Investigacion Medico de Planta - Residencia

Indice
PRLOGO..................................................................................................... 9
Prof. Dr. Hctor Coirini
NOTA DEL EDITOR .................................................................................... 11
ACTUALIZACIN EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
100 AOS DESPUS. .................................................................................. 13
Martn A. Bruno
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA
DFICIT NO CLSICO DE 21 HIDROXILASA .......................................... 23
Jorge D. Herrera
LOS FAMOSOS Y LA TOXICOLOGA.
NAPOLEN BONAPARTE .......................................................................... 43
Ral Alberto Garca
SNDROME DE DESGASTE FUNCIONAL O BURNOUT:
DIFERENCIA ENTRE MDICOS EN FORMACIN Y MDICOS
DE PLANTA. .................................................................................................. 53
Ema Ferrero
COMPONENTES HUMORALES DEL SISTEMA INMUNE
INNATO: PPTIDOS ANTIMICROBIANOS ............................................. 89
Pablo Contreras
LOXOSCELISMO .......................................................................................... 111
Ral Alberto Garca
FACTORES ASOCIADOS AL RETRASO DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE APENDICITIS AGUDA QUE
CAUSAN PERITONITIS APENDICULAR. HOSPITAL DE NIOS
JUAN CARLOS NAVARRO. ........................................................................ 125
Pablo Medard, Maria Celina Len, Alfredo Piriz
TABAQUISMO PASIVO PRENATAL-POSTNATAL Y
BRONQUIOLITIS ......................................................................................... 137
Guillermo Pons, Ricardo Reverendo
Traduccin abstracts al ingles: Prof. Corina Patricia Palacio.
PRLOGO
En los ltimos cinco aos la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad
Catlica de Cuyo, ha desarrollado una intensa gestin de promocin de la investigacin
cientfica a travs del rea de Investigacin Bsica con Orientacin Clnica. Esta gestin
ha estado dirigida principalmente hacia la capacitacin del personal docente y de
estudiantes, tanto en el planteo como en la realizacin de planes de trabajo, enfocados
dentro de lineamientos generales establecidos por esta facultad. Los temas prioritarios
de investigacin establecidos por esta facultad, se agrupan en dos temticas particulares,
la primera de ndole docente, relacionada al desarrollo y evaluacin curricular en ciencias
mdicas a fin de mejorar da a da la enseanza impartida y la segunda dirigida a la
evaluacin de factores y mecanismos que previenen o afectan a la salud. Otro inters de
esta gestin, es la promocin y el debate de temticas relacionadas tanto por los docentes
como por los estudiantes avanzados de las diferentes carreras desarrolladas en esta facultad.
Esta gerencia tiene entonces como objetivo prioritario, la formacin de recursos
humanos capaces de planificar, realizar y difundir tanto en el mbito acadmico local
como fuera de nuestra Universidad los logros alcanzados, favoreciendo simultneamente
la capacitacin mediante la interaccin con otras instituciones nacionales e
internacionales, para un mejoramiento general de nuestra funcin educativa.
Dentro de esta planificacin es de inters de la Facultad de Ciencias Mdicas,
presentar en el presente volumen el parecer de destacados docentes-investigadores en
temticas diversas tales como inmunologa, endocrinologa, toxicologa y neurociencia,
as como los resultados y conclusiones obtenidas de los trabajos de investigacin realizados
por estudiantes del ltimo grado en la Carrera de Medicina.
Queda entonces a vuestra consideracin nuestra produccin, la cual contina
esforzndose cada da en busca de la excelencia.
Prof. Dr. Hctor Coirini

Director rea de Investigacin Bsica con Orientacin Clnica
Facultad de Ciencias Mdicas.
NOTA DEL EDITOR
LA REFERENCIACIN BIBLIOGRFICA UTILIZADA EN LA PRESENTE

PUBLICACIN, HA SIDO APROBADA Y SUGERIDA POR LOS MIEMBROS
DEL COMIT EDITORIAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS,
SEGN NOTA ELEVADA AL FONDO EDITORIAL DE ESTA UNIVERSIDAD,
CON LAS FIRMAS DE SU SECRETARIO ACADMICO Y SU DIRECTOR DEL
REA DE INVESTIGACIN CON PROYECCIN CLNICA, DOCTORES
SERGIO ALBARRACN Y HCTOR COIRINI, RESPECTIVAMENTE.
Fondo Editorial, San Juan, noviembre del 2008.
ACTUALIZACIN EN LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER: 100 AOS DESPUS.
Martn A. Bruno1
RESUMEN
En 1907, Alois Alzheimer describi por primera vez los sntomas y realiz un
estudio antomo-patolgico de su paciente en donde describa esferas extraneuronales y
ovillos fibrosos en la corteza cerebral. El 21 de septiembre del 2007 se cumplieron 100
aos desde sus primeras observaciones acerca de esta enfermedad neurolgica progresiva.
En el presente trabajo de actualizacin, basado en los trabajos presentados en el ltimo
Congreso Internacional de Alzheimer (ICAD, Chicago, EEUU, Julio 2008), se resumen
los principales aspectos de la enfermedad, con especial nfasis a los primeros sntomas,
diagnstico, tratamiento e investigaciones enfocadas a detener el avance de esta
enfermedad.
Martin A. Bruno. PhD, Profesor Adjunto ctedra de Medicina II y III (Neurologa) Facultad de Ciencias MdicasUCCUyo, Profesor Adjunto Faculty of Medicine, McGill University, Montreal, Canad.
13
ALZHEIMERS UPDATING:
100 YEARS AFTER.
Martn A. Bruno1
ABSTRACT
In 1907, Alois Alzheimer described the symptoms for the first time and he made
an anatomic-pathological study of his patient where he described extra neuronal spheres
and fibrous balls in the brain cortex. The 21 September 2007 was the 100th yearanniversary of his first observations of this progressive neurological illness. In this
updating work, based on the papers presented at the last International Congress on
Alzheimer (ICAD, Chicago, USA, July 2008), the principal aspects are summarized,
with a special emphasis on the first symptoms, diagnosis, treatment and research focused
on stopping the progress of the illness.
Martin A. Bruno. PhD, Assistant Professor of the Chair of Medicine II and III (Neurology) School of MedicineUCCuyo, Assistant Professor of the Faculty of Medicine, McGill University, Montreal, Canada.
15
ACTUALIZACIN EN LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER: 100 AOS DESPUS.
Martn A. Bruno
ALZHEIMER, 100 AOS DESPUS

En 1907, el doctor Alois Alzheimer (1864-1915) describi por primera vez a la
enfermedad como una enfermedad de la corteza cerebral caracterizada por prdida de
memoria, desorientacin temporo-espacial, alucinaciones, con trastornos en el lenguaje
y demencia. Dr. Alois Alzheimer describi el estudio anatomo-patolgico de su primer
paciente (August D) de la siguiente manera: la corteza cerebral presenta una especie de
esferas o acumulo extraneuronales constituidos por un material anmalo acompaado
por acumulo de ovillos fibrosos en el interior de las neuronas. Lo que A. Alzheimer
estaba describiendo eran las placas amiloides y los ovillos neurofibrilares caractersticos
de esta enfermedad.
Placas amiloides
Ovillos neurofibrilares
En la actualidad, 100 aos despus de su primera descripcin, la enfermedad de

Alzheimer consiste en una atrofia cerebral progresiva que afecta las reas del pensamiento,
la memoria y el lenguaje, lo que malogra en la persona su funcin ejecutiva, la toma de
decisiones y el manejo de las actividades de la vida diaria. Suele tener una duracin
media aproximada de 10-12 aos, aunque esto puede variar mucho de un paciente a
otro. La sociedad actual ha ido evolucionando por los avances en materias
socioeconmicas y sanitarias a una reduccin drstica de la tasa de mortalidad,
acompaada de un aumento de la esperanza de vida. Esto ha llevado a un notable
aumento de las personas mayores de 65 aos, grupo especialmente vulnerable a las
enfermedades que cursan con un deterioro fsico o neurolgico importante y con
necesidades asistenciales especficas. A nivel internacional y en la Argentina se pone de
manifiesto la necesidad urgente de aumentar el conocimiento de la enfermedad de
Alzheimer espordico (no gentico, el cual solo representa un 5-10% del total de los
17
Martn A. Bruno
casos y aparece generalmente entre los 40-50 aos) por parte de la poblacin y de
investigaciones dirigidas a la prevencin y el tratamiento que permitan trazar estrategias
dirigidas a esta poblacin y sus familias. Esta enfermedad (de ocurrencia espordica)
constituye el causal de la demencia senil en un 60% de la poblacin mayor a 65 aos,
en donde un 15% se estima que posee un origen vascular, un 7% se desconoce su causa
y un 18% es una combinacin entre Alzheimer y vascular
Figure 2: Origen de las demencias segn el ADI (Alzheimer Disease Internacional)
Se asume que el principal factor predisponerte de Alzheimer es la edad. En la

actualidad, el ADI estima que 20 millones de personas sufren la enfermedad en el mundo,
en donde un 10% en la poblacin entre 65-74 aos tiene Alzheimer, un 25% en la
poblacin entre 75-84 y el 50% en mayores de 84 aos padecen Alzheimer. Esta
estimacin esta basada en la distribucin mundial de personas mayores de 60 aos
realizada en el ao 2002 (Figure 3).
Figure 3: Porcentaje mundial de personas con 60 aos o mayores en el mundo realizada en el ao 2002
18
Actualizacin en la enfermedad de Alzheimer: 100 aos despus.
Al aumentar el ndice de vida en las prximas dcadas, se predice un crecimiento

exponencial mundial de casos en el 2050 de 114 millones, basados en la prediccin de
habitantes para ese ao con 60 aos o ms.
Figure 4: Proyeccin para el 2050 de personas mayores de 60 aos que habitaran el mundo
En Argentina, existe medio milln de pacientes con demencias, segn una

extrapolacin de la prevalencia de estos trastornos teniendo en cuenta nuestra pirmide
poblacional. De ellos, el 60% (300 mil aproximadamente) padece esta enfermedad
neurolgica progresiva, estimndose que en el 2020 habr 700 mil afectados en nuestro
pas. En la provincia de San Juan actualmente viven estimativamente 80.100 personas
mayores de 65 aos (segn Instituto de Investigaciones Econmicas y Estadsticas de
San Juan, INDEC) y se estima que 7 mil sufren Alzheimer, con una proyeccin para el
ao 2020 de aproximadamente 15 mil casos.
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

No existe un test pre mortem para diagnosticar concluyentemente el Alzheimer.
Para realizar un diagnostico acertado, se deben tener en cuenta los siguientes parmetros
que incluyen primero la historia y la observacin clnica. Se realizan tambin pruebas
de memoria y de funcionamiento intelectual. Es necesario realizar algunos anlisis de
sangre y escner para descartar diagnsticos alternativos.
1) Historia mdica y familiar (riesgo gentico)
2) Evaluacin cognitiva
3) Examen fsico
19
Martn A. Bruno
4) Test de laboratorio (descartar problemas renales, hepticos y cardio-vasculares)

5) Evaluacin psicolgica y psiquitrica (descartar depresin como causa).
6) Resonancia magntica, pet-scan o tomografa computada
Con estos datos, se ha conseguido aproximar la certeza del diagnstico a un
85%, pero el diagnstico definitivo debe hacerse con pruebas sobre tejido cerebral,
generalmente en la autopsia. Sin embargo, en la actualidad se estn investigando la
especificidad e implementacin clnica de diferentes compuestos que una vez inyectados
en el torrente sanguneo llegan al cerebro y se fijan a las placas amiloides, permitiendo
su visualizacin mediante imgenes. Esto permitir a corto plazo realizar un diagnostico
preciso y no a un 85%, independientemente de la fase de la enfermedad.
Primeros sntomas
Es fundamental la deteccin temprana de los primeros sntomas, ya que en la
Argentina se realiza en la mayora de los casos un diagnostico tardo. Es por ello que
ante los siguientes sntomas hay que consultar con un especialista:
1. Prdida de memoria que empieza a afectar y condicionas las funciones del da
a da.
2. Aparicin de problemas para efectuar tareas simples y cotidianas de la casa.
3. Problemas con el habla.
4. Desorientacin en tiempo y espacio.
5. Perdida de juicio.
6. Problemas de pensamiento abstracto.
7. Perdida de objetos.
8. Cambios en el sentido del humor y conducta sin causa aparente.
9. Cambios en la personalidad.
10. Perdida de iniciativa.
Fases de la enfermedad
Fase inicial. Es una etapa en la cual el paciente mantiene en cierta forma su
autonoma, con trastornos de memoria a corto plazo leve a ligera, empezando a presentar
dificultades en las tareas simples y cotidianas, afectando levemente el hable y las relaciones
familiares. En general, no necesitan asistencia permanente.
Fase media. En esta etapa, los pacientes pueden realizar tareas con cierta
20
Actualizacin en la enfermedad de Alzheimer: 100 aos despus.
independencia, pero en general comienzan a requerir asistencia en tareas ms complejas

(como ir al banco, pagar cuentas, etc.). Mientras avanza la enfermedad, llegar la prdida
de aptitudes como son reconocer objetos y personas. Comienzan los trastornos de
conducta, en donde ocasionalmente pueden presentarse perdida de juicio y cambios en
el sentido del humor y conducta.
Etapa avanzada. Esta etapa terminal presenta perdida de movilidad, incontinencia,
problemas para dormir, problemas para alimentarse y problemas con el lenguaje. Los
pacientes requieren supervisin permanente quedando completamente dependientes.
La expectativa promedio de vida de los pacientes que viven con la enfermedad de
Alzheimer es aproximadamente de diez aos, aunque se conocen casos en los que se
llega antes a la etapa terminal, entre cuatro y cinco aos y existe el otro extremo, donde
pueden sobrevivir hasta veinte aos.
Tratamiento actual y posibles intervenciones en el futuro

En la actualidad, la enfermedad de Alzheimer no tiene cura, tampoco hay
medicamentos que detengan progresin de la enfermedad. Sin embargo, hay
medicamentos que disminuyen la velocidad con que se pierde la memoria y el lenguaje,
mejorando las actividades de la vida diaria. Entre ellos los inhibidores de la colinesterasa
como donepezil, rivastigmine y galantamine hydrochloride son prescriptos para estadios
tempranos de la enfermedad, mientas que la memantine, un antagonista de receptores
NMDA (n-metil d-aspartato) se administra en estadios mas avanzados.
En cuanto a futuras intervenciones, algunos compuestos que estn siendo
investigados y probados en pacientes (Clinical Trials) incluyen: el Acetyl. L-Carnitine
(incrementa el clearence de la protena amiloide cerebral), Cerebrolysin (mimtico de
factores de crecimiento nervioso), Alzhemed (inhibe formacin y depsito de fibras
amiloides), selenio y vitamina E (antioxidante), estrgenos, Omega-3, Scyllo-Inositol
(inhibidor de la agregacin de la protena amiloide), Minocycline (antibitico que inhibe
activacin de microglia y liberacin de citoquinas pro-inflamatorias). Algunos compuestos
anti-inflamatorios han mostrado ciertos efectos beneficiosos en la enfermedad. La
inmunoterapia ha fallado en el tratamiento en pacientes debido a la dificultad de
controlar los efectos secundarios, por lo que por ahora se descarta una vacuna preventiva.
Muchos grupos de investigacin estn focalizando sus estudios en prevenir la
oligomerizacin de la protena soluble amiloide, que da lugar a la placa insoluble. Esto
se debe a que se ha demostrado que la protena amiloide soluble puede causar deterioro
cognitivo en animales de experimentacin en ausencia de placas amiloides. En este
sentido se ha encontrado que no hay correlacin entre el estado cognitivo de una persona
y el nmero de placas que esta presente.
21
Martn A. Bruno
Prevencin
Se recomienda disminuir los factores de riesgo, realizarse el test de predisposicin
gentica (APOE) y mantenerse fsica y mentalmente activos. La alimentacin tambin
juega un rol muy importante, en donde los habitantes con dietas ricas en antioxidantes
(presentes en frutas frescas y frutas secas, semillas y vegetales, aceite de oliva) de la zona
Mediterrnea presentan menor predisposicin a sufrir la enfermedad. No minimizar ni
desestimar la aparicin de los primeros sntomas, consultando a un especialista. La
deteccin y la intervencin temprana disminuyen la velocidad del deterioro cognitivo
favoreciendo las actividades de la vida diaria.
BIBLIOGRAFIA
Este trabajo fue basado en datos recopilados por el autor en el ltimo Congreso
Internacional de Alzheimer (ICAD, Chicago, EEUU, 2008). Cualquier informacin
puede se encontrada en www.alz.org/Icad o en Alzheimer Disease Internacional
www.alz.co.uk
22

DFICIT NO CLSICO DE 21 HIDROXILASA
Jorge D. Herrera1
RESUMEN
Las hiperplasias suprarrenales congnitas, son una serie de entidades patolgicas
autosmicas recesivas, que se producen por el dficit de la actividad parcial o total de las
enzimas involucradas en la biosntesis de esteroides suprarrenales, siendo su genotipo y
su fenotipo diferentes segn sea la enzima afectada y la severidad con la cual la accin
enzimtica se ve alterada.
La forma no clsica de la hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 21
hidroxilasa es la enfermedad hereditaria autosmica recesiva ms frecuente, en especial
en algunos grupos tnicos como los judos Ashkenazy y su prevalencia en la poblacin
hispana es tambin considerablemente elevada.
Esta forma de hiperplasia suprarrenal tiene un fenotipo y un genotipo especfico
y afecta la actividad de la enzima 21 hidroxilasa entre un 50 a un 80%. En los varones
puede pasar desapercibida y en las mujeres generalmente se diagnostica en la etapa
postpuberal ya que no producen ambigedad genital. Si bien en etapas prebuberales
pueden manifestarse con la presencia de un ritmo de crecimiento acelerado y una pubarca
precoz, en la etapa postpuberal suelen ser responsables de un sndrome hiperandrognico,
oligo y amenorrea secundaria, acn qustico, alopeca y poliquistosis ovrica con
anovulacin crnica. Como consecuencia de los sntomas y signos del hiperndrogenismo
es tambin frecuente encontrar en estas pacientes alteraciones emocionales con conductas
masculinizantes, aunque en menor medida que las encontradas en las formas clsicas.
El diagnstico hormonal se realiza con la determinacin en sangre de los niveles
de 17 HO progesterona basal y posterior al estmulo de ACTH, considerndose como
lmite de corte para el mismo un nivel de 17 HO progesterona mayor de 10 ng/ml.
Desde que se pudieron definir diversas mutaciones en el gen que codifica para la
21 hidroxilasa (CYP21A2), el estudio gentico ha tomado mucha importancia, en especial
para descubrir portadores asintomticos y poder predecir el riesgo que tiene una pareja
de engendrar un hijo con dficit clsico, poder realizar el tratamiento prenatal y as
prevenir por ejemplo la virilizacin intra tero de los genitales en las nias.
Jorge Daniel Herrera. Prof. Titular de la Ctedra de Fisiopatologa y Asociado de Medicina II y Medicina III Escuela
de Medicina - Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Catlica de Cuyo. Mdico de la Seccin Endocrinologa y
Diabetes - Hospital Guillermo Rawson - San Juan - Argentina.
23
El tratamiento en etapas postpuberales, consiste en la administracin de

glucocorticoides en dosis suficientes para inhibir el exceso de secrecin de ACTH,
secundaria al dficit parcial de cortisol, y as disminuir la produccin de andrgenos.
24
CONGENITAL SUPRARENAL HYPERPLASIA

NON-CLASSICAL LACK OF 21 HYDROXILASA
Jorge D. Herrera1
ABSTRACT
Congenital suprarenal hyperplasias, are a series of pathological recessive
autosomic entities produced by the lack of partial or total activity of the enzymes
involved in the biosynthesis of suprarenal steroids; its genotype and phenotype being
different according the enzyme affected and the severity of the alteration of the enzymatic
action.
The non-classical form of congenital suprarenal hyperplasia due to lack of 21
hydroxilasa is the most frequent hereditary recessive autosomic illness, specially in
some ethnic groups such as the Ashkenazy jews and its prevalence in the Spanish
population is also considerably high.
This form of suprarenal hyperplasia has a specific phenotype and genotype and
affects the activity of the 21 hydroxilasa enzyme in a percentage between 50 and 80%.
In men it may pass unobserved and in women it is diagnosed in the post-puberal stage
because it does not produce genital ambiguity. Although in pre-puberal stages it may
manifest with an accelerated growing rhythm and precocious pubical hair, in the
post-puberal stage they are sometimes responsible for a hyperandrogenic syndrome,
oligo and secondary amenorrhea, chystic acne, baldness and ovaric polychystosis with
chronic anovulation. As a consequence of the symptoms and signs of hyperdrogenism
these patients frequently present emotional alterations with masculine behaviors,
although less than those found in the classical form.
The hormonal diagnosis is made with the determination of 17 HO basal
progesterona in blood and after the ACTH stimulus, being the 17 HO progesteron
level higher than 10ng/ml the limit.
Since several mutations were defined in the gen codifying the 21 hydroxilasa
(CYP21A2), the genetic analysis has become very important, specially to determine
asyntomatic carriers and be able to predict the risk run by couples of conceiving a child
with classical deficit, to be able to make the prenatal treatment and thus prevent, for
example the masculinization intra uterus of genitals in girls.
Jorge Daniel Herrera: Tenured Professor of the Chair of Physiopathology and Assistant Prof. of Medicine II and
Medicine III - School of Medicine - Cuyo Catholic University. Physician of the Endocrinology and Diabetes Section Guillermo Rawson Hospital - San Juan - Argentina.
1
25
The treatment in post-puberal stages is the administration of gluco-corticoids in

sufficient doses to inhibit the excess of ACTH secretion, secondary to the partial
deficiency of cortisol and thus reduces the production of androgens.
26

DFICIT NO CLSICO DE 21 HIDROXILASA
Jorge D. Herrera
INTRODUCCIN
Las hiperplasias suprarrenales congnitas, son una serie de entidades
patolgicas autosmicas recesivas, que se producen por el dficit de la actividad
parcial o total de las enzimas involucradas en la biosntesis de esteroides
suprarrenales. Las formas de presentacin, dependen de la enzima que est
involucrada, pudiendo encontrar casos oligo o asintomticos, que en general no
se diagnostican, hasta cuadros graves que comprometen la vida del paciente y son
fatales si no se tratan en forma rpida y adecuada.
El objetivo de esta actualizacin no es tratar todos las deficiencias enzimticos
descriptas en la glndula suprarrenal, si no que especficamente, me dedicar a la
descripcin de una forma particularmente frecuente y poco diagnosticada, como
lo es la hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) no clsica, por dficit de la enzima
21 hidroxilasa.
Antes de entrar en el tema propuesto, har una breve descripcin de la
fisiologa adrenal y de la biosntesis de esteroides adrenales, fundamental para
comprender los cambios fenotpicos y de laboratorio de las distintas clases de
HSC. Adems, har una breve referencia de las otras formas menos frecuentes de
HSC.
27
Jorge D. Herrera
BIOSNTESIS DE ESTEROIDES SUPRARRENALES

La figura 1, es una representacin esquemtica de los pasos necesarios para la
biosntesis de los diferentes esteroides adrenales.
El colesterol es el substrato para la sntesis de todas las hormonas esteroideas.

