Diagnstico y tratamiento de la
Enfermedad Arterial Perifrica
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-08-08.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica. Mxico: Secretara de Salud;
2008.
ISBN en trmite
Validacin Externa:
Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna.
Coordinador de Programas
Mdicos.
rea Desarrollo de GPC. Divisin
de Excelencia Clnica.
Indice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .............................................................................................................................. 9
3.1 justificacin ................................................................................................................................... 9
3.2 objetivo de esta gua....................................................................................................................... 10
3.3 definicin ......................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y recomendaciones ............................................................................................................. 12
4.1 prevencin secundaria .................................................................................................................... 13
4.1.1 deteccin ................................................................................................................................. 13
4.2 diagnstico ...................................................................................................................................... 15
4.2.1 diagnstico clnico .................................................................................................................. 15
4.2.2 pruebas diagnsticas............................................................................................................... 16
4.2.3 abordaje de la angiografa ...................................................................................................... 17
4.2.4 abordaje de la angiotomografa ............................................................................................. 18
4.2.5 abordaje de la angiografa por resonancia ............................................................................ 18
4.2.6 abordaje del paciente con isquemia crtica de la extremidad inferior ............................... 19
4.3 tratamiento..................................................................................................................................... 21
4.3.1 tratamiento farmacolgico ................................................................................................... 21
4.3.2 simpatectomia lumbar en el segundo nivel de atencin .................................................... 22
4.3.3 revascularizacin aortoiliaca ................................................................................................. 22
4.3.4 revascularizacin infrainguinal ............................................................................................. 23
4.3.5 tratamiento tromboltico en salvamento de a extremidad ................................................ 25
4.4 tratamiento no farmacolgico ....................................................................................................... 26
4.5 pronostico de un paciente sometido a amputacin ..................................................................... 26
4.6 criterios de referencia .................................................................................................................... 27
4.6.1 criterios de referencia al segundo nivel de atencin ........................................................... 27
4.6.2 criterios de referencia al tercer nivel de atencin ................................................................ 27
4.7 criterios de contrarreferencia ......................................................................................................... 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones operativas ......................................................................................................................... 32
6. Anexos .................................................................................................................................................... 34
6.1. Sistema de clasificacin de las recomendaciones ....................................................................... 34
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 35
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 37
9. Comit acadmico ................................................................................................................................. 38
10. Directorio ............................................................................................................................................. 39
11. Comit nacional guas de prctica clnica .......................................................................................... 40
1. CLASIFICACIN
Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Internista, Cardilogo, Endocrinlogo, Cirujano General, Ortopedista y Angilogo
I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros
Primero, segundo y tercer nivel de
atencin
Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Internista, Cardilogo, Endocrinlogo, Cirujano General, Ortopedista y Angilogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HE CMN La Raza
POBLACIN BLANCO
Pacientes mayores de 40 aos de cualquier sexo con factores de riesgo para Enfermedad arterial perifrica asintomticos o
sintomticos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE
INTERS
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
El grupo realiz reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del ao 2007, en la
Divisin de Excelencia Clnica del Instituto Mexicano del Seguro Social, se someti a discusin y
consenso la informacin recabada con la finalidad de definir preguntas clnicas concretas utilizando
la nemotecnia PICO (paciente, intervencin, comparador y desenlace).
Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo, establecieron los temas y
preguntas prioritarias a abordar en el presente documento.
1. Qu es la enfermedad arterial perifrica?
2. Cul es la incidencia de la enfermedad arterial perifrica?
3. En qu grupos de edad es ms frecuente?
4. Cul es el sexo ms afectado?
5. Cules son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial perifrica?
6. Cul es la repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica?
7. Cul es la repercusin de la enfermedad arterial perifrica en la calidad de vida del paciente
afectado?
