RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM

BOOTH
SEMARANG
Jl. Let. Jend. S. Parman No. 5 Semarang 50231
Telp. (024) 8411800, 8414392 Fax. (024) 8448773 E-mail: williambooth_rs@yahoo.com
No. Rek. MANDIRI : 135-00-9701293-2, N.P.W.P : 01.216.244.2-517.001

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan
:Tgl
masuk/pukul :......../.............
Unit
:.Cara dirawat
elektif
No.Rekam Medik:
a. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :......................................
2. Umur
:
th/
bln/ hr
3. Jenis Kelamin : L/ P
4. Alamat
:
II.

DIAGNOSA
WAKTU
: ......................................................................

:emergency/

MASUK

III.
Pindah ke Ruangan
1.tgl

2.tgl
IV. Faktor resiko selama dirawat
N Jenis tindakan / Lokasi
Tanggal
o
alkes
pemasangan
Mulai
s/d
1 Intra vena kateter
Vena Sentral

Total
hari

Tangga catata
l
n
infeksi

Vena Perifer
Arteri

Umbilikal
Urine kateter
Suprapubik
kateter
Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal
Trakeostomi
Lainlain ..................
Drain/ NGT

Faktor Penyakit
laboratorium:
HBS Ag

Leukocyt: .
Hasil
LED : .
GDS :..
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa

Anti HCV
Anti HIV
Lain-lain

Hasil radiologi

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: ......................................................
:..

V.
TINDAKAN
/
OPERASI ................................................................................................
1.DIAGNOSA
MEDIK .......................................................................................................
....................................................................................
.....................
2. Tanggal operasi
1:....................................
Lama
Operasi..................jam,...............mnt
2:....................................
Lama
Operasi..................jam,...............mnt
3 Jenis Operasi :
Bersih
Bersih tercemar Tercemar
Kotor
4. Tindakan Operasi
:
Cito
Elektif
5. ASA`score
:1
2
3
4
5
VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI NOSOKOMIAL
1. ILO
ada / tidak ada
hari
ke...........................
Hasil
kultur
: ..........................................................................................................
.................
2. ISK
ke...........................

ada / tidak ada

hari

Hasil
kultur
: ..........................................................................................................
.................
3. Pneumonia
ke...........................

ada / tidak ada

hari

Hasil
kultur
: ..........................................................................................................
.................
4. IADP
ke...........................

ada / tidak ada

hari

Hasil
kultur
: ..........................................................................................................
.................
5. Lain-lain ( Plebitis/ dikubitus).................. ada / tidak ada
hari
ke...........................
Hasil
kultur
: ..........................................................................................................
.................

VII. Pemakaian Antimikroba

Profilaksis / pengobatan
1..................................................dosis ......................mulai
tgl....................s/d.....................
2..................................................dosis
mulai
tgl....................s/d.....................
3..................................................dosis ..mulai
tgl....................s/d.....................
4..................................................dosis ..mulai
tgl....................s/d.....................
Waktu pemberian : Preoperasi/ selama / sesudah operasi
VIII.
Tgl.
Pasien
keluar
RS
Meninggal : ...............................................................................
Pindah ke RS
: ...............................................................................
Akhir
...

Diagnosa
: ............................................................................

Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir

Ruangan
............................................................
................
Nama jelas

Ka.

..............
Nama jelas

Catatan :
1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
2. Setiap pasien baru dilengkapi Formulir Surveilans
3. Pasien dari IGD diisi oleh perawat IGD dan dilanjutkan di Ruang Perawatan
4. Pasien yang masuk dari poli klinik di isi oleh perawat perawatan
5. Pasien Post Operasi pada bagian tindakan Operasi/ diisi oleh perawat OK dan diserah terimakan kepada
perawat perawatan
6. Laporan di kirim ke komite PPI
7. Pada bagian ahir dapat di tulis tanggal kontrol, khususnya pasien Post Operasi
8. Formulir survailans pasien operasi pulang yang kontrol ke poli klinik akan diserahkan oleh pelaksana PPI di
ruangan dan diserahkan kepada perawat poli untuk diisi.