Este colesterol es captado de la circulacin o sintetizado dentro de la clula a partir del
acetato. En humanos la mayor parte del colesterol utilizado para la sntesis de esteroides
proviene de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), que ingresan a la clula
adrenocortical a travs de receptores BCE especficos (1). El colesterol que deriva de las
lipoprotenas de alta densidad (HDL), tambin puede ser utilizado, al punto tal que en
pacientes con abetalipoproteinemia, una enfermedad hereditaria en la que hay una
ausencia de apolipoproteina B y no hay LDL circulando, no se desarrolla insuficiencia
suprarrenal (2). Este colesterol derivado de las HDL ingresa a las clulas de la corteza
suprarrenal a travs de un receptor scavenger clase B tipo I (SR-BI) (3). El colesterol es
almacenado en las clulas corticoadrenales fundamentalmente como steres de colesterol.
La adrenocorticotrofina (ACTH), aumenta el nmero de receptores a LDL en la superficie
celular y tambin la actividad de la enzima colesterol ester hidrolasa, una enzima
microsomal, que libera colesterol libre de los steres de colesterol (4,5).
28
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

DFICIT NO CLSICO DE 21 HIDROXILASA.
Una serie de enzimas son necesarias para transformar este colesterol en los esteroides
corticoadrenales. Entre stas hay varias enzimas P450, estas son segn la nueva
nomenclatura la:
a) CYP11A1 o colesterol desmolasa, que es una enzima mitocondrial que produce
el clivaje de la cadena lateral a nivel del carbono 21.
b) CYP11B1 u 11 -hidroxilasa, tambin de origen mitocondrial que cataliza la
hidroxilacin a nivel del carbono 11.
c) CYP11B2 o aldosterona sintasa, de origen mitocondrial, responsable de tres
reacciones secuenciales de hidroxilacin y oxidacin, que transforman la
corticosterona en aldosterona.
d) CYP17 o 17 -hidroxilasa / 17-20 liasa, que se origina en el retculo
endoplsmico liso, cataliza la hidroxilacin en carbono 17, y el clivaje de la
cadena lateral en posicin 17.
e) CYP21A2 o 21-hidroxilasa, tambin de origen en retculo endoplsmico liso
y que cataliza la hidroxilacin en carbono 21.
La otra enzima involucrada es la 3 -hidroxiesteroideshidrogenasa (3 HSD). Esta
es la responsable de catalizar la conversin de pregnenolona en progesterona, de la 17
HO pregnenolona en 17 HO progesterona y de la dehidroepiandrosterona (DHEA) en
androstenediona (Fig. 1) (6).
Un paso limitante en el proceso de la esteroideognesis, es el transporte del
colesterol libre a travs del citosol hasta la membrana interna de la mitocondria, donde
acta la CYP11A1. Este transporte est mediado por una protena de 30 kD llamada
protena regulatoria esteroideognica aguda (StAR), en cuya ausencia la esteroideognesis
est severamente alterada (7). La expresin de esta protena est fundamentalmente
inducida por la ACTH (8).
FISIOPATOLOGA
En condiciones normales, la produccin de cortisol por la corteza adrenal, acta
a nivel del hipotlamo y de la hipfisis inhibiendo la sntesis y secrecin de la hormona
liberadora de corticotrofina (CRH) y de la ACTH, de esta manera, por intermedio de
este feed-back negativo se regula la actividad de las glndulas suprarrenales.
En las distintas formas de HSC, en la medida en que est alterada la sntesis de
cortisol, por la alteracin enzimtica que fuere, se producir una disminucin de la
produccin del mismo, lo que llevar a un incremento de la produccin y secrecin de
ACTH. Estos niveles elevados de ACTH, van a llegar a la suprarrenal y estimularn su
actividad. La biosntesis de esteroides se pondr en marcha, pero se detendr total o
29
Jorge D. Herrera
parcialmente a nivel de la enzima afectada, lo que incrementar el nivel de los precursores,

en especial aquel sobre el cual acta la enzima en cuestin, y la biosntesis seguir por el
camino en el que los sistemas enzimticos estn indemnes. As por ejemplo y como
veremos con ms detalle mas adelante, el dficit de la enzima CYP21A2 (21-hidroxilasa),
segn sea la severidad, bloquear la sntesis de cortisol y aldosterona y dejar libre el
camino para que se fabriquen los andrgenos suprarrenales en grandes cantidades, los
que sern responsables de la sintomatologa hiperandrognica de estos pacientes.
Ms del 90% de los casos de HSC son producidos por dficit a nivel de la 21hidroxilasa (CYP21A2), un 5 a 8% por alteraciones de la 11 -hidroxilasa (CYP11B1),
1 a 2% de la 3- HSD, 1 a 2% de la 17 -hidroxilasa/17-20 liasa (CYP17) y 1% a nivel de
la protena StAR.
Antes de entrar en el desarrollo de la forma no clsica del dficit de 21 hidroxilasa,

dar algunas caractersticas de las otras formas de HSC.
a) Dficit de StAR: tambin llamada hiperplasia lipoidea es un proceso muy raro
que representa menos del 1% de los casos de HSC. El dficit de esta protena
transportadora, imposibilita el traslado del colesterol libre a la regin interna de la
mitocondria para su transformacin en pregnenolona, lo que implica que se ven alterados
tanto la sntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos. Habitualmente
esta deficiencia se expresa tanto en la adrenal como en la gnada, por lo que no hay
sntesis de ningn esteroide, lo que lleva a la feminizacin de fetos masculinos y prdida
de sal, siendo fatales si no se tratan en forma temprana (9).
b) Dficit de 3- HSD: tambin es un proceso muy poco frecuente. La 3 HSD
tipo II, se expresa en adrenales y gnadas, se encarga de transformar los esteroides delta5 en delta-4, lo que produce al igual que la anterior un dficit de glucocorticoides,
mineralocorticoides y andrgenos, salvo la DHEA. Cuando el dficit es en ambos niveles,
se puede observar una virilizacin incompleta del varn, por lo que la ambigedad
genital puede verse en ambos sexos. Tambin es fatal en su forma completa por el dficit
asociado de glucocorticoides y mineralocorticoides. Est descripta una forma no clsica
que puede producir virilizacin postnatal (10).
c) Dficit de 11 -hidroxilasa): representa el 5 al 8% de las HSC. En fenotipo
habitual es la virilizacin del feto femenino, con presencia de hipertensin arterial e
hipokalemia. Se diagnostica midiendo 11 desoxicortisol y actividad renina plasmtica,
que clsicamente est suprimida. Tambin est descrito una forma no clsica que no
produce ambigedad genital (11).
d) Dficit de 17 -hidroxilasa/17-20 liasa: es una forma poco frecuente de HSC
que se observa en el 1-2% de los casos. El dficit enzimtico se expresa tanto en adrenales
como en gnadas. Fenotipicamente hay una falta de androgenizacin de los fetos
30

masculinos y en mujeres, se expresa tardamente con hipertensin arterial con renina

tambin suprimida, hipokalemia y falta de desarrollo puberal (13).
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA POR DFICIT DE 21HIDROXILASA

Como dijimos anteriormente, el dficit de 21-hidroxilasa, es responsable de ms
del 90% de los casos de HSC y desde el punto de vista clnico, hormonal y gentico hay
tres formas de presentacin:
1) Clsica
a. perdedora de sal
b. la virilizante simple, y
2) No clsica.
Estas distintas formas de presentacin tienen marcadores genotpicos diferentes y

desde el punto de vista fisiopatolgico, son mutaciones que alteran con mayor o menor
severidad, la actividad de la enzima.
En las formas clsicas, la ausencia total de actividad enzimtica, marca la
presentacin de los cuadros clnicos ms graves, mortales, si no se tratan adecuadamente
y en forma temprana como la perdedora de sal. Cuando la actividad enzimtica est
preservada en un porcentaje mayor del 1-2 %, se observan las forma virilizante simple,
ya que este pequeo porcentaje de actividad es suficiente para mantener una secrecin
aceptable de mineralocorticoides y la insuficiencia adrenal aguda no se presenta, pero si
hay una suficiente cantidad de andrgenos prenatales como para provocar la virilizacin
del feto femenino, que nace con genitales ambiguos.
Estas formas clsicas, se observan en promedio en 1/14.199 recin nacidos vivos
y la forma de presentacin ms frecuente es la perdedora de sal que es responsable del
75% de los casos (13); no obstante los estudios de screening neonatal, muestran una
amplia variabilidad en distintas razas, as la prevalencia en blancos en USA es de 1/
15000, en raza negra en USA 1/42000, en Brasil 1/7500, en Alaska 1/280 (14).
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA NO CLSICA POR

DFICIT DE 21-HIDROXILASA (HSC-21-NC)
Con respecto a la forma no clsica, que es la que me va a ocupar desde ahora en
adelante, tiene mayor prevalencia que la anterior, al punto tal que se considera la
enfermedad autosmica recesiva ms frecuente. Fue descripta por Mara New en al ao
31
Jorge D. Herrera
1979, como una HSC diferente desde el punto de vista clnico, hormonal y con alteraciones
genticas propias (15). Esta forma no clsica tambin tiene una amplia variabilidad en su
prevalencia segn las diferentes razas (tabla 1), siendo la ms afectada la de los judos
Ashkenazi con una persona afectada de cada 27 y un portador cada 3 (16).
Presentacin clnica
La presentacin clnica es variable y depende de la severidad del dficit enzimtico.
La mayor parte no son diagnosticadas, ya que muchas de ellas son asintomticas, en
especial en el sexo masculino. Cuando se diagnostican, en general se lo hace en forma
tarda, pudiendo presentar uno o varios sntomas. Puede manifestarse en etapas muy
tempranas hasta la edad adulta y a diferencia de las formas clsicas nunca cursan con
genitales ambiguos (16).
El cuadro clnico puede incluir:
* Pubarca precoz
* Crecimiento acelerado
* Edad sea avanzada
* Hirsutismo
* Acn qustico
* Poliquistosis ovrica - Insulinorresistencia
* Oligomenorrea y amenorrea secundaria
* Infertilidad
* Alteraciones de la densidad mineral sea
* Alteraciones psicolgicas
* Asintomtica
En relacin a la pubarca precoz, la presencia de niveles de andrgenos elevados,

suele disparar los eventos de la pubertad. La bibliografa muestra resultados variables.
Temeck JW la encuentra responsable del 30% de los casos, mientras que Dacou-Voutetakis
C, slo del 9% (17,18). Relacionado tambin con el incremento de los andrgenos, los
nios con la forma no clsica de la HSC por dficit de CYP21A2, suelen ser ms altos
durante la infancia, pero el cierre temprano de las epfisis, llevan a que la talla final sea
menor a la que les corresponde (19). El grupo de Mara New en 1989, demostr una
aceleracin de la edad sea en dos aos en promedio a la edad cronolgica de 12 aos
(20). En este sentido, recientemente, Lin-Su y col. demostraron que el tratamiento con
32

hormona de crecimiento (GH) y anlogos del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH),

si se comienza antes de los 12 aos, restaura la talla gentica (21).
La HSC-21-NC es la segunda causa responsable de la presencia de
hiperandrogenismo, luego de la poliquistosis ovrica. Esta prevalencia es variable segn
el lugar donde se haya realizado el estudio y oscila entre un 1 y un 10%. As, Fanta M y
col. encuentran que el 2.68% de un grupo de 298 pacientes con hiperandrogenismo de
entre 25 y 30 aos de edad, era portadora de esta enfermedad (22). Coincidentemente
con estos datos Azziz y col. encuentran que sobre 873 pacientes valorados por presentar
exceso de andrgenos, el 2.06% presentaron HSC no clsica (23).
Por otra parte, el hirsutismo es un sntoma presente en 3 de cada 4 pacientes de
sexo femenino. En los pacientes de sexo masculino, obviamente esto no es posible de
evaluar adecuadamente.
En mujeres, varios trabajos han estudiado este aspecto. Mara New en pacientes
con diagnstico confirmado hormonal y genticamente, en el 2006 muestra que el
71% de ellas tenan un score de Farriman-Gallway > de 8 y un 54% > a 15 (16). El acn
qustico frecuentemente resistente a los antibiticos, es otro sntoma frecuente de
encontrar, generalmente asociado a hirsutismo o en forma aislada (24, 25).
Las alteraciones de la funcin gonadal en los varones estn poco estudiadas y en
general el diagnstico se hace cuando se realiza el estudio gentico de la familia de una
mujer afectada. Est descrita por algunos autores, desde hace ya varios aos, la presencia
de oligospermia que revierte con el tratamiento con glucocorticoides (26, 27).
En las mujeres la disfuncin gonadal, como es de esperar, es una de las alteraciones
principales junto con las dermatolgicas. As es frecuente encontrar, oligo y hasta
amenorrea secundaria. A pesar de esto, las publicaciones muestran resultados dispares.
Se describen alteraciones del ciclo menstrual asociados a infertilidad, probablemente
por una excesiva aromatizacin perifrica de los andrgenos lo que alterara la pulsatilidad
del GnRH. Esto se ve especialmente en las formas heterocigotas (28). Otros autores
refieren, que estas alteraciones de la fertilidad se deben a que las pacientes con HSC-21NC tienen un incremento significativo de sndrome de poliquistosis ovrica (SOP). As,
en algunas publicaciones, hasta un 10% de los SOP son por HSC-21-NC, que mejoran
con el tratamiento con glucocorticoides (16), por lo que la presencia de este sndrome
debera obligar al estudio de esta patologa.
Otros aspectos que ltimamente estn teniendo importancia en los pacientes
con esta enfermedad, son las repercusiones sobre el metabolismo hidrocarbonado.
Sartorato y col. han publicado en el ao 2007, un trabajo en el que muestran que los
pacientes con la forma clsica de HSC por dficit de 21 hidroxilasa, tienen, en
comparacin con un grupo control, un aumento significativo de la secrecin de insulina
en ayunas (11,60 6,20 vs. 5,18 2,40 p <0.0001) con insulinorresistencia cuantificada
33
Jorge D. Herrera
por HOMA-IR (2,46 1,42 vs. 1,12 0,58 p=0.033), con impacto a nivel vascular
evidenciado por el incremento del espesor intima-media, medidos en arterias del cuello,
aorta abdominal y de miembros inferiores (29).
Tambin algunos trabajos muestran repercusiones de la HSC por dficit de 21
hidroxilasa, sobre el contenido mineral seo. Bachelot y col. describen una disminucin
significativa de la densidad mineral sea a nivel de cuello de fmur, despus de los 25
aos de edad, en pacientes con formas clsicas de HSC comparado con la forma no
clsica, a pesar de estar tratados con dosis similares de hidrocortisona (30). Por otra
parte Falhammar H y col. muestran una disminucin del contenido mineral seo en
pacientes de 35 aos de edad promedio, con formas clsicas y no clsicas, tanto a nivel
de columna lumbar, cadera y masa sea corporal total. En menores de 30 aos, el 48%
eran osteopnicos vs. 12 % en el grupo control (p<0,009), mientras que en mayores de
30 aos el 73% eran osteopnicos u osteoporticos en comparacin con el 21 % del
grupo control (p<0.001). Tambin fue evidenciado un incremento en el nmero de
fracturas que casi alcanza significacin estadstica (p=0,058), por lo que sugieren el control
densitomtrico en pacientes portadores de cualquiera de las formas de HSC, y un extremo
cuidado con las dosis de gucocorticoides utilizadas para su tratamiento (31).
Dentro del cuadro clnico no podemos dejar de mencionar aspectos ligados a la
personalidad de estas pacientes. Pareciera afectar dominios psicolgicos por
androgenizacin, de estructuras cerebrales, dado que en general estas pacientes comienzan
su tratamiento en forma tarda, aunque tambin no hay que olvidar que esta exposicin
se inicia muy tempranamente desde la vida intrauterina. Es frecuente la presencia de
disconfort y estrs social, ocasionados principalmente por el hiperandrogenismo y la
infertilidad. Meyer-Balburg H. y col., mostraron una mayor prevalencia de
homosexualidad, bisexualidad y conductas defeminizantes/masculinizantes, en mujeres
con HSC-21-NC, comparado con normales, aunque no tanto como en las formas clsicas
(32). En relacin a la funcin sexual, en las formas no clsicas, no hay mayores problemas,
los que si se ven frecuentemente en las formas clsicas por las alteraciones anatmicas
relacionas a la ambigedad genital.
Por ltimo, tenemos la forma asintomtica, probablemente muy frecuente, en
especial en pacientes de sexo masculino, en donde pequeos a moderados incrementos
en los niveles de andrgenos pueden pasar totalmente desapercibidos.
Diagnstico hormonal
El diagnstico de HSC-21-NC se hace demostrando niveles elevados de 17 HO
progesterona en plasma, que es el sustrato sobre el cual acta la 21 hidroxilasa. La
muestras deben sacarse en fase folicular temprana, esto es entre el 3 a 5 da del ciclo, ya
que ms tardamente en fase ltea por el incremento de la secrecin de progesterona
34

podemos tener valores ms elevados.

Se debe sospechar la presencia de esta enfermedad cuando los niveles basales son
mayores de 2 ng/ml y la confirmacin del diagnstico se realiza con una prueba de
estimulacin con ACTH. Tericamente, se debe realizar con ACTH sinttica, que se
inyecta por va e.v. y se extrae una muestra a los 60 minutos, considerndose que un
valor mayor de 10 ng/ml confirma el diagnstico de HSC.21-NC.
El grado de respuesta es variable y se va incrementando a medida que el dficit de
la actividad enzimtica es mayor. As como se observa en la Figura 2, tomada de White
PC y col., los portadores tienen un leve incremento de la respuesta, seguidos
sucesivamente por las formas no clsicas, luego las virilizantes simples y por ultimo las
ms respondientes que son las perdedoras de sal (33).
En nuestro medio, la prueba, si no se cuenta con el ACTH sinttico, se puede

realizar con ACTH de origen porcino, en forma de gel, aplicndose 40 unidades por va
i.m. y se extrae una muestra de sangre entre las 4 a 6 hs. La otra opcin es con ACTH
porcino liofilizado, aplicndose en este ultimo caso 25 unidades i.m. y la extraccin se
realiza a los 60 minutos. Los valores de corte en ambos casos son los mismos,
considerndose diagnstico niveles de 17 HO progesterona mayores de 10 ng/ml luego
del estmulo.
Diagnstico gentico
Como he dicho anteriormente, la HSC-21-NC, presenta caractersticas
hormonales, fenotpicas y genotpicas propias, diferentes a las formas clsicas y por lo
tanto el anlisis molecular es el que nos da la confirmacin absoluta del diagnstico.
35
Jorge D. Herrera
El gen que codifica para la produccin de la 21 hidroxilasa es un citocromo p450

microsomal llamado CYP21A2, que se ubica en el brazo corto del cromosoma 6, en
intima relacin con reas del complejo mayor de histocompatibilidad. Existe adems
un gen homlogo, llamado pseudogen CYP21A1P. Ambos poseen 10 exones con una
homologa del 98% y un 96% en sus intrones. Alteraciones en el crossing over durante
la meiosis entre estas estructuras son responsables de la aparicin de mutaciones
especficas que determinan la aparicin de la enfermedad (16,34).
Hay diferentes tipos de mutaciones. Las mutaciones de punto, que provocan
cambios de base individual en las secuencias del ADN, son el tipo ms comn de alteracin
en el ADN y pueden tener efectos variables en la protena resultante. Por ejemplo una
mutacin de punto de aminocidos (missense point mutation) substituye un nucletido
por uno diferente, pero deja el resto del cdigo intacto. El impacto de estas mutaciones
de punto depende del aminocido especfico que es cambiado y la secuencia de protena
que resulta. Si el cambio es crtico al sitio cataltico de la protena o a su pliegue o
doblado, el dao puede ser severo, si en cambio el nucletido sustituido no modifica el
aminocido codificado o lo hace pero en zonas no crticas, la alteracin puede no
expresarse fenotipicamente. Las mutaciones terminadoras (nonsense mutations), son
mutaciones de punto que cambian un codn de aminocido a uno de los tres codones
conocidos como de detencin o stop, lo cual produce la terminacin prematura de la
secuencia y por lo tanto de la protena. Estas mutaciones terminadoras pueden ser
causadas por sustituciones de pares de bases individuales o por cambios en el marco de
lectura (frameshift mutation). El juego de tripletes o codones conectados entre si, se
conoce como el marco de lectura (reading frame). Una mutacin de cambio en el marco
de lectura es causada por la adicin o prdida de un nucletido o varios nucletidos.
Esto altera el contenido de cada codn que sigue en un marco de lectura, lo que en
general resulta en una protena anormal acortada o no funcional en inclusive en la
generacin de un codn de stop prematuro.
Otro tipo de alteracin que se puede observar son las mutaciones del sitio de
empalme que ocurren dentro de los genes en las regiones no codificadoras (intrones)
exactamente al lado de las regiones codificadoras (exones) y pueden tener efectos
profundos sobre la protena resultante. Antes de que el ARNm salga del ncleo, los
intrones se remueven y los exones se enlazan juntos. Este proceso se conoce como
empalme, que es controlado por secuencias especficas en los intrones, conocidas como
secuencias de empalme-donador y empalme-aceptador, que estn al costado de los
exones. Las mutaciones en estas secuencias pueden conducir a la retencin de segmentos
grandes de ADN intrnico por el ARNm, o a prdidas completas de exones, lo que
conducira a la sntesis de una protena anmala.
En la HSC por dficit de 21 hidroxilasa, la mayor parte de las mutaciones se
producen por reconversiones entre el CYP21A2 y su pseudogen, por ejemplo: el
36

