PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI LAKI 84 TAHUN DENGAN

CLOSE FRAKTUR TIBIA FIBULA (D) DISTAL
COMUNITIVE TYPE MINIMAL DISPALCED

Oleh:
Shinta Amalia Kartika
G99142013

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, SP.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Pemeriksaan

: Tn. S
: 84 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Pensiun
: Banjarsari, Surakarta
: 01127xxx
: 16 November 2016

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Kaki kanan tidak bisa dipakai berjalan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan tidak bisa
dipakai berjalan setelah terjatuh dari ketinggian. Sebelumnya, 2,5 jam
SMRS saat pasien sedang memanjat pohon mangga, terjatuh ketinggian
2 meter dengan posisi kaki mendarat lebih dahulu. Pingsan (-), muntah (-),
kejang (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri kaki kanan dan tidak
dapat dipakai berjalan. Oleh keluarga pasien dibawa ke RSDM.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. keluhan serupa
R. Operasi
R. Asma
R. Alergi
R. penyakit kronis
R. Mondok
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. keluhan serupa
R. tumor/benjolan
R. hipertensi
R. asma
R. sakit kuning
R. kencing manis
5. Riwayat Kebiasaaan
R. olahraga
R. merokok

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: jarang
: disangkal
1

R. minum alkohol
R. konsumsi obat bebas

: disangkal
: disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang laki-laki berusia 84 tahun. Saat ini pasien berobat
dengan fasilitas BPJS.
7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang disertai dengan buah-buahan.

C. ANAMNESA SISTEMIK
Kepala

: pusing (-), nyeri kepala (-)

Mata

: pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-),

mata kuning (-/-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),

berdenging (-/-)

Mulut

: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi

berdarah (-), bibir pecah - pecah (-)

Tenggorokan

: sakit telan (-)

Respirasi

: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular

: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat

dingin(-) , lemas (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB mringkil (-)

Genitourinaria

: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Ekstremitas

Atas

: pucat (-), nyeri (-), akral dingin (-), oedem (-)

Bawah

: pucat (-), nyeri (+), akral dingin (-), oedem (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
2

1. Primary Survey
a. Airway
b. Breathing
Inspeksi

: bebas
:
: frekuensi pernafasan 20x/ menit,

pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi
: fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan

(-/-)
c. Circulation
d. Disability

: TD 170/90 mmHg, nadi 101 x/menit

: GCS E4V5M6 compos mentis, refleks cahaya (+/

+), pupil isokor 3mm/3mm, lateralisasi (-)

e. Exposure
: suhu 36,5C, jejas lihat status lokalis

2.

General Survey
a.

Kepala

b.

Mata

: mesocephal, jejas (-)

: hematom periorbita (-/-), mata kemerahan (-/-),
conjungtiva anemnis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

c.

Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri

Tragus (-)

d.

Hidung

: darah (-), bentuk simetris, nafas cuping hidung (-),

secret (-),

e.

Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-)

f.

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

g.

Thoraks

: bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan

simetris

h.

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

:batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

:bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,

bising(-)

i.

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: nyeri tekan (+) iga 8 9 kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara

tambahan (-/-)

j.

Abdomen
Inspeksi

: distended (-), jejas(-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (tidak dapat dievaluasi),

defance muscular (-)

k.

Ekstremitas

: CRT < 2
akral dingin
-

oedem
-

Status Lokalis
Regio Cruris Dekstra
Look : Swelling (+), deformitas unclear
Feel : neurovaskuler disturbence (-), nyeri tekan (+), krepitasi

(+)
Move : ROM Ankle terbatas nyeri, ROM genu et hip full

E. ASSESMENT I
-

Suspect CF Tibia Fibula (D) 1/3 distal

F. PLANNING I
4

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Injeksi Ceftriaxon 1gr IV
Injeksi Ranitidine 50 mg IV
Injeksi Metamizole 1 gr IV
Rongten Thorax, Foto Cruris AP/ Lat
Cek darah lengkap

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah
PT
APTT
INR
GDS
Creatinin
Ureum
Natrium
Kalium
Klorida
HBsAg

Hasil
11.1
35
21.6
295
4.01
B
16.3
26.5
1.390
178
2.2
53
142
4.2
110
Non-reactive

Satuan
g/dL
%
Ribu/l
Ribu/l
Juta/l

Rujukan
12,0 15,6
33 45
4,5 11,0
150 450
4.10 5.10

detik
detik

10,0 15,0
20,0 40,0
60 140
0,6 1,1
< 50
136 145
3,7 5,1
98 106
Non-reactive

Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L

2. Rongten Thorax AP
Kesimpulan
Besar cor normal dengan dilatasi dan elongatio aorta.

3. Rongten Cruris AP dan Lateral

Kesimpulan :
Tampak fraktur 1/3 distal os fibula dan tibia kanan
Tampak soft tissue swelling regio angkle kanan
4. Rongten Ankle Joint AP dan lateral

Kesimpulan :
Tampak fraktur 1/3 distal os tibia et fibula kanan dengan soft tissue swelling
di sekitarnya
Tampak calcaneal spur kanan
H. ASSESMENT II
-

CF Tibia Fibula (D) distal comunitive type minimal dispalced

Hipertensi Stage II

Azotemia

I. PLANNING II
-

Konservatif dengan close reduction

Imobilisasi long leg cast

Konsul raber TS interna

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Injeksi Ceftriaxon 1gr IV
Injeksi Ranitidine 50 mg IV
Injeksi Metamizole 1 gr IV

Kesimpulan :
Fraktur 1/3 distal os fibula dan tibia kanan yang terpasang external fiksasi (gips)
dengan alignmentdan aposisi baik