, dan mengikuti jaringan ikat intermuskular atau
intramuskular dari fascia profunda secara direk atau indirek pembuluh darah
cutaneus, masing-masing menembus lapisan luar dari fascia profunda (Gambar
4.9). Beberapa pembuluh darah kutaneus, sebagaimana dibawakan dari cabangnya
ke struktur dalam lainnya, seperti saraf, tulang, sendi dan beberapa kelenjar.
Setelah muncul dari fascia profunda, pembuluh darah kutaneus mengikuti
kerangka jaringan ikat dari fascia superfisial untuk mencapai struktur jaringan ikat
lain, lapisan dermis dari kulit.

GAMBAR 4.9. Penelitian cross-sectional untuk menggambarkan asal mula dan


aliran dari perforasi kutaneus dari sumber arterinya pada fascia profunda. A ke D:
diagram skematik dan studi radiografi pada level tengah. A: hubungan jaringan
ikat dari superfisial dan fascia profunda. B: Sama seperti (A) namun pembuluh
darah telah ditambahkan yang mengikuti kerangka jaringan ikat. C: Saling suplai
antar angiosom ditampilkan. D: Bagian penelitian oksidasi injeksi kadaver yang
memenuhi syarat dengan (B). Menandakan perforasi kutaneus langsung yang
besar yang mengikuti septum intermuskular dan jumlah besar dan kecil perforasi
muskulokutaneus indirek (m). (Dilampirkan dengan izin dari Taylor GI, Palmer
JH. Wilayah vena (angiosom) dari tubuh; studi eksperimen dan implikasi klinis.
Br J Plast Surg. 1987:40:113).

Pada beberapa regio dari jaringan ikat adalah jaringan longgar areolar,
dimana pada kasus ini perjalanan pembuluh darah menuju jaringan ikat untuk
memperbolehkan arteri untuk berdenyut dan vena untuk berdilatasi. Pada bagian
regio lain, bentuk jaringan ikat dari lapisan tebal fibrosa, seperti lapisan luar dari
fascia profunda, beberapa septum intermuskular, dan periosteum dari tulang. Pada
kasus ini, jalan pembuluh darah disamping atau pada fascia tebal, tidak menuju
pada mereka.

Aplikasi Klinis
Hubungan pembuluh darah ini untuk berbagai jenis jaringan ikat mencapai
pengertian khusus ketika ahli bedah menimbulkan lipatan kulit yang mencakup
lapisan luar fasia profunda (disebut lipatan fasciocutaneous) atau ketika desain
diperpanjang

untuk

menyertakan

septum

intermuskularis

(lipatan

septocutaeous).Dalam kasus yang pertama, fascia profunda harus dimasukkan


dalam bentuk lipatan fasciocutaneous di tempat dimana kulit relatif tetap untuk
fascia profunda, misalnya, pada extrimitas atau kulit kepala (Gambar. 4.10B).
Dalam hal ini pembuluh kulit dominan berdekatan dengan, fascia profunda.
Meskipun mereka dapat bebas didiseksi dalam beberapa kasus, lebih aman dan
lebih bijaksana untuk menyertakan fascia profunda dengan lipatannya.
Bagaimanapun, dimana jaringan kulit dan subkutan dapat mobilisasi di atas fascia
profunda, misalnya, dalam fossa iliaka atau payudara, itu tidak perlu untuk
memasukkan lapisan fascia ini sebagai pembuluh kulit besar yang telah
meninggalkan permukaannya (Gambar. 4.10A).
Istilah septokutaneus terkadang menyesatkan, terutama bila digunakan
untuk menggambarkan melalui operasi dibuat daripada struktur anatomi yang
sebenarnya. Hal ini dapat terjadi, misalnya, ketika perforator kulit dari lipatan
radial atau ulnaris yang dibedah dalam jaringan areolar yang longgar antara
tendon fleksor. Selanjutnya lipatan septocutaneous dapat memberikan jebakan
bagi ahli bedah yang tidak berhati-hati. Dalam beberapa kasus yang arteri kulit
dan vena yang menyertainya meninggalkan pembuluh darah asal dan tentu saja ke
permukaan dalam posisi operasi yang menguntungkan berdekatan dengan septum
intermuskularis putih berserat yang sebenarnya. Ini adalah khas dari suplai darah
ke kulit dari lipatan lengan lateral, dimana perforator kulit timbul dari cabang
pembuluh darah brachii profunda dan mengikuti septum intermuskularis lateral
yang menuju kulit. Pola pasokan ini biasanya ada dimana otot-otot melayang di
kedua sisi septum intermuskularis. Namun, jika otot melekat ke kedua sisi septum
intermuskularis, maka jalannya perforator kulit mungkin cukup bervariasi.