8. Qu proporcin de los pacientes con enfermedad arterial perifrica, son asintomticos?
9. Con que frecuencia los pacientes presentan claudicacin intermitente?
10. Cuntos de los pacientes con claudicacin intermitente llegan a presentar isquemia crtica?
11. Cul es el pronstico de un paciente con claudicacin intermitente con tratamiento?
12. Cul es el pronstico de un paciente sometido a amputacin por enfermedad arterial
perifrica?
13. Cul es el pronstico de un paciente sometido a revascularizacin exitosa por enfermedad
arterial perifrica?
14. Cules son los diagnsticos diferenciales de la claudicacin intermitente?
15. Qu porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial perifrica presentan claudicacin
intermitente?
16. Cmo se sospecha enfermedad arterial perifrica en pacientes asintomticos?
17. Cul es la importancia de la exploracin fsica (signos) en la enfermedad arterial perifrica?
18. Qu es y cmo se realiza la prueba del ndice tobillo-brazo?
19. Qu ndice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicacin intermitente?
6
Hiperemia reactiva
ndice tobillo-brazo.
Presiones segmentarias.
Presiones interdigitales.
Doppler duplex.
Angiotomografia
Angiografa.
Angioresonancia.
Angiografa.
f. Tratamiento farmacolgico
i. Acido Acetil Salicilico.
ii. Clopidogrel.
iii. Cilostazol.
iv. Pentoxifilina.
v. Vasodilatadores.
33. Cul es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el segundo nivel de atencin?
a. Prostaglandinas
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularizacin quirrgica
d. Amputacin.
34. Cul es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el tercer nivel de atencin?
a. Terapia endovascular.
b. Cmara hiperbrica.
c. Electro-estimulacin espinal.
35. Cul es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel?
a. Prostaglandinas.
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularizacin quirrgica.
d. Amputacin
36. Cul es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atencin?
a. Revascularizacin quirrgica.
b. Tratamiento tromboltico.
c. Tratamiento endovascular.
d. Electroestimulacin espinal.
3. ASPECTOS GENERALES
3.1 JUSTIFICACIN
Cuando se utiliz el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60 aos, 8.3%
para sujetos de 60 a 69 aos y de 18.8% para mayores de 70 aos.13
La prevalencia de la EAP (sintomtica o asintomtica) es ligeramente mayor en hombres que en
mujeres particularmente en grupos etarios jvenes.2-12
P
R
E
V
A
L
E
N
C
I
A
%
Grupos de edad
Figura 1. Prevalencia media de la claudicacin intermitente (enfermedad arterial perifrica sintomtica) en estudios basados en
grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31, Dormandy JA,Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease(PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier
(1).
Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente de la
enfermedad arterial perifrica, abordado de una forma integral para su prevencin, diagnstico y
tratamiento, en los tres niveles de atencin.
3.3 DEFINICIN
11
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.
12
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IIIC
ACC/AHA 2005
13
R
E
R
E
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
IA
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
IA
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
IA
DCCT. Effect of intensive diabetes management
on macrovascular events and risk factors in the
Diabetes Control and Complications Trial. Am J
Cardiol 1995
IA
DCCT. Effect of intensive diabetes management
on macrovascular events and risk factors in the
Diabetes Control and Complications Trial. Am J
Cardiol 1995
IA
ACC/AHA 2005
Todos los pacientes con enfermedad vascular
IA
perifrica sintomtica debern mantener sus European guidelines on cardiovascular disease
niveles de, LDL por debajo de 100mg/dL.
prevention in clinical practice. Third Joint Task
Force of European and other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice,2003
14
IIb B
ACC/AHA 2005
4.2 DIAGNSTICO
4.2.1 DIAGNSTICO CLNICO
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IB
ACC/AHA 2005
15
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IC
ACC/AHA 2005
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El ultrasonido doppler duplex de las
extremidades es til para diagnosticar la
localizacin anatmica y el grado de estenosis
IA
en un paciente con enfermedad arterial
ACC/AHA 2005
perifrica.
