Anda di halaman 1dari 15

A.

IDENTITAS PASIEN

Nama penderita

: An. R

Jenis kelamin

: laki-laki

Tanggal lahir

: 2 Mei 2004

Umur

: 11 tahun

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Kiriman dari

: Poli Klinik

Tanggal dirawat

: 19 Desember 2015 Pukul 14.00 WIB

Nama ayah

: Tn. D

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Sungai Pelunggung Sagulung

Nama ibu

: Ny. D

Umur

: 31 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Sungai Pelunggung Sagulung

B. ANAMNESIS
1. Heteroanamnesis diberikan oleh
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Perjalanan Penyakit

: ibu pasien
: Penis dan scrotum membengkak

Pasien datang ke Poli Klinik RSUD Embung Fatimah dengan


keluhan Penis dan skrotum bengkak sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Bengkak diawali pada daerah kelopak mata sejak 7 hari sebelum
masuk kerumah sakit, terutama pada waktu bangun tidur dan menghilang
pada siang hari. Bengkak makin bertambah menyebar kedaerah muka,
ekstremitas atas dan bawah. Keluhan bengkak pada kelamin juga disertai
dengan nyeri saat berkemih dan bewarna seperti air cucian daging, air

kencing mengandung darah. Ibu mengaku 14 hari sebelum anaknya


mengalami bengkak-bengkak di kelopak mata, scrotum dan penisnya anak
mengalami gatal-gatal dan bintik-bintik bewarna merah diseluruh tubuh.
keluhan tambahan anak demam kurang lebih 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, batuk berdahak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah
sakit.
Keluhan tidak disertai dengan sesak napas saat tidur, muntah,
kejang, diare, penurunan kesadaran, penderita tidak pernah mengeluh
terbangun dari tidurnya karena ingin buang air kecil pada malam hari.
4. Penyakit dahulu
Ibu Pasien mengaku Anaknya belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelum nya. Riwayat menderita penyakit jantung, hepatitis,
sakit kuning disangkal.
5. Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.
6. Riwayat Kelahiran
Riwayat Kehamilan/Kelahiran:
Kehamilan

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal

Kelahiran

Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

Kesimpulan Riwayat Kehamilan / Kelahiran: Baik


7. Riwayat Tumbuh Kembang:
Pertumbuhan gigi : lupa
Gangguan perkembangan mental : tidak ada

Tidak ada
Periksa ke bidan 1
kali/bulan
Rumah
Bidan
Spontan
8,5 bulan
Berat bayi lahir 4000
gram
Langsung menangis
Kulit kemerahan

Psikomotor: keluarga os lupa

Tengkurap: 6 bulan

Berjalan: 11 bulan

Duduk: 9 bulan

Bicara: 1,5 tahun

Berdiri: 10 bulan

Membaca dan menulis: 4 tahun


Kesimpulan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik
8. Riwayat Makanan :
Umur
(bulan)

ASI/
PASI

Buah /
Biskuit

Bubur
susu

0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12
1 th-3th
4th-6th
7th-11th

Nasi
Tim

Nasi
Biasa

Lauk

sayur

9. Riwayat Imunisasi:
Vaksin

Dasar (umur)

Hepatitis B 0 bulan
1 bulan
6 bulan
BCG
0 bulan
DPT
2 bulan
3 bulan
4 bulan
18 bulan
Polio
0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan
Campak
9 bulan
Kesimpulan Riwayat Imunisasi : Imunisasi lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesan sakit

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Ulangan(u
mur)

2 tahun

2. Tanda-tanda Vital
Nadi

: 98 x / menit

Suhu tubuh

: 37 C (aksiler)

Pernapasan

: 23 x/ menit, abdominothorakal

Tekanan darah

: 140/90 mmhg

3. Pengukuran
Umur

: 11 tahun

Berat badan

: 24 kg

4.
Pemeriksaan sistematik
4.1 Rambut : Hitam, distribusi merata, lebat
Kulit

: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kembali cepat

Kuku

: Capillary refill time < 2 detik, tidak anemis, tidak sianosis

KGB

: Tidak teraba membesar

4.2 Kepala
Kepala

: simetris, Ubun-Ubun Besar datar

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor


dengan diameter 2 mm, refleks cahaya +/+, edema pada
palpebra +/+

THT

: Pernafasan Cuping Hidung -/-, secret -/-

Mulut

: mukosa mulut basah

4.3 Leher

: kaku kuduk (-)

