: jhnonnn
: SEPUNG POLLING,20-09-1992
Agama
: KRISTEN
Alamat
Nomor KTP
: .............................................
Nomot Telp / HP
: .............................................
Mengetahui :
Orang Tua/Wali
..............., ......................
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Yang
membuat
pernyataan,
MATERAI
Rp. 6000,-
.........................................
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