16
IA
ACC/AHA 2005
IIB
ACC/AHA 2005
IIIC
ACC/AHA 2005
Evidencia/Recomendacin
E
R
Nivel/Grado
IA
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
17
IB
ACC/AHA 2005
IIaB
ACC/AHA 2005
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IB
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IB
ACC/AHA 2005
18
IA
ACC/AHA 2005
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IC
ACC/AHA 2005
IC
ACC/AHA 2005
IC
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
19
R
E
IC
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IaA
ACC/AHA 2005
IaA
ACC/AHA 2005
20
4.3 TRATAMIENTO
4.3.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IIbC
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II), 2007
IA
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II) ,2007
21
IB
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IB
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IB
ACC/AHA 2005
22
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IB
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
23
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
R
R
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IIaB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IIbB
ACC/AHA 2005
24
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IA
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
IIaB
ACC/AHA 2005
25
Evidencia/Recomendacin
R
R
Nivel/Grado
IA
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IIb C
ACC/AHA 2005
26
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se deben referir a segundo nivel los pacientes
con factores de riesgo para ateroesclerosis
(DMII, hiperlipidemia, tabaquismo crnico,
3/R
Evidencia / Recomendacin
3/R
Nivel / Grado
Buena prctica
27
Evidencia / Recomendacin
3/R
Nivel / Grado
Buena prctica
28
ALGORITMOS
ALGORITMO 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. DIAGNSTICO INICIAL
5
P a c ie n te a c u d e a
a te n c i n in ic ia l
F a c to r e s d e
r ie s g o :
1 . ta b a q u is m o
2 . d is lip id e m is
3 . D ia b e te s
m e llitu s
4. H TA
R e fie r e a
in te r c o n s u lta a
s e g u n d o n iv e l
c ir u g a g e n e r a l
y /o a n g io lo g a
Id e n tific a c i n d e
fa c to r e s d e r ie s g o
c o n la h is to r ia
c ln ic a
6
2
T ie n e
fa c to r e s d e
r ie s g o ?
No
R e a liz a r d e te c c i n
o p o r tu n a e n u n
ao
In d ic a c io n e s s o b r e
d ie ta , a c tiv a c i n
fs ic a e h ig ie n e
g e n e ra l
P o s itiv o
O c lu s i n v e n o s a s e v e r a
S n d r o m e c o m p a r ta m e n ta l
c r n ic o
E n fe r m e d a d e s lu m b a r e s y
e s te n o s is e s p in a l
O s te o a r tr itis
E n fe r m e d a d e s
in fla m a to r ia s d e lo s
m s c u lo s
C i tic a
D ia g n s tic o
d ife r e n c ia l
Si
7
3
A n a m n e s is d e l
p a d e c im ie n to
B u s c a r s n to m a s d e :
C la u d ic a c i n in te r m ite n te
F a tig a o d o lo r e n m s c u lo s d e la s
e x tr e m id a d e s in fe r io r e s ( p a n to r r illa ,
m u s lo s o g l te o s ) in d u c id o p o r
e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o .
P ru e b a s
e s p e c fic a s
n d ic e to b illo b r a z o (IT B )
S e n s ib ilid a d 9 5 %
E s p e c ific id a d > 9 7 %
L m ite s d e l IT B :
A r te r io p a ta
S e v e r a < 0 .4 9
M o d e r a d a 0 .5 a 0 .6 9
Leve
0 .7 a 0 .9
8
4
M e d ic in a F a m ilia r
R e a liz a e x a m e n
fs ic o v a s c u la r
B uscar
A u s e n c ia d e v e llo
P ie l d e lg a d a y b r illa n te
U a s e n g ro s a d a s
D e d o s e n g a rra
A tr o fia m u s c u la r e n lo s d is tin to s
c o m p a r tim ie n to s
P a lid e z a l e le v a r la p ie r n a
H ip e r e m ia a l d e ja r la e n d e c liv e
G a n g re n a s e c a o h m e d a
lc e r a s e n s a c a b o c a d o d o lo r o s a s y s e c a s
D is m in u c i n d e la te m p e r a tu r a
R e ta r d o e n e l lle n a d o c a p ila r
P u ls o s p e r if r ic o s d is m in u d o s o a u s e n te s
S o p lo s s o b r e tr a y e c to d e la a r te r ia
D ia g n s tic o d e
e n fe r m e d a d
a r te r ia l p e r if r ic a
R e q u ie r e m a n e jo
e s p e c ia liz a d o ?
