Anda di halaman 1dari 18

BAB I

LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Alamat

: Ny. N
: 40 tahun
: Perempuan
: Menikah
:
Dusun Karang Wetan RT 002/RW 003
Desa

Agama
Suku Bangsa
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Kunjungan ke
pelayanan kesehatan
Kunjungan rumah

Kalirejo,

Kecamatan

Salaman,

Kabupaten Magelang
: Islam
: Jawa
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: 8 Juli 2016
: 20 Juli 2016

B. Anamnesis Holistik (Autoanamnesis)


1. Aspek Klinis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Sabtu, 20

Juli

2016 pukul 009.00 WIB di rumah pasien.


a. Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir
b. Keluhan Tambahan
nyeri perut bagian bawah
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah dari
jalan lahir, bergumpal-gumpal, warna merah kehitaman. Keluarnya darah
dari jalan lahir seperti menstruasi namun dirasa tidak teratur, terkadang
terus menerus dan banyak, pasien juga mengaku mudah lelah, dan
keluhan tersebut dirasakan pasien selama 2 minggu karena keluhannya
tersebut, pasien berobat ke Puskesmas Salaman untuk diperiksa oleh
dokter spesialis kandungan. Pada saat itu, pasien di rawat selama 4 hari
di Puskesmas Salaman, setelah keadaan pasien membaik, pasien
diperbolehkan pulang namun keluhan pasien belum hilang seluruhnya,
pasen masih merasakan keluarnya darah sedikit-sedikit dari jalan lahir,
1

maka pasien disarankan untuk berobat ke RSUD Tidar agar dapat


dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Satu minggu setelahnya, pasien berobat di RSUD Tidar kemudian
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi, dari hasil pemeriksaan, pasien
didiagnosis mengalami penebalan pada dinding rahimnya. Dokter
menyarankan untuk dilakukan tindakan kuretase. Pasien menyetujui dan
dilakukan tindakan kuretase dan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi
setelah kuretase, dari hasil kuretase pasien didiagnosis hiperpasia
endometrium
d.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan keluarnya darah dari jalan
lahir seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus disangkal.
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat alergi disangkal.
e.

Riwayat penyakit keluarga


Ibu pasien menderita Hipertensi namun tidak pernah minum obat

f.

Riwayat personal sosial


Riwayat pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai tamat Sekolah Dasar (SD) di
Magelang.
Riwayat pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Sehari-hari pasien melakukan
pekerjaan rumah tangga.
Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah pada tahun 1996. Pasien memiliki 3 orang
anak
Riwayat sosial
Pasien tinggal di kawasan pedesaan dan kedudukan keluarga di
tengah lingkungan sosial adalah warga biasa. Pergaulan umumnya
berasal dari kalangan menengah kebawah. Pasien aktif mengikuti
kegiatan disekitar lingkungan rumah seperti pertemuan RT, RW dan
pengajian. Dan semua kegiatan tersebut masih bisa diikuti oleh pasien
dengan baik.
2

Riwayat gaya hidup


Pasien

menyangkal

memiliki

kebiasaan

merokok

ataupun

konsumsi alkohol.
Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama kali usia 11 tahun. Siklus menstruasi 27-30
hari, lama menstruasi 7 hari, biasanya 2x ganti pembalut saat
menstruasi sebelum keluhan menstruasi tidak teratur ini muncul.
Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sejak empat tahun.
g.

Anamnesis Sistemik
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal: tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem urogenital
: perdaraan jalan lahir
Sistem neurologi
: tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
Sistem respirologi
: tidak ada keluhan

2. Aspek Personal
Illness merupakan keadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang
didapat dari penyakit tersebut (bersifat subjektif). Illness terdiri dari beberapa
komponen yaitu pemahaman terhadap penyakit. Efek penyakit yang dirasakan
pasien terhadap fungsi hidupnya (pergaulan, pekerjaan), perasaan, dan
harapan. Komponen illness pada pasien yang terdiri dari aspek :
Tabel 1. 1 Komponen illness
No.
1

Komponen
Perasaan

Pasien
Pasien khawatir akan kesehatan
dirinya terutama saat keluhan

Ide/Pemikiran

yang pasien keluhkan timbul


Pasien merasa terganggu dengan
keluhan keluarnya darah dari jalan
lahir yang ia alami sehingga
datang berobat ke puskesmas

Harapan

Pasien memiliki harapan untuk


dapat sembuh dan keluhan tidak
bertambah memburuk.

