Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler

SEORANG LAKI LAKI 48 TAHUN DENGAN ULKUS DM

PEDIS SINISTRA WAGNER V

Oleh:
Nurul Dwi Utami
Shinta Amalia Kartika
Aghnia

G99142XXX
G99142013
G99145xx

Periode : 21 November 2016 23 November 2016

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. IdentitasPenderita
Nama
Umur
JenisKelamin
Status
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. M
: 48 tahun
: laki - laki
: Menikah
: Montir
: Islam
: Juwiring, Klaten, Jawa Tengah

Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan
No RM

: 16 November 2016
: 21 November 2016
: 01359xxx

B. KeluhanUtama
Luka pada kaki kiri sejak 1 bulan SMRS
C. RiwayatPenyakitSekarang
Pasien dirujuk dari RS PKU Delanggu karena luka di kaki kiri yang
tidak kunjung sembuh sejak 1 bulan SMRS. Awalnya hanya seperti lepuhan
kecil pada jari kedua kaki kiri dan semakin lama semakin bertambah luas
hingga ke betis. Pasien tidak tahu penyebab luka. Awalnya luka tidak nyeri
ataupun gatal. Pasien telah berobat ke RS PKU Delanggu dan jari kedua
kaki kiri pasien telah diamputasi.
Pasien juga mengeluhkan menguning sejak 2 minggu SMRS.
Awalnya dari mata terlihat kuning dan semakin lama semakin meluas
hingga kulit terasa tampak kuning. BAK pasien berwarna kuning seperti teh
sebanyak 5-6 x/ hari dengan @ - 1 gelas belimbing. Pasien juga
mengeluhkan perut membesar disertai nyeri di daerah perut terutama
sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan hilang timbul mual (+) , muntah (-).
BAB 1 kali sehari lembek, warna kuning kecoklatan.
2 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering haus, sering lapar, sering
BAK serta berat badan turun dan terasa lemas. Saat itu pasien berobat di
puskesmas dan dinyatakan menderita sakit gula. Pasien mengaku rutin
kontrol dan mengkonsumsi obat. Riwayat sakit darah tinggi disangkal.
D. RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat sakits erupa

: disangkal

Riwayat liver

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwaya tmondok

: RS PKU Delanggu 21 hari

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kanker

: disangkal

Riwayat sesak napas

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi obat atau makanan

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan danGizi

Merokok

: disangkal

Minuman beralkohol

: disangkal

Olahraga

: Jarang

Pasien mengaku sehari-hari makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur dan
lauk.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang montir mobil yang tinggal dengan istri dan anaknya.
Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: Compos mentis, GCS E4V5M6
3. Tanda Vital
: TD : 140/ 90 mmHg
HR : 92 x/ menit
RR : 18 x/ menit
suhu: 36,6 C
4. Kepala
: mesocephal
5. Mata
: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil
Telinga

isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri

7.

Hidung

tragus (-)
: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-),

8.
9.

Mulut
Leher

darah (-)
: sianosis (-), mukosa basah (+)
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)

6.

10. Thoraks
11. Jantung
Inspeksi

nyeri tekan (-), JVP R + 3 cm

: retraksi (-/-), krepitasi (-)
: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising

(-)

12. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor / sonor.

Auskultasi

:suara

dasar

vesikuler

(normal/normal),

suara

tambahan(-/-)
13. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:dindingperut lebih tinggi daripada dinding dada

: bising usus (+) normal
: timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+)
: supel, nyeri tekan (+) di daerah hipokondriaka
dekstra, Hepar dam lien tidak teraba

12. Ekstremitas

akral dingin

oedem

B. STATUS LOKALIS
Regio Pedis - Cruris Sinistra
Inspeksi
: tampak luka luas dari pedis hingga cruris sinistra. Dasar
otot, terlihat tendon (+), pus (+), jaringan nekrotik (+), jari
kedua pedis sinistra post amputasi.
Palpasi

FOTO ULKUS DM
III.ASSESSMENT 1
1. Ulkus DM pedis (S) Wagner V
2. DM tipe II non obese
3. Ikterik ec Hepatal dd post hepatal
4. Klinis Anemia
IV. PLAN 1
Bed rest tidak total
Diet DM 1700 kkal