75% representan mutaciones en el pseudogen que se transfieren al CYP21A, por

conversin gentica durante la meiosis y otro 20%, representa prdidas tambin durante
la meiosis de trozos de la estructura adyacente conformando genes quimricos con el
gen C4B que codifica para una de las isoformas de la fraccin C4 del complemento
(16,34).
En la HSC-21-NC, en general se observan mutaciones puntuales del tipo
missense que provocan una alteracin en la estructura de la enzima que la hacen
parcialmente funcionante. En la tabla 2 se observan algunas de las alteraciones moleculares
ms frecuentes.
Algo a tener en cuenta es la correlacin genotipo/fenotipo. En el 98% de los
pacientes el genotipo corresponde al fenotipo hormonal, no obstante el algunos casos
excepcionales puede haber discordancia. Por ejemplo, sobre 1502 pacientes con
diagnstico gentico de HSC por dficit de 21 hidroxilasa, 440 fueron no clsica, en
ellos 438 presentaron correlacin adecuada (homocigota leve/leve u heterocigota leve/
severa), por otro lado 9 pacientes asignados con genotipo clsico, presentaron rango de
respuesta de 17HO progesterona correspondiente a forma no clsica y ausencia de
ambigedad genital (35).
Esta correlacin genotipo/fenotipo se mantiene tambin en un grupo tnico

similar al nuestro, as en una poblacin de 260 pacientes caracterizados en Espaa, la
correlacin fue del 95% y slo las mutacin severas en ambos alelos tuvieron el 100%
de correlacin con formas clnicas severas (36).
La alta correlacin genotipo/fenotipo, abre la posibilidad de poder dar un consejo
gentico, en el sentido de saber cul es la probabilidad de tener un hijo con algn grado
de dficit de 21 hidroxilasa. En este punto no hay acuerdo entre los diferentes
investigadores. Estn los que lo sugieren y los que no. El hecho es que, si los estudios
genticos fueran de costo accesible, probablemente deberan hacerse. Esto se basa en
que, algunos estudios han demostrado una prevalencia elevada de un alelo con una
mutacin severa (28). As por ejemplo, Speiser y col. Han mostrado que el 38% de los
pacientes con formas no clsicas tienen un alelo mutado con una forma severa, lo que
37
Jorge D. Herrera
sugerira la conveniencia del estudio gentico de la pareja para establecer la probabilidad

de tener un hijo con una forma clsica. Esto nos permite poder predecir la posibilidad
que tiene una pareja de tener un hijo afectado con una forma clsica y evitar, administrando
dexametasona a la madre durante el embarazo, el desarrollo de genitales ambiguos en
un feto femenino (34).
Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento de la HSC-21-NC se basa en la
administracin de glucocorticoides. En pacientes postpuberales se puede utilizar,
dexametasona en dosis de 0,25 a 0,75 mg administrados a las 23-24 hs, con el objetivo
de bloquear la secrecin de ACT, en especial durante las primeras horas de la maana,
momento en el que los niveles son ms elevados. Tambin se puede utilizar predisona o
betametasona en dosis equivalentes. En los nios, hay que evaluar bien si en tratamiento
de las formas no clsicas es necesario. Si lo es, se prefiere el uso de hidrocortisona, la que
tendra menos efectos sobre la talla final de estos pacientes que el uso de los otros
glucocorticoides que, como se usan en dosis inhibitorias de ACTH acelerarn el cierre
de los cartlagos de crecimiento (19). En estos casos, al agregado de hormona de
crecimiento antes de los 12 aos de edad sea puede mejorar el pronstico de talla (21).
Dado que este es un defecto enzimtico heredado, el tratamiento deber mantenerse
durante toda la vida.
El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de androstenediona y 17 HO
progesterona en valores normales con la mnima dosis de glucocorticoides. Es necesario
controlar los efectos adversos del tratamiento, ya que la administracin de
glucocorticoides en dosis inhibitorias de ACTH puede acarrear alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado y disminucin de la masa sea, como lo han demostrado
algunos autores (29-31).
La respuesta clnica es variable. As, el acn y las irregularidades menstruales mejoran
dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento, mientras que para ver mejora en el
hirsutismo es necesario esperar hasta 30 meses. En algunos casos, cuando los signos de
hiperandrogenismo no revierten o lo hacen parcialmente, se hace necesario el agregado
de antiandrgenos (16).
38

BIBLIOGRAFA
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Congnita. Cap 17.
41

NAPOLEN BONAPARTE
Ral Alberto Garca1
RESUMEN
Se ha dicho que cada poca histrica tuvo su veneno (partes o extractos vegetales,
arsnico, plomo, cicuta, aconitina, drogas de abuso, contaminantes, etc.) pues el hombre
siempre utiliz productos qumicos naturales, transformados y sintticos para la caza o
la pesca, la guerra, el placer o la mstica, la enfermedad o el homicidio, por eso ni los
personajes famosos de la historia se encuentran exentos a las intoxicaciones, como es el
caso de Napolen Bonaparte.
Homicidio o cncer de estmago? .
Napolen Bonaparte, luego de ser derrotado en Waterloo, fue apresado en la isla inglesa
de Santa Elena, el 17 de octubre de 1815, quin acus en reiteradas oportunidades a los
ingleses de envenenamiento, realizado por los mdicos britnicos que lo asistan.
En 1962, Hamilton Smith, del Departamento de Medicina Forense de la Universidad
de Glasgow, Escocia, aplic la tcnica de la activacin neutrnica, revel la presencia de una
concentracin elevada de arsnico en los cabellos del cadver de Napolen; de 10,38 microgramos
por gramos (100 veces superior a lo normal), lo que dio consistencia y credibilidad a las sospechas
del modus operandi de los ingleses. Esta concentracin elevada sustenta la declaracin de
Charles Tristan de Montholon (1783-1852), quien era su asistente y compaero, que reconoci
haber puesto arsnico en el vino del francs desde 1817 hasta 1821. Las investigaciones cientficas
encontraron las pruebas que sealan al oficial francs Montholon, como el autor del homicidio.
Sin embargo Napolen falleci de cncer de estmago, con una lcera perforada, que fue
certificada por la autopsia, realizada por un cirujano italiano Dr. Francesco Antommarchi, el 6
de mayo, a las 14 horas. Posiblemente el arsnico encontrado no fuera el proveniente de un
intento de homicidio premeditado, sino de la medicacin recibida, puesto que el arsnico en
esa poca se utilizaba para tratar distintas patologas.
1
Ral Alberto Garca. Lic. en Bioqumica. Profesor Titular de la ctedra de Toxicologa, Profesor Adjunto de la ctedra
de Medicina Legal de la Facultad de Medicina y Profesor Titular de la ctedra de Toxicologa de la Facultad de Ciencias de
la Alimentacin, Bioqumicas y Farmacuticas de la Universidad Catlica de Cuyo. Bioqumico Especialista en Toxicologa
Legal y Forense. Master en Toxicologa. Jefe del Laboratorio Qumico Toxicolgico Divisin Criminalstica de la Polica de
San Juan. Experto Universitario en Toxicologa.
43
FAMOUS PEOPLE AND TOXICOLOGY.

NAPOLEN BONAPARTE
Ral Alberto Garca1
ABSTRACT
It has been said that each historical period had its poison (vegetal extracts, arsenic,
lead, hemlock, aconitine, abuse drugs, contaminants, etc.) because man always used
natural chemical products, transformed and synthetic for fishing and hunting, for war,
for pleasure or mystics, illnesses or crimes, that is why not even famous people of history
can escape to intoxications, as Napoleon Bonaparte.
Murder or stomach cancer?...
Napoleon Bonaparte, alter being defeated in Waterloo, was taken prisoner in the
British Isle of Saint Ellen on 17 October 1815. On many occasions he accused the
English doctors who attended him of poisoning.
In 1962, Hamilton Smith, of the Forensic Medicine Department of the University
of Glasgow, Scotland, applying the neutronic activation technique, revealed the presence
of a high concentration of arsenic in Napoleons hairs; 10,38 micrograms per grams
(100 times more than normal), giving consistency and credibility to the suspicions on
the modus operandi of the English. This high concentration supports Charles Tristan
of Montholons declaration, (1783-1852), who was his assistant and fellow, who
admitted having put arsenic in the French mans wine from 1817 till 1821. Scientific
research found evidence indicating Montholon, the French officer as the author of the
murder. Nevertheless Napoleon died of stomach cancer, with a perforated ulcer, which
was certified by the autopsy of an Italian surgeon Dr. Francesco Antommarchi, on 6
May, at 2 p.m. Possibly the arsenic found was not derived from a premeditated murder
but from the medication because at that time arsenic was used to treat different
pathologies.
Ral Alberto Garca. Degree in Biochemistry. Tenured Professor of Toxicology. Assistant Professor of Legal Medicine of
the School of Medicine and Tenured Professor of Toxicology of the School of Food, Biochemical and Pharmaceutical Sciences
of the Cuyo Catholic University. Biochemist specialized in Legal and Forensic Toxicology. Masters degree in Toxicology. Head
of the Toxicological Chemical Laboratory. Head of the Chemical Toxicological Laboratory. Criminalistic Division of the San
Juan Police. University Expert in Toxicology.
45

NAPOLEN BONAPARTE
Ral Alberto Garca
Se ha dicho que cada poca histrica tuvo su veneno (partes o extractos vegetales,
arsnico, plomo, cicuta, aconitina, drogas de abuso, contaminantes, etc.) pues el hombre
siempre utiliz productos qumicos naturales, transformados y sintticos para la caza o
la pesca, la guerra, el placer o la mstica, la enfermedad o el homicidio, por eso ni los
personajes famosos de la historia se encuentran exentos a las intoxicaciones, como es el
caso de Napolen Bonaparte.
Arsnico, del griego arsenikn, significa poderoso, su nombre daba idea de su
peligrosidad. En la naturaleza se presenta en forma de compuestos orgnicos e inorgnicos,
y estos pueden ser trivalentes o pentavalentes, siendo los primeros ms txicos. Se los
encuentra en herbicidas, en la industria del espejo, cermica, raticidas, plaguicidas, en el
agua se encuentra como arsenitos y arseniatos. El gas arsina o hidrgeno arseniado se
produce por accin de los cidos sobre los metales en presencia de arsnico y es txico.
El arsnico se conoca hace ms de 2.400 aos en Grecia y Roma como agente
teraputico y como veneno. Seguramente no hay ningn txico que haya producido
mayor nmero de intoxicaciones criminales que este. En todos los procesos clebres de
envenenamiento desde la antigedad, el arsnico ha desempeado un papel importante,
solo o asociado a otros txicos.
Sin embargo, el inters de esta intoxicacin no ha desaparecido, el arsnico sigue
causando gran nmero de intoxicaciones al ao, la mayora de tipo accidental y otras de
tipo criminal.
De acuerdo con the Agency for Toxic substances and Disease Registry (EEUU),
los 3 metales que tienen mayor incidencia sobre la salud son: plomo, mercurio y arsnico,
situndose el cadmio en 6 lugar.
El arsnico elemental (As0) posee escasa toxicidad por su baja solubilidad; los
As3- en su forma de arsina (AsH3) y arsenitos (As3+) son altamente txicos por su gran
apetencia por los grupos SH-. La captacin celular del As3+ es mayor que la de los
compuestos de arseniatos (As5+) que, dentro de la clula, se transforman en As3+. El
As5+ no se une a los SH, sino que sustituye al in fosfato y desacopla la fosforilacin
oxidativa; la vida media del As5+ es mayor que la de los As 3.
Tanto el As3+ como el As5+ sustituyen al fsforo en las molculas de ATP y de
pirofosfato, impidiendo la gluclisis. Por su parte, el As3+ forma sulfuros con grupos
47
Ral Alberto Garca
sulfidrilos (-SH) de enzimas, de glutatin, y provoca su inhibicin, o de protenas, dando

lugar a trastornos inmunitarios; tambin se une a los grupos disulfuros (-S-S-) del cido
lipico o tictico y conduce a dficit de ATP, de acetilcoenzima A, llevando a dficit
energtico celular. Adems, el As3+ se intercala entre las bases del ADN, actuando como
progresor del cncer. Los compuestos orgnicos (metabolitos) formados por el arsnico
al unirse a aminocidos, son de baja toxicidad y son formas de excrecin.
HOMICIDIO O CNCER DE ESTMAGO? .

Napolen Bonaparte, luego de ser derrotado en Waterloo, fue apresado en la isla
inglesa de Santa Elena, el 17 de octubre de 1815, quin acus en reiteradas oportunidades
a los ingleses de envenenamiento, realizado por los mdicos britnicos que lo asistan.
El 5 de mayo de 1821, Napolen falleci, a la edad de 52 aos y fue inhumado en
la isla, donde permaneci hasta 1840, fecha en que fue exhumado y trasladado a Francia,
para ser depositado en la gran tumba monumento de Los Invlidos, en Pars. El
cadver de Napolen estaba casi perfectamente conservado, tpica caracterstica de los
cuerpos que han sido envenenados con arsnico, solo presentaba una ligera putrefaccin
en la nariz y en los bordes de las orejas, el resto estaba intacto.
Las primeras aplicaciones del anlisis del pelo como matriz biolgica en anlisis
toxicolgicos y forenses fueron en la determinacin de metales. El primer caso de
determinacin de venenos en pelo humano fue publicado en Caspers Praktisches
Handbuch der Gerichlitchen Medizin (Casper, 1858), donde se determin arsnico en
pelo de un cadver exhumado 11 aos despus de la muerte. Posteriormente est el
trabajo de Kohn-Abrest (1934), que escribi que el nivel de arsnico en pelos y cabellos
de individuos normales es de unas centsimas de miligramo por cien gramos de pelo.
La cantidad de muestra que se precisaba con la tecnologa de entonces era elevada y
experiment una drstica reduccin con la aplicacin de la tcnica de la activacin
neutrnica.
En 1962, Hamilton Smith, del Departamento de Medicina Forense de la
Universidad de Glasgow, Escocia, aplic la tcnica de la activacin neutrnica, en donde
se bombardean con neutrones la muestra (cabellos) en un reactor nuclear, de esta manera
se genera istopos radioactivos del arsnico, pudiendo luego medir la proporcin de
estos istopos radiactivos, y, en funcin de ello, establecer su concentracin en la muestra
por el nivel energtico de la radiacin que emite. Mediante esta tcnica se revel la
presencia de una concentracin elevada de arsnico en los cabellos del cadver de
Napolen; de 10,38 microgramos por gramos (100 veces superior a lo normal), lo que
dio consistencia y credibilidad a las sospechas del modus operandi de los ingleses. Los
resultados confirmaron que a Napolen le haban suministrado arsnico en forma
constante; los picos en los grficos de arsnico obtenidos en cabellos, coincidan con el
48
LOS FAMOSOS Y LA TOXICOLOGA

NAPOLEON BONAPARTE
conjunto de sntomas agudos, propios del envenenamiento arsenical, que lo haban

afectado y que estn registrados en los informes mdicos de aquella poca.
Se utiliz cabellos porque los mismos no son afectados por los procesos cadavricos
y son la va de eliminacin de muchos txicos entre ellos el arsnico, talio, plomo y en
la actualidad se sabe que se eliminan drogas de abuso y psicofrmacos, ya que una vez
que ingresan a la base del folculo piloso por difusin pasiva desde los capilares, estos
metales, drogas de abuso y psicofrmacos son retenidos formando complejos estables y
permanentes con la queratina, melanina y lpidos como cidos grasos libres, mono, di y
triglicridos, esteres de ceras, alcoholes e hidrocarburos, que a travs de sus grupos
funcionales forman estos complejos estables, que hacen posible su determinacin en
pelo durante perodos de tiempo muy prolongados, que en otras matrices biolgicas
tienen un tiempo de vida media muy corto.
El crecimiento del cabello se considera que es de 1 cm por mes, lo que el anlisis
secuencial del cabello de Napolen, muestra cuando comenz el envenenamiento y
durante cuanto tiempo ingiri el txico.
Esta concentracin elevada sustenta la declaracin de Charles Tristan de Montholon
(1783-1852), quien era su asistente y compaero, que reconoci haber puesto arsnico
en el vino del francs desde 1817 hasta 1821. Las investigaciones cientficas encontraron
las pruebas que sealan al oficial francs Montholon, como el autor del homicidio.
Sin embargo Napolen falleci de cncer de estmago, con una lcera perforada,
que fue certificada por la autopsia, realizada por un cirujano italiano Dr. Francesco
Antommarchi, el 6 de mayo, a las 14 horas.
Napolen tena una historia familiar con casos de cncer de estmago, su padre y
hermana fallecieron a causa de l y se sospecha que su abuelo y hermano tambin. Estos
antecedentes familiares son de suma importancia para replantear la hiptesis del
homicidio.
Entre julio de 1818 y septiembre de 1819 fecha en que comienza con los sntomas
de su enfermedad, fue visto en cinco oportunidades por el Dr. John Stokoe,
posteriormente fue atendido por el mdico italiano Francesco Antommarchi; y cinco
semanas antes de morir fue atendido por Archibald Arnott.
Posiblemente el arsnico encontrado no fuera el proveniente de un intento de
homicidio premeditado, sino de la medicacin recibida. El arsnico en esa poca se
utilizaba para la epilepsia, la dermatitis, y combinado con mercurio, en la Solucin de
Donovan para el tratamiento de la sfilis.
Sin embargo, los licores arseniacales eran administrados frente a la prdida de
apetito, uno de los sntomas principales del cncer de estmago, lo que podra justificar
la indicacin mdica y la acumulacin orgnica de este elemento.
49
Ral Alberto Garca
Resta saber solamente por qu y para qu Napolen ingiri arsnico. Las causas
de la presencia de arsnico en el cuerpo puede haber sido muy variadas y con distintas
finalidades, nos quedan las palabras de la vctima, quin poco antes de morir, escribi
en su testamento Estoy muriendo antes de mi hora, asesinado por la oligarqua britnica
y su asesino a sueldo (se refiere al general sir Hudson Lowe, gobernador de la isla).
50
LOS FAMOSOS Y LA TOXICOLOGA

NAPOLEON BONAPARTE
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51

DIFERENCIA ENTRE MDICOS EN FORMACIN Y
MDICOS DE PLANTA.
Ema Ferrero1
RESUMEN
Se realiz la bsqueda de los componentes del Sndrome de Burnout entre los
mdicos residentes y los mdicos de planta, en los distintos servicios hospitalarios de
San Juan.
Comparativamente a lo encontrado en otros trabajos, se observ similitud en
una marcada distribucin y mayor riesgo de padecer la enfermedad entre los mdicos
jvenes y en formacin.
Como conclusin destacar la vigente toma de medidas en estas etapas, para evitar
la disgregacin familiar, el abuso de psicofrmacos y alcohol y la presentacin temprana
de enfermedades crnicas.
Ema Ferrero. Mdica residente en Medicina de Familia, Centro de adiestramiento de Rawson, Ren Favaloro. Ex
alumna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UCCuyo.
53
BURNOUT OR FUNCTIONAL WEAR-AWAY

SYNDROME: DIFFERENCE BETWEEN TRAINING
PHYSICIANS AND PERMANENT STAFF.
Ema Ferrero1
ABSTRACT
The research of the Burnout Syndromes components was made among interns
and the permanent staff in the different hospital services of San Juan.
In comparison to what was found in other papers on this subject, a similar marked
distribution and more danger of suffering the illness was found among young physicians
and interns.
As a conclusion, the present implementation of measures must be emphasized.
These are implemented to avoid family disintegration, psycho-drugs and alcohol abuse
with early presentation of chronic illnesses.
Ema Ferrero. Intern of Family Medicine of the Centro de Adiestramiento Rawson, Ren Favaloro (Training Center).
Former student of the School of Medicine of the UCCuyo.
55

DIFERENCIA ENTRE MDICOS EN FORMACIN Y
MDICOS DE PLANTA.
Ema Ferrero
INTRODUCCIN
El sndrome de desgaste profesional (SDP), denominado burnout en la
terminologa anglosajona, fue descrito por Freudenberger 1 en los aos setenta, al observar
la evolucin que sufran los cuidadores voluntarios de personas con problemas de
adiccin a drogas. El entusiasmo inicial se transformaba en desnimo y poca vitalidad,
llegando a la irritabilidad o desinters en su relacin con las personas cuidadas. Adopt
el trmino burnout al equipararlo a los sujetos quemados, es decir a los adictos con
importantes problemas personales y sociales.
La presencia de burnout puede implicar un efecto nocivo para el profesional
afectado mediante el deterioro de sus relaciones personales y de su salud fsica o mental.
Entre los trabajadores con SDP se han descrito sntomas como trastornos mentales,
problemas psicosociales, el suicidio, depresin fsica, fatiga crnica, dolores de cabeza,
problemas del sueo, catarros frecuentes, lcera, trastornos gastrointestinales, prdida
o aumento de peso, dolores musculares, aumento del sndrome premenstrual, aumento
del consumo de cafena, tabaco, alcohol, sobremedicacin y drogas ilcitas, y adems
sentimientos de frustracin, desamparo, desesperanza, desilusin y prdida del significado
emocional del trabajo2, 3, 4. Adems de las posibles patologas asociadas, los trabajadores
con un nivel alto de SDP, especialmente del componente Cansancio Emocional, tienen
una percepcin de peor calidad de vida relacionada con la salud en el componente fsico
y predominantemente en el componente mental5.
El burnout puede tambin afectar a los pacientes al asociarse a una prctica
profesional menos adecuada3, 6 o a una menor satisfaccin de los pacientes con los
cuidados recibidos7. Asmismo, puede tener repercusiones sobre la empresa por aumento
de los costes, ausentismos, baja implicacin, bajo rendimiento y abandonos del puesto
de trabajo con frecuente recambio de personal 3, 8, 9.
En la dcada de los 80 se desarroll el Maslach Burnout Inventory (MBI) como
instrumento de medida para el SDP (10), definindose empricamente los componentes
del sndrome. A partir de entonces, en la mayora de los estudios se valor el SDP
mediante el MBI. Este cuestionario establece una puntuacin segn la frecuencia con
que el sujeto manifiesta determinadas percepciones. Incluye tres componentes o
dimensiones: cansancio emocional (CE), despersonalizacin (DP) y realizacin personal
57
Ema Ferrero
(RP). Los participantes son adscritos a un nivel bajo, medio o alto de cada componente
del MBI (CE, DP o RP) segn los puntos de corte que corresponden a los tertiles de
una poblacin de referencia. Por lo tanto, la consideracin del nivel alto de burnout
como patolgico, se basa en un criterio puramente estadstico13.
Respecto a la prevencin y tratamiento del Burnout, existen intervenciones que
actan en el medio individual, laboral y social, aunque prcticamente siempre que se
modifique algo en uno de estos medios va a tener repercusin en los otros dos. Diferentes
estudios realizados, para controlar el estrs laboral, refieren que entre las primeras
dificultades para el tratamiento est la resistencia de los mdicos para admitir problemas
emocionales y adoptar el rol de pacientes y consideran como mtodos teraputicos ms
eficaces las tcnicas cognitivas conductuales y la psicoterapia brindada por Psiquiatras y
Psiclogos. Las intervenciones teraputicas son necesarias en varios mbitos, pues las
consecuencias se producen en diferentes direcciones:
Intervencin a nivel individual.
Tornarse consciente del problema.
Tomar responsabilidad para hacer algunas cosas acerca del problema.
Alcanzar un grado de claridad cognitiva, que implica desarrollar la habilidad de
discriminar qu puede cambiarse en el ambiente de trabajo y qu no puede ser cambiado.
Esta habilidad permite a los trabajadores canalizar sus esfuerzos en la direccin en la
cual existe la posibilidad real de un proceso significativo.
Desarrollar nuevas herramientas de trabajo para el afrontamiento y mejorar el
rango y la calidad de las viejas herramientas10.
Los residentes tienen la expectativa de contribuir positivamente en el mejoramiento
de las condiciones de aquellos a quienes sirven y muchas veces esas expectativas se
constituyen el origen de sus fracasos como profesionales. En comparacin con los
mdicos de planta, que la mayora ya tiene aos de experiencia y creen saber como
superar los distintos desafos a los que se someten todos los das, convirtindose en
personas mas indiferentes al momento de relacionare con los pacientes. Por lo tanto
este trabajo se va a enfocar en una comparacin entre los mdicos residentes y mdicos
de planta de los hospitales pblicos de la provincia de San Juan.
OBJETIVOS
Evaluar el grado de desgaste funcional en mdicos de planta (MP) y en formacin
(MF) del Hospital Marcial Quiroga y Hospital Guillermo Rawson.
Comparar asociaciones personales sociodemogrficas y profesionales con los
valores de Burnout.
58

