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Disfagia en demencia

Flga. Lilian Toledo


Clasificacin disfagias neurognicas
a) Degenerativas:
Demencias (Tercera causa de trastorno de disfagia)
Trastornos del movimiento
Curso variable (como esclerosos mltiple)
b) No

degenerativas:
ACV
TEC
TU
PC
Iatrogenia

Demencia

Deterioro adquirido de las capacidades cognitivas


Prdida de autonoma en la vida diaria. Afectan las actividades de la vida diaria

Definicin

Adquirido
De tipo progresivo o no
Afecta una o ms funciones neuropsicolgicas
De causa cerebral
Afecta las actividades de la vida diaria (lo que diferencia del trastorno cognitivo leve)

Demencia: Salud pblica:

La demencia afecta a nivel mundial a unos 47,5 millones de personas, de las cuales un poco
ms de la mitad (58%) viven en pases de ingresos bajos y medios
Se prev que el nmero total de personas con demencia prcticamente pase de 75,6 millones
en 2030 a 135,5 millones en 2050
Prevalencia:
o 65-70 aos es de 5-8%
o <75 aos es de 15-20%
o <85 aos es de 25-50%

Demencia en chile:

La II encuesta nacional de discapacidad 2015 indica que el 1,06% de la poblacin chilena


presenta Alzheimer u otro tipo de demencia.
En chile 11,2% de la poblacin es mayor de 60 aos, por lo que existira, al menos 18.000
personas con demencia y aproximadamente 2.000.000 personas sufriran las consecuencias de
las demencias, incluyendo pacientes y familiares.

(estimacin grafica demencia 2010 2050)


Demencia corresponde a la 4ta causa especfica de muerte
1234-

Cerebro
Cardio
Ciarrocis higado
Demencias

Disfagia neurognica: prevalencia

ACV: 65% en etapa aguda


TEC: 25-61%
Demencia Alzheimer: 32-84%
Demencia frontotemporal: 30%
Parkinson: 50-63%
PSP: 16-83%
OPCA: 44-75%
Enfermedad de Huntington: 85%
Esclerosis mltiple: 34%
ELA: 100%

Disfagia Neurogenica
Demencia

Demencia tipo alzheimer


Demencia frontotemporal
Afasia progresiva primaria
Demencia vascular

Consecuencias de disfagia en demencia

Prdida de peso
Desnutricin
Malnutricin
Neumona aspirativa
Limitaciones para alimentarse

Causas disfagia:

Conductual
Sensorial

Motor
Combinados

Coexistencia

Enfermedad de Alzheimer

Causa ms comn de demencia


Generalmente espordica, pero existe la variante familiar autosmica dominante
La prevalencia es de 5 a 8% de los individuos entre 65-70 aos

Disfagia en alzheimer

La anosmia es un signo inicial. Los pacientes lo reportan como la comida no sabe bien
Pueden condimentar de forma exagerada los elementos, lo que afecta negativamente el
aporte nutricional
Alteraciones en la memoria, pueden afectar la alimentacin. Se le puede olvidar comer
Con la progresin de la enfermedad y el aumento en la actividad motora, aumentan los
requerimientos calricos. Si no se alimenta de forma adecuada no cubre sus requerimientos
nutricionales y estn afectados, estn malnutridos.

Etapa ms intermedia:
Alteraciones ms habituales:

Retardo inicio del reflejo


Aumento importante en el
Ineficiente
clearence

La severidad de disfagia
demencia (motor y cognitivo)

se

Escala
0
0,5
1
2
3

Sntoma
s
Ninguno
Muy leve
Leve
Moderado
Severo

tiempo de transito oral


farngeo
correlaciona con la severidad de la

En etapas avanzadas:

Son incapaces de manipular el bolo


Pueden presentar disfagia pseudobulbar, lo que incrementa el riesgo de neumona

La neumona es frecuente en la demencia alzheimer tanto en pacientes ambulatorios como


residentes de ELEAM
Es la causa ms comn de muerte en esta poblacin, en etapas avanzadas.
Estudio: Sallowing in moderate and severe phase of alzheimer disease. Segn grado de severidad
de la demencia va afectar la deglucin