Efek terhadap fungsi sosial

Menurut skala pasien termasuk


derajat 1 dimana pasien dapat
secara

mandiri

melakukan

perawatan diri dan melakukan


seluruh aktivitasnya tanpa dibatasi
oleh masalah.
a.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

BB
: 47 Kg
BMI : kg/m2

TB
: 155 Cm

Tanda vital :

TD : 120/80 mmHg
RR
: 28x/menit

N : 82x/menit
T
: 37o C

Status Generalis
Kepala
: Normocephal, warna rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut.


Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+).
Hidung
: Sekret (-), septum deviasi (-), konka inferior hipremis

(-/-).
Mulut
: Mukosa bibir lembab.
Telinga : Serumen (+/+), sekret (-/-).
Leher
: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Toraks
: Normochest
Paru
Inspeksi
: Simetris, gerak kedua hemitoraks simetris pada saat statis

dan dinamis, penggunaan otot bantu napas (-)


Palpasi
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung

Inspeksi
Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak


: Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula

sinistra, kuat angkat


Perkusi
:
Batas kanan atas: ICS II linea parasternal dextra
Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi
: Datar, tidak terlihat dilatasi vena
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi

membesar
: Timpani diseluruh regio abdomen

Status Ginekologi : tidak dilakukan pemeriksaan


Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan ulrasonografi
c. Diagnosis Klinis
P3A0, 40 tahun, Hiperplasia Endometrium
C. Kunjungan Rumah
1. Kondisi pasien
Pada saat kunjungan rumah, pasien dalam kondisi sehat. Tidak ada keluar
darah dari jalan lahir, bergumpal-gumpal, warna merah kehitaman.
2. Keadaan rumah
a. Lokasi
Pasien tinggal di rumah milik sendiri yang terletak di pemukiman
penduduk yang tidak terlalu padat dan termasuk pemukiman biasa.
b. Kondisi rumah
Bentuk bangunan rumah terdiri atas 1 lantai. Secara umum rumah
terdiri atas 1 ruang tamu dengan ruang keluarga (ukuran 3x6 m2), 2
ruang tidur (ukuran 3x4 m2), ruang makan dan dapur (ukuran 3x2 m2),
1 kamar mandi (ukuran 3x5 m2) dengan WC, Luas rumah memiliki
luas sekitar 100 m2.
c. Lantai rumah
Rumah pasien masih beralaskan tanah, belum memakai plester ataupun
lantai keramik.
d. Jendela rumah

Jendela hanya terdapat di ruang tamu. Pencahayaan disetiap ruangan di


rumah pasien termasuk kurang terang sehingga tidak bisa membaca
tanpa bantuan penerangan lampu.
e. Kebersihan dan tata letak ruang
Kebersihan rumah cukup, barang-barang yang ada di dalam rumah
diletakkan dengan cukup rapih dan ruang ditata sesuai dengan fungsi
dan peruntukannya.
f. Sanitasi dasar
Dilihat dari aspek sanitasi, maka beberapa sarana lingkungan yang
berkaitan dengan perumahan sehat adalah sebagai berikut:
a. Saluran Pembuangan Air Limbah
Sarana pembuangan air limbah di rumah pasien terdapat saluran
namun tidak tertutup yang dialirkan menuju selokan.
b. Jamban/Kakus
Jamban/kakus dirumah pasien berbentuk setengah terbuka
sehingga mengganggu pandangan dan menimbulkan bau.
Kakus/jamban tersebut tidak memiliki lantai yang kuat dan
tempat berpijak yang kuat berbentuk jamban cemplung yang
c.

terdapat kolam ikan di bawahnya.