DIFERENCIA ENTRE MDICOS EN FORMACIN Y MDICOS DE PLANTA.
Clasificar puntos de corte para cada componente del MBI en relacin a la

mayor probabilidad de asociacin con las siguientes variables cualitativas:
Planteamiento de abandono de la profesin.
Desaconsejar la profesin.
Ausentismo.
Licencias por problemas de salud.
Existencia de enfermedad crnica
Consumo de psicofrmacos o alcohol.
Errores asistenciales.
Deterioro personal o familiar por las condiciones profesionales.
Valoracin de la situacin econmica
Determinar la presencia del sndrome en mdicos a partir de la escala MBI
Material y mtodos:
Se realiz un estudio transversal, observacional, por encuesta voluntaria, annima,
de 39 tems. El universo en estudio estuvo constituido por 620 profesionales mdicos
de los hospitales pblicos de San Juan.
Para su seleccin, se determinaron los siguientes criterios:
Criterios de inclusin:
1) Ser trabajador fijo del rea en cuestin.
2) Encontrarse laborando en el perodo de aplicacin.
3) Que tengan al menos un ao de experiencia laboral en el centro.
Criterios de exclusin:
1) No desear participar en el estudio.
La informacin obtenida fue almacenada en una base de datos y procesados
mediante el programa Microsoft Excel 2003.
Las variables utilizadas son: la edad, el sexo, la situacin conyugal, nmero de
hijos, guardias que realiza, licencias durante el ltimo ao por algn problema de salud,
ausentismo, errores cometidos por culpa de las condiciones de trabajo, deterioro de su
situacin familiar, presencia de enfermedad crnica, ingestin de psicofrmacos o de
alcohol, plantearse el cambio de profesin, aconsejar la profesin y situacin econmica,
Agotamiento emocional, despersonalizacin, realizacin personal, presencia del Burnout.
59
Ema Ferrero
Instrumentos: Se les dio dos cuestionarios, un cuestionario general que incluye

los datos sociodemogrficos, laborales, opiniones personales y percepciones sobre
situaciones potencialmente asociadas al burnout (ver anexo 1) y el Maslach Burnout
Inventory (MBI), el cual consta de 22 tems con respuestas en una escala de Likert de 7
opciones en relacin con la frecuencia en que se experimentan ciertas sensaciones
relacionadas con el trabajo y con una puntuacin posible de 0 a 6 para cada tem. Este
cuestionario tiene tres dimensiones: cansancio emocional (CE) con 9 tems, refleja la
sensacin de estar exhausto emocionalmente por el trabajo y con menor capacidad de
entrega a los dems; despersonalizacin (DP) con 5 tems, describe una respuesta
impersonal y fra hacia los pacientes y realizacin personal (RP) con 8 tems que expresa
sentimientos de competencia y xito, y en contraste con los dos componentes previos,
en esta ltima dimensin los valores bajos son indicativos del SDP. Es este instrumento
confiable y con validez factorial concurrente y discriminante.
Ambos instrumentos fueron aplicados a todos los trabajadores de referencia en el
perodo comprendido de marzo y julio del 2007.
Para la realizacin del primer objetivo se determin la existencia de Burnout o no
en cada grupo laboral y se hall la presencia del sndrome para cada grupo en estudio.
Para identificar los principales factores sociodemogrficos asociados con la aparicin
del sndrome (segundo objetivo), se relacion la existencia o no de Burnout con cada
una de las variables.
Para cumplir el tercer y el cuarto objetivo se relacionaron las dimensiones que
conforman el sndrome con las propuestas en la escala de Maslach. Las preguntas
corresponden a la siguiente categorizacin11:
Cansancio emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20.
Despersonalizacin: 5, 10, 11, 15, 22.
Realizacin personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21.
Existen tres subescalas bien definidas, que se describen a continuacin:
1. Subescala de agotamiento emocional. Consta de 9 preguntas. Valora la vivencia
de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo. Puntuacin mxima 54
2. Subescala de despersonalizacin. Esta formada por 5 tems. Valora el grado en
que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento. Puntuacin mxima 30
3. Subescala de realizacin personal. Se compone de 8 tems. Evala los sentimientos
de auto eficacia y realizacin personal en el trabajo. Puntuacin mxima 48
Estas tres escalas tienen una gran consistencia interna, considerndose el grado de
agotamiento como una variable continua con diferentes grados de intensidad:
60

0 = Nunca.
1 = Pocas veces al ao o menos.
2 = Una vez al mes o menos.
3 = Unas pocas veces al mes o menos.
4 = Una vez a la semana.
5 = Pocas veces a la semana.
6 = Todos los das.
En las subescalas de agotamiento emocional y despersonalizacin las altas
puntuaciones corresponden considerablemente a sntomas de quemarse y en las de
realizacin personal las bajas puntuaciones implican los citados sentimientos. Presentarn
Burnout 13 aquellos con 3 dimensiones altamente afectadas o al menos 2 dimensiones
con nivel alto y una con nivel medio.
ANLISIS Y DISCUSIN DE RESULTADOS

El universo en estudio estuvo constituido por 620 profesionales sanitarios:
mdicos residentes (MR) y mdicos de planta (MP), laboralmente activos al momento
de la encuesta. La muestra se determin mediante un mtodo no probabilstico
convencional. De los 203 mdicos de planta y residentes encuestados, 12 devolvieron el
cuestionario y 10 no fueron contestadas correctamente, de modo que la muestra final
estuvo constituida por 181 profesionales.
De 181 trabajadores de la salud encuestados, 101 (56%) son mdicos de planta y
80 (44%) son mdicos residentes. Sobre la muestra total se determin que tienen el
sndrome el 29% (n: 181) de los mdicos encuestados. (Figura 1, Tabla 2) Con respecto
a cada uno de los grupos en cuestin, se determin que el 15% de los MP y el 46% de
los MR tienen el sndrome. (Figura 2, Tabla 3). Estas cifras comparadas con otros estudios
son alarmantemente altas, ya que consideran como altas por encima del 20%.13, 14
61
Ema Ferrero
62

La presencia del sndrome segn los sexos, predomin un 56% en el sexo

femenino de los mdicos residentes versus un 35% en los hombres. En los mdicos de
planta prevalece el sndrome un 17% en los hombres. (Figura 3, Tabla 4). En los mdicos
residentes se puede observar que las mujeres son las ms afectadas, esto no difiere mucho
con otros estudios realizados, ya que toman en cuenta que la mujer conlleva no solo la
prctica profesional, si no que tambin la tarea familiar. Pero con los mdicos de planta
sucede todo lo contrario, predominando en los hombres. Por lo tanto estos resultados
son contradictorios, como se refleja en algunos estudios realizados15.
63
Ema Ferrero
Respecto a los grupos etreos, la edad promedio en los mdicos residentes es de

27,7 (DS 2,57) y en los mdicos de planta 44,13 (DS 9,69). El sndrome de Burnout
predomin en los jvenes de 24 a 28 aos (80%), siendo menor en los mayores de 28
aos (47%) y en los MP el sndrome predomina entre los 42 a 52 aos (18%), siendo
menor en los mayores de 53(13%). (Figura 4, Tabla 5). De hecho, numerosos estudios
refieren un menor nivel de Burnout, segn avanzan los aos, ya que el trabajador adquiere
una mayor seguridad en las tareas que desempea y se hace menos vulnerable al estrs
laboral.12
64

Estos estudios confirman que los jvenes no suelen estar debidamente preparados
para hacer frente a los conflictos emocionales que desde el exterior se les presentan, y
tienen menos experiencia en controlar sus propios sentimientos. 11
El 90% de los MR realiza guardias de 24 hs y de estos el 47% tienen el sndrome
en comparacin con un 19% de los MP de los cuales solo realizan guardias el 53%.
(Grafico 5, Tabla 6). No existe bibliografas que nos puedan llegar a informar sobre si las
guardias que cumplen los mdicos tenga que ver con la posibilidad de desarrollar el
sndrome, probablemente las pocas horas que implica dormir durante las guardias pueda
ser un factor para desarrollar el sndrome.
65
Ema Ferrero
El 59% de los MR son solteros y en estos el sndrome predomina en un 47%, el

3% de los MR es separado y en ellos el 100% tienen el sndrome, el 39% son casados y
tienen el sndrome el 42%. En los MP el 13% son solteros y de estos un 23% tienen el
sndrome, el 8% son separado y de ellos el 12% tienen el sndrome, y son casados el
79% y tienen el sndrome el 14%. (Grafico 6; Tabla 7). Por lo tanto el sndrome en los
MR predomina en los separados, siguen los solteros y luego los casados. En los MP el
sndrome predomina en los solteros, siguen los casados y luego los separados. En la
literatura revisada los trabajadores solteros son los que tienen mayor riesgo de sufrir el
sndrome16; esto se debe al menor apoyo social, especialmente el que podra esperarse
de la esposa o el esposo, esto no solo da lugar a problemas emocionales, si no que se ha
relacionado con la aparicin de enfermedades fsicas, a fines con el estrs. Esto no difiere
de lo encontrado en nuestro estudio.
66

Contrario a lo encontrado en esta investigacin, encontramos un estudio en

donde el Burnout predomin en los trabajadores casados17.
Un 48% de los MR que tienen el sndrome, no han tenido licencias durante el
ltimo ao por problemas de salud, pero es mayor el grado de ausentismo al lugar de
trabajo en un 63%, en comparacin con los MP en donde el 18% no ha tenido licencias
y el grado de ausentismo es del 19%. (Figura 7 y 8, Tabla 8 y 9).
67
Ema Ferrero
68

Del 31% de los MR que tienen hijos el 48% tienen el sndrome y predomina
principalmente en los que tienen menos de 2 hijos (52%), en comparacin con los MP
en donde tienen hijos el 85% y de estos el 16% tienen el sndrome siendo no significativa
la cantidad de hijos. (Figura 9 y 10, Tabla 10 y 11). Por lo tanto la existencia de Burnout
en los MR es mayor en los que tienen hijos, y en los MP es lo contrario. En los MR
coincide con lo visto en otros estudios, en donde se vio que las personas con hijos
tienden a experimentar niveles ms elevados de Burnout.15
69
Ema Ferrero
70

Con respecto a la pregunta de si ha cometido errores en la asistencia de sus

pacientes por culpa de las condiciones de trabajo, el 35% de los MR contestaron que
frecuentemente y de estos el 57% tienen el sndrome, en comparacin con los MP en
donde un 86% contesto que alguna vez han cometido errores y de estos un 15% tienen
el sndrome. (Figura 11, Tabla 12).
El 41% de los MR considera que su actividad laboral ha afectado su vida familiar un

poco, y a pesar de esto el 58% no tienen el sndrome, sucede lo mismo en los MP en donde un
52% contesto que su actividad laboral ha deteriorado su vida familiar un poco y no tienen el
sndrome un 85%. Por lo tanto, en esta variable, no tiene mucho significado si tienen o no el
sndrome ya que es mayor la cantidad de mdicos que no tiene el sndrome y consideran que
su vida familiar por el trabajo ha sido un poco deteriorada. (Figura 12, Tabla 13).
71
Ema Ferrero
Con respecto a la situacin personal de los MR el 49% contesto que se ha

deteriorado poco y e ello el 54% tienen el sndrome, en los MP sucede lo mismo que
con la variable anterior, en donde un 54% contest que la actividad laboral ha daado
un poco su situacin personal y de estos no tienen el sndrome el 87%. Por consiguiente
es mayor el deterioro personal en los MR que tienen el sndrome y en los MP en los que
no lo tienen. (Figura 13, Tabla 14).
72

Las enfermedades crnicas no son significativas en los MR, en cambio en los MP

se observ que el 35% de los que tienen alguna enfermedad crnica el 89% no tiene el
sndrome, este dato se superpone con lo observado con respecto a la edad. (Figura 14,
Tabla 15).
73
Ema Ferrero
El 25% de los MP consumen psicofrmacos y de ellos el 80% (n: 20) no tienen

el sndrome, en comparacin con los MR de los cuales consumen psicofrmaco el 15%
y no tienen el sndrome el 58% (n: 7). Figura 15, Tabla 16. Por lo tanto, el consumo de
psicofrmacos no tienen relacin con la presencia del sndrome.
74

El 11% de los MR que consumen alcohol el 56% tienen el sndrome, y en los

MP el 4% de los que consumen alcohol, el 100% tiene el sndrome. (Figura 16, Tabla
17).
75
Ema Ferrero
El 50% de los MR alguna vez se ha planteado cambiar de profesin y de ellos el

65% tienen el sndrome, en comparacin con los MP en donde el 53% se ha planteado
esto y solo un 17% tienen el sndrome. (Figura 17, Tabla 18).
76

El 59% de los MR no aconsejaran la profesin y de ellos el 53% tienen el

sndrome, sucediendo lo mismo en los MP en donde el 51% no aconsejara la profesin,
pero predomina en los que no tienen el sndrome en un 90%. (Figura 18, Tabla 19).
77
Ema Ferrero
Un 73% de los MR considera su situacin econmica nada satisfactoria y el 50%

con y sin sndrome pertenecen a este grupo. En comparacin con los MP en donde el
63% considera su situacin econmica muy satisfactoria, siendo del 89% de los mdicos
que no tienen el sndrome. (Figura 19, Tabla 20)
78

Consideran que tienen el sndrome un 43% de los mdicos residentes, en

comparacin con un 24% de los MP. Esto no escapa mucho los resultados analizados
en este estudio. (Figura 20, Tabla 21)
79
Ema Ferrero
En cuanto al grado de asociacin de dimensiones quemadas, es interesante sealar

que solo un 31% de los mdicos de planta no tenan ninguna de las tres dimensiones
quemadas, lo que equivale a decir que un 69% de los mdicos de planta presentaron
como mnimo, una dimensin altamente afectada. El 18% de los MP tenan una
dimensin, seguido por un 37% con dos dimensiones quemadas y un 15% con las tres
dimensiones que conforman el sndrome altamente afectadas. (Figura 22)
80

En cuanto al grado de asociacin de dimensiones quemadas en los MR, solo un

9% no tena ninguna de las tres dimensiones quemadas, por lo tanto un 91% presentaron
alguna dimensin altamente afectada. El 18% de los MR tenan una dimensin quemada,
seguido de un 28% con dos dimensiones quemadas y un 46% con las tres dimensiones
que definen el sndrome. (Figura 22)
En la dimensin de cansancio emocional (CE) en los MP se obtuvo un promedio

de 19,8 con una DS de 1,91, un mnimo de 1 y una mxima de 52. Al establecer los
tres niveles de CE, segn los puntos de corte de la poblacin en referencia un 33% fue
clasificado como nivel alto, un 26% como nivel medio y un 42% como nivel bajo. En
los MR la dimensin de CE, se obtuvo un promedio de 27,05 con una DS de 12,4,
un mnimo de 4 y una mxima de 48. Cuando establecemos los tres niveles de CE en
los MR tenemos que un 53% fue clasificado como nivel alto, un 26% como nivel
medio y un 21% como nivel bajo. (Figura 23)
En la dimensin de despersonalizacin (DP) en los MP se obtuvo un promedio

de 7,04 con una DS de 5, un mnimo de 0 y una mxima de 20. Un 31% fue
clasificado como nivel alto, un 2% un nivel medio y un 67% bajo. En los MR la
81
Ema Ferrero
dimensin DP, se obtuvo un promedio de 11,9 con una DS de 6,21, un mnimo de

0 y un mximo de 24. Un 69% fue clasificado como alto, un 4% como nivel medio y
un 28% con nivel bajo. (Figura 24)
En la dimensin realizacin personal (RP) en los mdicos de planta se obtuvo un

promedio de 37,9, una DS 8,49, con un valor mnimo de 10 y una mxima de 48.
Un 19% obtuvo un nivel alto en la percepcin de baja realizacin personal, un 16%
como nivel medio y un 65% como nivel bajo. En los MR la dimensin DP, se obtuvo
un promedio de 33,2, con una DS 7,71, un mnimo de 18 y un mximo de 48. Un
36% fue clasificado como nivel alto en la percepcin de baja realizacin personal, un
28% como nivel medio y un 36% como bajo. (Figura 25)
82

83
Ema Ferrero
CONCLUSIN
Con los datos que hemos presentado en este trabajo, los resultados y las
conclusiones obtenidas, corroboramos que en el sndrome de Burnout estn implicados
factores que van desde los personales, las modalidades de organizacin del sistema de
residencia y los vinculados con la formacin profesional.
Es importante destacar que existe la necesidad de mejorar la capacidad de los
profesionales noveles para afrontamiento del estrs y Burnout a partir del desarrollo de
habilidades emocionales y afectivas que estimulen la capacidad de autonoma y
autogestin. Esta capacidad se activa a partir de la utilizacin de estrategias de control
que previene el desarrollo del sndrome. Por el contrario, el uso en los profesionales de
estrategias de evitacin, de escape y centradas en la emocin facilita su aparicin.
Por ello, para concluir se pens en implementar estrategias de anlisis sobre el
diseo de la propuesta curricular de la Carrera de Medicina y en el replantea de introducir
estrategias superadoras ante esta problemativa expuesta. Siguiendo este planteo se estipul
implementar sencillas estrategias de intervencin para el control y afrontamiento del
Burnout en los futuros profesionales.
Luego de revisarse la literatura que aborda el problema, se pens en generar en el
despliegue de la formacin inicial un espacio de reflexin que estimule el desarrollo de
habilidades sociales, comunicacionales y emocionales. El objetivo del espacio es el
entrenamiento a los alumnos para el manejo de situaciones de estrs y la resolucin de
problemas a partir de la adquisicin de estrategias instrumentales. Adems, el espacio
de reflexin est dirigido a manejar las emociones, los sentimientos de culpa, el
entrenamiento de tcnicas de relajacin y la expresin de emociones. Estas acciones en
la formacin inicial se consideran como una propuesta superadora que tiende a desarrollar
competencias profesionales para enfrentar situaciones limites de estrs a travs de tcnicas
cognitivas, de autocontrol y habilidades comunicacionales. A fin de prevenir los algunos
efectos nocivos que pudieran devenir en Burnout18.
84

BIBLIOGRAFA
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85
Ema Ferrero
17) Hidalgo I, Daz RJ. Sndrome de Burnout. Enfermeras vs Tcnicos en un Hospital

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18) Barona, Eloisa Guerrero. Una investigacin con docentes universitarios sobre el
afrontamiento del estrs laboral y el sndrome del quemado. Revista Iberoamericana
de educacin.
86

ANEXO I
ESCALA DE MASLACH
1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo
2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo
3. Me siento fatigado cuando me levanto por la maana y tengo que ir a trabajar
4. Comprendo fcilmente como se sienten los pacientes
5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales
6. Trabajar todo el da con mucha gente es un esfuerzo
7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes
8. Me siento quemado por mi trabajo
9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas
10. Me he vuelto ms insensible con la gente desde que ejerzo esta profesin
11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente
12. Me siento muy activo
13. Me siento frustrado en mi trabajo
14. Creo que estoy trabajando demasiado
15. Realmente no me preocupa lo que le ocurre a mis pacientes
16. Trabajar directamente con personas me produce estrs
17. Puedo crear fcilmente una atmsfera relajada con mis pacientes
18. Me siento estimulado despus de trabajar con mis pacientes
19. He conseguido muchas cosas tiles en mi profesin
20. Me siento acabado
21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma
22. Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas
87
Ema Ferrero
ANEXO II
Encuesta social demogrfica
1. Edad
2. Sexo
3. Cul es su estado civil o de convivencia?
4. Nmero de hijos.
5. Situacin laboral
6. Realiza guardias
7. Ha tenido licencias durante el ltimo ao por algn problema de salud?
8. Ha dejado de ir a trabajar sin una causa fsica que lo justificara?
9. Cree haber cometido errores en la asistencia de sus pacientes por culpa de las
condiciones de trabajo?
10. Las condiciones laborales han deteriorado su situacin familiar
11. Las condiciones laborales han deteriorado su situacin personal.
12. Tiene alguna enfermedad crnica?
13. Toma o ha tomado algn tranquilizante o antidepresivo con asiduidad?
14. Se considera que bebe demasiado alcohol?
15. Se ha planteado cambiar de profesin?
16. Aconsejara a su hijo que estudie para mdico?
17. Cul es la valoracin de su situacin econmica?
18. Se siente usted con el sndrome de Burnout?
88

INNATO: PPTIDOS ANTIMICROBIANOS
Pablo Contreras1
RESUMEN
Un importante componente de la inmunidad innata se haya constituido por un
conjunto de pequeas molculas de naturaleza peptdica, conocidas genricamente como
pptidos antimicrobianos y presentes en un vastsimo nmero de seres vivos, desde
bacterias hasta vertebrados como el ser humano. Estas molculas, de las que en el ser
humano existen tres familias mayoritarias conocidas como defensinas, histatinas y
catelicidinas, actan mayormente en y sobre las superficies cutneas y mucosas y las
secreciones que las cubren.
El mecanismo de accin fundamental de la inmensa mayora de los pptidos
antimicrobianos consiste en la insercin de sus molculas en las membranas plasmticas
de los microorganismos, ocasionando un aumento de su permeabilidad. Tambin
muchos de ellos desempean acciones inmunomoduladoras mediadas por su unin a
receptores de membrana presentes en varios tipos celulares del organismo.
Pablo Contreras. Profesor adjunto en la ctedra de Inmunologa, Facultad de Ciencias Medicas, UCCuyo. Investigador
asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas, UCCuyo.
89
HUMERAL COMPONENTS OF THE CONGENITAL

