Anda di halaman 1dari 12

JOURNAL READING

ATONIC UTERUS: RISK FACTORS AND MANAGEMENT AS A CAUSE OF


PRIMARY POSTPARTUM HEMORRHAGE

Disusun oleh :
Andry Ganesha Rombe
1161050253

Pembimbing :
dr. Januar Simatupang, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


PERIODE 25 JULI 1 SEPTEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2016

ATONIA UTERI : FAKTOR RISIKO DAN MANAJEMEN DARI PENYEBAB


PERDARAHAN POSTPARTUM
ABSTRAK
Tujuan : Penelitian ini dirancang untuk menentukan frekuensi atonia uteri dalam kasus-kasus
perdarahan postpartum, faktor-faktor risiko HPP (Hemorrhagic Post Partum) serta metodemetode tatalaksana untuk mengontrol perdarahan akibat atonia uteri primer.
Rancangan Penelitian : Penelitian prospektif cross-sectional.
Tempat dan Lama Penelitian : Penelitian ini dilakukan di bagian Obstetri dan Ginekologi,
Rumah Sakit Bolan, Quetta, dari 1 Januari - 31 Desember 2012. Penelitian dilakukan pada 80
pasien.
Subjek dan Metode : Penelitian ini menyertakan seluruh pasien ibu hamil baik yang datang
sebagai pasien emergensi maupun tidak, dan telah memberikan izin. Pengambilan sampel
dilakukan dengan convinience non probability. Pasien direkrut baik melalui proses rawat inap
maupun rawat jalan terlepas dari usia, tempat dan cara kelahiran, dan mengalami HPP dalam
24 jam pertama setelah persalinan dan terdiagnosis sebagai atonia uteri. Seluruh kasus HPP
selain atonia uteri dieksklusi dari penelitian. Riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik
umum lengkap, pemeriksaan abdominal dan pelvis dilakukan. Seluruh data dianalisis
menggunakan SPSS ver 10.
Hasil : Didapatkan total 1438 kelahiran selama masa penelitian. Sebanyak 155 kasus HPP
ditemukan, di mana 139 (89,7%) merupakan HPP primer. Insidensi HPP primer adalah 9,6%.
Dari 139 pasien, penyebab HPP terbanyak adalah atonia uteri (37,5%) pada wanita berusia
26-30 tahun, diikuti oleh wanita berusia 21-25 tahun (27,5%). Insidensi tertinggi dari atonia
uteri ditemukan pada wanita paritas 5-8 (56,3%). 6,3% pada primigravida, 8,7% pada paritas
1-4 dan 28,7% pada pasien dengan paritas lebih dari 8. Manajemen yang dilakukan untuk
HPP adalah injeksi Syntometrine, Oksitosin, dan masase uteri yang berhasil pada 53,7%
kasus. Prostaglandin (PGF2alfa dan PGE 2) diberikan pada 32 kasus dan berhasil pada 22
kasus (68,7%). Tampon uterus dilakukan pada 8 kasus dan berhasil pada 5 kasus (62,5%).

Ligasi arteri uterus dilakukan pada 5 kasus dan berhasil pada 4 kasus (80%). Histerektomi
dibutuhkan pada 7,5% kasus.
Simpulan : Atonia uteri merupakan penyebab utama HPP primer, dan mengancam nyawa
wanita usia reproduktif. Atonia lebih sering ditemukan pada pasien grande multipara, wanita
usia muda dan persalinan di rumah (bukan di fasilitas kesehatan). Faktor risiko utama atonia
uteri adalah riwayat HPP, grandemultipara, berat badan janin > 3,5 kg dan partus lama.