No
R e fie r e a
A n g io lo g a y
c ir u g a v a s c u la r
P asa a
A lg o r itm o d e
m a n e jo
Si
C o n tr a r r e fie r e a
M e d ic in a F a m ilia r
Y v a lo r a c i n e n 6
m eses
29
11
P a c ie n t e c o n
d ia g n s t ic o d e
E n fe rm e d a d
A r t e r ia l P e r if r ic a
R e g re s a
a lg o r it m o 1
M e d id a s p r e v e n t iv a s :
S u s p e n d e r ta b a q u is m o
D ie t a p a r a m a n t e n e r c o le s t e r o l y
l p id o s
E je r c ic io s u p e r v is a d o
C a m in a t a d e 3 0 a 6 0 m in
A n t ia g r e g a n t e s p la q u e t a r io s ( A S A 8 0 a
1 6 0 m g /d a )
8
M e d ic @ f a m ilia r
p r e s c r ib e
in d ic a c io n e s p a r a
m o d if ic a r f a c t o r e s
d e r ie s g o
E x is te
M e jo r a ?
NO
10
V a lo r a c i n
a n g io lo g a t e r c e r
n iv e l
12
C o n t in u a b a jo
v ig ila n c ia d e l
M d ic o F a m ilia r
Si
B u s c a r s n to m a s d e :
C la u d ic a c i n in t e r m it e n t e
F a t ig a o d o lo r e n m s c u lo s d e la s e x t r e m id a d e s
in fe r io r e s ( p a n t o r r illa , m u s lo s o g l te o s ) in d u c id o
p o r e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o .
In d ic a c io n e s s o b r e
d ie t a , a c t iv a c i n
f s ic a e h ig ie n e
g e n e ra l
T r a t a m ie n to
q u ir r g ic o p a r a
r e v a s c u la r iz a c i n
M a n e jo e n c a s o d e s e r
r e v a s c u la r iz a b le :
R e v a s c u la r iz a c i n
q u ir r g ic a o
e n d o v a s c u la r .
S im p a te c to m a lu m b a r
N o R e v a s c u la r iz a b le :
A m p u ta c i n
A lg o r it m o 3
R e v a s c u la r iz a c i n
q u ir r g ic a
S o lic it a r
exm enes de Q S
c o n c o le s t e r o l
tr ig lic r id o s y B H
10
E n v o a v a lo r a c i n
a C ir u g a G e n e r a l
y /o A n g io lo g a e n
s e g u n d o n iv e l
E x is te
M e jo r a ?
T r a t a m ie n to M d ic o e n s e g u n d o n iv e l :
F a r m a c o l g ic o e s p e c fic o
P e n t o x if ilin a 4 0 0 m g c a d a 8 h o r a s
A c id o A c e t il S a lic lic o 1 5 0 m g c a d a 2 4 h o r a s
Si
C o n t in u a b a jo
v ig ila n c ia d e l
M d ic o F a m ilia r
NO
30
R egresa a
algoritm o 2
P aciente a angiologa
para determ inar
extensin y tipo de
lesin
P resencia de lceras o
gangrena atribuble a E A P
A lto R iesgo de prdida de la
extrem idad
H ay posibilidad de
m ejorar con el
tratam iento
quirrgico?