IMMUNOLOGICAL SYSTEM: ANTIMICROBIAL
PEPTIDES
Pablo Contreras1
ABSTRACT
An important component of congenital immunity is a group of small molecules
of the peptide kind, known as microbial peptides and present in a vast number of living
creatures, from bacteria to vertebrates as the human being. These molecules, which in
man are present in three families, mainly known as defensins, histatines and catelicidines,
act principally in and on skin and mucous surfaces and in the secretions covering them.
The fundamental mechanism of action of most antimicrobial peptides is the
introduction of its molecules in the plasmatic membranes of the micro-organisms,
increasing their permeability. Also many of them perform immuno-modulating actions
by being united to membrane receptors which are present in various kinds of the
organisms cells of.
Pablo Contreras. Assistant Professor of the Chair of Immunology at the School of Medicine of the UCCuyo. Assistant
Researcher of the School of Medicine, UCCuyo.
91

INNATO: PPTIDOS ANTIMICROBIANOS
Pablo Contreras
El organismo humano cuenta con una amplia variedad de sustancias

antimicrobianas de naturaleza peptdica y proteica con amplias funciones antimicrobianas,
muchas de ellas redundantes y otras singulares de cada grupo. Estos pptidos, protenas
y enzimas son producidos y secretados por un vasto numero de tipos celulares y tejidos,
como los leucocitos polimorfonucleares, macrfagos, hepatocitos, epitelios de
revestimiento de la cavidad oral, intestino, vas areas, tracto urogenital y epidermis,
entre otros. Sus efectos incluyen inhibicin del crecimiento y la proliferacin, y muerte
de bacterias, hongos, virus y parsitos, regulando el nmero y composicin de las
poblaciones microbianas comensales presentes sobre las superficies epiteliales en
comunicacin con el medio externo, e impidiendo el establecimiento, multiplicacin y
accin patgena de los microorganismos patgenos primarios.
Los pptidos y protenas antimicrobianas son un componente importante de la
inmunidad innata, tal como lo demuestra el gran nmero de afecciones patolgicas que
surgen a consecuencia de la reduccin, ausencia o interferencia en los mecanismos de
accin de estas sustancias.
Sus mecanismos de accin abarcan: alteracin de la permeabilidad de las
membranas plasmticas microbianas, interferencia con los mecanismos de generacin
de energa del metabolismo, opsonizacion, reconocimiento y fagocitosis de los
microorganismos, secuestro de factores de crecimiento indispensables para el metabolismo
microbiano, entre otras. Adems de estas funciones antimicrobianas, muchas de estas
molculas tambin desempean funciones en la homeostasis del organismo, marcando
detritos celulares producidos durante los procesos de necrosis y apoptosis celular, y
colaborando en su procesamiento y destruccin, ejerciendo actividades metablicas,
actividad quimiotactica sobre varios tipos celulares y varias otras funciones
inmunoreguladoras.
PPTIDOS ANTIMICROBIANOS
En los sistemas inmunes de un amplio nmero de organismos existen molculas
peptidicas de 12 a 100 aminocidos de longitud, conocidas genricamente como pptidos
antimicrobianos. Estos pptidos, de los cuales han sido reportados cientos, se hayan
presentes desde organismos unicelulares como las bacterias, hasta organismos
93
Pablo Contreras
multicelulares como insectos, peces, anfibios, aves, plantas y mamferos, incluido el ser
humano.
Un gran nmero de estructuras moleculares tridimensionales han sido descritas
para distintos pptidos antimicrobianos, difiriendo tambin considerablemente en sus
secuencias aminoacidicas. Sin embargo existe un par de caractersticas comunes que les
permiten interactuar con sus dianas moleculares, consistentes en su elevado nmero de
residuos cationicos que proporcionan una carga neta positiva capaz de interactuar
electrostaticamente con molculas aninicas. La segunda caracterstica de estas molculas
es su naturaleza anfiflica (presencia en la misma molcula de zonas polares hidrofilicas y
zonas no polares lipofilicas), caracterstica que proporciona la doble capacidad de ser
soluble en medios acuosos y de insertarse en superficies lipidicas como las membranas
plasmticas.
Los pptidos antimicrobianos poseen acciones antibacteriana, antifungica, antiviral
y antiparasitaria, mediada por diferentes mecanismos, muchos de los cuales incluyen su
interaccin con las superficies celulares de los microorganismos. Su produccin y secrecin
pueden ser tanto constitutiva como inducible por distintos estimulos infecciosos e
inflamatorios (citocinas proinflamatorias, bacterias, LPS, etc.).
Estas molculas de accin inespecfica pertenecen al arcaico sistema inmunitario
innato o natural, que partiendo desde las primeras molculas de este tipo presentes en
bacterias y conocidas como bacteriocinas, se originaron y diversificaron un vasto numero
de molculas peptidicas antimicrobianas adaptadas a funciones de defensa inmunitaria
en los organismos pluricelulares.
Tabla 1. Algunos ejemplos de pptidos antimicrobianos
Vale la pena sealar que los miembros mas antiguos de este grupo de pptidos,
las bacteriocinas, no poseen una funcin inmunitaria en el sentido estricto de la palabra
al tratarse las bacterias de organismos unicelulares. Su funcin consiste eliminar bacterias
de la misma especie o diferente a la que las produce, y que compiten por los nutrientes
94
COMPONENTES HUMORALES DEL SISTEMA INMUNE INNATO:

y sitios de adhesin. No fue hasta el surgimiento de los organismos multicelulares que

estos pptidos adquirieron sus funciones inmunitarias.
Dado que el sistema inmune innato es el nico presente en la mayora de los
organismos multicelulares que existen sobre la tierra, la funcin de los pptidos
antimicrobianos cobra una gran importancia en la defensa contra organismos patgenos.
Incluso en el ser humano, poseedor de un sistema inmune adaptativo ms poderoso, el
papel de los pptidos antimicrobianos contra las infecciones es importante, como lo
demuestran las numerosas enfermedades que surgen a causa de la ausencia determinada
genticamente de distintos grupos de molculas peptidicas antimicrobianas.
El ser humano cuenta con tres grupos mayores de pptidos antimicrobianos, los
cuales se diferencian de acuerdo a su estructura molecular, tamao y cantidad relativa de
determinados aminocidos: en el grupo I se incluyen pptidos lineales, -helicoidales,
que en el ser humano se haya representado solo por la catelicidina LL-37/hCAP18, el
grupo II incluye los pptidos que contienen pares de residuos cisteina unidos por puente
defensinas. Por ultimo, el grupo III de
disulfuro, en este grupo se incluyen las
pptidos antimicrobianos incluye a molculas peptidicas con una proporcin
inusualmente elevada de un aminocido particular, se engloban en este grupo las
molculas conocidas como histatinas.
Estas familias de pptidos son producidos y liberados en el organismo humano
por distintos tipos celulares y tejidos. Se las haya mayoritariamente en superficies
epiteliales como la piel, conjuntiva, boca, tracto respiratorio, digestivo y genitourinario,
aunque tambin son producidas por los leucocitos.
A pesar de sus actividades directas en la eliminacin de microorganismos, los
pptidos antimicrobianos tambin ejercen otras funciones indirectas como ser:
incremento de la fagocitosis, estimulacin de la liberacin de prostaglandinas,
neutralizacin del efecto toxico del LPS, promocin del reclutamiento y acumulacin
de clulas inflamatorias en sitios de injuria, promocin de la angiogenesis y la reparacin
de heridas. Tambin poseen un papel importante en la transicin hacia la inmunidad
adaptativa, ejerciendo estmulos quimiotacticos sobe monocitos y linfocitos T, y efectos
adyuvantes y polarizantes sobre el desarrollo de las clulas dendrticas.
Los pptidos antimicrobianos son sintetizados como prepropeptidos,
conformados por una regin seal N-terminal (la regin pre) que dirige el trafico del
precursor polipeptdico hacia el retculo endoplasmico rugoso. Un prosegmento
adyacente a la regin seal interviene en el correcto plegamiento de la molcula, el
trafico intracelular y la inhibicin de la actividad biolgica del pptido maduro. Esta
ltima porcin de la molcula corresponde a la regin C-terminal del prepropeptido, la
cual queda libre luego del procesamiento proteoltico del precursor.
Luego de la eliminacin del pptido seal, el propeptido es escindido de la regin
95
Pablo Contreras
C-terminal durante las ltimas fases del procesamiento intracelular o incluso luego de la
secrecin.
El almacenamiento intracelular se realiza en forma de pptidos maduros o como
propeptidos.
MECANISMOS MICROBICIDAS DE LOS PPTIDOS ANTIMICROBIANOS

Numerosos estudios experimentales indican que el principal mecanismo de accin
de los pptidos antimicrobianos consiste en su insercin en las membranas microbianas
de bacterias, virus con envoltura, hongos y parsitos, formando poros que producen un
incremento de la permeabilidad, lo cual altera la viabilidad de los microorganismos.
Aunque los cientos de pptidos que provocan aumento de la permeabilidad de
las membranas de microorganismos por la formacin de poros poseen diversas estructuras
moleculares, la mayora de ellos comparten dos caractersticas comunes que permiten
comprender su mecanismo de accin. La primera caracterstica consiste en su naturaleza
polar o cationica que les permite interactuar de manera electrosttica con molculas
cargadas negativamente, tales como fosfolipidos y lipopolisacaridos presentes en
membrana de microorganismos como las bacterias. Esta caracterstica permite a la vez
diferenciar entre las membranas de clulas no propias y las propias del organismo,
impidiendo la accin destructiva de los pptidos antimicrobianos.
La segunda caracterstica compartida consiste en la naturaleza anfiflica que permite
a los pptidos insertarse en las bicapas lipidicas orientando sus superficies no polares
hacia los lpidos de membrana y sus caras polares hacia el centro acuoso de los poros
que forman.
Diferentes modelos han sido propuestos para explicar la formacin de disrupciones
en las membranas microbianas por estos pptidos. En el modelo de las duelas de barril,
varios monmeros peptdicos se insertaran transversalmente al plano de la membrana y
paralelos entre si, formando un poro en su centro que gradualmente aumentara de
tamao por la adicin de nuevos pptidos que conforman la pared del poro, los cuales
exponen su cara hidrofilica hacia la luz del poro y su cara hidrofbica hacia la bicapa
lipidica. La -defensina HNP-2 generara poros estables de dimetro mximo de 2,5 um
usando este mecanismo, conformando hexameros de dmeros de defensinas.
El modelo del tapete o tapiz propone que los pptidos se depositan paralelamente
sobre la superficie de la membrana, con sus superficies hidrofbicas en contacto con la
bicapa lipidica y la superficie hidrofilica dirigida hacia el medio acuoso, acumulndose
hasta llegar a un punto de saturacin, punto en el cual los pptidos ejercen un efecto
detergente creando micelas y poros. Este modelo de tapiz ha sido usado para describir el
mecanismo de accin de numerosos pptidos antimicrobianos, incluidas las ?-defensinas
96

y la catelicidina LL-37.
En el modelo de agregados, los pptidos se depositan sobre la superficie
membranar, reorientndose para insertarse en la misma formando agregados smil micela
compuestos por lpidos y pptidos que no adoptan una orientacin particular. A travs
de los canales creados de esta forma podran difundir pequeos iones hacia el exterior y
los pptidos podran tambin alcanzar blancos moleculares intracelulares.
Finalmente, el modelo toroidal propone que las molculas peptidicas se insertan
en la bicapa lipidica perpendicularmente al plano de esta, orientando como en el modelo
de barril sus caras hidroflicas hacia el centro y sus caras hidrofbicas hacia los lpidos de
la membrana. La insercin de los pptidos provoca la incurvacin de la bicapa lipidica
hacia el interior, con lo cual esta tambin forma parte de las paredes del poro.
Estos mecanismos de accin podran explicar el efecto microbicida de los pptidos
antimicrobianos sobre bacterias gramnegativas y grampositivas, algunos hongos y virus
con envoltura. No obstante, y dado que algunos de estos pptidos como las -defensinas
pueden inhibir la infeccin por virus carentes de cubierta como los adenovirus, se han
propuesto otros mecanismos de accin que no involucran dao de las membranas
microbianas. Se han propuesto mecanismos como la neutralizacin de glucoproteinas
de envoltura viral y la disminucin en la expresin de coreceptores celulares para virus,
ejercidos por defensinas, que bloquearan el ingreso del VIH y HSV en las clulas.
Otro mecanismo antiviral propuesto que no involucra la disrupcin de membranas
consiste en el bloqueo de la adherencia viral en clulas mediada por heparansulfato, un
mecanismo que utilizan virus como el VIH, CMV y HSV. Molculas peptidicas como
las ?-defensinas y la lactoferricina se unen al heparansulfato merced a interacciones
electrostticas, inhibiendo la unin de este a receptores virales.
La histatina 5 al igual que la ?-defensina HNP-1 posee un mecanismo de accin
particular, consistente en la deplecin de ATP y mitocondrias de clulas fngicas, con el
consiguiente bloqueo del metabolismo energtico. Ambos pptidos son reconocidos
por una protena de la membrana de la levadura Candida albicans, denominada protena
fijadora de histatinas (HstBP), a continuacin se supone que tanto histatina 5 como
HNP-1 son internalizados, ejerciendo su accin sobre las mitocondrias, quizs formando
poros en las membranas mitocondriales de la misma manera en que actan sobre las
membranas bacterianas.
Luego de la interaccin de ambos pptidos con las levaduras, se produce una
salida de ATP desde las mismas hacia el espacio extracelular, sin presencia de citolisis.
Para producir este efecto, histatina 5 y HNP-1 necesitan actuar sobre clulas de levadura
con respiracin mitocondrial activa.
Otros mecanismos de accin intracelulares de los pptidos antimicrobianos
incluyen la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos y de protenas bacterianas.
97
Pablo Contreras
Varios pptidos antimicrobianos muestran acciones antiprotozoarias que poseen

paralelismos con sus acciones antibacterianas, antivirales y antifngicas.
Se ha demostrado accin microbicida de varios peptidos sobre parsitos protozoos
como Leishmania major y Trypanosoma brucei. Muchos de ellos muestran tambin
efectos antinematodos.
DEFENSINAS
Las defensinas son pequeos pptidos cationicos de 30 a 42 aminocidos de
longitud, cuya estructura molecular se haya conformada por el plegamiento de la cadena
polipeptdica en tres hojas plegadas conectadas por tres puentes disulfuro establecidos
entre los seis residuos cisteina presentes invariablemente en cada molcula. Cada par de
cisteinas forma un puente disulfuro que mantiene la estructura peptdica, el apareamiento
diferencial entre los residuos cisteina permite separar dos clases de defensinas,
denominadas -defensinas y -defensinas. En las primeras el apareamiento de residuos
cisteina que forman los puente disulfuro se establece entre las cisteinas C1-C6, C2-C4
y C3-C5, mientras que en las segundas la configuracin es C1-C5, C2-C4 y C3-C6.
Estas molculas son producidas y secretadas por numerosos epitelios y tambin
por leucocitos, constituyendo importantes elementos de defensa ante los numerosos
microorganismos presentes sobre las superficies cutneas y mucosas del organismo. Su
actividad antimicrobiana es ejercida contra bacterias, hongos, virus y parsitos.
98

Fig 1. Mecanismos de accin de los pptidos antimicrobianos. A: Modelo de agregados; B: modelo toroidal;
C: modelo de barril; D: modelo de tapiz. Todos estos modelos de mecanismos de accin intentan explicar la
manera en que los pptidos antimicrobianos incrementan la permeabilidad de las biomembranas.
Los pptidos tambin ejercen acciones intracelulares en sus blancos, como la

inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos y protenas y dao mitocondrial con abolicin
del metabolismo energtico.
El mecanismo de accin de las defensinas estara mediado por su interaccin con
las membranas celulares de microorganismos, generando poros en las mismas, con el
99
Pablo Contreras
consiguiente disturbio en las diferencias fisicoqumicas y perdida del potencial de

membrana, efectos que provocaran la muerte de los microorganismos blanco.
Otros mecanismos de accin de las defensinas seran el bloqueo del metabolismo
energtico microbiano y la interferencia de distintas vas biosintticas.
Las defensinas solo ejercen su accin microbicida sobre microorganismos
metabolicamente activos.
Los genes que codifican todas las defensinas humanas se hayan agrupados en
brazo corto del cromosoma 8 (8p23).
Las acciones indirectas de las defensinas incluyen efecto quimiotctico para varios
tipos celulares como linfocitos T, neutrofilos, macrfagos, clulas dendrticas, estmulo
de la liberacin de citocinas como IL-8, IL-10, IL-6, IFN? e influencia sobre la polarizacin
hacia uno u otro perfil de clulas T CD4.
-DEFENSINAS
Existen seis -defensinas humanas que se dividen en dos grupos, las -defensinas
mieloides expresadas en los neutrofilos y conocidas como pptidos neutrofilos humanos
1-4 (HNP 1-4) y las -defensinas epiteliales 5 y 6 expresadas mayoritariamente en las
clulas de Paneth del intestino delgado, donde tambin reciben el nombre de criptidinas,
y en el epitelio del tracto genital femenino. Aparte del intestino y los grnulos azurofilos,
-defensinas tambin son secretadas por neutrofilos presentes en el epitelio de unin
ubicado entre la superficie dentaria y el borde de las encas, cornea, conjuntiva y pulmn.
Las -defensinas son polipptidos de 29 a 35 aminocidos de longitud, cuya
sntesis abarca la generacin primaria de un precursor polipeptidico conocido como
prepropeptido. En las -defensinas de neutrofilos, los prepropeptidos precursores poseen
una longitud de 93 a 94 aminocidos, con una corta regin seal N-terminal, un
prosegmento de unos 40 aminocidos y la regin C-terminal que alberga al pptido
maduro. El pptido precursor es escindido proteoliticamente para generar pptidos
intermediarios de 56 a 75 aminocidos, los cuales son subsecuentemente almacenados
como propeptidos o como pptidos maduros de 29 a 35 aminocidos de longitud en
los grnulos azurofilos de los neutrofilos. En estos grnulos las -defensinas HNP 1-4
constituyen el componente mayoritario, alcanzando una concentracin del 30 a 50 %
del contenido de los grnulos y un 3% del contenido total de protena de este tipo
celular.
La defensina HNP2 no es sintetizada a partir de un gen particular, sino que deviene
del procesamiento postraduccional de las defensinas HNP1 o 3.
Las -defensinas 5 y 6 son almacenadas en los grnulos apicales de clulas de
Paneth y secretadas en forma de propeptidos hacia la luz de las criptas intestinales. En
100

este sitio tiene lugar el procesamiento proteolitico final para liberar el pptido maduro
activo, merced a la accin de la proteasa secretada matrilisina (tambin conocida como
metaloproteasa de la matriz 7, MMP7).
Varios estmulos como bacterias luminales, LPS bacterianos y agonistas colinergicos
inducen la secrecin de criptidinas por las clulas de Paneth.
Aparte de su accin directa microbicida, las -defensinas tambin ejercen acciones
indirectas unindose y activando receptores acoplados a protenas G presentes en distintos
tipos celulares y provocando quimioatraccin de celulas dendriticas y celulas T,
estimulacin de la desgranulacin mastocitria, activacion del complemento e incremento
de la fagocitosis macrofgica.
La concentracin de -defensinas que tiene lugar en el interior de los grnulos
azurofilos seria suficiente para ejercer su accin microbicida directa tras la fagocitosis de
microorganismos, pero la concentracin alcanzada tras su liberacin al espacio extracelular
no seria suficiente para este efecto, adems se ha observado que las altas concentraciones
de cationes monovalentes y divalentes presentes en el medio extracelular posee un efecto
inhibidor sobre la actividad antimicrobiana de las defensinas y otros pptidos
antimicrobianos, razn por la cual se especula que las acciones microbicidas de las
defensinas no serian tan importantes en el medio extracelular. No obstante este hecho,
las altas concentraciones de -defensinas secretadas, como en las bases de las criptas
intestinales, seria suficiente para ejercer sus funciones antimicrobianas directas.
El espectro microbicida de las criptidinas abarca a bacterias como Lysteria
monocytogenes, Escherichia coli y Salmonella tiphymurium, hongos como Candida
albicans y protozoos como Giardia intestinalis.
La deficiencia de -defensinas de neutrofilos en la cavidad oral conduce a una
patologa consistente en enfermedad periodontal acompaada de neutropenia congnita,
conocida como Sndrome de Morbus Kostmann.
-DEFENSINAS
Este grupo de defensinas esta compuesto por pptidos de 36 a 42 aminocidos
de longitud. En el ser humano existen seis -defensinas denominadas hBD1 a hBD6.
Las -defensinas son sintetizadas y secretadas tanto en forma constitutiva como
inducible por estmulos proinflamatorios como TNF- , IL-1, IFN- y LPS, por clulas
epiteliales del epitelio gingival, glndulas salivales, lengua, cornea, conjuntiva, piel, vas
areas, tracto digestivo y urogenital. Tambin son producidas por clulas inmunitarias
como monocitos, macrfagos y clulas dendrticas.
Los estmulos que desencadenan la sntesis de -defensinas, como citocinas
proinflamatorias y productos bacterianos actan mediante la activacin de receptores
101
Pablo Contreras
de membrana. Los productos microbianos activan los receptores tipo Toll (TLR)
desencadenando vas de sealizacin intracelulares que involucran protenas tirosina
cinasas, MAP cinasas, P38 y la va del factor nuclear -B (NF B), que terminan en la
sntesis y secrecin de estos pptidos. Tambin se ha descrito la activacin del receptor
activado por proteasas 2 (PAR-2) en la induccin de la -defensina 2.
Fig 2. Estructura de hBD-2
El espectro microbicida de las -defensinas abarca bacterias gramnegativas y

grampositivas como Fusobacterium nucleatum y Porphiromonas gingivalis, causantes
de enfermedad periodontal, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa, hongos como
Candida albicans y Candida tropicalis y virus con envoltura como el VIH.
Al igual que las -defensinas, las -defensinas son sintetizadas como grandes
precursores polipeptdicos o prepropeptidos que son procesados proteoliticamente para
generar los pptidos maduros, los cuales a diferencia de las ?-defensinas no son almacenados
en grnulos.
-defensina 1 se haya presente en el plasma y tambin es sintetizada
constitutivamente por epitelios de las vas areas, tracto urogenital (muy abundante en
rin), conduc-to nasolacrimal y glndula mamaria. Las hBD-2 y 3 son expresadas de
manera inducible principalmente en la cavidad oral, glndulas salivales, intestino delgado
y grueso y piel. La expresin de las restantes -defensinas 4, 5 y 6 es ms restringida,
encontrndose hBD-4 en testculo, epiddimo y antro gstrico, y hBD-5 y 6 en epiddimo.
Aparte de sus efectos bactericidas, fungicidas y antivirales mediados por el
mecanismo inespecfico de interaccin con membranas plasmticas microbianas y
formacin de poros que alteran el medio intracelular, las -defensinas ejercen tambin
funciones inmunoreguladoras mediadas por su interaccin con receptores de membrana.
Entre estas funciones se encuentran la quimiotaxis sobre clulas dendrticas y linfocitos
102