4.4 Dada
4.4.1 Dinding dada / paru- paru
Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri,


retraksi(-)

Palpasi

: pergerakan simetris kiri=kanan, sela iga tidak


melebar

Perkusi

: pekak

Auskultasi :Suara Nafas -/- vesikularbronkial, ronchi +/+,


wheezing -/4.4.2 Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis


kiri

Perkusi

: batas jantung dalam batasan normal


Kanan : ICS IV linea sternalis kanan
atas

: ICS III linea parasternalis kiri

kiri

:ICS V linea midclavicularis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-)


4.5 Perut
Pemeriksaan
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit

Hasil
9,3 g/dL
12.500/uL
29%
5400/mm3
4.1 juta

Nilai Rujukan
11,0 16,0 g/dL
4.500 13.500 /ul
34 40 %
150 450/mm3
3,8-5,8 juta/ul

Inspeksi

: cembung +

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

Perkusi

: shifting dullness(+), undulasi(+),kesan Asisites (+)

Palpasi

:distensi, hepar tidak teraba, lien tidak teraba


membesar, Nyeri tekan epigastrium (+)

4.6. Anggota gerak dan tulang :kelainan bentuk (-), fraktur (-), akral dingin
(-) udem pada kedua kaki (+)
4.7. Genitalia

: Bengkak (+) NT (+). Transluminasi (+)

D. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi tanggal 19 Desember 2015

Kimia Darah tanggal 19 Desember 2015


Ureum
Creatinine
Chlolesterol total
Albumin

32 mg/dl
0,5 mg/dl
113 mg/dl
2,8 gr/dl

10-50
0.7-1.2
<200
3,4 4,8

Urinalisa tanggal 20 Desember 2015


Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Sedimen

Kuning
Keruh
1.020
6
+2
Negatif
+2
Negatif
+1
Negatif
Negatif
+4

Kuning
Jernih
1,000-1,030

Leukosit

13-15

0-5/LPB

Eritrosit

>100

0-2/LPB

Epitel

5-8

2-10/LPB

Bakteri

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

0-2/LPK

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

urinalisa tanggal 23 Desember 2015

Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Sedimen
Pemeriksaan
Leukosit
Hemoglobin
Eritrosit
Lekosit

Kuning
Keruh
1.015
5
+3
Negatif
+4
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
+5

Kuning
Jernih
1,000-1,030

Hasil
10-15
11,5g/dL
15-10
10.700/uL

Nilai Rujukan
11,0 0-5/LPB
16,0 g/dL
0-2/LPB
4.500-13.500/ul

Hematokrit
Epitel
Trombosit
Bakteri
Eritrosit
Kristal

32%
8-10
3
532/mm
Negatif
4.1 juta
Negatif

342-10/LPB
40 %
150 Negatif
450/mm3
3,8-5,8 juta/ul
Negatif

Silinder

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif

0-2/LPK

Hematologi tanggal 23 Desember 2015

Foto Thorax
Kesan :

Efusi pleura bilateral dengan infiltrasi di kedua parupleuropneumonia

cardiomegali (-)
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding

Sindrom nefritik akut pasca streptococcus

Sindroma nefrotik sekunder serangan pertama

USULAN PEMERIKSAAN

1. Biopsi ginjal
2. Biomarker
Diagnosis kerja: Sindrom nefritik akut pasca streptococcus

F. PENATALAKSAAN AWAL
1. IVFD Dextrose5% asnet
2. Injeksi

: Cefotaxim 3X1 gr

3. peroral

: PCT 3x2 cth, ambroxol 3x1 cth

4. Diit

: MBRG

G. FOLLOW UP
FOLLOW UP PASIEN DI BANGSAL
1. Hari ke 1 perawatan (tanggal 19 Desember 2015)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran
kompos mentis, Tanda-tanda vital : TD tinggi dengan sistol 140 mmHg
dan diastoln 90 mmHg. Berat badan pasien 24 kg. nyeri berkemih +,
oedem palpebra +/+, asites +, oedem skrotum +, oedem anasarka +.
Kesan: bengkak pada selutuh tubuh (+)
Penatalaksanaan :