Tempat Sampah
Sampah yang ada dirumah pasien biasanya dikumpulkan
ditempat sampah lalu dibuang ke kebun kemudian sampah

tersebut dibakar.
g. Halaman
Halaman rumah pasien tidak luas hanya sekitar 3 x 1 meter persegi.
Halaman rumah selalu disapu setiap pagi.
h. Kesan kebersihan
Kebersihan rumah pasien termasuk ke dalam kategori rumah dalam
keadaan kebersihan cukup
i. Denah rumah
5

6
2

4
3

1
Gambar 1. 1 Denah Rumah

Keterangan Denah Rumah


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Teras Rumah
Ruang Tamu
Kamar Utama
Kamar Anak
Kamar Mandi
Dapur

Tabel 1. 2 indikator rumah sehat


Indikator

Lokasi
Kepadatan

Variabel

Skor

Skor rumah
pasien
(tanda )

a. Tidak rawan banjir


b. Rawan banjir
a. Tidak padat (>8m2/ orang)

3
1
3

b. Padat (<8m2/ orang)

1
3

1
3
1
3
1
3
3
2
2
2
1
1
1
3

rumah
Lantai

Pencahayaan
Ventilasi
Air bersih

Pembuangan

a. Semen,
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.

ubin,

keramik,

kayu
Tanah
Cukup
Tidak cukup
Ada
Tidak ada
Air kemasan
Ledeng/ PAM
Mata air terlindung
Sumur pompa tangan
Sumur terlindung
Sumur tidak terlindung
Mata air tidak terlindung
Lain-lain
Leher angsa

kotoran kakus
b. Plengsengan
c. Cemplung/ cubuk
d. Kolam
ikan/
sungai/

Septic tank
Kepemilikan

2
2
1

e.
a.
b.
a.

kebun
Tidak ada
Jarak > 10 meter
Lainnya
Sendiri

1
3
1
3

b.
c.
a.
b.
c.
a.

Bersama
Tidak ada
Saluran tertutup
Saluran terbuka
Tanpa saluran
Mengalir lancar

2
1
3
2
1
3

WC
SPAL

Saluran got

Pengelolaan

b.
c.
d.
a.

Mengalir lambat
Tergenang
Tidak ada got
Diangkut petugas

2
1
1
3

Ditimbun
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang ke kali
Dibuang sembaragan
Lainnya
Tidak ada
Ada gangguan
Listrik, gas

2
3
2
1
1
1
3
1
3

2
1
1

sampah
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Polusi udara
a.
b.
Bahan bakar a.

masak
b. Minyak tanah
c. Kayu bakar
d. Arang/ batu bara
Total skor

25

Penetapan skor kategori rumah sehat:


a. Baik
: Skor 35-42 (>83%)
b. Sedang
: Skor 29-34 (69-83%)
c. Kurang
: Skor <29 (<69%)
Pada pasien termasuk ke dalam kategori rumah dalam kondisi kurang.
D. Pengamatan Keluarga
1. Demografi
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun
terakhir :
Tabel 1. 3 Daftar Anggota Keluarga Serumah
No

Nama

Keduduk

Jenis

Umur

an dalam

Kelamin

(Tahun/

Keluarga

(L/P)

Bulan)

42

Islam

Jawa Menikah

Tamat

Petani

40

Islam

Jawa Menikah

SMP
Tamat SD

Ibu

Muklis

Kepala

Keluarga
Nurohmah Istri

Agama

Suku

Status
Marital

Pendidika

Pekerjaan

Rumah
3

Fauzi
Ridwan

Anak

17

Islam

Jawa Belum
menikah

Tamat
SMP

Tangga
Pelajar

Ahmad

Anak

Islam

Jawa Belum

Tamat SD

Pelajar

Sanusi
Indri

Anak

Islam

menikah
Jawa Belum

Belum

Suryani

menikah

Sekolah

Keterangan:
1. Pekerjaan disebutkan rinci jenis pekerjaan/ jenis aktivitas
berkaitan dengan kedokteran okupasi untuk menilai faktor
risiko gangguan kesehatan / penyakit akibat kerja.
2. Pendidikan disebutkan jenjang pendidikan terakhir yang
mendapatkan surat kelulusan.

