I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. J

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 23 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Buruh

Bangsa/suku

: Indonesia/jawa

Alamat

: Bantul, Yogjakarta

No. RM

: 0-08-64-xx

Tanggal masuk rumah sakit : 02 November 2016

II.

ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari: Ibu pasien

Nara Sumber
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal

Waktu anamnesis: 16.00 WIB

1

Ny. S
Bantul, Yogjakarta
SLTA
Petani
47 tahun
Ibu Kandung
Dari lahir (23 Tahun)
Akrab

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien marah-marah, mengamuk dan membawa senjata tajam.
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien datang ke RSJ Grasia diantar oleh teman pasien sejak seminggu yang
lalu dengan keluhan utama pasien marah-marah, mengamuk, berteriak-teriak, sering
keluyuran ke luar rumah tanpa pamit dan tanpa tujuan atau tidak memberitahukan ke
orang rumah. Setelah masuk RSJ Grhasia pasien dibawa ke bangsal bima dan setelah
kurang lebih 1 ,minggu dipindah di bangsal gatot kaca.
Sebelum masuk RSJ grasia Pasien masih sering mendengar bisikan-bisikan.
Bisikan tersebut berganti-ganti suara. Pasien mendengar suara bisikan-bisikan
tersebut dan sering melihat wujudnya dan belum bisa menyebutkan spesifik wujud
dari bayangan tersebut. Saat dilakukan anmnesis, pasien bercerita masih mendengar

bisikan-bisikan. Bisikan-bisikan itu didengar saat sendirian dan akan tidur di malam
harinya. Bila sedang mengobrol pasien tidak pernah mendengar bisikan tersebut.
Paien mengaku bahwa dirinya adalah saudara dari soekarno presiden pertama
Indonesia. Pasien juga bercerita bahwa dirinya bisa menembus langit ke tujuh.
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit jiwa grhasia dan baru satu kali
masuk rumah sakit jiwa grhasia. Pasien merupakan anak ke dua dari empat
bersaudara.
II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)
Pasien marah-marah dan mengamuk
Pasien tampak kurang mengurus diri ADL harus dibantu
II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

OS masih

OS mulai terlihat

OS marah-marah

OS mendengar

beraktifitas

sering marah-

dan mengamuk,

bisikan-bisikan

seperti biasa tidak

marah terutama

sulit mandi dan

dan sering melihat

ada perubahan

ke keluarga dan

makan, sering

bayangan-

sikap atau

warga sekitar,

berbicara sendiri

bayangan

tingkah laku dari

perubahan sikap

pasien

mulai tampak

agustus

september

oktober

november

2016
II.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit

II.3.1.1. Faktor Organik
Penyakit pasien tidak didahului oleh sakit yang menyebabkan pasien
dirawat di rumah sakit. Pasien tidak mengalami kejang, demam tinggi.
II.3.1.2. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Masalah keluarga dimana setelah bapak meninggal semua kebutuhan
hidup ditanggung oleh ibu dan pasien, seringkali pendapatan kurang
mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari.
II.3.1.3. Faktor Predisposisi
Riwayat penyakit herediter (penyakit yang sama) tidak terdapat pada
keluarga pasien.
II.3.1.4. Faktor Presipitasi
Pasien mau pergi tapi dilarang.
II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu
II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname
Riwayat penyakit serupa

(+), pasien pernah mengalami hal serupa

dan ini ke 5 pasien dirawat.

Riwayat trauma

(-) / disangkal

Riwayat maag

(-) / disangkal

Riwayat darah tinggi

(-) / disangkal

Riwayat kencing manis

(-) / disangkal

Riwayat penggunaan alkohol

(-) / disangkal

Riwayat penggunaan obat

(-) / disangkal

Riwayat alergi

(-) / disangkal

Riwayat asma

(-) / disangkal

Riwayat cedera kepala

(-) / disangkal

Riwayat kejang

(-) / disangkal, Tahun 2012 di periksa

EEG Gambaran Epileptikum

Riwayat merokok

II.4. Riwayat Keluarga

II.4.1. Pola Asuh Keluarga
Pola asuh dalam keluarga pasien baik

(-) / disangkal

II.4.2. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien baik dari pihak ayah maupun pihak ibu tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa dan keluhan yang sama seperti yang dialami oleh
pasien.
II.4.3. Silsilah Keluarga

Keterangan gambar:
: Perempuan
: Laki-Laki
: Pasien
: Meninggal
: Garis Pernikahan
: Bercerai
: Garis keturunan

II.5. Riwayat Pribadi

II.5.1. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir 23 tahun yang lalu dan merupakan anak kedua dari empat
bersaudara dengan riwayat ibu melahirkan pasien cukup bulan secara normal
dibantu bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Selama kehamilan ibu
pasien dalam sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik
maupun psikis.
II.5.2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Perkembangan mental pasien sejak kecil baik dan tidak pernah mengalami
gangguan.
II.5.3. Perkembangan Awal
Kesehatan secara umum baik, pasien tidak pernah dirawat di Rumah sakit
karena menderita suatu penyakit. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sejak
lahir hingga sekarang. Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Tidak ada
cacat bawaan yang ditemukan dan perkembangan fisik pasien cukup baik,
pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti kebanyakan anak
yang

normal.