PENGANTAR
Perdarahan postpartum (HPP) primer didefinisikan sebagai kehilangan darah (blood loss)
lebih dari 500 ml dari traktus genitalia atau penurunan kadar hematokrit menjadi 10% dalam
24 jam pertama setelah proses kelahiran.2 Angka kejadian HPP bervariasi antar negara.
Secara global, HPP terjadi pada 4-6% dari total seluruh kehamilan dan menyebabkan 125.000
kematian per tahunnya.1 HPP merupakan komplikasi kala III yang sangat sering dijumpai,
dan lebih sering ditemukan pada wanita primigravida dan grande multipara. 2 Atonia uteri
menjadi penyebab dari 50% kasus HPP, diikuti oleh trauma jalan lahir dan sisa jaringan
plasenta.3
Atonia uteri merupakan komplikasi kala III yang sangat serius. Pada atonia uteri, otot uterus
gagal untuk melakukan retraksi sehingga terjadi perdarahan masif. Kegagalan kontraksi dan
retraksi jaringan uterus dapat disebabkan oleh gangguan intrinsik miometrium, disfungsi
uterus akibat kelahiran yang cepat atau lama, grande multipara, overdistensi uterus (akibat
janin yang besar, kehamilan gemeli atau polihidramnion), distensi kandung kemih, infeksi
(korioamnionitis, endomiometritis dan septisemia), fibroid, pajanan terhadap agen
farmakologis (anestesi halogen, oksitosin, magnesium sulfat, beta bloker, diazoksida dan
agen tokolitik), plasenta previa, abruptio plasenta, sisa plasenta dan gumpalan darah yang
menyebabkan relaksasi sekunder uterus. Cedera jalan lahir terjadi setiap 1 dari 8 persalinan,
dan dapat terjadi baik secara spontan, instumental maupun prosedural. 4 Cedera jalan lahir
menyebabkan 20% dari total kasus HPP primer.5 Manajemen dari HPP primer adalah
pencegahan penyebab serta tatalaksana komplikasi perdarahan.
Penelitian ini bertujuan untuk untuk menentukan frekuensi atonia uteri dalam kasus-kasus
perdarahan postpartum (HPP), faktor-faktor risiko HPP serta metode-metode tatalaksana
untuk mengontrol perdarahan akibat atonia uteri primer. Harapan dari hasil penelitian ini
adalah penurunan morbiditas dan mortalitas HPP dengan cara melakukan pencegahan dan
manajemen yang efektif.
PASIEN DAN METODE
Penelitian prospektif cross-sectional ini dilakukan di bagian Obstetri dan Ginekologi, Rumah
Sakit Bolan, Quetta, dari 1 Januari -31 Desember 2012. Penelitian dilakukan pada 80 pasien.
Penelitian ini menyertakan seluruh pasien ibu hamil baik yang datang sebagai pasien

emergensi maupun tidak, dan telah memberikan izin. Pengambilan sampel dilakukan dengan
convinience non probability. Pasien direkrut baik melalui proses rawat inap maupun rawat
jalan terlepas dari usia, tempat dan cara kelahiran, dan mengalami HPP dalam 24 jam
pertama setelah persalinan dan terdiagnosis sebagai atonia uteri. Seluruh kasus HPP selain
atonia uteri dieksklusi dari penelitian.
Riwayat medis dan perjalanan penyakit termasuk usia, gravida, paritas, hari pertama
menstruasi terakhir, perkiraan tanggal persalinan, lama gestasi, riwayat konsumsi obat dan
rencana proses persalinan dicatat secara lengkap. Pemeriksaan fisik umum lengkap dilakukan
pada pasien. Pasien yang ditemukan mengalami HPP kemudian dievaluasi lebih lanjut untuk
menentukan penyebab. Pemeriksaan abdominal dilakukan untuk menentukan keadaan uterus
(relaksasi atau kontraksi), nyeri dan distensi. Pemeriksaan pelvis dilakukan dengan inspeksi
genitalia dan serviks untuk mencari laserasi. Pemeriksaan bimanual dilakukan untuk
menentukan ukuran, mobilitas, posisi dan nyeri pada uterus. Perkiraan kehilangan darah
(estimated blood loss) dihitung.
Pada seluruh kasus atonia uteri, pemeriksaan penunjang yang relevan dilakukan. Hitung
darah lengkap, hematokrit, golongan darah, Rh, gula darah dan urin rutin dilakukan pada
seluruh pasien yang dirawat karena akan melahirkan. Pasien dengan atonia uteri dan HPP
kemudian diperiksa lebih lanjut dengan fungsi ginjal dan profil elektrolit. Status koagulasi
diperiksa pada pasien yang membutuhkan transfusi dalam jumlah besar atau membutuhkan
tindakan bedah mayor untuk menghentikan perdarahan. Seluruh tatalaksana emergensi
diberikan pada pasien dan kemudian dilakukan observasi selama masa rawat inap.
Seluruh data direkam dalam bentuk catatan. Variabel penelitian adalah usia, paritas, HPP
primer, HPP sekunder, atonia uteri, retensio/sisa plasenta, cedera jalan lahir dan seluruh
penyebab atonia uteri lainnya. Frekuensi dan persentase dari seluruh variabel dicatat. Uji chisquare dan nilai P ditentukan dari analisis SPSS ver 10. Hasil dari penelitian ini kemudian
dibandingkan dengan hasil penelitian lokal dan internasional.
HASIL
Penelitian prospektif cross-sectional ini dilakukan di bagian Obstetri dan Ginekologi, Rumah
Sakit Bolan, Quetta, dari 1 Januari - 31 Desember 2012 pada 80 pasien. Dari 1438 persalinan,
terdapat 155 kasus HPP, 139 di antaranya (89,7%) merupakan HPP primer. Angka kejadian
HPP adalah 9,6%. Sebanyak 57,6% kasus HPP disebabkan oleh atonia uteri. Penyebab