IVFD D5% asnet (5 tetes/menit)

Cefotaxim 3 x 1 gr

Peroral: PCT 3x2 cth, ambroxol 3x1 cth

Program : Ro thorax AP, Dr, Cr, Ur, Kolesterol, Albumin

2. Hari ke 2-3 perawatan (20-21 Desember 2015)

Keadaan

umum

penderita

tampak

membaik.

Kesadaran

komposmentis Tanda-tanda vital : TD stabil dengan sistol berkisar 80-100


mmHg dan diastol berkisar 60-70 mmHg. Berat badan pasien masih 24 kg.
nyeri berkemih +, oedem palpebra +/+, asites +, oedem skrotum +, oedem
anasarka +.
Kesan : Tidak ada perubahan yang berarti untuk bengkak.
Penatalaksanaan :

IVFD D5% asnet (5 tetes/menit)

Cefotaxim 3 x 1 gr

furosemid 2x20 mg

Peroral: PCT 3x2 cth, ambroxol 3x1 cth

Diit : MLRG

3. Hari ke 4-5 perawatan (22-23 Desember 2015)


Keadaan

umum

penderita

tampak

membaik.

Kesadaran

komposmentis Tanda-tanda vital : TD stabil dengan sistol berkisar 80-100


mmHg dan diastol berkisar 60-70 mmHg. Berat badan pasien masih 24 kg.
nyeri berkemih +, oedem palpebra -/-, asites -, oedem skrotum -, oedem
anasarka -.
Kesan : Ada perubahan yang berarti untuk bengkak.
Penatalaksanaan :

IVFD D5% asnet (5 tetes/menit)

Cefotaxim 3 x 1 gr

Peroral: PCT 3x2 cth, ambroxol 3x1 cth

Diit : MLRG

4. Hari ke 6 perawatan (24 Desember 2015)


Keadaan

umum

penderita

tampak

membaik.

Kesadaran

komposmentis Tanda-tanda vital : TD stabil dengan sistol berkisar 80-100


mmHg dan diastol berkisar 50-70 mmHg. Berat badan pasien 24 kg. nyeri
berkemih +, Oedem palpebra -/-, asites -, oedem skrotum -, oedem
anasarka -.
Kesan : bengkak pada palpebra, genitalia dan tungkai berkurang.
Penatalaksanaan :

IVFD D5% asnet (5 tetes/menit)

Cefotaxim 3 x 1 gr

Peroral: PCT 3x2 cth, ambroxol 3x1 cth

Diit : MLRG

Pasien pulang atas permintaan sendiri


Terapi pulang : (-)
H. DIAGNOSIS AKHIR
Sindroma Nefritik Akut pasca streptococcus
I. PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

J. RESUME
Dari anamnesis diketahui bahwa Pasien datang ke Poli Klinik
RSUD Embung Fatimah dengan keluhan Penis dan skrotum bengkak sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Bengkak diawali pada daerah kelopak mata