T (accin ejercida por hBD-2 tras unirse al receptor de quimiocinas CCR6), activacin
y maduracin de clulas dendrticas, desgranulacin mastocitaria, inhibicin de la
secrecin de cortisol estimulada por ACTH, inhibicin de la fribrinolisis, regulacin de
la expresin de genes codificantes de citocinas (con aumento de la sntesis de IL-8 y
SLPI) y receptores de quimiocinas, y estimulo mitogenico sobre fibroblastos.
Al igual que las - defensinas, las acciones microbicidas de las -defensinas tambin
son inhibidas por las altas concentraciones de cationes mono y divalentes presentes en
el medio extracelular, efecto que al igual que las -defensinas tambin puede ser superado
por las altas concentraciones alcanzadas por estos pptidos, como el caso de hBD-2 que
alcanza rangos milimolares de concentracin en la piel inflamada, suficientes para inhibir
el crecimiento o directamente matar varias clases de microorganismos.
La expresin de -defensinas se incrementa durante los estados inflamatorios que
acontecen ante infecciones respiratorias, orales e intestinales y psoriasis.
HISTATINAS
Las histatinas son un grupo de 12 pptidos cationicos de 3 a 4 kDa de peso
molecular, estructura -helicoidal y una elevada proporcin del aminocido histidina,
sintetizados por las glndulas parotida y submaxilar, y secretados en la saliva.
Poseen una potente actividad antifungica, controlando las poblaciones de hongos
saprofitos como Candida albicans y evitando su sobrecrecimiento. Otros hongos
susceptibles incluyen a Candida tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, C.
guillermondii, C. stellatoidea, C. psudotropicalis y el importante hongo patgeno
Cryptococcus neoformans. Tambin poseen accin bactericida contra Streptococcus
mutans, Actinomyces ssp y Porphyromonas gingivalis.
La histatina 5 es la mas potente de todas las histatinas, ejerciendo un potente
efecto fungicida sobre formas levaduriformes y filamentosas de C. albicans. Histatina 5
posee 24 aminocidos y deriva de la regin N-terminal de la histatina 3. La histatinas 1
(38 aminocidos) y 3 (32 aminocidos) generan la mayora de las dems histatinas por
procesamiento proteolitico postraduccional. Los genes que codifican estas histatinas se
localizan en el cromosoma 4.
Las histatinas 1, 3 y 5 constituyen el 85% de las histatinas presentes en la saliva.
El mecanismo de accin de estas molculas consiste en provocar una reduccin
del nmero de mitocondrias y salida de ATP, potasio y magnesio que se acompaa de
una rpida e irreversible prdida de volumen como resultado de un estrs osmtico, en
clulas fngicas con metabolismo activo. Las mismas no producen citolisis en los hongos
blanco.
Se ha hipotetizado tambin que la salida masiva de ATP que provocan las histatinas
103
Pablo Contreras
podra conducir a la activacin del receptor de nucletidos P2 presente en la membrana

de levaduras, lo cual desencadenara efectos citotxicos. En este mecanismo no ltico de
muerte celular, las histatinas desencadenaran una serie de pasos que en ltimo trmino
llevara a la muerte celular. En primer lugar, las histatinas se uniran a un receptor de
superficie en las clulas blanco. Se ha comprobado la existencia en la membrana plasmtica
de C. albicans de una protena de 67 kDa denominada protena fijadora de histatinas
(HstBP), la cual reconoce a Hst-5 y probablemente tambin a Hst-3 y 4. Seguidamente,
de una manera aun no conocida se activaran transportadores de membrana que
eliminaran el ATP celular hacia el medio extracelular. En el medio extracelular, el ATP
liberado se unira al receptor de nucletidos P2, el cual tras su activacin desencadenaria
vas de sealizacin intracelulares con efectos citotxicos.
Fig 3. Mecanismo de accin fungicida propuesto para histatina 5
Otras funciones que presentan las histatina incluyen la inhibicin de la coagregacin

entre Porphyromonas gingivalis y Streptococcus mutans, inhibicin de colagenasa
bacteriana y proteasas smil tripsina y liberacin de histamina por los mastocitos.
El dficit de histatinas en la saliva se asocia a un incremento significativo en la
incidencia de candidiasis de la cavidad oral.
CATELICIDINAS
Las catelicidinas son pptidos cationicos de estructura helicoidal extendida,
presentes en un amplio nmero de vertebrados. En el ser humano existe solo una
catelicidina denominada LL-37, la misma posee 37 aminocidos y es producida por
neutrofilos, linfocitos T, linfocitos B y clulas NK. Tambin la producen tejidos como
el epitelio escamoso de las vas areas superiores, boca, lengua, esfago, intestino, cuello
uterino, vagina, glndulas sudorparas y salivales, epiddimo y testculo. LL-37 tambin
104

se haya presente en fluidos como el que recubre las vas areas, sudor, lgrimas, y es
especialmente abundante en el fluido seminal, abundancia que tendra la funcin de
mantener estril el semen. Su produccin es incrementada ante injurias e infecciones de
los tejidos.
El gen que codifica LL-37, denominado CAMP, se haya localizado en el cromosoma 3.
Al igual que otros miembros de la familia de las catelicidinas, LL-37 deriva de un
precursor que es procesado proteoliticamente para generar el pptido maduro. Luego
de su sntesis inicial y escisin del pptido seal, el propeptido precursor de LL-37,
llamado protena antimicrobiana cationica humana 18 (hCAP-18), es almacenado en
grnulos intracelulares. En los neutrofilos, el almacenamiento de hCAP-18 tiene lugar
en los grnulos especficos.
El propptido precursor hCAP-18 posee una regin N-terminal de alrededor de
100 aminocidos, conservada en relacin a todos los dems miembros de la familia,
denominada dominio catelina. La regin C-terminal que diferencia a todas las catelicidinas
contiene la secuencia peptdica antimicrobiana. En el caso de hCAP-18, la regin Cterminal consta de 37 aminocidos, y tras su escisin da lugar al pptido maduro LL-37.
Esta escisin proteoltica tiene lugar en el medio extracelular una vez que el propeptido
ha sido secretado, por accin de la enzima proteinasa-3.
Adems del pptido LL-37, el dominio catelina liberado podra tambin ejercer
actividades antimicrobia-nas. Ensayos in-vitro han demostrado una accin antibacteriana
de este dominio, LL-37 posee accin ltica contra bacterias, hongos y virus con envoltura.
Al igual que otros pptidos antimicrobianos, el mecanismo de accin de esta catelicidina
tendra lugar a travs de un incremento de la permeabilidad de las membranas
microbianas, mediado por la formacin de poros. La estructura ?-helicoidal anfiptica
de esta molcula le permitira intercalarse con facilidad en las bicapas lipidicas.
Otros mecanismos de accin que no involucran la formacin de poros estn
mediados por la unin y activacin de receptores de membrana de clulas propias y por
la unin a productos bacterianos. De esta manera, LL-37 ejerce accin quimiotactica
sobre linfocitos T, monocitos, neutrofilos y mastocitos, sealizando a travs de su unin
al receptor de superficie denominado receptor de pptidos formilados 1 (FPRL1),
expresado en todas estas clulas, LL-37 tambin inhibe la secrecin de TNF- , oxido
ntrico y factor tisular, unindose y bloqueando la accin de productos bacterianos
como el LPS, acido lipoteicoico, lipoarabinomananos, etc.
Otras funciones mediadas por LL-37 incluyen: desgranulacin mastocitaria,
incremento en la expresin de quimiocinas y sus receptores y reparacin de heridas a
travs de su efecto angiognico y estimulante de la reepitelizacin.
Se ha observado un incremento de la expresin de hCAP-18 y LL-37 en lesiones
cutneas de pacientes con psoriasis y una disminucin en pacientes con dermatitis atpica.
105
Pablo Contreras
La deficiencia de LL-37, al igual que las ?-defensinas, tambin se asocia al sndrome de

Morbus Kostmann.
LACTOFERRICINA
Lactoferricina es un pptido bsico derivado del extremo N-terminal de la protena
fijadora de hierro lactoferrina, la cual se haya presente en la leche, los grnulos especficos
de los neutrofilos y en diversas superficies y secreciones mucosas. En el medio gstrico la
enzima pepsina degrada proteoliticamente el extremo N-terminal de lactoferrina,
liberando el pptido cationico de 49 aminocidos de longitud conocido como
lactoferricina H, en contraposicin a lactoferricina B de origen bovino.
Lactoferricina posee dos estructuras moleculares diferentes segn se encuentre en
el medio acuoso o insertada en las membranas plasmticas microbianas, donde provocara
al igual que otros pptidos antimicrobianos, disrupciones a travs de la formacin de
poros que conducen a la reduccin del potencial de membrana y del gradiente de Ph
transmembrana bacterianos.
Lactoferricina tambin es capaz de interactuar con las porinas y el ADN, inhibiendo
los procesos de replicacin y trascripcin, y de unirse y neutralizar los efectos txicos de
LPS y acido teicoico.
Las acciones microbicidas de lactoferricina cubren a virus (HSV, VIH, CMV y
HPV), bacterias (Escherischia coli, Salmonella ssp) y hongos.
Fig 4. Estructuras moleculares de lactoferricina en solucin acuosa (A)

y en solvente lipdico que simula la membrana plasmtica
106

CONCLUSIN
Una multitud de molculas peptidicas forman parte del vasto arsenal del sistema
inmune innato. Sus acciones son fundamentales en la defensa de las superficies cutneas
y mucosas que se hayan en contacto con numerosos organismos potencialmente patgenos
y otros que lo son de por si.
Los pptidos antimicrobianos tambin ejercen un papel fundamental en la defensa
contra los organismos invasores en el seno de los tejidos, el plasma sanguneo y otros
fluidos corporales.
Las distintas superficies epiteliales cuentan con varias molculas antimicrobianas
que colaboran en el control de las poblaciones microbianas comensales residentes, e
inhiben el establecimiento y la invasin por parte de los patgenos. El epitelio intestinal,
el de las vas areas, del tracto urogenital y la piel sintetizan y secretan pptidos
antimicrobianos como las defensinas, histatinas y catelicidinas.
Los pptidos antimicrobianos ejercen su efecto fundamentalmente por incremento
de la permeabilidad de las membranas microbianas. Muchos de ellos tambin ejercen
acciones inmunoreguladoras.
La utilidad de estas molculas en la defensa del organismo contra microorganismos
invasores, queda demostrada por las numerosas patologas infecciosas derivadas de la
disminucin, ausencia o interferencia en la accin de varias de ellas.
107
Pablo Contreras
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109
LOXOSCELISMO
Ral Alberto Garca1
RESUMEN
Los artrpodos (phylum artrpoda) son animales invertebrados constituidos por
ms de 1 milln de especies conocidas (se estima que pueden existir de 4 a 5 millones
de especies en el mundo), cantidad que constituye del 75 al 80 % de la totalidad de
especies animales y ms del 50% del conjunto de especies vivientes, se caracterizan por
sus apndices articuladas, su cuerpo dividido en segmentos y poseer exoesqueleto.
Los arcnidos (clase arcnida), constituyen una gran clase de artrpodos (dentro
del grupo de los quelicerados que no poseen mandbulas, ni antenas) incluyndose en la
misma las araas (orden aranae), los escorpiones (orden scorpionidae) y las garrapatas
(orden cari).
El loxoscelismo es un emponzoamiento accidental secundario a la picadura por
araa del gnero Loxosceles, este gnero est compuesto por unas setenta especies, donde
alrededor de una decena han sido demostradas como causantes de loxoscelismo, en
nuestro pas se halla representado por la especie laeta.
Loxosceles laeta se conocen con el nombre de araas marrones, araas pardas,
araas de los rincones, araas de los cuadros, araa homicida o violinspiders (USA).
El veneno de la Loxosceles tiene dos caractersticas es dermotxico (accin
necrtica) y dermoviscerotxico (accin necrtica y hemoltica), generando dos cuadros
clnicos diferentes:
Loxoscelismo cutneo que es un cuadro localizado, generalmente benigno en
cuanto a su letalidad ya que al afectar la piel genera consecuencias estticas y/
o funcionales.
Loxoscelismo cutneo-visceral que corresponde a la forma mas grave de loxoscelismo,
cuadro sistmico relativamente raro de observar, que puede tener un curso
independiente de la reaccin local y es causa de muerte normalmente asociada a
coagulacin intravascular diseminada, hemlisis e insuficiencia renal aguda.
Ral Alberto Garca Bioqumico Toxiclogo. Profesor Titular de la ctedra de Toxicologa, Profesor Adjunto de la
ctedra de Medicina Legal de la Facultad de Medicina y Profesor Titular de la ctedra de Toxicologa de la Facultad de
Ciencias de la Alimentacin, Bioqumicas y Farmacuticas de la Universidad Catlica de Cuyo. Bioqumico Especialista en
Toxicologa Legal y Forense. Master en Toxicologa. Jefe del Laboratorio Qumico Toxicolgico Divisin Criminalstica de
la Polica de San Juan. Experto Universitario en Toxicologa. Miembro titular de la Asociacin Toxicolgica Argentina.
111
LOXOSCELISM
Ral Alberto Garca1
ABSTRACT
The arthropoda (phylum arthropoda) are invertebrate animals consisting of more
than one million known species (it is estimated that 4 to 5 millions species may exist in
the world), between 75 and 80 % of all animal species and more than 50% of the group
of living species. They are characterized by their articulated appendixes, their bodies are
divided in segments and their exoskeleton.
The arachnids are a big class of arthropoda (within the group of kelicerates which
do not have mandibles or antenna) including the spiders (aranae), scorpions (scorpionidae)
and the ticks (acari).
Loxoscelism is an accidental secondary poisoning to the spiders bite of the
Loxosceles-type. This kind consists of seventy species, where about a dozen species have
been demonstrated as the cause of loxoscelism, in Argentina the class is represented by
the laeta species.
The Loxosceles laeta are known as brown spiders, dark spiders, corner spiders,
picture spiders, murderous spiders or violin spiders (USA).
The Loxosceles poison has two characteristics: it is dermotoxic (necrotic action)
and dermoviscerotoxic (necrotic and hemolytic action), generating two different clinical
groups of symptoms and signs:
Skin Loxoscelism which is localized, generally benign for it affects the skin,
generating esthetical and/or functional consequences.
Demo-visceral Loxoscelism which is the most severe kind of loxoscelism,
relatively rare systemic symptoms which may have an independent course from
the localized reaction and is the cause of death normally associated to diffuse
intravascular coagulation, hemolysis and severe renal insufficiency.
Ral Alberto Garca. Biochemical Toxicologist. Tenured Professor of Toxicology. Assistant Professor of Legal Medicine
of the School of Medicine and Tenured Professor of Toxicology of the School of Food, Biochemical and Pharmaceutical
Sciences, of the Cuyo Catholic University. Biochemist specialized in Legal and Forensic Toxicology. Masters Degree in
Toxicology. Head of the Chemical Toxicological Laboratory. Criminalistic Division of the San Juan Police. University Expert
in Toxicology. Member of the Argentine Toxicological Association.
113
LOXOSCELISMO
ARTRPODOS
Los artrpodos (phylum artrpoda) son animales invertebrados constituidos por
ms de 1 milln de especies conocidas (se estima que pueden existir de 4 a 5 millones
de especies en el mundo), cantidad que constituye del 75 al 80% de la totalidad de
especies animales y mas del 50% del conjunto de especies vivientes, se caracterizan por
sus apndices articuladas, su cuerpo dividido en segmentos y poseer exoesqueleto. Del
griego artros, articulacin y pous, pie.
Los arcnidos (clase arcnida) constituyen una gran clase de artrpodos (dentro
del grupo de los quelicerados que no poseen mandbulas, ni antenas) incluyndose en la
misma las araas (orden aranae), los escorpiones (orden scorpionidae) y las garrapatas
(orden cari).
La desestabilizacin natural (inundacin, sequa, erosin, etc.) o artificial
(desmonte, uso de pesticidas, extensin urbana) del equilibrio ecolgico, han contribuido
a elevar la incidencia de los accidentes provocados por animales ponzoosos.
Las picaduras y mordeduras por animales ponzoosos a travs de la inyeccin de
sustancias txicas, originan trastornos locales y generales de intensidad variable, que
dependen de la naturaleza y cantidad del txico, que pueden llegar a ocasionar la muerte
de los intoxicados.
De las 750 especies argentinas de araas, solo tres tienen inters sanitario por la
peligrosidad de su veneno. Las familias y gneros ms importantes en salud pblica se
indican a continuacin:
LOXOSCELISMO
Es un emponzoamiento accidental secundario a la picadura por araa del gnero
Loxosceles.
El gnero Loxosceles est compuesto por unas 70 especies, donde alrededor de
115
Ral Alberto Garca
una decena han sido demostradas como causantes de loxoscelismo, en nuestro pas se
halla representado por la especie laeta.
Sistemtica
Phylum: Arthropod Subphylum: Chelicerata Clase: Arcnida Orden:

Araneae Grupo: Labidognatha Suborden: Araneomorpha Familia: Scytodidae
Subfamilia: Loxoscelinae Gnero: Loxosceles Especie: laeta, intermedia, rufipes, reclusa,
rufescens, gaucho, ariznica, hisurta, lutea, similis, spadice.
LOXOSCELES LAETA
Se conocen con el nombre de araas marrones, araas pardas, araas de los
rincones, araas de los cuadros, araa homicida o violinspiders (USA).
Es una araa pequea que mide aproximadamente entre 0,75 cm y 1,5 cm de
longitud para la hembra y de 0,6 cm a 1,2 cm para el macho; posee tres pares de ojos
distribuidos en forma de tringulo, dos pares laterales y el otro anterior, lo que caracteriza
el gnero. Son de color tostado, marrn o grisceo, y su cefalotrax muestra una mancha
de forma que recuerda a un violn invertido, esto ltimo hace que en algunos lugares se
la conozca como araa violn; sus extremidades son largas y su aspecto endeble. Los
machos tienen el cuerpo ms pequeo y sus extremidades relativamente mas largas. Las
extremidades estn formadas por un fmur, tibia, metatarso y tarso, salvo su longitud,
son similares entre machos y hembras. El aparato venenoso est formado por los quelceros
que tienen una ua muy pequea y un segmento basal muy robusto. Las glndulas del
veneno son grandes cuerpos saculares endoceflicos, anchas en el centro y angostas en la
base del ducto eferente, pueden medir 1,7 1,9 mm de largo y 0,3 0,8 mm de ancho,
estn rodeadas por msculos estriados dispuestos en estratos circulares y longitudinales.
El sistema respiratorio esta formado por dos pulmones tipo libro, con aberturas en la
base del abdomen y tubos traqueales que se abren al exterior mediante un solo orificio
transversal. No son agresivas y solo pican si se las molesta. Tres circunstancias explican el
poco riesgo que representan para el hombre: su vida sedentaria; su incapacidad de tolerar
la luz del da y la preferencia de constituir su microambiente en lugares oscuros, no
utilizados ni concurridos por el hombre. En la porcin posterior del abdomen hay un
grupo de glndulas hileras, apndices modificados de los cuales se exuda una protena
fluida que se polimeriza formando seda cuando se expone al aire Tejen telas irregulares,
algodonosas y adherentes, ubicadas en lugares oscuros. Las ootecas son diacoidales y
blancuzcas, miden de 15-20 mm de dimetro y alojan de 22 138 huevos. Utiliza
como alimento la entomofagia constituida por larvas y adultos de dpteros, colepteros,
116
LOXOSCELISMO
lepidpteros y ortpteros. Sus lugares preferidos son los rincones de las habitaciones,
guardarropas, detrs de armarios, aparadores, cuadros de pared y debajo de muebles.
Desde estos sitios salen o caen y aparecen en la ropa colgada en la pared, sillas o en las
camas que estn junto a la pared.
Su rea de distribucin es amplia se encuentra en Argentina, Chile, Bolivia, Brasil,
Per, Uruguay, y en la mayora de los continentes.
Este ejemplar es el responsable de la mayor parte de los casos mortales de
aracneismo en nuestro pas. La mayor incidencia de casos se presenta en verano,
habitualmente al vestirse cuando ha quedado la araa entre las ropas.
* Visin anterior del cefalotrax donde se observa los

tres pares de ojos y los quelceros.
* Ejemplar de Loxoceles laeta capturada en

nuestra Provincia.
* Fotos tomadas en el Museo de Ciencias Naturales de la Universidad Nacional de San Juan, atencin del
Licenciado Fernando Mura; ctedra de Zoologa II.
INTOXICACIN
La picadura de la araa se produce a travs de sus quelceros muy cortos que estn
unidos a segmentos basales fuertes, y que se clavan en la vctima dejando dos pequeas
lesiones puntiformes. El veneno procede de glndulas endoceflicas y se introduce en la
herida en forma simultnea y continua mientras dura la picadura. Al mismo tiempo las
glndulas situadas cerca de la boca segregan jugos digestivos en el rea de la herida.
Una vez inoculado el veneno, se inicia una cadena de eventos que en algunas
ocasiones pueden terminar con la vida del intoxicado. Los accidentes causados por
picadura de Loxosceles laeta, dependern de ciertos factores entre los que se consideran:
cantidad de veneno inyectado; zona del cuerpo en la que pico; sexo; estado de maduracin
de la araa; el tiempo de ayuno del ejemplar; edad del paciente (peor pronstico en
nios y ancianos), as como caractersticas genticas de la persona, donde habra una
117
Ral Alberto Garca
especial sensibilidad al veneno, relacionada con la estructura eritrocitaria del afectado o