2. Genogram

HT

Gambar 1. 2 Genogram

= Laki-laki
= Perempuan
= Penderita
= Meninggal
= Tinggal satu rumah

3.

Family Map
Ibu

Anak Pertama

Ayah

Anak kedua

Anak ketiga

Gambar 1. 3 Family map

E. Identifikasi Fungsi-Fungsi Keluarga (APGAR)


Tabel 1. 4 Komponen APGAR

Komponen

Adaptation

Indikator

Hampir

Kadang-

Hampir

tidak pernah
(0)

kadang
(1)

selalu
(2)

Saya puas
bahwa saya
dapat kembali
pada keluarga
(teman-teman)
saya, untuk
membantu saya
pada waktu saya
Mendapat

Partnership

kesusahan
Saya puas
dengan cara
keluarga
(teman-teman)
saya, untuk
membicarakan
sesuatu dengan

saya dan
mengungkapkan
masalah dengan
Growth

saya
Saya puas

bahwa keluarga
(teman-teman)
saya, menerima
dan mendukung
keinginan saya
untuk
melakukan
aktifitas atau
Affection

arah baru
Saya puas

dengan cara
keluarga
(teman-teman)
saya,
mengekpresikan
afek dan
berespon
terhadap emosiemosi saya
seperti marah
sedih atau
Resolve

mencintai
Saya puas
dengan cara
keluarga
(teman-teman)
saya, dan saya

menyediakan
waktu bersamasama
Skor total

Klasifikasi :
Skor 8-10 : fungsi keluarga sehat
Skor 4-7
: fungsi keluarga kurang sehat
Skor 0-3
: fungsi keluarga sakit
Pada pasien termsuk ke dalam kategori fungsi keluarga sehat.
F. Sumber Daya Keluarga (FAMILY SCREEM)
Tabel 1.5 Family Screem

Komponen
Social

Sumber daya
Seluruh anggota keluarga

Patologis
Tidak ada

pasien sering berkumpul


bersama di ruang makan atau
di ruang tamu untuk berbagi
Cultural

cerita atau berdiskusi.


Pasien dan keluarga aktif

Tidak ada

dalam melakukan kegiatan di


lingkungan tempat tinggalnya
sesuai dengan kebudayaan
Religious

Jawa yang berlaku.


Pasien dan keluarga semua

Tidak ada

beragama Islam dan selalu


menjalankan ibadah dengan
Economy

taat dan ikhlas.


Suami pasien bekerja sebagai

Pasien tidak bekerja sehingga

petani untuk mendapatkan

tidak memiliki pendapatan,

uang.

sedangkan suami bekerja


sebagai petani dengan
pendapatan Rp 1.500.000
Rp 2.000.000 untuk
menghidupi anggota

Educatioon

Pendidikan terakhir pasien

keluarganya.
Tidak ada

adalah SD dan suami pasien


adalah SMP. Kesadaran
pasien untuk menyekolahkan
Medical

anak sudah baik.