Resumen
o Etapa inicial: Anosmia, Reduccin de movimientos linguales
o Media: dificultad para formar el bolo, Dificultad clearence farngeo, Disfuncin EES
o Avanzada: Retardo en el inicio reflejo, Aspiracin (VFSS)

Demencia frontotemporal

Severa atrofia a los lbulos temporales y parietales que en etapas iniciales va asociado a
cambios conductuales
Habitualmente es espordica, pero existe la variante familiar asociada a mutacin protena
TAU

Variantes clnicas:
DFT variante conductual
APP ( afasia progresiva primaria)
Estudios:
Criterios de diagnstico de la demencia frontotemporal:
Inicio temprano de cambios conductuales
Inicio temprano de apata
Inicio temprano de conductas estereotipadas, compulsivas, etc
Hiperoralidad y cambios en la dieta (elementos no comestibles como un lpiz)
Perfil neuropsicolgico: dficit ejecutivo con relativa preservacin de memoria y funciones
visuoespacial.
Variante conductual:
Cambio en la preferencia de los alimentos:
Preferencias por alimentos dulces
Aumento en el apetito:
Consumo exagerado de alimentos
Aumento en consumo de alcohol y cigarro
Exploracin oral o consumo de objeto no comestibles
Estudio: en las 3 variantes con patrones similares
Tendencia a comer rpido y compulsivo
La mitad de los pacientes presentan alteracin
Severidad leve
AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA

Trastorno progresivo del lenguaje asociado a atrofia de las regiones frontales y temporales
del hemisferio izquierdo
Relativa preservacin de otras funciones cognitivas
En la actualidad se reconocen 3 variantes clnicas:
APP variante semntica (APPVS)
APP variante no fluente (APPvnf)
APP variante logepnica (APPvl)

Edad de inicio 40-70 aos


3era causa de afasia en adultos
Existen pocos reportes sobre trastornos de la deglucin y alimentacin en diferentes
variantes de APP
Se evaluaron con escala AFSDD ( assessment of feeding and swallowing difficulties in
dementia)

Que se encontr:

31% presentan hiperfagia


20% hiperoralidad
APPvnf: dificultad en movimientos linguales
APPvl: disminucin en la velocidad de alimentacin
APPvs: escape anterior
DEMENCIA VASCULAR
Se da cuando ocurre un dao a nivel cerebral de gran magnitud, o se van acumulando varios
daos.
Disfagia en pacientes con demencia vascular:
Alteraciones en masticacion y formacin del bolo
Excursin hiolaringea
Movimiento epiglotico
Aspiracin silenciosa
**Depende del sitio de la lesin es lo que se va esperar.
El rol del fonoaudilogo en demencias:
El FA debe conocer el funcionamiento normal y anormal de las habilidades comunicativas y del
proceso de deglucin, para:
Identificar
Evaluacin
Intervencin
Conserjera
Educacin
Investigacin
Resumen:
La presencia y severidad de la disfagia depender de la patologa de base
Los pacientes pueden presentar no solo cambios en la fisiologa de la deglucin, sino que adems
cambios sensoriales y en las habilidades cognitivos

Clase 4

ALTERACIONES DE LA DEGLUCION EN PERSONAS CON TRASTORNO DEL MOVIMIENTO


Trastorno del movimiento que entendemos
Grupo de enfermedades y sndromes que afectan la habilidad de producir y controlar los
movimientos corporales.
Sndromes en que se puede existir un exceso de movimiento o una escasez de movimiento
voluntario y de movimientos automticos, no relacionados con debilidad o espasticidad:
Exceso de movimientos:
Hiperkinesia
Disquinesia
Movimientos involuntarios anormales
Sintomas:
Parkinsonismo
Distonia
Corea
Parkinsonismos o sd. Parkinsonianos
Bradicinesia
Rigidez (resistencia al movimiento pasivo, jamas se vence)
Temblor en reposo
Cerca del 80% corresponde clnicamente a una EPI
** enfermedad de parkinson idioptica (EPI)
** parkinsonismos secundarios
**AMS-PSP atrofias multisistemicas
**Enfermedades degenerativas del SNC (espordicas o hereditarias)
Enfermedad de parkinson idioptica:
Datos generales:
Desde el punto de vista de enfermedad neurodegenerativa la EPI es solo superada en frecuencia
por la enfermedad de alzheimer
Edad de apricion. Entre 50 y 60 aos. Variantes juveniles
Prevalencia: en el reino unido, el 2% de la poblacin mayor de 65 aos esta afectado por la EP
Impacto psico.social: la enfermedad de parkinson es una enfermedad crnica, por lo que afecta no
solo al indididuo.
Chana y cols 2010 enfermedad de parkinson
Sintomas no motores:
Signos motores:
Alteraciones de la voz y deglucion: disprosodia,..
Deglucin en EP:
Epidemiologia:
Casi el 100% de las personas que padecen de EP cursaran con dificultades en proceso
deglutorio, siendo algunos de los factores predisponentes a disfagia temprana tratamientos
quirrgicos para EP sumado a la farmacologa
El tratamiento farmacolgico(levodopa) podra reducir la eficiencia de la deglucin, sin
embargo, no explicara los fenmenos de aspiracin y penetracin esperados en etapas
tardas.
Presencia diskinesias por utilizacin prolongada de levodopa
Sintomas: autoreportes:
Dificultad en la ingesta de pastillas

Dificultad en el traslado de alimentos


Trapicarse o toser con algunos alimentos o liquidos
Sensacin de exceso de saliva en boca
Dificultad en la manipulacin de los alimentos
Trapicarse o toser con saliva
Babeo
Cada de liquidos durante traslado
Comida cae de la boca
Sensacin cuerpo extrao en boca o garganta
Dificultad en la masticacin
Disminucin agudeza olfato y gusto
Perdida de apetito y peso
Aumento del tiempo requerido para alimentarse
Va a impactar en el tiempo de alimentacin
Las etapas voluntarias son las primeras que se afectan!!!!
Signos
Videofluoroscopia:
Etapa oral:
Mov.basculante del bolo
Enlentecimiento para iniciar la manipulacin oral
Enlentecimiento en el mov. Anteroposterior de la lengua
Signos:
Riesgo penetracin/ aspiracin
Pentracion por sobre el nivel de las CCVV, especialmente para liquidos
Oaciente tarda en reaccionar a esta .
Alteraciones sensitivas: etapas muy tardias
Perdida sensorial faringo-laringea
Disminucin tos (componente sensitivo y motor, no son capaces de hacer la fase compresiva
de la tos) ** buscar fases de la tos
Cambios receptores en qumicos y mecnicos
Consecuencias en salud: etapas tardias
Neumonas por aspiracin (25-50%)
Prdida de peso
Deshidratacin
Anorexia ( pierden motivacin por comer)
Trastorno de sueo
Otras alteraciones asociadas a disfagia en EP salivacin/sialorrea/drooling
Sialorrea: Sensacin subjetiva de saliva en boca
Salivacin-Drooling: babeo
Comienza en etapas intermedias la sialorrea
Asociado a sintomatologa no motora
Prevalencia varibale: 10: 84%
Factores asociados:
Severidad enfermedad de parkinson
Genero masculino/edad

Presencia de alucinaciones
Tiempo evolucin enfermedad
Puntuacin en UPDRS en itemes II Yiii MAYOR A 28 PTOS
Presencia de disartria, disfagia, hipotensin ortostatica e.
Impacto fsico:
Disminuida higiene oral, mal aliento, presencia de alta cantidad de bacterias por concentracin de
saliva, dificultades de alimentacin y habla, alto riesgo de presentar infecciones de VAS por
microaspiraciones
Impacto social:
Vergenza, estrs emocional, aislamiento
En la familia: ansiedad, depresin
Fisiopatologa salivacin en EP
Sobreproduccin de saliva
Deficiencia produccin dopamina
Disfuncin deglutoria: bradiscinesia, disminuidos nmero de tragos espontneos
Alteraciones posturales (por la posicin cae por gravedad)
Otras alteraciones asociadas a disfagia en EP
Motivacin
Impulsividad
Dficits cognitivos
COREA
Es un sntoma
Conjunto de movimientos rapidos, irregulares, estereotipados (disquinesias),
espasmdicos
Pueden incluir uno o varios grupos muculares----------------------

breves y

Enfermedad de Huntington
Triada:
Enfermedad degenerativa del SNC autosmica dominante
Movimientos anormales
Deterioro cognitivo/conductual ( etapa premotora)
Deglucin en EH
Epidemiologia:
Alt. De la deglucin y de la alimentacion en EH ocurre cercano al 100%
Alta variabilidad en una misma persona
10% presentara aerofagia y aspiracin
40% desarrolla un dficit en la musculatoria respiratoria ( etapas mas posteriores)
Sintomas:
Reportes familiares:
Taquifagia
Episodios de ahogos y de tos
Necesidad imperiosa por alimentarse
Signos_ por medio de VFS
Reducido mov, anterior del hioides durante la deglucin
Reducida inversin de la epiglotis durante la deglucin
Reducido mov anteroposterior de la lengua para dirigir el bolo hacia la pared farngea posterior
durante el inicio del a etapa de la deglucin
Apertura EES bordeando la duracin normal
Etapa farngea patolgicamente rpida

Consecuencia en la salud:
Neumonas por aspiracin
Dependencia de nutricin
Malnutricin y deshidratacin
Anorexia
Muerte por afixia
Distonia:
Movimiento involuntario anormal, repetitivo, lento que provoca torsin y o posturas anormales
Producido por la contraccin del musculo
Distonias focales:
Distonias larngeas
Distonias Oromandibulares (tratado toxina botulnica (botox))
Distonias Cervicales
Distonias Generalizadas
Primera indicacin es neurlogo para tratamiento farmacolgico
Se le pregunta al paciente cual es el truco para disminuir el movimiento.
Sntomas
Dificultad de alimentacin debido a posturas anormales
Prdida de peso
Dolor durante la alimentacin ( escala del dolor eva)
Sensacin boca seca
Sensacin de dificultad de apertura y cierre de la boca
Consideraciones:
Amplio espectro de trastornos
Variabilidad/ impredecibilidad
Naturaleza progresiva
Rol fonoevaluacion tratamiento y seguimiento de los trast de la alimentacion/deglucin
Evaluacin tramiento y seguiento en trastorno de la comunicacin
Eventos claves durante la intervencin:
Historia cincundada la situacin de salud
Evaluacin: clnica-autopercepcion.instrumental
Seguieminto
Generales en relacin a la situacin de salud
Antecedentes biogrficos
Ant mrbidos
Actividades vida diaria
Rutinas diarias
Rutinas laborales
Etc
Generales en relaciona la enfermedad:
Controles neurolgicos
Evolucin de la enfermedad
Tratamiento farmacolgico
Esquema de inyeccin toxina
Ultima inyeccin toxina
Puntos de dolor
Estrategias sensitivas

Percepcin de dificultades

El fonoaudilogo tiene que verlo a las 2 semanas de la inyeccin de toxina.


ALTERACIONES DE LA DEGLUCION EN PERSONAS CON ENFERMDADES NEURODEGENERATIVAS
Enfermedades neurodegenerativas:
Conjunto de signos y sintomas (motor y cognitivo) provocados por la uerte progresiva de neuronas
en diferentes regiones del sistema de carcter crnico
Etiologa desconocida: factores gentico ambientales
Existe algunas de ellas con alto componente hereditario
Alto impacto en salud y en la salud.
Las ms frecuentes:
Demencias
EP
Enfermedad de motoneurona ELA
Hungtinton
Ataxias degenerativas
Priones
Esclerosis multiple
Estudio:
Alzheimer y otras demencias
Parkinson
Esclerosis multiples
Enfermedades neurodegenrativas:
Social:
profesionales poco preparados
Programas de salud insuficientes:
Poca cobertura de salud
Familiar:
sobrecarga cuidador
Costos asociados a enfermedad neurodegenerativa
Deterioro nucleo familiar
Salud:
Malnutricin
Deshidratacin
Perdida de peso
Infecciones
Individual:
Ansiedad
Perdida de roles
Perdida de autoestima
Depresin
Aislamiento }
Dimensiones que afectan:
Habilidades cognitivas
Habilidades motoras
Adecuada coordinacin diversos niveles SNC

***Deglucin segura y eficiente


Factores de riesgo de disfagia:
Edad
Coexistencia otras patologas
Adulto mayor
Ingesta de frmacos
Consecuencias:
Perdida de peso mal nutricin aspiracin
Malnutricin:
Asociada a largas estadas de hospitalizacin
Aumento riesgo de re-alimentacin en hospitalizacin
Retarda la recuperacin de otras condiciones concomitantes
Aumento de la mortalidad
Factores asociados a malnutricin en:
Ingesta inadecuada
Alteraciones sistema gastrointestinal **
Variaciones en gasto energtico
Tratamiento farmacolgico recibido
Enfermedad de parkinson:
Alteraciones proceso deglutorio
Alteraciones movimiento extremidades/corporales
ELA
Disfagia Reportada en 30-100%
Trastornos respiratorios
Capacidad respiratoria reducida
Incoordinacin deglutoria-respiratoria
Tos toco efectiva (etapa compresiva)
Alta fatigatibilidad (que coma todo al desayuno o que coma muchas veces al dia)
Infecciones intraorales
Enfermedad priones
Acumulacin anormal de protenas prion en el SNC afectando primariamente el cortex cerebral
Muerte inminente
Sintomatologa comn:
Atoros ahogos
Masticacin reducida
Disminucin control intraoral de lquidos o solidos
Salivacin/regurgitacin nasal
Variabilidad de sntomas:
Motores
Cognitivos
Alteraciones a nivel de la actividad en relacin a la alimentacin (manipulacin)

Consecuencias en la calidad de vida: calidad de vida y sociales

Identificar de forma temprana algunos sntomas y signos permite implementar conductas


preventivas
Reduce las complicaciones relacionadas a alimentacin/deglucin
Asistir ptima calidad de vida relacionada con la salud.

Evaluacin clsica deglucin:


Instrumental
clnica
contexto de evaluacin:
obtener informacin en relacin al cuadro clnico desarrollado en un entorno mas natural y
considerar el aspecto mas social
en contexto intervencin:
aspectos relevantes:
historia en relacin a:
la dinmica familiar
la patologa y/o patologas concomitantes
la farmacologa
la funcionalidad en AVD (bsicas (autocuidado (higiene oral) e instrumentales): autonoma e
independencia
rutinas de alimentacin
autopercepcin de dificultad **
percepcin cuidadores y/o familiares dificultad **
**levodopa no mezclar con protenas pierde su eficacia. Preguntar al doctor
Rutinas de alimentacin:
Intereses de alimentos (que te gusta comer)
Frecuencia alimentacin (cuantas veces al da come?)
Cantidades por tiempos de alimentacin (cuantas tazas se come, 350 ml taza)
Consistencias de alimentacin (respetamos las adaptaciones de los pacientes)
Volumen de agua diario (para ver el tema de hidratacin, lquidos y alimentos)
Minuta alimentos diarios
Duracin tiempos de alimentacin (se demoran en comer)
Independencia alimentacin (come solo, come asistido)
Utilizacin ayudas tcnicas creacin propia (
Autopercepcin
Herramientas de evaluacin cualitativa confiables de aspectos psicosociales relacionados a la
disfagia en enfermedades neurodegenerativas
Escenario impacto en la calidad de vida
Pueden ser completadas en forma autnoma lejos del setting clnico
Los resultados pueden ayudar en la identificacin de la necesidad de realizar una evaluacin
instrumental significativa
Disfagia esclerosis multiple:
Disfagia liquidos
Disfagia solidos
EAT 10
Prdida de peso
Interferencia en la habilidad de salir a comer afuera de la casa
Difiltad para lquidos
Disfagia para solidos

D para frmacos
Presencia.
DHI
Escala fsica
Escala funcional

Intervencin de disfagia en:


Manejo disfagia
Educacin continua
Mejor toma de decisiones
En qu momento se debe realizar la introduccin de adaptaciones en la alimentacin?
Ya sea consistencia:
Introduccin de AT ayudas tcnicas: negociar con la persona, si la persona esta consiente de sus
dificultades.
Limitaciones en la dieta: intereses de la alimentacin

Cundo se debe pensar en una va de alimentacin alternativa?


Un paciente con ELA tiene que tener el 50% sin deterioro respiratorio
Antes que se instaure el problema
Alimentacin mixta, traslape (gastro y oral)
Qu aspectos deben ser considerados al momento de definir?
Familia, contexto social, abandono,
Competencia del cuidador
Lo que nos ha dicho la experiencia:
Seguimiento y educacin continua
Considerar dinmicas familiares y sociales
Considerar la voluntad del usuario