10

sejak 7 hari sebelum masuk kerumah sakit, terutama pada waktu bangun tidur
dan menghilang pada siang hari. Bengkak makin bertambah menyebar
kedaerah muka, perut, kelamin dan ekstremitas bawah. Keluhan bengkak
pada kelamin juga disertai dengan nyeri saat berkemih dan bewarna seperti
air cucian daging, air kencing mengandung darah. Ibu mengaku 14 hari
sebelum anaknya mengalami bengkak-bengkak di kelopak mata, scrotum dan
penisnya anak mengalami gatal-gatal dan bintik-bintik bewarna merah
diseluruh tubuh.
keluhan tambahan anak demam kurang lebih 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, batuk berdahak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah
sakit.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum lemah. Dengan
Tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 98x/menit, frekuensi nafas 23x/menit dan
suhu 37C. Serta ditemukan Oedem palpebra pada kedua mata, udem scrotum
dan udem anasarka. Hasil pemeriksaan Laboratorium ditemukan hasil
pemeriksaan darah rutin hematokrit rendah (29), dan tromobist meningkat
(5400 ribu/ui) sedangkan pada pemeriksaan kimia darah ditemukan creatinin
rendah (0,5 mg/dl), dan kadar albumin rendah (2,8 g/dl), dan pada
pemeriksaan urinalisa ditemukan leukosit +2, protein +2, keton +1, eritrosit
+4, sedimen terdapat leukosit 13-15/LPB, dan eritrosit >100/LPB.
Pasien

didiagnosis

dengan

Sindroma

nefritik

akut

pasca

streptococcus karena sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa


adanya pasien dengan edema disertai dengan temuan proteinuria, hematuria
(kencing bewarna cucian daging) dan hipertensi merupakan tanda tanda
penyakit sindroma nefritik Akut.1 Pasien ditatalaksana di ruangan dengan
IVFD D5% asnet 5 tetes/menit, cefotaxim 3x1 gr, ambroxol 3x1 cth, PCT 3x2
cth, Diit : MLRG

K. DISKUSI
Penegakkan diagnosis

11

Dari anamnesis diketahui bahwa keluhan utama pasien bengkak


pada penis dan scrotum sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Bengkak
diawali pada daerah kelopak mata sejak 7 hari sebelum masuk kerumah sakit,
terutama pada waktu bangun tidur dan menghilang pada siang hari. Bengkak
makin bertambah menyebar kedaerah muka, perut, kelamin dan ekstremitas
bawah. Keluhan bengkak pada kelamin juga disertai dengan nyeri saat
berkemih dan bewarna seperti air cucian daging, air kencing mengandung
darah. Ibu mengaku 14 hari sebelum anaknya mengalami bengkak-bengkak di
kelopak mata, scrotum dan penisnya anak mengalami gatal-gatal dan bintikbintik bewarna merah diseluruh tubuh.
hal ini sesuai dengan manifestasi dari sindroma nefritik akut pasca
strepcoccus yaitu penyakit dengan oedem yang mulanya ditemukan disekitar
mata kemudian ke skrotum dan ekstremitas bawah yang semakin lama
semakin membesar dan diikuti dengan kenaikan berat badan. Seringkali
cairan yang menyebabkan edema dipengaruhi oleh gravitasi sehingga
bengkak dapat berpindah-pindah. Saat malam cairan terakumulasi di tubuh
bagian atas seperti kelopak mata. Disaat siang hari cairan terakumulasi
dibagian bawah tubuh seperti ankles, pada saat duduk atau berdiri. Dan juga
di temukan hematuria (kencing bewarna cucian daging).1
Penderita ini di diagnosa sebagai sindrom nefritik akut. Didiagnosa
sebagai sindrom nefritik akut karena: 1
Dari anamnesa didapatkan bahwa penderita bengkak pada penis dan
skrotum yang diawali pada kelopak mata, dan kemudian ke kaki.
1. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya edema periorbital, edema
scrotum, edem anasarka dan dari tanda-tanda vital nya terdapat hipertensi.
2. Dari laboratorium didapatkan adanya proteinuri dan hematuria (kencing
bewarna cucian daging)
Hal ini sesuai dengan batasan sindrom nefritik akut bahwa SNA
merupakan penyakit yang disebabkan disebabkan reaksi imunologis pada
ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu seperti infeksi kuman streptococcus.
Kriteria diagnostik adalah :
1. edema
2. hipertensi