O2 3 lpm
Infus Asering 20 tpm
Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
Injeksi Metronidazol 500 mg/8jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Clindamicin 2 x 30 mg
Curcuma 3 x I
Urdafalk 3 xI
Foto thoraks PA
Foto pedis dekstra AP dan oblique
EKG
Lab darah lengkap
Gambaran Darah Tepi
Urin rutin
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (16 November 2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PT
APTT
INR
Glukosa darah sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
Albumin
Natrium
Kalium
Calsium
Biliruin total
Bilirubin Direk
Bilirubin indirek
HbsAg
Anti HbC total
Anti HCV

Hasil
9.8
29
27.3
385
3.64
16.7
22.6
1.440
193
13
14
1.0
43
1.9
119
4.1
1.19
7.00
5.80
1.20
Non reaktif
Negatif
Non reaktif

Satuan
g/dL
%
ribu/l
ribu/l
juta/l
Detik
Detik
mg/dl
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
g/dl
mmol /l
mmol/l
Mmol/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Rujukan
13,5 -17.5
33 45
4,5 11.0
150 450
4.50 5.90
10.0-15.0
20.0-40.0
60 140
<35
<45
0.9 1.3
< 50
3.5 5.2
136 - 145
3.3 5.1
1.17 -1.29
0.00 1.00
0.00 0.30
0.00 0.70

Satuan

Rujukan

B. Urin Rutin ( 16 November 2016 )

Pemeriksaan

Hasil

Warna
Kejernihan
Berat Jenis
PH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit
Epitel Skuamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
Hyline
Granulated
Lekosit
Kristal
Yeast Like Cell
Sperma
Konduktivitas
Lain-lain

MAKROSKOPIS
Yellow
SI Cloudy
KIMIA URIN
1,010
1,015 1,025
6,0
4,5 8,0
Negatif
/ L
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
mg/dl
Negatif
Negatif
mg/dl
Normal
Negatif
mg/dl
Negatif
Normal
mg/dl
Normal
0.5
mg/dl
Negatif
Negatif
mg/dl
Negatif
MIKROSKOPIS
1,7
/LPB
0 12
EPITEL
/LPB
Negatif
/LPB
Negatif
/LPB
Negatif
SILINDER
0
/LPK
03
/LPK
Negatif
/LPK
Negatif

0,6
/ L
0,0 0,0
2828.7
/ L
0,0 0,0

0,0
/ L
0,0 0,0
7.6
mS/cm
3,0 32,0
Eritrosit 2-4 /LPB, Leukosit 1-3 /LPB, Kristal
Amorf (+), Bakteri (+), Jamur (+++)

C. Gambaran Darah Tepi ( 16 November 2016 )

Simpulan : Anemia normokromik normositik dengan netrofilia absolut
susp ec proses kronis dd/ defisiensi besi disertai proses infeksi
D. EKG (16 November 2016)
FOTO EKG
Sinus ritmis, 99 kali per menit, normoaksis

E. RotgenThoraks PA (16 November 2016)

FOTO

Kesimpulan : Pulmo tak tampak kelainan, cor tidak valid dinilai

F. Foto Pedis AP dan Obl (D) (16 November 2016)
FOTO RONTGEN PEDIS
Kesimpulan:
Soft tissue swelling dengan pneumatisasi regio pedis kiri disertai missing
phalang proksimal- media- distal digiti II pedis kiri sesuai gambaran ulkus
pedis kiri
G. USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal (19 November 2016)
GAMBAR USG ABDOMEN
Kesimpulan :
1. Hepatomegaly dengan parenchymal liver disease
2. Efusi pleura bilateral dan ascites
3. GB/ lien/ pankreas/ kedua ginjal/ bladder/ prostat tak tampak kelainan
VI. ASSESSMENT 2

1. Ulkus DM pedis (S) Wagner V

2. DM tipe II non obese
3. Anemia normositik normokromik
4. Ikterik ec hepatal dd non hepatal
5. Hipoalbumin berat (1.9 g/dl)
6. Hiponatremi berat (119 mmol/l)
PLAN 2
Plan terapi:
Pro debridement
Bed rest tidak total
O2 3 lpm nasal canul
Infus NaCl 0.9 % 20 tpm

VII.

Infus NaCl 3% 1 fl/ 24 jam

Diet lunak DM 1700 kcal rendah garam rendah protein
Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
Injeksi Metronidazol 500 mg/ 8jam
Infus plasbumin 25 % 100cc
Konsul TS Interna untuk Raber
Plan diagnosis:
USG Doppler
Plan monitoring:
Vital Sign
GDS
ABI
Elektrolit ulang