Keragaman anatomi ini jelas, misalnya, dalam aspek lateral betis bagian
atas, seperti pada fibula osteocutaneous. Jika lipatan senyawa kulit dan tulang
ditempatkan di atas septum intermuskularis lateral, berdasarkan perforator kulit
dari pembuluh darah peroneal, pembuluh darah di kulit tersebut mungkin saja
langsung ke otot soleus sebagai ranting terminal jika cabang otot yang timbul dari
pembuluh darah peroneal pada jarak yang cukup jauh dari septum intermuskularis
lateral.

GAMBAR 4.10. Skema dari pola perforator dari payudara (A), paha (B), telapak
kaki (C), dan bokong (D), termasuk otot gluteus maximus. Skema ini
menggambarkan sumbu horizontal pembuluh darah, yang menyediakan pasokan
utama untuk kulit dalam setiap kasus dan hubungan ke fascia profunda (panah).
Pada A, pembuluh darah mendominasi di pleksus subdermal.Catatan dari kiri ke
kanan perforator toracika internal dan arteri toracika lateral yang berkumpul di
puting (panah) di radiografi dari wilayah kulit longgar dari batang tubuh. Pada B,
pembuluh darah yang mengalir di permukaan fasia profunda di daerah kulit yang
relatif tetap ini. Pada C, arteri asal itu sendiri adalah pembuluh darah horizontal
dominan yang memasok kulit, mengalir di bawah fasia profunda di bagian kulit.

Pada D, pembuluh darah horizontal harus menembus otot secara tidak langsung
untuk mencapai daerah kulit. (Taylor GI, Palmer JH. The venous territories
(angiosomes) of the body: experimental study and clinical implications. Br J Plast
Surg. 1987;40:113.).
Dalam hal ini, pembedahan intramuskular menyakitkan dan melelahkan menanti
ahli bedah yang kurang beruntung. Kedua jalur memberikan dasar untuk
mengklasifikasikan berbagai "lipatan perforator".

Pembuluh Darah Menyebar dari Daerah yang Tetap ke


Daerah yang Lebih Dapat Mobilisasi
Pembuluh darah melewati jaringan yang di atau dekat batasana yang tetap
dan menyebar ke daerah yang lebih dapat mobilisasi. Konsep ini juga
digambarkan dalam suplai darah ke kulit karena pembuluh darah muncul dari
fascia profunda dimana kulit dapat tetap atau ditambatkan. Dari sini mereka
melakukan perjalanan untuk jarak yang bervariasi, tergantung pada mobilitas
kulit.
Semakin dapat mobilisasi integumen semakin panjang pembuluh darah.
Area tetap kulit ini terlihat pada individu berotot di garis lipatan kulit, lebih
banyak septa intermuskularis, atau dekat lampiran otot ke tulang (Gambar. 4.6).

Aplikasi Klinis
Oleh karena itu panjang, lipatan yang kuat harus didasarkan mana kulit
menetap, dengan kapak mereka berorientasi sepanjang garis mobilitas kulit
maksimal. Semakin jauh jarak antara titik tetap, semakin lama dimensi yang aman
dari lipatan. Ada banyak kejadian dimana ini berlaku dalam praktek. Misalnya,
lipatan yang panjang dapat didasarkan pada pangkal paha, daerah paraumbilical
perut, atau area parasternal dari dada (Gambar. 4.1 dan 4.6).
Ketelitian tambahan untuk mengembangkan perencanan dapat diperoleh
dengan penggunaan ultrasonic Doppler untuk menemukan perforator ini karena

mereka muncul dari fascia profunda (7). Dengan cara ini lipatan layak dapat
dirancang dengan mendasarkan hal itu pada perforator signifikan yang terletak
dengan pemeriksaan, dengan menemukan perforator dominan berikutnya
sepanjang sumbu lipatan yang diinginkan, dan kemudian hanya menghubungkan
dua titik tersebut, karena saya telah menemukan eksperimen yang satu wilayah
vaskular yang berdekatan dapat diambil dengan pengamanan (4,5,8,9).