Pasien

tidak

memiliki

kesulitan

dalam

makan

dan

perkembangan pasien berjalan dan berbicara tidak mengalami keterlambatan.

Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan
kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba tiba ataupun
kejang yang diawali oleh demam. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit.
II.5.4. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD umur 6 tahun, pasien tidak pernah tinggal kelas. Semasa
sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di sekolah, pasien tidak
sulit bergaul dengan teman sebayanya. Menurut ibu pasien, pasien tidak
pernah terlibat perkelahian dengan teman sebayanya Pasien sekolah sampai
SLTP.
II.5.5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di cucian mobil didekat rumahnya
II.5.6. Riwayat Perkembangan Seksual
Riwayat perkembangan seksual pasien secara umum baik. Pasien tertarik
dengan lawan jenis.
II.5.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual
Pasien beragama islam. Sebelum sakit pasien selalu mengerjakan 5 waktu dan
rajin beribadah. Semenjak sakit pasien mengaku masih melakukan shalat 5
waktu.
II.5.8. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
II.5.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)
Pasien orangnya tertutup dan jarang mengungkapkan apa yang dirasakan dan
diinginkan.
II.5.10. Hubungan Sosial
Hubungan soial pasien dengan teman dan tetangga sekitar baik. Setelah
mengalami gangguan jiwa pasien tidak mau bergaul lagi dan memilih tidak
keluar rumah karena merasa diejek-ejek.
II.5.11. Kebiasaan
Kebiasaan pasien sering nongkrong bersama teman
II.5.12. Status Sosial Ekonomi
Keadaan ekonomi keluarga pasien menengah kebawah
II.5.13. Riwayat Khusus
Tidak terdapat kelainan khusus
II.6. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
o Dapat diperaya

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum

: Komposmentis

Bentuk Badan :
Berat Badan

: 80 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

Respirasi

: 24 x/ menit

Suhu

: 36,5 C

Kepala

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Leher

: pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)

III.1.2. Status Neurologis

Kesan Status Neurologis

: Dalam Batas Normal

III.1.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

Pemeriksaan darah, EKG, EEG, CT Scan, Foto Rontgen, dll

Leukosit

: 7.3

HB

: 15,5 ( 12-16 gr/dl)

HMT

: 43.3 ( 40-50 %)

Trombosit

: 309 ( 150-450 ribu/mm)

HbsAg : Negatif

(5-11 ribu/mmk)

Kesan Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang: Dalam Batas Normal

III.2. STATUS PSIKIATRI
Tanggal Pemeriksaan : 08 November 2016
III.2.1. Kesan Umum:
Tampak seorang laki-laki sesuai usianya, kurang rapi, rawat diri baik, wajah
tampak bingung, rambut pandek. Saat wawancara pasien menggunakan kaos
warna hijau, menggunakan celana panjang hijau dan tidak memakai alas kaki.
III.2.2. Kesadaran
Kompos mentis

III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi:

Orang

: Baik, pasien mengetahui siapa saja saudaranya, siapa saja

yang tinggal serumah dengannya, dan mengetahui sedang
diwawancara dengan siapa.

Waktu

: Baik, pasien mengetahui saat wawancara pada pagi hari.

Tempat

: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di rumah sakit,

dan menjalani pengobatan di rumah sakit grasia.

Situasi

: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan

wawancara

III.2.4. Penampilan/Rawat Diri:

Tampak seorang laki-laki, sesuai umur dengan rawat diri kurang, tampak
tenang, koperatif.
III.2.5. Sikap dan Tingkah Laku:
Sikap terhadap pemeriksa, pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien
seringkali menjawab pertanyaan tidak melihat kearah pemeriksa kadang
pasien melihat kearah lain.
III.2.6. Roman Muka (Ekspresi Muka)
Sedikit mimik
III.2.7. Afek
Tumpul
III.2.8. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)
III.2.8.1. Bentuk Pikir

: Non-realistis

III.2.8.2. Isi Pikir

Waham kebesaran (+), pasien merasa bahwa dirinya merupakan
saudara dari bung karno presiden indonesia pertama , pasien mampu
menembus langit ke tujuh. Fobia (-), Ideas of Referense (-) , Obsesif
Kompusif (-).
III.2.8.3. Progresi Pikir
Kualitatif

: Koheren dan relevan : mampu memberikan jawaban

sesuai pertanyaan

Kuantitatif

: Cukup bicara

III.2.9. Mood dan Interest : Disforia

III.2.10.Hubungan Jiwa
III.2.11. Perhatian

: Mudah

: Mudah di tarik mudah dicantum

III.2.12. Persepsi

Halusinasi auditorik : pasien sering mendengar bisikan-bisikan dan

menyuruh melakukan sesuatu.

