PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN

II. Diagnosa Khusus

Ya

Tidak

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

PERLINDUNGAN MATA AIR ( PMA )

1. Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk

masuk kedalam ?

I. Keterangan Umum

2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?

1. Lokasi

: ..
..

2. Nama Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: .

4. Tanggal Kunjungan

: .

5. apakah sampel/contoh air

telah diambil

4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan
(manhole) ?
6. Apakah manhole tidak dilengkapi dengan penutup ?
7. Apakah manhole tidak dikunci (digembog dengan baik) ?

: .

6. Golongan Coliform/100 ml

3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

: .

8. Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak

terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH

Kelas

( diisi A/B/C/D/E

Kategori Resiko Pencemaran

sesuai kualitas air)

9 - 10 = Amat Tinggi

3 - 5 = Sedang

6 - 8 = Tinggi

0 - 2 = Rendah

KUALITAS FISIK
Ya

tidak

7. Apakah airnya keruh ?

III. Hasil dan Saran

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. Apakah airnya berwarna ?

Pemilik Sarana

Petugas

9. Apakah airnya berasa

10. apakah airnya berbau

_________________

_______________

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN

II. Diagnosa Khusus

Ya

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

PERLINDUNGAN MATA AIR ( PMA )

1. Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk

I. Keterangan Umum

2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?

masuk kedalam ?
1. Lokasi

: ..
..

2. Nama Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: .

4. Tanggal Kunjungan

: .

5. apakah sampel/contoh air

telah diambil

4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan
(manhole) ?
6. Apakah manhole tidak dilengkapi dengan penutup ?
7. Apakah manhole tidak dikunci (digembog dengan baik) ?

: .

6. Golongan Coliform/100 ml

3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

: .

8. Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak

terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH

Kelas

( diisi A/B/C/D/E

Kategori Resiko Pencemaran

sesuai kualitas air)

9 - 10 = Amat Tinggi

3 - 5 = Sedang

6 - 8 = Tinggi

0 - 2 = Rendah

KUALITAS FISIK
Ya

tidak

III. Hasil dan Saran

_________________________________________________________________________

7. Apakah airnya keruh ?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. Apakah airnya berwarna ?

Pemilik Sarana
9. Apakah airnya berasa

Petugas

Tidak

10. apakah airnya berbau

_________________

_______________

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN

II. Diagnosa Khusus

Ya

Tidak

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

SUMUR ARTETIS ( SA )

1. Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk

masuk kedalam ?

I. Keterangan Umum

2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?

1. Lokasi

: ..
..

2. Nama Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: .

4. Tanggal Kunjungan

: .

5. apakah sampel/contoh air

telah diambil

4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan
(manhole) ?
6. Apakah manhole tidak dilengkapi dengan penutup ?
7. Apakah manhole tidak dikunci (digembog dengan baik) ?

: .

6. Golongan Coliform/100 ml

3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

: .

8. Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak

terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH

Kelas

( diisi A/B/C/D/E

Kategori Resiko Pencemaran

sesuai kualitas air)

9 - 10 = Amat Tinggi

3 - 5 = Sedang

6 - 8 = Tinggi

0 - 2 = Rendah

KUALITAS FISIK
Ya

tidak

III. Hasil dan Saran

_________________________________________________________________________

7. Apakah airnya keruh ?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. Apakah airnya berwarna ?

Pemilik Sarana

Petugas

9. Apakah airnya berasa

10. apakah airnya berbau

_________________

_______________

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN

II. Diagnosa Khusus

Ya

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

SUMUR ARTETIS ( SA )

1. Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk

masuk kedalam ?

I. Keterangan Umum

2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?

1. Lokasi

: ..
..

2. Nama Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: .

4. Tanggal Kunjungan

: .

5. apakah sampel/contoh air

telah diambil

4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan
(manhole) ?
6. Apakah manhole tidak dilengkapi dengan penutup ?
7. Apakah manhole tidak dikunci (digembog dengan baik) ?

: .

6. Golongan Coliform/100 ml

3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

: .

8. Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak

terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH

Kelas

( diisi A/B/C/D/E

Kategori Resiko Pencemaran

sesuai kualitas air)

9 - 10 = Amat Tinggi

3 - 5 = Sedang

6 - 8 = Tinggi

0 - 2 = Rendah

KUALITAS FISIK
Ya

tidak

III. Hasil dan Saran

_________________________________________________________________________

7. Apakah airnya keruh ?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. Apakah airnya berwarna ?

Pemilik Sarana

Petugas

Tidak

9. Apakah airnya berasa

10. apakah airnya berbau

_________________

_______________