Pembuluh Darah yang Menumpang Pada Saraf


Pengkajian terbaru mengkonfirmasi bahwa hubungan dekat antara saraf
dan pembuluh darah yang diketahui ada pada jaringan profunda dan pada
beberapa area dari kulit, bahkan terdapat di seluruh bagian dari kulit dan jaringan
subkutan pada tubuh (10). Saraf kutaneus ditemani oleh sistem longitudinal dari
arteri dan vena yang sering mendominasi suplai darah pada regio tersebut.
Pembuluh vena, yang didampingi oleh saraf, biasanya merupakan vena besar
primer bebas, seperti vena cephalica, basilica, saphena besar dan saphena kecil.
Arteri juga merupakan pembuluh darah yang panjang seperti di supraorbital,
intercostal lateral, atau arteri saphena atau muncul sebagai rantai penghubung
pada perforasi kutaneus, sering mengikuti pada anastomosis murni tanpa
mengubah kalibernya.

Aplikasi Klinis
Hubungan neurovaskular menghadirkan dasar lain untuk mendesain katup
panjang dengan menambahkan potensial untuk menghadirkan sensasi pada situs
perbaikan. Banyak dari daerah aksial tertentu atau fasciocutaneus katup terdapat
pada katup neurovaskular wajah. Sumber panjang dan pendek dari katup saphenus
pada betis digambarkan oleh Ponten.

Ukuran Pembuluh Darah dan Orientasi merupakan Produk dari


Pertumbuhan Jaringan dan Diferensiasi

Lebih dari 200 tahun yang lalu, John Hunter menduga bahwa pada
beberapa stadium dari perkembangan janin, dan pada waktu kelahiran, seorang
individu memiliki jumlah tetap dari arteri yang pada tubuhnya, ukuran, panjang,
dan arah yang kemudian termodifikasi oleh subsekuen dari pertumbuhan dan
bagian-bagian yang berdiferensiasi. Hal ini menolong dalam menjelaskan
mengapa pembuluh darah besar menyebar dari basis kranii menuju vertex sebagai
bagian dari otak dan tulang tengkorak yang meluas dan perluasan janin dari posisi
fleksi, dan mengapa pembuluh darah besar berkonvergen pada daerah puting dari
perifer sebagai perkembangan payudara pada wanita (Gambar 4.11)

Aplikasi Klinis
Informasi ini menyediakan dasar pada rencana logis dari berbagai variasi
operasi reduksi payudara. Tiap teknik berputar sekitar desain dari katup pada kulit
dan jaringan subkutaneus (termasuk payudara) yang didasarkan pada satu atau
lebih pembuluh darah yang menembus pada fascia profunda sekitar dari perimeter
di daerah otot pectoralis mayor. Perluasan jaringan pada contoh lainnya. Terdapat
pembuluh yang terdapat pada kulit dan jaringan subkutan, seperti pembuluh pada
dinding abdomen selama kehamilan, hipertrofi dan elongasi sebagai cairan yang
meluas.

GAMBAR

4.11. Skematik

untuk mengilustrasikan hipotesis John Hunter mengenai jumlah tetap dari arteri
kutaneus pada janin dan bagaimana pertumbuhan dan diferensiasi dari jaringan
dapat memodifikasi ukuran definitif dan hubungan dari sebuah areri X dan Y pada
lokasi yang berbeda di bagian tubuh setelah mereka menembus pada fascia
profunda. A: stadium istirahat. B: pembuluh darah yang meregang akibat
ekspansi dari struktur melewati fascia profunda, sebagai contoh, tengkorak dan
otot. C: Pembuluh darah yang meregang dan terkompresi menuju dermis oleh
perkembangan payudara di atas lapisan bawah namun tetap memiliki hubungan
yang dominan pada fascia profunda. E: pertumbuhan kembali dari peregangan
pembuluh darah yang terpisah, namun kali ini sebuah bidang luncur berkembang
diantara fascia profunda dan lemak subkutan pada daerah jaringan ikat longgar,
pada contohnya di fossa iliaka. (Taylor GI, Palmer JH. Wilayah vena (angiosom)
dari tubuh; studi eksperimen dan implikasi klinis. Br J Plast Surg. 1987:40:113).
Oleh karena itu, jika memungkinkan sebuah pemekar seharusnya
ditempatkan dibawah kulit yang elastis dan diantara situs kulit yang diperbaiki

untuk diambil keuntungan maksimal dari anatomi vaskular inheren pada lokasi
tersebut.