12

3. proteinuria
4. hematuria (kencing bewarna cucian daging)
Diagnosa sindrom nefritik akut pasca streptococcus karena.2
kebanyakan pada anak kasus sindrom nefritik akut adalah pasca
infeksi, paling sering infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A.
Dari anamnesa dapat kita ketahui bahwa 14 hari sebelum anak
mengeluh udem pada penis dan scrotumnya, anak mengalami gatal-gatal pada
kulit dan terdapat bintik-bintik kemerahan di seluruh tubuh.
Pasien ini di DD dengan, yaitu:
Nefrotik Sindrom sekunder serangan pertama, karena:3
Sindrom Nefrotik Sekunder Menunjukkan dimana penyakit tidak
terbatas hanya dalam ginjal atau glomerulus, akan tetapi penyakit berasal dari
ekstra renal atau dengan catatan lain mempunyai etiologi khusus, merupakan
bentuk yang jarang dijumpai. Dan dari anamnesis pasien ini pernah
mengalami gatal-gatal seluruh tubuh dan terdapat bintik-bintik kemerahan di
tubuhnya selama 14 hari sebelum anak mengalami edema.
Penderita mengalami sindrom nefrotik serangan pertama, karena
penderita baru pertama kali menderita penyakit ini dan belum pernah
mengalami remisi. Serangan pertama adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keadaan penyakit yang pertama kali dialami oleh penderita,
dan pada sindrom nefrotik penderita belum pernah mengalami remisi. Remisi
adalah keadaan hilangnya edema disertai proteinuri negatif selama 3 hari
berturut-turut.
Usul Pemeriksaan

Biopsi ginjal, untuk menegakkan diagnosa pasti. Digunakan untuk

membedakan secara histologis masing masing jenis secara pasti.4


Biomarker, untuk memastikan diagnosis dan menentukan terapi

L. Penatalaksanaan
1.

Anitibiotik

13

Cefotaxim 3x1 gr. Cefotaxim adalah golongan sefalosporin generasi


ke 3 yang merupakan bakterisidial dan bekerja dengan menghambat
sintesis mukopeptida pada dinding sel bakteri. diberikan untuk mencegah
penyebaran kuman di masyarakat sehingga akan mengurangi kejadian
sindrom nefritik akut pasca streptococcus dan mencegah wabah.5
2. Terapi diuretik
Terapi diuretik bisa bermanfaat seperti loop diuretik furosemid dengan
menghambat penyerapan kembali natrium oleh sel tubuli ginjal. 6 dosis
yang diberikan selama anak dirawat dirumah sakit yaitu 2x20mg (iv).
3.

Terapi mukolitik
Ambroxol adalah golongan mukolitik yaitu penghancur dahak. saat
anak dirumah sakit dosis yang diberikan adalah 3x1 cth.6
4.

Terapi paracetamol
cara kerja dengan menghambat prostaglandin di otak tetapi sedikit
aktifitasnya sebagai penghambat prostaglandin perifer. diberikan dengan
dosis 3x2 cth.6

M. Prognosis
Prognosa pada pasien ini adalah sebagai berikut :
1. Prognosa quo ad vitam : ad bonam
prognosis pada pasien ini baik. sebagian besar pasien akan
sembuh.5
2. Prognosa quo ad functionam : ad bonam
secara fungsi prognsis pasien ini baik. diuresis akan menjadi
normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan
menghilangnya semban dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal
kembali. fungsi ginjal (ureum, kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan
menjadi normal dalam waktu 3-4 minggu.5

14

DAFTAR PUSTAKA
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2002. Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi 2.
2. Lumbantu Sondang Maniur. 2003. Sari Pediatri. Volume 5. Bagian Ilmu
1.

Kesehatan Anak FK USU


3. Niaudet, P., Mattoo, T.K., Kim, M.S. 2014. Treatment of idiopathicnephrotic
syndrome

in

children.http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-

idiopathic-nephroticsyndrome-in-children. Diakses pada tanggal 16 Agustus


2015
4. Agraharkar Mahendra, Nefrotic Syndrome. www.emedicine.com Last
Update: september 2, 2015.
5. Dedi Rachmadi. 2010. Diagnosis dan Penatalaksanaan Glomerulonefritis
6.

Akut. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD


Hardjo Purwanto,dkk. Data Obat Indonesia (DOI). 2008. Edisi 11.

15