Pasien memiliki jaminan

Tidak ada

kesehatan berupa BPJS, serta


jarak dari rumah ke
Puskesmas cukup dekat
G. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)
Tabel 1. 6 Family Life Line

Tahun
1988

Usia
12 tahun

Peristiwa
Pasien

Severity of Illness

menyelesaikan
jenjang pendidikan
SD, tidak
melanjutkan
pendidikan ke
jenjang
1997

21 tahun

selanjutnya.
Pasien menikah
dengan suaminya

1998

22 tahun

sekarang.
Pasien dan

Kepuasan dalam

suaminya memiliki

perkawinan

anak berusia 1

menurun karena

tahun

pasien dan suami


sedang menjalani
proses
pembelajaran

2000

24 tahun

Pasien melahirkan

menjadi orang tua


Stress psikososial

anak ke 2.

ringan karena
memikirkan
ekonomi keluarga
setelah anak kedua

2011

35 tahun

Pasien melahirkan

lahir.
Stress psikososial

anak ke-3,

sedang karena

memulai memakai

memikirkan

KB

ekonomi keluarga
setelah anak ketiga

2016

40

Pasien mengeluh

lahir.
Pasien merasakan

menstruasi tidak

khawatir dan

teratur, banyak dan

ketakutan akan

menggumpal.

keluhan yang
dialaminya.

H. Family Life Cycle


Pada keluarga termasuk ke dalam bentuk keluarga inti dimana
terapat suami, istri dan 3 orang anak. Sedangkan untuk siklus hidup
keluarga termasuk dalam families with adolescent dimana suatu keluarga
yang telah memiliki anak yang sedang berusia remaja akhir.
I. Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
Tabel 1. 7 Indikator PHBS

No.
Indikator PHBS
1 Keluarga biasa makan dengan gizi seimbang
2 Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-

Ya

Tidak

3
4
5

hari
Keluarga biasa BAB di jamban sehat
Membuang sampah pada tempatnya sehari-hari
Menggunakan lantai rumah kedap air (bukan

tanah)
Melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit

7
8
9
10

perhari
Tidak merokok
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
Membeli/menyimpan /menjual minum-minuman

11

keras (bir, alkohol, arak, anggur)/narkoba?


Anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi

12

Kesehatan/JAMKESMAS (peserta JKN/BPJS)?


Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

seminggu sekali
Kesimpulan : Keluarga tidak berperilaku hidup bersih dan sehat.
J. Diagnosis Holistik
1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang berobat ke Puskesmas dapat dijangkau dengan
menggunakan angkutan umum dan biaya yg murah. Pasien datang
berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang
dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika
penyakitnya dapat menjadi beban keluarga.
2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan hasil
diagnosis pasien adalah perdarahan uterus abnormal dan setelah
dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang diketahui penyebabnya
adalah hiperplasia endometrium.
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi
masalah

kesehatan pasien)

Pasien berobat rutin ke rumah sakit rujukan puskesmas yang mampu


menangani penyakit pasien. Saat ini, pasien juga memikirkan mengenai
biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya
bergantung kepada penghasilan suaminya.
4. Aspek

psikososial

keluarga:

(faktor-faktor

mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

eksternal

yang

Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat dan keluarga


juga selalu mengantarkan pasien untuk berobat.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu
dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien
dapat hidup mandiri.
K. Manajemen Komprehensif
a. Promotif
Edukasi kepada pasien dan keluarga (minimal melibatkan 1 orang
anggota keluarga jika memungkinkan) tentang :
1. Gambaran tentang peyakit yang dialaminya, yaitu Hiperplasia
Endometrium.
2. Edukasi tentang hiperplasia endometrium meliputi penyebab, faktor
risiko, tanda dan gejala, tata laksana, dan pencegahan.
3. Pentingya minum obat secara teratur dan kontrol tepat waktu sesuai
anjuran dokter.
4. Pentingya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam
kehidupan sehari-hari.
5. Pentingya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan
penyakitnya.
6. Mendapatkan KIE untuk mengatasi kurangnya pengetahuan tentang
hiperplasia endometrium.
b. Preventif
1. Menghindari faktor pencetus yang dapat menimbulkan efek samping
lebih lanjut dari hiperplasia endometrium
2. Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat.
c. Kuratif
Berdasarkan American Journal of Obstetric and Gynecology, Terapi
progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa
atipik, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi
cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14
hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 2040 mg/hari)

d. Rehabilitatif
Belum perlu dilakukan.
e. Paliatif
Belum perlu dilakukan.