lainnya adalah retensio plasenta atau sisa plasenta (21,6%) dan cedera jalan lahir (18,7%).
Tabel 1
Penyebab
HPP

Rumah

RS Ibu dan Anak RS


Pemerintah

Total

Persentase

Atonia uteri 36

16

28

80

57.6%

Trauma
traktus
genital

14

26

18.7%

Retensio
plasenta

21

30

21.6%

Inversi uteri 01

0.7%

DIC

1.4%

Total

72

29

38

139

100%

Table-I. Causes of PPH & place of delivery


Sebagian besar pasien (92,5%) merupakan pasien emergensi, dan terjadi pada wanita usia 2630 tahun (37,5%) dan diikuti wanita usia 21-25 tahun (27,5%). Wanita di bawah usia 20
tahun dan di atas 35 tahun juga berkontribusi terhadap penelitian. Status paritas dari pasien
beragam, dari 0 hingga 15 (Chi sq 10,02, P < 0,05), dan sebagian besar kasus atonia (56,3%)
terjadi pada wanita dengan paritas 5 - 8. 6,3% pada primigravida, 8,7% pada paritas 1 - 4 dan
28,7% pada pasien dengan paritas lebih dari 8.

Usia dalam tahun Frekuensi Persentase Usia

< 20

3.7%

21-25

22

27.5%

26-30

30

37.5%

31-35

20

25.0%

36-40

6.3%

Table-II. Age distribution among patients with


uterine atony
Sebanyak 63% kasus atonia melahirkan di luar fasilitas medis sementara 37% sisanya
melahirkan di rumah sakit. Sebagian besar kasus atoni (93,7%) diikuti oleh kelahiran per
vaginam. Sebanyak 73,7% merupakan kelahiran presentasi kepala per vaginam spontan,
11,3% dengan bantuan alat dan 8,7% kelahiran presentasi bokong. Hanya 6,3% pasien yang
membutuhkan kelahiran per abdominal (Chi sq 10,83, P < 0,01).
Faktor risiko hanya berhasil diidentifikasi pada 18,7% kasus. Faktor - faktor risiko tersebut
adalah grandemultipara (50%), persalinan lama / partus lama (13,7%), riwayat HPP (46,3%),
abruptio plasenta (8,7%), partus presipitatus (11,25%), persalinan dengan bantuan alat
(11,2%), hipertensi akibat kehamilan (7,5%), riwayat penggunaan oksitosin (22,5%) dan
berat badan janin lebih dari 3,5 kg (31,4%).
Kehilangan darah di bawah 1000 ml ditemukan pada 11,2% kasus, sementara perdarahan
lebih dari 1500 ml ditemukan pada 36,2% kasus. Sebanyak 52,5% kehilangan darah berkisar
antara 1000 - 1500 ml. Transfusi darah diperlukan pada 86,6% pasien, sementara 13,7%
sisanya tidak membutuhkan transfusi karena jumlah perdarahan di bawah 1000 ml atau
hematokrit masih relatif baik. Manajemen kala III dengan pemberian oksitosin dan masase
uteri dapat mengontrol perdarahan pada 53,7% kasus. Prostaglandin (PGF2-alfa dan PGE2)
diberikan pada 32 kasus, dan efektif pada 22 kasus (68,7%). Tampon uterin dilakukan pada 8
kasus, dan berhasil mengontrol perdarahan pada 5 kasus. Ligasi arteri uterus dilakukan pada
5 kasus, dan berhasil mengontrol perdarahan pada 4 kasus. Histerektomi diperlukan pada

