Anda di halaman 1dari 2

MR 2

RINGKASAN
NAMA KK
NAMA PENDERITA
UMUR
KELAMIN
ALAMAT
PEKERJAAN

:.................................................
:.................................................
:.................................................
: L/P
:.................................................
:.................................................

AGAMA
BANGSA
DIRAWAT KE
CARA MASUK

:.........................................
:.........................................
:.........................................
:.........................................

NAMA AYAH
NAMA IBU

:.................................................
:.................................................

1.MELALUI INSTALASI GAWAT DARURAT


2.MELALUI RAWAT JALAN
3.LANGSUNG NGINAP

ALAMAT MENURUT KTP


DESA/KEL
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

:
:
:
:

MASUK TGL
KELUAR TGL
MENINGGAL
DIKIRIM OLEH

:
:
:
:

1.DOKTER PRAKTEK
2.PARAMEDIS
3.BIDAN

RUANG

BANGSAL PRIA/WANITA

DIAGNOSA UTAMA
KOMPLIKASI
DIAGNOSA LAIN-LAIN

DIAGNOSA

1.dr. JAGA
2.dr.RUANGAN

:.................................................
:.................................................
:.................................................
:.................................................

AWAT DARURAT

JAM:
JAM:

4.KASUS POLISI
5.PUSTU
6.DATANG SENDIRI

1.dr. JAGA
2.dr.RUANGAN