Halusinasi visual : pasien sering melihat bayangan-bayangan

terutama pada malam hari

III.2.13. Memori

Daya ingat jangka panjang

o Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien
bersekolah SD

Daya ingat jangka menengah

o Baik, pasien dapat mengingat kapan dia menikah

Daya ingat jangka pendek

o Baik, pasien dapat mengingat makan apa tadi pagi

Daya ingat segera

o Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa

Akibat hendaya ingat pasien

o Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini

III.2.14. Gangguan Inteligensi Sesuai Umur/Pendidikan

Taraf pendidikan : pasien lulusan SLTP
Pengetahuan Umum : Baik, Isi Pancasila dasar negara
Indonesia? (pertanyaan

dapat dijawab dengan baik oleh

pasien)
III.2.15. Insight
Jelek, (derajat 1) Pasien meyangkal dirinya sakit jiwa tetapi pasien tahu
penyebab dirinya dibawa ke RS jiwa karena mengamuk dan marah-marah.
IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA
IV.1. Tanda-Tanda (Sign)
Pasien laki-laki dengan usia 23 tahun tampak kompos mentis dengan
tanda vital dalam batas normal. Dengan tinggi badan 165 cm, tanda vital
mulai dari tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 84 x/ menit, respirasi 24 x/
menit dan suhu 36,5 c. Tampak seorang laki-laki sesuai usianya, kurang rapi,
rawat

diri baik, wajah tampak bingung, rambut pandek. Saat wawancara

pasien menggunakan kaos warna hijau, menggunakan celana panjang hijau

dan tidak memakai alas kaki.
Pasien mengamuk dan marah-marah, dan mengancam warga sekitar
dengan senjata tajam.

Pasien sering mendengar bisikan-bisikan. Bisikan

tersebut berganti-ganti suara. Pasien mendengar suara bisikan-bisikan tersebut

dan sering melihat wujudnya dan belum bisa menyebutkan spesifik wujud dari
bayangan tersebut. Saat dilakukan anmnesis, pasien bercerita masih
mendengar bisikan-bisikan. Bisikan-bisikan itu didengar saat sendirian dan
akan tidur di malam harinya. Bila sedang mengobrol pasien tidak pernah
mendengar bisikan tersebut. Paien mengaku bahwa dirinya adalah saudara
dari soekarno presiden pertama Indonesia. Pasien juga bercerita bahwa dirinya
bisa menembus langit ke tujuh.
Ketika dilakukan anamnesis pasien dapat menjawab dengan baik
orientasi orang, tempat, waktu, dan situasi. Pasien saat ini sudah kooperatif.
Bentuk pikir non-realistik, Arus pikir koheren dn irrelevan dan isi pikir
terdapat waham kebesaran. Pada pemeriksaan kognitif dan kesadaran,
konsentrasi pasien baik. Tilikan derajat 1.
V. DIAGNOSIS BANDING

F.23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia

F.23.1 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

F.23.3. Gangguan psikotik akut lainya dengan predominan waham

VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I

: F.23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala

skizofrenia

AKSIS II

: F. 60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid

AKSIS III

: Sindrom EPS

AKSIS IV

: Masalah dalam keluarga

AKSIS V

: GAF 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)

IX. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN

IX.1. Terapi Organobiologik
IX.1.1. Psikofarmaka

Risperidon 2 mg 1-0-1

THP 2 mg 1-0-1

IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi

Memberi dukungan dan meyakinkan kembali kemampuan

pasien bahwa ia sanggup untuk menghadapi masalah yang
sedag dialami pasien.

Memberi pemahaman pentingnya teratur dan patuh minum

obat.

Menyarankan kepada pasien untuk rutin kontrol ke RS jiwa,

terutama sebelum obat habis, sehingga tidak terjadi putus obat.

IX.3. Terapi Sosiokultural

IX.3.1. Terapi Rehabilitatif

Menyarankan untuk mencari kesibukan dirumah maupun diluar

rumah dan interaksi sosial dengan orang lain dengan tujuan
untuk lebih bisa berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

IX.3.2. Terapi Spiritual

Memberi pemahaman kepada pasien pentingnya beribadah

kepada tuhan yang maha Esa, untuk membuat pasien menjadi
tenang.

IX.3.3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga

Memberi informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita

pasien, gejala-gejala, dampaknya, faktor-faktor penyebab, cara
pengobatan, prognosis, dan kekambuhan sehingga keluarga
dapat menerima kondisi pasien dan mendukung pasien ke arah
kesembuhan.

Mengajak seluruh anggota keluarga dan orang-orang terdekat

pasien untuk ikut berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien
terutama dalam mendukung kepatuhan pasien menjalankan
terapi.

X. PROGNOSIS
X.1. Faktor Premorbid
Premorbid
Riwayat penyakit
keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat penyakit yang

Prognosis
Baik
Demokratis
Tertutup
Ada
Kurang
ada

Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

sama
X.2. Faktor Morbid
Morbid
Onset usia dewasa muda
Jenis penyakit

Ya
Skizofrenia tipe

Prognosis
Baik
Buruk

Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

manik
Kronis
Tidakada
Belum dapat
ditemukan

X.3. Kesimpulan Prognosis

Ad Sanam

: dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Buruk
Baik

XI. RENCANA FOLLOW UP