7,5% kasus. Gagal ginjal akut terjadi pada 5% kasus, dan 38,7% di antaranya mengalami
anemia pada masa postpartum. DIC dan ARDS terjadi masing-masing sebesar 5%. Sebanyak
6 pasien dari total 139 kasus HPP primer meninggal, dengan 4 kematian akibat atonia uteri.
Fatalitas atonia uteri pada penelitian ini adalah 5%, dan merupakan penyebab dari 19%
kematian maternal selama penelitian. Risiko kematian menurut penelitian ini adalah 2,78 per
1000 persalinan.
DISKUSI
HPP primer merupakan komplikasi kala III yang sangat sering ditemui dan mengancam
nyawa ibu. HPP terjadi dalam 24 jam pertama setelah kelahiran bayi. Penelitian kami
menemukan kejadian HPP primer adalah 139/155 kasus. Insidensi HPP pada penelitian kami
adalah 9,6%, dan ini lebih tinggi dari hasil penelitian-penelitian sebelumnya yang hanya
berkisar antara 1-4%.6 Namun tidak setinggi pada kasus yang tidak diberi oksitosin (1020%).7.8 Sterns dkk menemukan insidensi HPP sebesar 3,1% di Royal Womens Hospital
Family Birth Center.9 Penelitian HPP oleh JMPC pada 1990-1991 menemukan frekuensi HPP
sebesar 2,1%, yang serupa dengan hasil penelitian di Sandeman Civil Hospital Quetta
(2,4%).6
Atonia uteri merupakan penyebab HPP terbanyak dalam penelitian ini (57,6%), diikuti oleh
retensio/sisa plasenta (21,6%) dan cedera jalan lahir (18,7%). Hasil ini tidak sesuai dengan
penelitian Reed, yang menemukan bahwa urutan setelah atonia uteri adalah cedera jalan lahir
kemudian diikuti oleh sisa plasenta. Bagaimanapun juga, atonia uteri telah ditemukan
sebelumnya sebagai penyebab tunggal tersering dari HPP oleh penelitian-penelitian lain. 10
Sisa plasenta lebih sering ditemukan pada persalinan di rumah atau di luar fasilitas kesehatan.
Insidensi atonia uteri dalam penelitian ini adalah 5,6% dan ini serupa dengan penelitian
Quddusi di Sandeman Civil Hospital Quetta (4,2%).11
Sebagian besar pasien (65%) pada penelitian ini berusia 21-30 tahun.6 Ini serupa dengan
penelitian Adetoro yang menemukan bahwa sebagian besar pasien HPP berusia 15-29 tahun.
Kami tidak menemukan hubungan antara peningkatan usia ibu dan risiko terjadinya HPP, dan
ini bertentangan dengan hasil dari penelitian Ohkichi dan Joupilla di Zimbabwe. 6,12,13 Ashraf
T dan Adetoro juga tidak menemukan adanya hubungan HPP dengan peningkatan usia
pasien.6,8 Kami menemukan pada sebagian besar pasien (56,3%) bahwa status paritas
berhubungan dengan HPP, di mana jumlah paritas yang tinggi (5-8) akan menyebabkan risiko
HPP yang semakin tinggi pula.5,8 Hal ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya oleh

