KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN KampusKetintang

TINGGI
Surabaya 60231
T. +62.31.8280009 pes.501
F. +62.31.8299342
www.ftunesa.ac.id

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK SIPIL

SURAT - PERNYATAAN
No.

/UN38.5/KM.00.05/2016

Yang bertandaa tangan dibawh ini :

Nama

: Hendra Wahyu Cahyaka, S.T, M.T.

NIP

: 196703041999031001

Jabatan

: Ketua Jurusan

Menytakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: Bimanto Adi

NIM

: 14050433020

Prodi/Jurusan : D-III Teknik Sipil 2014

No. HP / Telp : 085731823066 / 082257235395

Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Teknik Universits Negeri Surabaya dan

pada saat ini :
1. Tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD sumber lainnya.
2. Belum bekerja dan tidak akan menikah saat menerima beasiswa maupun
cuti kuliah dan kami merekomendasikan untuk mendapatkan Beasiswa.
Demikian Surat Keterangan ini dibuatdipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
september 2016
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Jurusan,

Hendra Wahyu C, S.T, M.T.

NIP. 196703041999031001