dficit de la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
El veneno de la Loxosceles tiene dos caractersticas es dermotxico (accin
necrtica) y dermoviscerotxico (accin necrtica y hemoltica), generando dos cuadros
clnicos diferentes:
Loxoscelismo cutneo
Es un cuadro localizado, generalmente benigno en cuanto a su letalidad, ya que al
afectar la piel, genera consecuencias estticas y/o funcionales. La picadura es indolora y
suele pasar inadvertida en un primer momento por el paciente. Posteriormente y despus
de un periodo de latencia (que puede durar desde unos 10 minutos a 24 horas) el dolor
aparece con las caractersticas de ser intenssimo (como una quemadura) y acompaarse
de prurito. En las primeras 6 horas en la zona de puntura, la piel se torna congestiva,
edematosa, tensa y dura, pudiendo ser interpretada en un comienzo como una reaccin
alrgica o un absceso en formacin. Luego de las primeras 24 a 36 horas se observa en el
contorno de la picadura zonas plidas, blancas y otras moradas como vetas irradiadas
irregularmente, llamada placa marmrea o placa livedoide, parecido al mrmol gaspeado.
La piel que rodea la placa se presenta rojiza y edematosa, llegando el edema a extenderse
considerablemente. En la placa marmrea, en especial en su parte central, existe perdida
de sensibilidad trmica y dolorosa, en contra posicin con la regin perifrica donde
hay sensibilidad aumentada. Sobre la placa pueden aparecer vesculas de contenido
seroso o serohemtico, que estallan y desaparecen espontneamente. Las adenopatas
regionales no constituyen un hallazgo frecuente. Hacia la primera semana, el rubor y el
edema van disminuyendo y la placa marmrea se torna negra. Comienza a formarse una
escara, rugosa, seca, dura y algo brillante cuyo tamao guarda relacin con la dimensin
de la placa.
En la segunda a tercer semana la escara comienza a desprenderse por los bordes,
quedando al descubierto una lcera necrtica superficial, que sangra con facilidad, y
donde a veces quedan visibles, pero intactos, los msculos y sus aponeurosis, si bien en
estos envenenamientos tambin hay descriptos cuadros de mionecrosis. Das mas tarde
comienza la reparacin de los tejidos quedando en el sitio de la lesin una cicatriz
azulada a veces retrctil y queloide, excepcionalmente dolorosa que sana despacio,
pudiendo requerir escisin quirrgica o injerto de la piel. La cicatrizacin espontnea
suele producirse entre 4 a 6 semanas, aunque en ocasiones se demora ms de tres meses.
Cuando la picadura ocurre en la cara el paciente puede presentar un edema de
caractersticas impresionantes que compromete todo el rostro y extenderse hasta el
cuero cabelludo y el cuello, pudiendo no aparecer la lesin necrtica en todo el transcurso
de la evolucin.
118
LOXOSCELISMO
Loxoscelismo cutneo-visceral
Corresponde a la forma mas grave de loxoscelismo, cuadro sistmico relativamente
raro de observar, que puede tener un curso independiente de la reaccin local y es causa
de muerte normalmente asociada a coagulacin intravascular diseminada, hemlisis e
insuficiencia renal aguda.
El paciente comienza con intenso malestar general, decaimiento, cefalea, nuseas,
vrtigos, vmitos, diarreas, taquicardia, hipotensin. De 12 a 24 horas despus
sobrevienen los signos ms alarmantes: ictericia, hematuria, hemoglubinuria y fiebre. La
ausencia de ictericia, hematuria y fiebre dentro de las 24 horas, condicionara a un
pronstico de evolucin favorable. El cuadro clnico se agrava, apareciendo disnea,
cianosis, respiracin estertorosa y pulso filiforme; el paciente entra progresivamente en
anuria, colapso, coma y muerte.
En nios menores de cinco aos, la forma cutneo-visceral puede ser fatal en el
100 % de los casos.
Schenone y col. observaron que en el loxoscelismo sistmico, la hemlisis apareci
en el 70% de los casos al cabo de las primeras 6 horas de producido el accidente.
FISIOPATOLOGA
El veneno es rico en enzimas como hidrolasas, hialuronidasas, lipasas, peptidasas,
colagenasas, fosfatasa alcalina, 5-ribonucleotidasas, fosfohidrolasas, proteasas. Sin
embargo el principal componente txico es la esfingomielinasa D, esta interacta con
las membranas celulares de algunas clulas y otros elementos tisulares, desencadenando
reacciones que involucran componentes del sistema del complemento, plaquetas y
leucocitos polimorfonucleares. La esfingomielinasa D tambin ha demostrado ser
responsable de la hemlisis intravascular secundariamente a la activacin de
metaloproteasas de la membrana eritrocitaria, las que clivaran a las glicoforinas inhibidoras
del complejo provocando de esta manera la hemlisis mediada por la va alternativa del
complemento.
DIAGNSTICO
Por lo general, el diagnstico es raramente basado en la identificacin de la araa,
a menos que el paciente la capture y la traiga para su identificacin.
Lo habitual es que el diagnstico sea solo presuntivo, basado en el conjunto de
signos y sntomas clnicos que acompaan al paciente y la historia de haber sido picado
mientras dorma o se vesta. Pero en numerosas oportunidades la picadura es sin dolor,
pasando inadvertidas por las vctimas.
119
Ral Alberto Garca
A esto se suma, que la reaccin de la zona de la picadura puede recin hacerse

evidente luego de algunas horas, haciendo que la lesin no presente aspectos claramente
definidos en fase temprana. Esta situacin lleva frecuentemente a diagnsticos errneos
de celulitis o picadura de insecto, retrasando la aplicacin del tratamiento especfico
antes de las primeras 24 horas.
En conclusin, el cuadro del Loxoscelismo es sugestivo, donde la suma de
resultados clnicos y epidemiolgicos pueden ayudar a establecer un diagnstico, an
cuando la araa no haya sido capturada o identificada.
LABORATORIO
Anemia de tipo hemoltico. Disminucin del hematocrito. Leucocitosis con
neutrofilia; aumento de los reticulocitos y plaquetopenia. Eritrosedimentacin
aumentada. Hiperbilirrubinemia con predominio de la bilirrubina indirecta,
transaminasas aumentadas. En caso de insuficiencia renal aumento de urea y creatinina.
La creatiquinasa pueden estar elevados debidos a la extensin del rea de lesin. Suele
haber hipoglucemia. En el sedimento urinario se puede observar hemoglobinuria,
hematuria y cilindruria.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Debe iniciarse precozmente. Se basa en la administracin de antiveneno Loxosceles,
preparado por el Instituto Nacional de Produccin de Biolgicos Carlos G. Malbran o
por el Instituto Nacional de Salud de Per o del Instituto Butantn de Sao Paulo, Brasil.
Disponindose la aplicacin de acuerdo a las indicaciones recibidas, segn el
origen del suero (debido a que el poder neutralizante de los sueros vara segn su
procedencia), por va parenteral de preferencia endovenosa. La dosis del antiveneno es la
misma en nios que adultos y deber ser nica. La administracin precoz del antiveneno
en general previene las complicaciones y secuelas, disminuyendo su letalidad. Algunos
autores refieren que la aplicacin del antiveneno transcurridas ms de 24 horas de haberse
producido el accidente no sera de gran utilidad. Sin embargo, todos concuerdan en
que independientemente del tiempo transcurrido tras la picadura, el antiveneno debera
ser utilizado en los casos sistmicos de loxoscelismo, por lo que la suero terapia estara
indicada en el momento que se diagnostica la hemlisis.
TRATAMIENTO INESPECFICO
No se debe olvidar la cobertura antitetnica, analgsicos, control del medio interno
con buen balance hidroelectroltico. Control de la funcin renal y signos de hemlisis.
120
LOXOSCELISMO
En el loxoscelismo la infeccin secundaria es infrecuente, por lo que la

administracin de antibiticos no se recomienda como rutina en todos los casos.
La costra necrtica deber ser removida quirrgicamente despus de su limitacin,
pudiendo estar indicada la ciruga plstica reparadora.
Hay autores que recomiendan el uso de corticoides, (prednisona 1 mgKg/da en
nios y 40-60 mg/da en adultos por va oral, durante 5 a 7 das). Como tambin el uso
de Dapsona (1,4 mg/Kg/da en nios y 100 mg/da en adultos) asociado al antiveneno,
teniendo un efecto benfico en aquellos pacientes que presentan solo la forma cutnea.
En las hemlisis graves deben de llevarse a cabo transfusiones sanguneas o de
concentrado de hemates, con lo que se logra disminuir la hemoglobina libre circulante;
recompone el volumen de hemates e interrumpe la coagulacin intravascular diseminada
en caso de producirse, pudiendo quizs tambin evitarla. Es una medida teraputica
til en caso de hemlisis severa.
Aquellos pacientes que lo requieran (insuficiencia renal), deben ser sometidos a
hemodilisis.
PREVENCIN
Se debe efectuar una limpieza cuidadosa de las habitaciones; en particular en
los lugares donde habita la araa, como por ejemplo en rincones oscuros,
interior de armarios, divanes, detrs de los cuadros, etc.
Limpieza de baldos, fondos de casas, pilas de ladrillos.
No aproximar las camas o sillas con ropas a las paredes. Mantener los muebles
alejados de la pared, evitando colgar ropa en dichas paredes.
Sacudir la ropa de cama antes y despus de acostarse.
Examen del calzado y todo objeto depositado en el suelo que pueda ofrecerles
albergue.
Evitar la introduccin de las manos detrs de cuadros o debajo de muebles sin
haber mirado y descartado previamente la presencia de la araa.
Evitar el uso de percheros o clavos en la pared para colgar ropa.
Inspeccin de cmaras subterrneas.
Precaucin en la remocin de escombros, troncos cados y piedras.
Precaucin de introducir las manos en huecos de rboles, paredes, hoyos en el
suelo.
Revoque de paredes y cielorrasos en techos.
121
Ral Alberto Garca
Recomendaciones para la captura y transporte de arcnidos

La captura es esencial para la obtencin del veneno y as poder producir los
antivenenos especficos. Para la captura deben tomarse precauciones dada la peligrosidad
de su picadura.
La vestimenta sera: usar camisa manga larga, guantes y calzado cerrado.
Los ejemplares se tomarn suavemente con pinzas largas a la que en los extremos
se coloca tefln para no daar el arcnido; sino se capturan directamente con el frasco
de boca ancha, con el que se cubre la araa y luego se pasa una hoja de papel bajo la
boca, de manera de dejar a la araa entre la hoja y dentro del frasco; se gira el frasco para
que la araa quede en la base del frasco y se tapa. Se le realizan agujeros de 2 mm a la
tapa para el aire y se le coloca un algodn humedecido en agua. Se envuelve el frasco con
papel y caja de cartn, y se enva inmediatamente a rea Investigacin y Desarrollo /
Serpentario; Instituto Nacional de Produccin de Biolgicos Dr Carlos G. Malbran;
Av. Vlez Sarsfield 563; C.P. 1281; Capital Federal.
122
LOXOSCELISMO
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123

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE APENDICITIS
AGUDA QUE CAUSAN PERITONITIS APENDICULAR.
HOSPITAL DE NIOS JUAN CARLOS NAVARRO.
Pablo Medard1, Maria Celina Len2, Alfredo Piriz3
RESUMEN
La apendicitis aguda (AA) es la primera causa y por mucho de abdomen agudo en
la infancia. Es importante tener en cuenta que el cuadro clnico puede tener formas de
presentacin diferentes a la tpica, lo que lleva a un retardo en la interpretacin diagnstica.
Al retrasarse el diagnstico y tratamiento de la AA, el apndice termina perforndose y
provocando un cuadro de peritonitis apendicular. Dicho cuadro de mayor gravedad
supone un incremento de complicaciones, das de estancia hospitalaria y de esta forma,
un aumento en el presupuesto sanitario 2,4,5. Esto sucede con solo horas de retraso en
el tratamiento.
Los factores que retrasan el tratamiento son ms que el error diagnstico por lo
que los dividimos en: factores del paciente, factores mdicos, factores de infraestructura.
Nuestra inquietud por disminuir la incidencia de peritonitis nos llev a una
bsqueda bibliogrfica y revisar las historias clnicas de los pacientes con apendicitis y
peritonitis apendicular entre 0 y 14 aos en el servicio de pediatra del Hospital Guillermo
Rawson durante un perodo de dos aos (julio de 2005 a julio de 2007) e interpretar lo
que pasaba. Investigando la clnica de presentacin del paciente, los profesionales que
lo asistieron, el manejo y la infraestructura con la que cuenta el Hospital.
Llegamos a la conclusin que los factores dependientes del paciente y de los
mdicos se disminuyen con la especializacin y dedicacin mdica; y el tercero con
polticas sanitarias que favorezcan que estos especialistas tomen contacto en forma
temprana con los pacientes, con disposicin horaria y quirfanos correspondientes.
Pablo Medard. Mdico Cirujano Infantil, Hospital de Nios Juan C. Navarro, JTP de la Ctedra de Pediatra Facultad
de Ciencias Mdicas-UCCuyo.
Maria Celina Len. Medico Residente de Pediatra Hospital Juan Carlos Navarro.
Alfredo Piriz. Medico Residente de Ciruga Vascular Fundacin Favaloro, ex alumno Facultad de Ciencias MdicasUCCuyo.
125
FACTORS ASSOCIATED TO THE DELAYED DIAGNOSIS

AND SURGERY OF ACUTE APPENDICITIS WHICH
CAUSE APPENDICULAR PERITONITIS.
Pablo Medard1, Maria Celina Len2, Alfredo Piriz3
ABSTRACT
Acute appendicitis (AA) is the first cause, and by far, of acute abdomen in infancy.
It is important to consider that the clinical picture may appear differently from the
typical presentation leading to a delay in the interpretation of the diagnosis. As the
diagnosis and treatment of the AA is delayed, the appendix ends up being perforated
and causing a picture of appendicular peritonitis. This more serious picture supposes
the increase of complications, days stay in hospital and consequently an increase in the
sanitary budget 2,4,5. This happens with only hours of delay in the treatment.
The factors are something more than a mistaken diagnosis. This is why we divide
them as follows: patients factors, medical factors, infrastructure factors.
Our desire to reduce the peritonitis incidence led us to a bibliographic search
and a revision of the clinical histories of patients with appendicitis and appendicular
peritonitis between 0 and 14 years old in the Pediatrics Service of the Guillermo Rawson
Hospital during a period of two years (July 2005 to July 2007) and to interpret what
was happening, investigating the patients clinical presentation, the professionals who
attended to him, the way they dealt with him or her and the Hospitals infrastructure.
We concluded that factors which depend on patients and physicians are reduced
with medical specialization and dedication; and thirdly with sanitary policies which
enable these specialists to make early contact with patients, with proper time availability
and surgery rooms.
Pablo Medard.Pediatric Surgeon, Hospital de Nios Juan C. Navarro, JTP of Pediatrics of the School of MedicineUCCuyo.
Maria Celina Len. Pediatrics Intern of the Juan Carlos Navarro Hospital.
Alfredo Piriz. Vascular Surgery Intern Fundacin Favaloro, graduate of the School of Medicine of UCCuyo.
127

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE APENDICITIS
AGUDA QUE CAUSAN PERITONITIS APENDICULAR.
HOSPITAL DE NIOS JUAN CARLOS NAVARRO.
Pablo Medard, Maria Celina Len y Alfredo Piriz
INTRODUCCIN
La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de abdomen agudo en la infancia su
mxima incidencia se sita entre los 10 y 12 aos con un discreto predominio en varones2.
La etiopatogenia de una apendicitis comienza con la obstruccin luminal del
apndice y su posterior congestin, infeccin, gangrena y perforacin.
El cuadro clnico tpico suele iniciarse por el dolor periumbilical, que luego
localiza en la fosa ilaca derecha, acompaado de vmitos y fiebre. Es importante tener
presente para no hacer un diagnstico errneo, que la apendicitis puede tener otras
formas de presentacin, ya se por una localizacin anmala del apndice, por factores
particulares del paciente o del germen que la provoca.
El laboratorio puede mostrar un recuento de glbulos blancos elevados, con
desvo hacia la izquierda. El volumen de sedimentacin globular puede ser normal al
inicio del cuadro. El anlisis de orina se solicita para descartar infeccin urinaria. Ninguno
de estos parmetros son absolutos ni determinantes para el diagnstico.
Sin duda el mtodo diagnostico de eleccin para las presentaciones tpicas es el
clnico. Para las presentaciones atpicas adems de la correlacin clnica, la ecografa
sera el mtodo de eleccin.
RETRASO DIAGNSTICO
En algunas ocasiones el diagnstico se puede retrasar, al no identificarse el cuadro
en la primera consulta, esto sucede en un 15-60% de los pacientes2. El dilema del
diagnstico diferencial en los cuadros sugestivos de apendicitis y la decisin de cundo
operar, sigue confundiendo en la actualidad a pediatras y cirujanos.
Con la revisin bibliogrfica que hicimos, podemos asumir que el retraso
diagnostico tiene un origen multifactorial, y creemos que identificando cada unos de
estos factores se podra abordar el problema desde su nacimiento y no actuar en razn
de las consecuencias del mismo.
129
Los factores que fueron individualizados son:

Factores propios del paciente: que a su vez, se pueden subdividir en
constitucionales, sociales y geogrficos. Como factores constitucionales podemos
mencionar a los nios obesos, inmunodeprimidos, menores de cinco aos, que el
apndice sea retrocecal y el tipo de germen que provoque la infeccin. Sabemos que los
nios de menor edad presentan sntomas ms inespecficos o los expresan peor por lo
tanto el diagnstico suele retrasarse, resultando que en ms de la mitad de estos casos el
hallazgo final sea una apendicitis perforada.
Ya es conocido que en los apndices de localizacin retrocecal uno de los sntomas
que puede aparecer es la diarrea o sntomas de infeccin urinaria, esto sucede porque el
apndice inflamado puede contactar e irritar al colon o al urter.
En algunos estudios se menciona como posible factor de retraso diagnstico las
grandes distancias que hay que recorrer para recibir atencin mdica adems de la falta
de experiencia del mdico que recibe al nio en las guardias de urgencia5,6.
Como factor social hay que tener en cuenta los familiares pueden consultar en
forma tarda porque atribuyen los sntomas a otras causas, los tratan con remedios
caseros o simplemente son nios en condicin de abandono. Tambin tenemos los
padres que ante la menor molestia llevan a su hijo al hospital en donde no se realiza el
diagnstico correcto por la precocidad del cuadro6.
Factores propios de los mdicos. Esta categora tambin tiene varios
componentes; por ejemplo se ha visto que influye en la efectividad del diagnstico la
experiencia del mdico y en algunos trabajos se critica el hecho de que los mdicos de
menor experiencia no estn supervisados por un profesional de mayor experiencia.
En un estudio realizado en reino Unido se comprob que el uso de antibiticos
al inicio del cuadro, retrasa el diagnstico definitivo al disminuir el dolor focalizado en
FID, los niveles de protena C reactiva y temperatura, aumenta el uso de mtodos
complementarios y el numero de complicaciones7.
Tambin el hecho de estar acostumbrados a pedir estudios complementarios en
forma innecesaria ,dejando de lado la clnica. As de retrasa el diagnstico y se elevan los
costos.
A propsito de este tema se ha demostrado por medio de un trabajo realizado en
Texas EEUU, que si la evaluacin primaria es realizada por un cirujano pediatra, el
diagnstico se logra en forma mas precisa y al mismo tiempo se reduce el nmero de
estudios complementarios que se piden en cada caso.8
Factores propios de la infraestructura y la administracin: en este caso se pueden
mencionar innumerables causas que por supuesto estarn condicionadas al mbito en
el que se encuentre la institucin y a la realidad socio-econmica de cada regin.
130
FACTORES ASOCIADOS AL RETRASO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE APENDICITIS

AGUDA QUE CAUSAN PERITONITIS APENDICULAR. HOSPITAL DE NIOS JUAN CARLOS NAVARRO.
Por lo que la correcta atencin del paciente depender del personal disponible;
mdicos, cirujanos pediatras, anestesistas, instrumentadores, enfermeras, etc.
En el caso de la infraestructura es esencial la existencia de un quirfano disponible
las 24 hs.
Por ltimo, en una investigacin hecha en varios hospitales de EEUU, se seala
como factor influyente en el retraso diagnstico a la cantidad de apendicectomas
realizadas en diferentes hospitales. Este trabajo demostr que los hospitales con bajo
volumen de operaciones tenan una tasa de retraso o equivocacin en el diagnstico casi
del doble con respecto a los centros donde se llevan a cabo mayor cantidad de operaciones.
Objetivos
El presente es un trabajo descriptivo, retrospectivo, cuantitativo que tiene como
objetivo general determinar la incidencia de peritonitis apendicular, motivos de retrasos
en el diagnstico y resolucin quirrgica. Adems de comparar los resultados con la
bibliografa actual.
Tambin se fijaron los siguientes objetivos especficos:
* Determinar posibles medidas para disminuir la incidencia de peritonitis.
* Determinar en que eslabn de la cadena de atencin se produce el retraso.
* Demoras en la consulta por parte del paciente.
* Demora por el mdico de cabecera.
* Demora por el mdico clnico (Pediatra de guardia).
* Demora por el mdico cirujano.
* Demora debido a infraestructura.
* Determinar complicaciones.
Materiales y mtodos: Se revisaron las historias clnicas de los pacientes con

apendicitis y peritonitis apendicular en el Hospital Guillermo Rawson durante un
perodo de dos aos (julio de 2005 a julio de 2007).
Tambin se investig acerca del sexo, edad, porcentajes entre apendicitis y
peritonitis, formas de presentacin tpica o atpica, horas de demoras manejo en la
urgencia quirrgicas y de la infraestructura con la que cuenta el Hospital y se la compar
con la bibliografa actual especializada en el tema.
131
Resultados: en el perodo de julio de 2005 a julio del 2007, en el Hospital de

Nios Juan. C. Navarrro se encontraron registrados 175 casos de apendicitis agudas,
64% (112) de sexo masculino y 36% (63) del femenino. Un caso correspondi a lactantes,
6.2% (11) a preescolares, 74.2% (130) a escolares y 18.8% (33) a adolescentes.
De estos casos de AA, 52 (29.7%) progresaros a Peritonitis apendicular. De ellos
19.23% (10) casos correspondieron a nios en edad preescolar, 59.6% (31) a escolares
y 21.1% (11) a adolescentes. No se encontr casos en neonatos o lactantes. Con respecto
al sexo, 51.9% (27) casos fueron masculinos y 48.1% (25) de sexo femenino.
Tambin se dividieron teniendo en cuenta el tipo de presentacin: tpica o atpica.
Se consider una presentacin tpica a los casos que comenzaron con dolor peri
umbilical, luego irradiado a fosa iliaca derecha (cronologa de Murphy), con vmitos y/
o fiebre. Al examen fsico debieron presentar dolor y/o contractura abdominal
generalizada o en FID y ruidos hidroareos disminuidos o ausentes.
Se clasificaron como casos atpicos los que presentaron dolor abdominal
inespecfico, generalizado, con diarrea, con o sin fiebre y sntomas de infeccin urinaria.
Al examen fsico presentaron dolor a la palpacin generalizado, sin contractura o
distensin.
Se encontr que 76,9% (40) presentaron la clnica tpica de peritonitis apendicular.
Los restantes, 23,07% (12) pacientes, presentaron un cuadro clnico no habitual.
De los casos tpicos 60% (24) fueron de sexo masculino y 40% (16) de sexo
femenino.
En cuanto a los pacientes con clnica atpica, 75% (9) fueron de sexo femenino,
y solo 25% (3) de sexo masculino. La distribucin por edad se detalla en las siguientes
figuras (figuras 1 y 2).
Figura 1
132