Kepatuhan Pembuluh Darah Hukum Kesetimbangan


Konsep ini digambarkan oleh Debreuil-Chambardel dan hal ini seringkali
mengarah pada Michel dan Salmon (3) pada penjelasannya mengenai arteri
kutaneus. Secara mendasar, konsep ini mengatakan bahwa wilayah anatomis
pada arteri yang berdekatan menghasilkan hubungan berkebalikan untuk
digabungkan dalam mensuplai darah pada daeah yang sama. Jika satu pembuluh
darah itu kecil, maka partner dibutuhkan besar untuk mengkompensasi, dan vice
versa. Hal ini dengan baik diilustrasikan pada keberagaman ukuran antara tiaptiap perforasi parasternal dan perforasi kutaneus pada angiosom yang berdekatan:
sebuah acromiothorasik (gambar 4.1). Hal ini sama seperti hubungan yang muncul
diantara vena kutaneus.

Aplikasi Klinis
Bagian katup deltopectoral dari Bakamjian merupakan contoh yang sangat
baik. Hal ini berdasarkan daerah antara SIC dua sampai empat sebagai tujuan
untuk merangkul berbagai variasi ukuran pada torasik interna (mammae interna)
perforator. Desain di bawah dan paralel dengan klavikula, hal ini biasanya
terdiseksi secara medial dari ujung menuju bahu. Jika perforator kecil ditandai
melewai muskulus deltoid, dan alur lipatan deltopektoral, diseksi dilanjutkan pada
dasar katup sebagai asumsi bahwa bagian dalam perforator dari torasik tampaknya
muncul dari lipatan deltopektoral, kemudian pedikel biasanya diligasi dan diseksi
lebih lanjut dari katup ditunda selama 1 minggu karena kemungkinan bahwa
hubungan internal thorasik perforator akan menjadi kecil. Penundaan prosedur ini
dilakukan karena risiko dari nekrosis katup, terutama juka ujung katup merentang
di bawah titik bahu.

Pembuluh Darah Memiliki Arah Relatif Konstan namun Dapat


Memiliki Situs Awal yang Bervariasi
Jenis pembuluh darah yang keluar dari kunci paha untuk mensuplai dari
kulit di bagian bawah abdomen dan bagian atas paha. Bagian arteri epigastrik
superfisialis inferior (SIEA) dan arteri iliaka sirkumflexa superfisial (SCIA),
sebagai contoh dapat naik secara terpisah dari arteri femoralis komunis, sebagai
kombinasi batang dari pembuluh atau dari cabang pembuluh tersebut (11).
Dimana pada kasus ini, tujuan mereka adalah konstan untuk mensuplai integumen
dari bagian abdomen bawah dan bagian pinggul (Gambar 4.1).

Aplikasi Klinis
Walaupun keberagaman pada sumber asal pembuluh darah mungkin tidak
terlalu penting ketika mendesain kaki-kaki katup/penutup pada kunci paha, hal itu
tentunya menjadi seperti demikian bila katup diisolasi pada pembuluh yang
memberikan makanan ke mikrovaskular.

Bentuk Pembuluh Merupakan Jaringan Berkesinambungan yang


Tidak Putus
Bagian ini telah diarahkan sebelumnya namun hal ini digarisbawahi karena
merupakan hal fundamental untuk memahami keberagaman dari desain katup
dimana sebagai contoh pada area yang sama dari kulit dan jaringan subkutaneus
yang dapat ditingkatkan sama halnya dengan cutaneus, fasciocutaneus
septocutaneus, musculocutaneus, atau katup perforator. Pada tiap kasus,
tanpa memperhatikan desain katup, pembuluh darah yang memasuki katup pada
basis penghubung menuju jaringan vaskular yang sama. Hal ini dapat membuat
keberagaman diantara desain katup, bagaimanapun, ukuran dan situs masuk dari
perforator kutaneus, dapat mempengaruhi keberhasilan katup.