No
No
TASC C
TASC D
Si
Indicaciones
para enferm edad
A orto Iliaca con
o sin isquem ia
crtica de
acuerdo al tipo
de lesin
M anejo de la
isquem ia crtica de
la extrem idad
inferior
No
3
TASC A
TASC B?
No
Si
V aloracin del
riesgo anestsico
y quirrgico
Si
Si
E nvo urgente al angilogo y
cirujano vascular
S alvam ento de la
extrem idad
T ratam iento
m dico
revascularizacin ,
qx o trom bolisis
1
Si
R iesgo A lto
(> 8% )
No
4
C iruga de derivacin
(B y P ass)
T A S C C P R E F E R E N C IA
TASC D
E LE C T IV A
A lgoritm o 4.
R iesgo qx
31
5. DEFINICIONES OPERATIVAS
Enfermedad arterial perifrica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada la cual afecta a
la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por una obstruccin parcial o total
de la luz arterial por placas de ateroma que inician desde la ntima, las cuales provocan cambios
hemodinmicas a nivel del flujo sanguneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos.
ndice tobillo-brazo: es el cociente entre la presin sistlica a nivel de tobillo con la presin sistlica
braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decbito supino.
Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de ondas de ultrasonido
y anlisis espectral permite conocer informacin anatmica y hemodinmica del vaso interrogado.
Claudicacin intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de msculos
especficos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio.
Dolor en reposo: de la extremidad plvica que persiste por ms de 2 semanas con analgsico, que
aumenta con la elevacin y aminora con el declive a pesar de estar con tratamiento farmacolgico.
Isquemia crtica: la presencia de dolor en reposo, lcera o gangrena en las extremidades inferiores
provocada por evidente patologa arterial obstructiva de las extremidades, en un lapso mayor de 2
semanas.
Ciruga de revascularizacin: procedimiento quirrgico que utiliza injertos autlogos o sintticos
para incrementar el flujo sanguneo en un territorio isqumico, el injerto puede seguir la distribucin
anatmica normal del vaso afectado o colocarse en posicin extra-anatmica.
Ciruga endovascular: procedimientos quirrgicos que auxiliados por fluoroscopa y utilizando guas
y catteres especializados permiten realizar angioplastia y colocacin de frulas internas (stent) al
vaso para incrementar el flujo sanguneo en un territorio isqumico.
Amputacin: procedimiento quirrgico por el cual un miembro, un segmento del mismo o una parte
saliente del organismo se ve separada de l. Las amputaciones pueden ser primarias que son aquellas
que se realizan sin un procedimiento previo de revascularizacin, las secundarias son las que se
realizan despus de un intento de revascularizacin. Tambin pueden ser menores o mayores; se
considera menor a la amputacin de dedos y antepi que usualmente no requieren rehabilitacin u
rtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el nivel
infracondleo hasta la desarticulacin y requieren de un programa intenso de rehabilitacin y rtesis
complejas, y no permiten la total reincorporacin del enfermo a la vida productiva.
Amputacin mayor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un segmento de la
extremidad a nivel supra o infracondleo.
Amputacin menor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un segmento
distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana)
Abreviaturas:
DM = Diabetes mellitus
HTAS = Hipertensin arterial sistmica
ITB = ndice tobillo /brazo
EAP = Enfermedad Arterial Perifrica
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
32
33
6. ANEXOS
6.1. Sistema de Clasificacin de las recomendaciones
Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendacin, fueron elaboradas con base en
el siguiente Sistema de Clasificacin.
Clase I
Clase II
Clase IIa
34
7. BIBLIOGRAFA
1.
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Society for Cardiovascular Angiography and Interverntions, Society for Vascular Medicine
and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients
With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for
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36
8. AGRADECIMIENTOS
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)
37
9. COMIT ACADMICO
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Analista Coordinador
38
10. DIRECTORIO
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
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Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
40