FORMAT PENGUMPULAN DATA ASSESMEN AWAL

KEPERAWATAN di RUANG NEONATUS

Tgl. Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang/Kelas
I.

II.

:
:

No. Register
Tgl. MRS

:
:

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Tanggal lahir/ jam :
Berat / P. Lahir
:
Alamat

Diagnosa Medis
Nama Ibu / Umur :
Jenis Kelamin
:

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Persalinan

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Imunisasi
HPPO
, BCG
Imunisasi lain :

, DPT Combo

, Campak

:
:

III.

RASA NYAMAN
NIPS :
Dampak Hospitalisasi
Orang Tua :

Neonatus :

IV.

PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS

B1 Nafas Spontan Spontan Trakeostomi Ventilator
F. Ventilator ........ F.n Spontan ........ F.pd Monitor ........
Frekuensi : ......... x/menit Nilai Apgar :
Bugar
Tidak Bugar
Jenis : Dyspneu Kusmaul Ceyne stoke Lain-lain ........
Suara Napas : Bersih Vesikuler Stridor Wheezing
Ronki
Penggunaan O2
: Box Nasal Head Box CPAP
FiO2 ...........
Peep ........... SpO2 .................
Gerakan Dada
: Simetris Asimetris Retraksi
Intercosta
Pernapasa CPH
: Ya Tidak
Sputum
Konsistensi : Encer Kental Kering
Warna : Putih Jernih Hijau Hijau Kekuningan Pink
Darah
Berbau : Ya Tidak
Penggunaan Obat Bronkodilator
Ya Tidak
Jenis Obat :
Dosis:
Penggunaan Nebulizer
Ya Tidak
B2 Sistem Cardiovaskuler
Nadi : .........x/menit Reguler Ireguler Adekuat Lemah
Suhu : .......... TD : .............. CRT : ............
Ekstremitas : Hangat Dingin Cianosis
Perdarahan Ya Tidak
Oedema Lemah Pucat
Infus Perifer Ya Tidak
Lokasi Infus Tangan Kaki Kepala
Keadaan Tusukan Dolor Color Tumor Nekrosis
Bernanah
Irama Jantung Teratur Tidak teratur
Suara Jantung S1 S2 Murmur Lain-lain ..........

Konjungtiva Anemis Hipoprotein

Keterangan:
Pemberian
Dopamin

Ya

Tidak
Dosis:
.........
meg(gamma)/kgBB=
cc/jam
Dobutamin

Ya

Tidak
Dosis:
.........
meg(gamma)/kgBB=
cc/jam
Perdarahan Ya Tidak : Lokasi ............Jumlah ............
B3 Sistem Kesadaran / persyarafan
Kesadaran : Menangis Merintih Tidak merintih
Kejang
: Ya Tidak : Tonik Klonik
Trismus Epistotomus
Tangisan
: Kuat Lemah Tidak ada
Melengking Merintih
Pupil bereaksi terhadap cahaya Ya Tidak
Kepala : LK .......cm Kel ........... Ada Tidak Ket :
Ubun-ubun : Datar Cekug Cembung
Sklera mata : Ikterus Ya Tidak
Konjungtiva : Anemis Ya Tidak
Gerakan
: Lemah Paralise Aktif
Reflek
: Moro Rolis Tone Neck Reflek Menela
Mengisap
B4 Sistem Urogenital
BAK : Spontan Cateter
Produksi urine : .......... /jam
Warna Urine : Jernih Keruh Bau LainLain ..........
Alat Bantu : Kateter Cyksotomi Lain-lain ............
Tanggal Pemasangan Kateter ............................
Pemberian Diuretik : Ya Tidak Jenis Obat :
Dosis:
Perempuan : Vagina Bersih Kotor
Pseudomenstruasi Ya Tidak
Labia Prominen Ya Tidak
Laki-Laki
: Preputium Bersih Kotor
Testis turun Ya Tidak
Posale Jelas Tidak jelas
Hipospadia Ya Tidak
Keterangan:
B5 Sistem Pencernaan
Umur .......... hr , BBL .......... MRS ..........gr , Saat ini ............gr
BB naik ........... , BB turun ............ , BB tetap .......... , Reflek
Roogs
Makan Puasa Asi Sufor

Cara Minum Menyusui Perspeen NGT

Volume ......... cc/24jam
Frekuensi ............ x/hr
Muntah : Puasa Ket : Warna ............. / Jumlah ..........
Abdomen: Kembung Tegang Asites Lain-lain ........
Lidah
: Lembab Kering Kotor Lesi Lainlain ...........
Turgor : Baik Sedang Buruk
BAB
: Lembek Keras Diare Mekonium Cair
Lain-lain ..........
Anus
: Ya Tidak Kelainan Ket.........
Bisng Usus
: Ada Tidak Hiperstaltik ( ...........x/menit)
Magsleg : Ya Tidak cairan MS............. cc/24jam
Warna ..........
Muntah : Ya Tidak Jumlah ........ cc
Kesukaran menelan : Ya Tidak
Colostomi
: Ya Tidak Produksi .............cc
Konsistensi :
Labioschisis Palaloskeims Gnalochisis
B6 Sistem Integumen
Pergerakan sendi Bebas Terbatas
Keadaan Kulit / integritas kulit
Normal Bulla Nekrosis Eritema Ptechiae Lesi
Megelupas
Lokasi :
Warna kulit :
Kemerahan Pucat Sianosis Hiperpigmentasi
Ekstremitas
Tidak Fraktur Frakatur Lokasi:
Paras Plegi Paraplegi Tetraplegi
Kepala : Bersih Kotor Bau Ket ......... ( Caput, Cephal,
hidrocepal)
Mata
: Sekret Ya Tidak
Tali pusat :
Ada Tidak ada Kering Basah Pus Bau
Kemerahan
Terpasang infus
Turgor : Baik Buruk
Oedema : Ada Tidak
V.

RASA NYAMAN
Saat disentuh / tidak disentuh, menangis: tidak keras
melengking merintih
Ket :

VI.

TIDUR dan ISTRAHAT

Lebih banyak siang hari

Lebih banyak malam hari

Tidak tidur Menangis Tidur terus
Ket :

VII.

PSIKO SOSIAL
Persepsi orang tua terhadap kesehatan saat ini
Harapan terhadap perawatan klien

Ket :
VIII. SOSIAL EKONOMI
Biaya perawatan
: Sendiri Asuransi Perusahaan
Status anak
: Diharapkan Tidak diharapkan
Orang Tua : Berkunjung
Kontak mata
Nama
Menyentuh
Perawat/bidan:
Berbicara
Menggendong
Ya
Tidak
Ttd
Coret yang tidak

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Lab :

b. Radiologi :
c. EKG :

d. Tx :

X.

MASALAH