Aplikasi Klinis
Ada banyak kejadian dimana ahli bedah sadar atau tidak sadar mengambil
keuntungan dari fakta anatomi. Misalnya, kulit dan lemak subkutan di otot
pectoralis mayor dapat dirancang (a) sebagai lipatan musculocutaneous pada
perforator kecil yang muncul dari otot yang mendasarinya, (b) sebagai lipatan
fasciocutaneous berdasarkan baik medial pada toracika internal yang besar
(mammae internal) perforator atau lateral pada perforator dominan (s) dari sumbu
acromiothoracic, atau (c) sebagai lipatan fasciocutaneous neurovaskular saat
superior berdasarkan neurovaskular supraklavikular pedikel yang mengalir ke
bawah klavikula dari leher.
Pertimbangan penting lainnya adalah anastomotic vaskular "batu kunci,"
yang biasanya dibentuk oleh arteri terdesak mengurangi kaliber yang
menghubungkan perforator utama kulit yang berdekatan untuk membentuk
jaringan arteri. Ketika lipatan ditinggikan, pembuluh darah yang terdesak, yang
awalnya menghambat aliran dari satu wilayah arteri ke depan sepanjang lipatan,
memperbesar untuk kaliber arteri kulit mereka terhubung.
Bagaimanapun, proses pembesaran pembuluh darah ini merupakan acara
aktif dan membutuhkan waktu. Ini melibatkan perkalian dan pemanjangan sel di
setiap lapisan dinding pembuluh darah dengan efek maksimal yang terjadi antara
48 dan 72 jam setelah operasi.
Secara klinis, telah dicatat bahwa salah satu wilayah vaskular anatomi
yang berdekatan dapat diambil dengan keamanan pada arteri kulit di dasar lipatan
dan nekrosis yang biasanya terjadi pada tingkat anastomosis berikutnya dalam
jaringan arteri atau yang di luar. Pembedahan, kelangsungan hidup lapisan dapat
diperpanjang oleh divisi strategis pedikel vaskular pada berbagai interval waktu
sepanjang prosedur lipatan yang diusulkan "lipatan yang ditunda".

KLASIFIKASI SUPLAI DARAH KE KULIT


`

Saya telah meninggalkan subjek kontroversial dari klasifikasi suplai darah

kulit sampai akhir, karena saya percaya itu lebih penting untuk memahami
anatomi (fungsional) yang diterapkan dari arteri kulit tentang yang klasifikasi

adalah yang terbaik. Hal ini penting, bagaimanapun, untuk membedakan antara
klasifikasi berdasarkan anatomi dan fisiologi dari pasokan kulit daripada jangka
kuno yang fokus pada bentuk lipatan, seperti aksial, acak, kulit, fasciocutaneous,
septocutaneous, dan muschulocutaneous, yang masing-masing menggambarkan
metode yang lipatan direncanakan dan dibedah.
Salah satu yang tertua, paling sederhana, dan klasifikasi terbaik yang
ditawarkan oleh Spalteholz (2) pada tahun 1893. Beliau membagi pembuluh darah
kulit menjadi dua kelompok, tergantung pada apakah mereka utama (dominan)
pasokan ke daerah atau apakah mereka memiliki peran tambahan. Baru-baru ini,
klasifikasi ini dimodifikasi, dirangsang oleh kebangkitan kembali minat pada
anatomi berdasarkan "lipatan perforator".

Pembuluh Darah Kulit yang Secara Langsung


Pembuluh darah ini berkontribusi pada pasokan kulit primer (dominan) ke
daerah dan sangat baik dikembangkan pada ekstrimitas. Mereka muncul dari arteri
asal yang mendasari atau dari salah satu cabang otot sebelum mereka memasuki
otot. Mereka melewati antara otot dan struktur dalam lainnya di septa
intermuskularis dan cepat mencapai dan melubangi lapisan luar fascia profunda,
dimana tujuan utama mereka adalah kulit. Mereka biasanya besar dan terdapat
ruang baik terpisah di batang tubuh, kepala, leher, lengan, dan paha, terutama
dimana kulit yang dapat mobilisasi. Mereka yang lebih kecil dan lebih banyak di
lengan dan kaki kecuali mereka menemani saraf kulit. Di telapak tangan dan
telapak kaki mereka terlihat sebagai jaringan padat pembuluh darah kecil
(Gambar. 4.1 dan 4.9).
Dalam setiap kasus pembuluh darah kulit yang secara langsung mengikuti
kerangka jaringan ikat dari jaringan profunda ke kulit. Mereka melewati antara
otot dan tendon, kadang-kadang berkaitan erat dengan septa intermuskularis
sebenarnya, seperti "pembuluh darahseptocutaneous." Jika arteri asal dekat
dengan permukaan, misalnya radial, ulnar, atau arteri femoralis umum, tentu saja
mereka ke lapisan luar dari fascia profunda mungkin pendek. Sebaliknya jika

arteri asal terletak lebih ke dalam, panjangnya lebih panjang, misalnya, perforator
kulit yang secara langsung dari brachii profunda, sirkumfleks femoral lateral, dan
arteri peroneal.
Ketika perforator kulit ditelusuri ke pembuluh darah asal yang mendasari
untuk memberikan lipatan perforator "septocutaneous, septum dapat terbentuk
dengan baik, seperti yang terlihat di lengan lateral dan paha, atau terdiri dari
jaringan areolar yang longgar, seperti yang terjadi pada lengan atas radial atau
pembuluh darah ulnaris.

Pembuluh Darah Kulit yang Secara Tidak Langsung


Pembuluh darah ini muncul dari arteri asal dan menembus jaringan
profunda, biasanya otot, vertikal miring sebelum menusuk lapisan luar fascia
profunda (Gambar. 4.11). Mereka bisa sangat memberikan kontribusi padasuplai
darah primer (dominan) ke kulit, dan sangat baik dikembangkan pada batang
tubuh

(misalnya,

dada

internal

interkostal,

dan

inferior

perforator

musculocutaneous dalam epigastrium).Atau mereka mungkin muncul sebagai


bentuk kecil, "menghabiskan" cabang terminal untuk memberikan suplai sekunder
(pelengkap) ke kulit, ini merupakan pembuluh darah kecil, sering cukup banyak,
yang muncul ranting sebagai terminal pembuluh darah yang pasokan dominan
adalah untuk berbagai jaringan dalam, terutama otot.
Apapun asal dan ukuran mereka, perforator kulit secara tidak langsung
memberikan
membutuhkan

dasar

untuk

pembedahan

lipatan
lebih

perforator
membosankan

musculocutaneous,
dengan

potensi

yang
untuk

mempertahankan fungsi otot. Besar atau kecil mereka masuk, dan menjadi terus
menerus dengan, jaringan pembuluh darah yang sama yang dibentuk oleh arteri
kulit langsung.
Seringkali lebih kecil pembuluh darah kulit yang secara tidak langsung
adalah suplai darah utama ke beberapa lipatan musculocutaneous, terutama
dimana pulau kulit yang berlokasi lebih dari otot yang longgar terpasang,
misalnya, lipatan musculocutaneous gracilis dan gastrocnemius.

KESIMPULAN
Pengetahuan tentang anatomi dasar dari pembuluh darah kulit ditambah
dengan apresiasi dari faktor-faktor yang mempengaruhi struktur di berbagai
daerah tubuh memberikan untuk perencanaan logis dari lipatan dan potongan.
Dalam kata-kata bijak dari Michel Salmon: Entre lanatomie et la physiologie, il
y a place pour une anatomie de donction, pour une anatomie physologique yang
artinya Antara anatomi dan fisiologi, ada ruang untuk anatomi fungsional, untuk
anatomi fisiologis).

DAFTAR PUSTAKA
1. Manchot C. The Cutaneous Arteries of The Human Body. New York:
Springer-Verlag. 1983.
2. Spalteholz W. Die vertheilung der blutgefasse in der haunt. Arch Anat. 1893.
3. Salmon M. Arteries of the skin. In: Taylor GI, Tempest M. Eds. London:
Churchill-Livaingstone; 1988.
4. Dhar SC, Taylor GI. The delay phenomenon: the story unfolds. Plast Reconstr
Surg. 1999;104(7):2079-2091.
5. Morris SF, Taylor GI. The time sequence of the delay phenomenon: when is a
surgical delay effective? An experimental study. Plast Reconstr Surg.
1995;95(1):526.
6. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body:
experimental study and clinical applications. Br Plast Surg. 1987;40:113.
7. Taylor GI, McCarten G, Doyle M. The use of the Doppler probe for planning
flaps: anatomical study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1990;43:1.
8. Callegari PR, Taylor GI, Caddy CM, et al. An anatomical review of the delay
phenomenon: 1. Experimental studies. Plast Reconstrc Surg. 1992;89:397.
9. Taylor GI, Corlett RJ, Caddy CM, et al. An anatomical review of the delay
phenomenon: II. Clinical applications. Plast Reconstrc Surg. 1992;89:408.
10. Taylor GI, Gianoustsos MP, Morris SF. The neurovascular territories of the
skin and muscles: anatomic study and clinical implictions. Plast Reconstrc
Surg. 1994;94:1.
11. Taylor GI, Daniel RK. The anatomy of several free flap donor sites. Plast
Reconstrc Surg. 1975;56:243.
12. Esser JFS. Artery Flaps. Antwerp: De Vos-van Kleef; 1929.