Figura 2
Con respecto a la resolucin quirrgica se tomo como tiempo ptimo de

tratamiento un mximo de seis horas, un perodo intermedio de entre seis y doce horas,
y como tardo a un tiempo de resolucin mayor a doce horas desde que se realiz el
diagnstico. Encontramos que 50% (26) se operaron antes de las 6 hs. La otra mitad
se oper pasadas las 6 hs, 40.3% (21) entraron a quirfano entre las 6 y 12 hs. y 9.6%
(5) se operaron luego de esperar 12 hs.
En las presentaciones atpicas el 41.6% (5) se operaron antes de las 6hs, la misma
cantidad se opero entre 6 y 12 hs. y el 16.6% (2) despus de las 12 hs. Las tpicas se
resolvieron; un 52.5% (21) antes de las 6 hs s, un 40% (16) entre 6 y 12hs y el 7.5% (3)
pasadas las 12 hs. La distribucin por edad se detalla en el siguiente grfico (grfico 3).
Figura 3
133
Debido a que en el Hospital de Nios Juan. C. Navarrro no hay cirujano, equipo

de ciruga ni quirfano disponible las 24hs., se atribuyeron a una falla en la infraestructura
y administracin a los casos que ingresaron luego del medioda y que tardaron mas de 6
hs en operarse. Estos fueron exactamente la mitad de los casos, que tuvieron que esperar
por un lugar en el quirfano de la guardia central del Hospital Guillermo Rawson.
Los diagnsticos quirrgicos realizados fueron: 94.2% (49) peritonitis localizadas,
5.7% (3) peritonitis generalizadas y 1.9% (1) peritonitis plastronada.
Las complicaciones encontradas fueron del 5.7% ,2 abscesos de pared en escolares,
los cuales consultaron pasadas las 72 hs de evolucin de los sntomas, con clnica atpica
y 1 absceso subfrnico en un adolescente que consult tambin luego de 72 hs del inicio
del cuadro. En todos los casos la resolucin quirrgica se produjo en menos de 6 hs.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio encontramos que el 29.7% de las apendicitis agudas
evolucionan a peritonitis, comparando con la bibliografa actual es un porcentaje
intermedio debido que esta complicacin se presenta desde un 15% hasta un 51%
segn los diferentes estudios.
Observamos que hay un ligero predominio en varones con el 51.9% con respecto
al sexo femenino 48.1%.
Con respecto al grupo etario mas afectado, se observ que de los 11 casos de
apendicitis aguda en preescolares, el 90.09% (10) progres a una peritonitis apendicular,
confirmando as, la tendencia que se expresa en la bibliografa actual en cuanto al difcil
diagnstico en los menores de 5 aos.
La mayora de los casos, 76.9% tuvieron una presentacin clnica tpica de
apendicitis , siendo el 60% de sexo masculino en edad escolar , en comparacin con los
casos atpicos, donde encontramos un franco predominio ( 75%) en el sexo femenino,
siendo en su mayora escolares. En este grupo las principales dudas diagnsticas fueron
infeccin del tracto urinario y complicaciones de quiste de ovario, esto explicara el
predominio del sexo femenino en cuanto a la presentacin atpica.
Un factor muy importante para una evolucin favorable, es la consulta temprana
del paciente, observamos que a mayor demora mayor es la presentacin de peritonitis
apendicular. Encontramos que el porcentaje de perforacin aumenta en forma
proporcional al tiempo de evolucin de los sntomas, siendo de slo un 7.6% a las 12
hs y prcticamente de un 100% a las 72hs. Estos datos coinciden con la bibliografa
disponible en donde se menciona que la mayora de las AA se perforan pasadas las 72hs
de evolucin. En nuestra revisin de datos observamos que un 28.8% de los pacientes
consultaron luego 72 o mas horas de evolucin de los sntomas. Este hecho sin duda
134

contribuye al retraso diagnstico y a un mayor nmero de complicaciones.

Al establecerse un tiempo ptimo de 6 hs., entre el ingreso hospitalario y el
tratamiento quirrgico, encontramos que solo el 50% de los casos se operaron dentro
de este trmino, el resto se opero entre las 6 y 12 hs o despus de las 12 hs. Segn
nuestros resultados el hecho de que la clnica fuese tpica o no, no fue un factor influyente
en este aspecto, debido a que solo el 52.5% de los casos tpicos se operaron antes de las
6 hs.
Encontramos que el principal factor causante de retraso en el tratamiento en
estos nios, es que el Hospital de Nios Juan C. Navarro no cuenta con una guardia de
ciruga activa las 24 hs. ni con la posibilidad de acceder al quirfano del hospital luego
de medioda, el cual permanece cerrado. Debido a esto, los casos que ingresan luego de
ese horario, que en nuestro estudio fueron el 50%, deben aguardar que primero los
evale un cirujano pediatra en guardia pasiva que es llamado por el clnico que recibe al
paciente, y luego tiene que esperar por un lugar en el quirfano de la guardia central del
Hospital Guillermo Rawson.
Segn los datos disponibles, un paciente con apendicitis aguda permanece
internado en el hospital de uno a dos das, contra los siete a diez das que debe quedarse
un nio con peritonitis apendicular.
Segn lo mencionado en la bibliografa disponible sobre el tema, sabemos que la
evaluacin inicial por parte de un cirujano es ms precisa sobre todo en los casos dudosos,
con menor requerimiento de estudios complementarios y lo ms importante de todo,
un tratamiento ms temprano, con menor tiempo de internacin y menores secuelas8.
Es nuestra opinin que seguramente el estado gasta mas dinero en mantener un
paciente internado por diez das, con un tratamiento antibitico mas complejo, posible
ingreso a unidad de cuidados intensivos, un mayor ausentismo laboral de los padres y
por ltimo el seguimiento y la asistencia por las posibles secuelas.
Con esta comparacin es inevitable pensar que puede ser ms conveniente en
varios aspectos disponer de una guardia y disponibilidad de la infraestructura para
optimizar la evaluacin y tratamiento de las patologas quirrgicas peditricas y que de
esa forma se puede contribuir a reducir la morbimortalidad de esta patologa.
135
BIBLIOGRAFA
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1 January 2004.
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Appendicitis in Children. Douglas S. Smink, MD, MPH; Jonathan A. Finkelstein, MD,
MPH; Ken Kleinman, ScD_; and Steven J. Fishman, MD. PEDIATRICS Vol. 113 No.
1 January 2004.
136

BRONQUIOLITIS
Guillermo Pons1, Ricardo Reverendo2
RESUMEN
Actualmente en el mundo hay ms de 1300 millones de fumadores y de estos,
cuatro de cada cinco viven en pases de ingresos bajos o medianos . El tabaquismo es la
segunda causa de mortalidad a nivel mundial . Para el ao 2030 se calcula una cifra de
10 millones de defunciones por ao secundarias al consumo de tabaco. La tendencia en
los pases desarrollados es a la disminucin del tabaquismo mientras que en los pases
en vas de desarrollo es al aumento del consumo. Se calcula que por cada fumador
activo existen alrededor de 2 a 4 fumadores pasivos. El tabaquismo materno se ha
asociado con un aumento de la incidencia de enfermedad respiratoria hasta los 6 aos
de edad. En el presente trabajo encontramos que la mayora de los pacientes internados
con diagnostico de bronquiolitis presenta una fuerte exposicin al humo del cigarrillo
durante el embarazo o el primer ao de vida. Esta exposicin les ocasiona un mayor
riesgo de hospitalizacin por enfermedad respiratoria y esta asociado con un riesgo dos
veces mayor de infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis.
Guillermo Pons. Mdico residente de Ciruga General, Hospital Dr. Guillermo Rawson, ex alumno Facultad de
Ciencias Mdicas-UCCuyo.
2
Ricardo Reverendo. Mdico residente de Ciruga General del Hospital de Clnicas Jose de San Martin de Bs. As. Ex
alumno Facultad de Ciencias Mdicas de la UCCuyo.
137
PRENATAL-POSTNATAL PASSIVE TABAGISM AND

BRONCHIOLITIS
Guillermo Pons1, Ricardo Reverendo2
ABSTRACT
At present there are more than 1300 millions smokers, and of these, four of five,
live in countries with low or average incomes. Tabagism is worldwise the second cause
of mortality. For 2030 a figure of ten million deaths per year secondary to tobacco
consumption is calculated. In developed countries the tendency is to have a reduction
in tabagism while in developing countries the tendency is to increase consumption.
For each active smoker it is calculated that approximately two to four passive
smokers exist. Maternal tabagism is associated with an increase in the incidence of
breathing illnesses upto the age of six.
In this work we find that most patients hospitalized with a bronchiolitis diagnosis
present a strong exposition to cigarette smoke during pregnancy or the first year. This
exposition causes more danger of hospitalization due to breathing illnesses and is
associated with a danger of infections of the lower respiratory tract, including
bronchiolitis.
Guillermo Pons. Intern of General Surgery, Dr. Guillermo Rawson Hospital, former student of the School of Medicine
of the UCCuyo.
Ricardo Reverendo. Intern of General Surgery, Jos de San Martin Clinical Hospital, Buenos Aires. Former student
of the School of Medicine of the UCCuyo.
139

BRONQUIOLITIS
Guillermo Pons y Ricardo Reverendo
INTRODUCCION
Los nios afectados por el tabaquismo, ya sea de sus padres u otra persona ajena
a sus progenitores, estn expuestos a mltiples problemas de salud, adems de los
respiratorios. El impacto de los efectos del tabaco es grave y comienza desde la gestacin.
1-2-3 En breve, los efectos de la exposicin al humo del tabaco en el recin nacido
incluyen:
a) Mayor predisposicin de abortos espontneos.
b) Mayor predisposicin de muerte fetal.
c) Mayor predisposicin de parto prematuro y bajo peso al nacer.
d) Mayor predisposicin de muerte neonatal.
e) Mayor predisposicin del embarazo, parto y puerperio.
f) Menor calidad y cantidad de leche materna.
g) Mayor frecuencia de enfermedades respiratorias.
h) Mayor prdisposicin a infecciones agudas y crnicas del odo medio.
i) El humo ambiental del tabaco aumenta de forma considerable el riesgo de
muerte sbita del recin nacido. 1-24-5
Especficamente, el mecanismo del humo del cigarrillo sobre la va area incluyen:
(i)Bronco espasmos de la va respiratoria con estrechamiento de la luz bronquial
(ii)Hipersecrecin de sustancias mucosas (iii) Edema de la mucosa bronquial. 6-7-8
Bronquiolitis, por definicin, es una infeccin respiratoria que afecta a los nios
menores de 2 aos. Es ms frecuente en lactantes especialmente menores de 6 meses.
Predomina en los meses de otoo invierno. Un pequeo porcentaje de nios requieren
internacin y la mortalidad es baja cuando no existen factores de riesgo para desarrollar
enfermedad grave. Los grmenes que habitualmente producen bronquiolitis son los
virus especialmente el sincicial respiratorio .
Los factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis son,
1- Del nio:
* Falta de lactancia materna.
141
* Vacunacin incompleta
* Prematurez o bajo peso al nacer
* Desnutricin
2- Del medio:
* Hacinamiento
* poca invernal
* Asistencia a guardera
* Madre analfabeta
* Madre adolescente
* Tabaquismo
Por lo antes mencionado, en el siguiente trabajo investigamos los efectos la
exposicin al humo del cigarrillo durante el embarazo y en el primer ao de vida del
recin nacido, ya sea por la madre u otra persona, los cuales tendra serios efectos sobre
la va area.6-7-8
OBJETIVOS
Se investigo la mayor probabilidad de los nios expuestos a desarrollar
bronquiolitis, con respecto a los no expuestos:
Para llevar a cabo dicha investigacin, se tuvieron en cuenta los siguientes objetivos:
* Determinar la incidencia de bronquiolitis en nios menores de un ao de
edad expuestos al tabaquismo durante la gestacin.
* Determinar la incidencia de bronquiolitis en nios menores de un ao de
edad expuestos al tabaquismo durante el primer ao de vida
* Establecer cual es la fuente exponente de tabaco mas importante durante la
gestacin en los nios menores de un ao de edad con diagnstico de
bronquiolitis.
* Establecer cual es la fuente exponente de tabaco mas importante en los nios
menores de un ao de edad con diagnstico de bronquiolitis durante el primer
ao de vida.
* Calcular la exposicin diaria de cigarrillos a los cuales han sido sometidos los
nios, tanto durante la gestacin como en el primer ao de vida, y relacionar
con la incidencia de bronquiolitis.
* Estimular un hogar libre de humo para nuestros pacientes.
142
TABAQUISMO PASIVO PRENATAL-POSTNATAL Y BRONQUIOLITIS
MATERIALES Y MTODOS
Para determinar la influencia de la exposicin prenatal y posnatal al tabaco sobre
el desarrollo de bronquiolitis, se realiz una encuesta a padres de lactantes de hasta 1
ao de edad internados en el hospital de nios Juan Carlos Navarro del Hospital
Guillermo Rawson de San Juan entre el mes de Junio y Agosto del ao 2007.
Para el diagnstico de bronquiolitis se utilizaron criterios clnicos, analticos y
radiolgicos.
Se realiz un trabajo de investigacin retrospectivo tipo caso control, en donde
la seleccin de los dos grupos de sujetos se bas en la presencia o no del evento o
descenlase que interes estudiar. Se form as un conjunto de casos (los que tuvieron el
descenlase) y otro de controles (los que no lo tuvieron). La condicin social fue similar
en los dos grupos.
Como mtodo se utiliz una encuesta aleatoria que consisti en nueve preguntas,
las cuales estaban destinadas a conocer el hbito tabquico de ambos progenitores o de
alguna persona ajena a estos durante le gestacin o el primer ao de vida. Tomando
estos resultados se compar su relacin con el nmero de nios internados con
bronquiolitis que estuvieron expuestos o no a los mismos. Se estudi, tambin, el
nmero de lactantes que estuvieron expuestos al humo de cigarrillos y fueron internados
por otras patologas 1-2-9-10-11
ENCUESTA
Preguntas
Respuestas
1) Su hijo estuvo expuesto durante el embarazo
SI
NO
2) Usted fum durante el embarazo?
SI
NO
3) El padre fum durante su embarazo adelante
SI
NO
SI
NO
o en el primer ao de vida al humo del cigarrillo?
de usted?
4) Estuvo usted durante el embarazo en contacto
directo con otras personas que fumaban adelante
suyo?
5) A cuntos cigarrillos por da estuvo usted
expuesta durante el embarazo?
143
<10
>10
6) Durante el primer ao de vida de su hijo,
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Usted fum adelante de l?

El padre fum adelante del l?
Alguna persona ajena a los progenitores fum
adelante de l?
9) A cuntos cigarrillos por da estuvo expuesto
<10
>10
su hijo durante el primer ao de vida?
RESULTADOS
En este estudio tipo caso control se tomaron un total de 583 nios menores de
un ao de edad internados en el hospital de nios, de los cuales 209 (35,8 %) tenan
diagnostico de bronquiolitis (grupo caso). Los 374 nios (64,2%) restantes constituyeron
el grupo control, es decir aquellos internados con otro diagnostico (Figura 1)
De los 583 nios menores de un ao de edad internados en el hospital de nios
Juan Carlos Navarro, 466 (79,9%) present exposicin al humo del cigarrillo, ya sea
por parte de alguno de los progenitores o alguna persona ajena a estos, de los cuales el
40,7% (190 nios) desarrollo bronquiolitis y el 59.3 % restante (276 nios) se internaron
por otra causa diferente a la patologa en estudio (Figura 1)
Un total de 117 nios (20,06%) no present ninguna exposicin al humo del
cigarrillo, y entre stos solamente desarroll bronquilitis el 16,2% (19 nios) (Figura 1)
Figura 1: Numero de nios expuestos vs. no expuestos al humo del cigarrillo que desarrollo bronquiolitis.
144
Se deduce de la Figura 2 que del total de los lactantes con bronquiolitis el 90,9%
estuvo expuesto al humo del cigarrillo durante el embarazo o el primer ao de vida,
mientras que el 9,1% restante no tuvo contacto alguno.
El 10% de los nios con bronquiolitis expuestos al humo del cigarrillo, tuvo la
madre fumadora durante el embarazo, el 90% restante tuvo su fuente de exposicin en
el padre o en otra persona ajena.
El 11,5% de los nios con bronquiolitis expuestos, tuvo la madre fumadora
durante su primer ao de vida y el 88,4% tuvo la fuente de exposicin en otras personas
en contacto con l. (Figura 2).
Con respecto a la cantidad de cigarrillos a los cuales los lactantes con diagnstico
de bronquiolitis estuvieron expuestos durante el embarazo, el 40,5% estuvo expuesto a
ms de diez cigarrillos por da y el 59,4% restante a menos de diez cigarrillos por da
(Figura 2)
Comparado con la cantidad de cigarrillos a los cuales fueron expuestos en el
primer ao de vida, el 56,3% de los nios con bronquiolitis tuvo contacto con ms de
diez cigarrillos por da, el 34,7% con menos de diez cigarrillo por da (Figura 2).
Figura 2: total de nios con bronquiolitis expuestos al humo del cigarrillo durante el embarazo y
el primer ao de vida
Tomando el grupo control, es decir los 276 nios restantes que no tenan
diagnostico de bronquiolitis y sufrieron exposicin, nos encontramos con que el 61, 6
% de ellos tuvo contacto con menos de 10 cigarrillos por dia, y el 38,4 % restante a ms
de 10 durante la gestacin.
Siguiendo con el estudio del grupo control, se realizo ahora una comparacin
parecida a la anterior pero considerando a los expuestos durante el primer ao de vida.
Los datos obtenidos fueron que de estos el 72, 3 % tuvo contacto con menos de 10
cigarrillos por dia y el 27, 7 % restante a ms de 10 (Figura 2).
145
CONCLUSIN
Los resultados de las cifras analizadas anteriormente, al igual que otros estudios
consultados12, coinciden en que la gran mayora de los pacientes internados con
diagnstico de bronquiolitis en el Hospital de nios Juan Carlos Navarro de la provincia
de San Juan durante los meses de Junio, Julio y Agosto del ao 2007, presenta una
fuerte exposicin al humo del cigarrillo durante el embarazo o el primer ao de vida. De
los cuales un gran porcentaje (ms del 80%) tuvo su fuente de exposicin en otra persona
ajena a la madre.
Los resultados muestran que, del numero total de nios internados con diagnostico
certero de bronquiolitis, una gran proporcin tiene como factor predisponerte la
exposicin al humo del cigarrillo, ya sea en la etapa pre o postnatal
Por ltimo, se observaron diferentes porcentajes al comparar la cantidad de
cigarrillos a los cuales estuvieron expuestos, los nios internados, por da durante el
embarazo y el primer ao de vida, siendo una mayor proporcin la cantidad de cigarrillo
durante la segunda etapa en comparacin con la primera.
Por todo esto, todas las personas, mdicos, estado debemos insistir en la
importancia de lograr un hogar libre de humo para todos los nios.
146
BIBLIOGRAFA
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147
Revista Cuadernos de Ciencia y Tcnica - Ciencias Mdicas - N 15

Fondo Editorial de la Universidad Catlica de Cuyo
Primera Edicin. 100 ejemplares. 150 p.
Este libro se imprimi en Noviembre de 2008
en PAPIRO S.R.L.
Lavalle 1400 sur (5400) San Juan - Argentina
Tel. (0264) 4214534 - 4200357 papiro@papirosrl.com

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Indice

Prof. Dr. Hctor Coirini

NOTA DEL EDITOR

LA REFERENCIACIN BIBLIOGRFICA UTILIZADA EN LA PRESENTE

Fondo Editorial, San Juan, noviembre del 2008.

ALZHEIMER, 100 AOS DESPUS

En la actualidad, 100 aos despus de su primera descripcin, la enfermedad de

Figure 2: Origen de las demencias segn el ADI (Alzheimer Disease Internacional)

Se asume que el principal factor predisponerte de Alzheimer es la edad. En la

Actualizacin en la enfermedad de Alzheimer: 100 aos despus.

Al aumentar el ndice de vida en las prximas dcadas, se predice un crecimiento

En Argentina, existe medio milln de pacientes con demencias, segn una

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

4) Test de laboratorio (descartar problemas renales, hepticos y cardio-vasculares)

Actualizacin en la enfermedad de Alzheimer: 100 aos despus.

independencia, pero en general comienzan a requerir asistencia en tareas ms complejas

Tratamiento actual y posibles intervenciones en el futuro

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

El tratamiento en etapas postpuberales, consiste en la administracin de

CONGENITAL SUPRARENAL HYPERPLASIA

The treatment in post-puberal stages is the administration of gluco-corticoids in

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

BIOSNTESIS DE ESTEROIDES SUPRARRENALES

El colesterol es el substrato para la sntesis de todas las hormonas esteroideas.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

parcialmente a nivel de la enzima afectada, lo que incrementar el nivel de los precursores,

Antes de entrar en el desarrollo de la forma no clsica del dficit de 21 hidroxilasa,

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

masculinos y en mujeres, se expresa tardamente con hipertensin arterial con renina

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA POR DFICIT DE 21HIDROXILASA

Estas distintas formas de presentacin tienen marcadores genotpicos diferentes y

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA NO CLSICA POR

En relacin a la pubarca precoz, la presencia de niveles de andrgenos elevados,

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

hormona de crecimiento (GH) y anlogos del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH),

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

podemos tener valores ms elevados.

En nuestro medio, la prueba, si no se cuenta con el ACTH sinttico, se puede

El gen que codifica para la produccin de la 21 hidroxilasa es un citocromo p450

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

75% representan mutaciones en el pseudogen que se transfieren al CYP21A, por

Esta correlacin genotipo/fenotipo se mantiene tambin en un grupo tnico

sugerira la conveniencia del estudio gentico de la pareja para establecer la probabilidad

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

16) New MI. Extensive Clinical Experience. Nonclassical 21-hydroxilase deficiency. J

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA.

LOS FAMOSOS Y LA TOXICOLOGA.

FAMOUS PEOPLE AND TOXICOLOGY.

LOS FAMOSOS Y LA TOXICOLOGA.

Ral Alberto Garca

sulfidrilos (-SH) de enzimas, de glutatin, y provoca su inhibicin, o de protenas, dando

HOMICIDIO O CNCER DE ESTMAGO? .

LOS FAMOSOS Y LA TOXICOLOGA

conjunto de sntomas agudos, propios del envenenamiento arsenical, que lo haban

Ral Alberto Garca

LOS FAMOSOS Y LA TOXICOLOGA

SNDROME DE DESGASTE FUNCIONAL O BURNOUT:

BURNOUT OR FUNCTIONAL WEAR-AWAY

SNDROME DE DESGASTE FUNCIONAL O BURNOUT:

SNDROME DE DESGASTE FUNCIONAL O BURNOUT:

Clasificar puntos de corte para cada componente del MBI en relacin a la

Instrumentos: Se les dio dos cuestionarios, un cuestionario general que incluye

SNDROME DE DESGASTE FUNCIONAL O BURNOUT: