SISTEMA FIBRINOLITICO

Una vez producida la hemostasia del vaso daado, se pone en funcionamiento el sistema
fibrinoltico cuya funcin es lograr la lisis del cogulo, la repermeabilizacin del vaso una
vez reparado y la remocin de trombos cuando el endotelio es regenerado. Para esto se
produce la activacin del plasmingeno (betaglobulina producida en el hgado)
transformndose en plasmina. Esta activacin puede realizarse al igual que la coagulacin
plasmtica por un mecanismo extrnseco y otro intrnseco. La plasmina producir el clivaje
del fibringeno o la fibrina en sitios especficos, produciendo su degradacin. La plasmina
acta tambin sobre los factores V, VIII y XII, destruyndolos.
La accin de la plasmina debe quedar circunscripta al rea localizada de injuria, evitando
efectos sistmicos como pueden verse en casos de coagulacin intravascular diseminada o
terapia fibrinoltica
El plasma normalmente no contiene plasmina circulante, debido a que un inhibidor
altamente eficiente, la alfa 2 antiplasmina, inactiva instantneamente la plasmina. Por esto
una funcin hemosttica normal va acompaada de una fibrinlisis localizada al sitio de
injuria y no de una fibrinogenlisis sistmica.
Fibrinlisis extrnseca:
El mecanismo extrnseco est representado por activadores tisulares que actan sobre el
plasmingeno, clivndolo para formar plasmina. La principal enzima responsable de esta
transformacin es el activador tisular del plasmingeno (tPA), que es sintetizado en el
endotelio capilar y venoso pero no en el endotelio arterial. La actividad del tPA, se
magnifica al unirse con la fibrina. De esta manera tambin, la formacin de plasmina
permanece localizada a los sitios de formacin del cogulo. Otra enzima que activa al
plasmingeno es la uroquinasa existente en el sistema urinario excretor para destruir los
depsitos de fibrina que pudiesen obstruirlo.
Fibrinlisis intrnseca:
El factor XIIa produce durante la fase de contacto de la coagulacin, el clivaje de
plasmingeno en plasmina. La plasmina as formada, facilita luego, el clivaje adicional del
plasmingeno por el factor XIIa, formando una retroalimentacin positiva. An no se ha
establecido la importancia fisiolgica de esta va de degradacin de la fibrina.
Productos de degradacin del fibringeno y la fibrina:
Luego de la lisis del fibringeno y la fibrina, se pueden observar como residuos
fibrinopptidos que se denominan productos de degradacin del fibringeno (PDF) y
productos de degradacin de la fibrina (pdf). Ambos tienen accin inhibitoria sobre la
trombina, inhiben la polimerizacin de la fibrina e inhiben la agregacin plaquetaria. Por lo
tanto tienen accin anticoagulante propia.
De esta manera, una fibrinlisis extensa produce un efecto antihemosttico importante.
Luego de traumatismos o cirugas generales, se pueden detectar niveles bajos de pdf, pero
parecen tener escaso efecto en el sistema de la coagulacin . Como se ver ms adelante la
fibrinlisis tambin acompaa a la CEC. Esta degradacin indeseable del cogulo luego de
la ciruga cardaca puede contribuir a una hemorragia postoperatoria, a una eventual
reoperacin y a la necesidad de administrar hemoderivados

TEORAS DE LA COAGULACIN DE LA SANGRE

Existen varias teoras que intentan explicar los mecanismos que conducen a su produccin .

La teoria de Seegers : se abandon por su complejidad , aunque debemos recalcar en

honor a su autor que la mayoria de anticoagulantes naturales que se han puesto de
relieve en estos ultimos diez aos , ya fueron descubiertos por Seegers hace mas de
25 aos .

La teoria de la cascada de Biggs y Douglas : Esta teoria propugnaba que las

molculas que integran la coagulacin sangunea circulaban en estado inherte . La
coagulacin se desencadenaba al actuar una molcula sobre otra y activarla , esta a
su vez activaba a otra y asi sucesivamente , se desencadenaba una reaccin en
cadena , actuando unas sobre otras como los distintos niveles de una cascada , de ahi
su nombre. Esta teora explicaba los hallazgos de laboratorio y nos permite aun
interpretar los resultados de las pruebas de coagulacin mas usuales.
Asi en el laboratorio se centrifuga la sangre anticoagulada y se obtiene el plasma , si
este se deja a temperatura ambiente en el tubo de vidrio de ensayo se observa que la
sangre se coagula al cabo de unos minutos , significando que debia existir algun
producto dentro del plasma que activase intrnsecamente la coagulacin , se
denominaron mecanismos intrnsecos ; por otro lado si al plasma obtenido le
aadiamos extractos de tejidos la coagulacin se desencadenaba mas rpidamente ,
existian una coagulacin que se desarrollaba por mecanismos extrnsecos a ella
misma .
Se observ que unos factores actuaban en la coagulacin intrnseca y otros en la
extrnseca , existiendo factores comunes a ambas . Esta teora permita explicar los
hallazgos de laboratorio y hasta hace pocos aos se crea que estas distintas vias de
activacion de la coagulacin ocurrian en el organismo . Muchos textos actuales
todavia las recogen.

La teoria del shunt : De hecho varios autores de forma independiente demostraron

que parte del sistema intrnseco podia activarse a partir de activacin del sistema
extrnseco . Por lo que probablemente existia un solo mecanismo de actuacin "in
vivo" : el sistema extrnseco . De hecho mas que una nueva teoria era la
demostracin de un shunt.

La teora de los complejos : Esta reciente teora presupone que la coagulacin

sangunea tiene lugar por etapas , siempre sobre la superficie de las clulas aunque
puede existir una activacin plasmtica lenta . La produccin de trombina es el
resultado de la produccin de varios complejos y su posterior interaccin . Cada
complejo tiene como finalidad la produccin de un factor activado . Existen cuatro
complejos definidos por cuatro elementos :

1. Factor en su forma inactiva que se une a los fosfolpidos de la membrana

plaquetaria mediante enlaces de calcio
2. Factor precedente activado , tambin unido a la membrana de la plaqueta por
enlaces calcio
3. Cofactor , que acelera la activacin del factor inactivo por su precedente ,
mantiene cercanos a ambos
4. Doble capa de fosfolpidos de la membrana , fundamentalmente plaquetaria .
Al activarse las plaquetas , cambia la composicion de esta doble capa
fosfolipidica . Asi en su capa externa aparecen la fosfatidilserina y el
fosfatidiletanolamina , que en condiciones de reposo se hallaban en la capa
interna . En estos fosfolipidos se ancla el calcio . La aparicin en la
superficie de estos fosfolpidos , procedentes de las capas profundas tiene
lugar por un mecanismo de emulsion ( similar al que se obtiene al realizar
una mahonesa ) , se forman en la membrana microvesiculas que exponen
ahora en la superficie los lipidos que se hallaban en las capas mas internas
de la membrana.
Existiran cuatro tipos de complejos :
5. Complejo tisular : Integrado por el Factor tisular como cofactor activante , el
Factor VIIa como factor activo ( unido a la doble capa de fosfolpidos por
puentes de calcio , es vitamino K dependiente ), la membrana celular seria la
de las plaquetas y el factor inactivo seria el Factor X tambien unido a los
fosfolpidos .
6. Complejo tenasa : Integrado por el Factor IX activado , el Factor X inactivo
( ambos unidos a la doble capa de fosfolpidos ) , el Factor VIIIa seria el
cofactor , este no se halla unido por puentes de calcio a los fosfolpidos ,
pero para actuar necesita ser activado por la trombina ( aqui es donde se
recuerda que existen de forma natural factores activados )
7. Complejo protrombinasa : Integrado por el Factor X activado , el Factor II
inactivo ( ambos unidos a los fosfolipidos por puentes de calcio ) y el Factor
Va como cofactor ( el factor V tambin se activa por la trombina )
8. Complejo inhibidor : Integrado por la trombomodulina como cofactor , la
Proteina S como factor inactivo , la proteina C factor a activar