Adetoro dan Karim.6,8,11,14 Grande multipara merupakan faktor risiko utama dalam penelitian
ini, sesuai dengan hasil dari Ashraf T. Hanya 6,3% pasien primigravida yang mengalami
atonia uteri. Ini menunjukkan bahwa nullipara tidak berhubungan dengan peningkatan risko
HPP, yang tidak sesuai dengan hasil penelitian Adetoro. 8.15 Ashraf T juga menemukan bahwa
atonia uteri terjadi setelah persalinan per vaginam, serupa dengan hasil kami (93,7%). 6
Berbagai penelitian lainnya juga menguatkan dugaan bahwa atonia lebih sering ditemukan
setelah kelahiran per vaginam.8
Hanya sedikit (18,7%) pasien yang teridentifikasi faktor risiko HPP sebelum kehamilan.
Pasien - pasien dengan atonia uteri sebagian besar baru dapat diketahui faktor risikonya
setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik pada saat pasien datang untuk berobat. Penelitian ini
menemukan faktor-faktor risiko HPP berupa grandemultipara (50%), riwayat HPP (46,3%),
pemakaian oksitosin (22,5%) , partus lama (13,7%) , berat badan janin > 3,5 kg (31,4%) dan
persalinan yang dibantu alat (11,2%). Seluruh pasien dengan grandemultipara dan riwayat
HPP harus melakukan persalinan di rumah sakit. Penelitian ini juga menemukan bahwa
sebagian besar pasien mengalami kehilangan darah di bawah 1500 ml (73,3%) dan 36,7%
dengan perdarahan di atas 1500 ml. Hasil ini serupa dengan temuan dari penelitian Stones
dkk. Sekitar 86,3% pasien membutuhkan transfusi darah.16
Penelitian ini menemukan bahwa manajemen kala III standar hanya efektif dalam mengontrol
perdarahan dalam 53,7% kasus. Prostaglandin diberikan pada kasus di mana manajemen kala
III gagal, dan berhasil pada 62,5% kasus. Tampon uterus atau uterine packing berhasil
menghentikan perdarahan pada 5 dari 8 kasus, dan merupakan metode yang efektif bila
dilakukan dengan prosedur yang benar. Jemelle menemukan bahwa tampon uterus efektif
pada 61 dari 67 kasus.17 Ashraf T menemukan hasil yang serupa, dengan keberhasilan pada 4
dari 5 kasus. Sachdev PS melaporkan keberhasilan sebesar 93,3%. 18 Ligasi arteri uterus
bilateral dilakukan pada 5 kasus dan berhasil mengontrol perdarahan pada 80% kasus. Pada
penelitian kami, 6 pasien (7,5%) membutuhkan histerektomi dan temuan ini serupa dengan
temuan JPMC (6,5%). Pasien-pasien yang membutuhkan histerektomi merupakan pasien
grande multipara. Temuan ini menunjukkan frekuensi tindakan intervensi bedah dan tidak
adanya teknik embolisasi di rumah sakit tempat dilakukannya penelitian.
Penelitian ini menemukan 4 kematian akibat atonia uteri, sehingga menjadikan fatalitas
sebesar 5% di mana angka ini lebih tinggi dari laporan WHO (0,9%). Pada penelitian ini
sebanyak 1438 persalinan dilakukan. Maka, risiko kematian dari HPP pada penelitian ini
adalah 2,78 per 1000 kelahiran.

Total HPP

HPP Primer

HPP sekunder

Atonia uteri

Figure-1. Frequency of Postpartum Hemorrhage


and Uterine Atony

Faktor Risiko

Jumlah Kasus Persentase

Grande multipara
Riwayat HPP Sebelumnya

40
37

50.0 %
46.3 %

Usia Ibu > 35 Tahun

6.3 %

Riwayat Penyuntikan Oksitosin

18

22.5 %

PIH

7.5 %

IUD

3.7 %

Sepsis

5.0 %

Kehamilan Kembar

3.7 %

Jaundice

1.3 %

Partus Lama

11

13.7 %

Persalinan yang Diinduksi

11.3 %

Penggunaan Magnesium Sulfat

3.7 %

Penggunaan B-Mimetik pada Asma 1

1.3 %

Plasenta yang Robek

8.7 %

Persalinan yang Dibantu oleh Alat

11.2 %

Bayi besar > 3.5 Kg

25

31.4 %

Induksi Persalinan

2.5 %

Kandung Kemih Penuh

10.0 %

Primigravida

6.3 %

Persalinan yang Terhambat


2
3.7 %
Table-III. Predisposing factors of Uterine Atony
KESIMPULAN
Atonia uteri merupakan penyebab utama HPP primer, dan mengancam nyawa wanita usia
reproduktif. Atonia lebih sering ditemukan pada pasien grande multipara, wanita usia muda
dan persalinan di rumah (bukan di fasilitas kesehatan). Faktor risiko utama atonia uteri adalah
riwayat HPP, grandemultipara, berat badan janin > 3,5 kg dan partus lama.

DAFTAR PUSTAKA
1. SeloOjeme DO. Primary postpartum hemorrhage.J OstetGynaecol 2000; 22 :463-9.
2. Khan GQ, John IS, Wani S, Doherty T, Sabai BM. Controlled cord traction versus
minimal intervention technique in delivery of placenta: a randomized control trial.Am
J ObstetGynaecol 1997; 177:770-4.

3. Edmonds DK. Third stage of labourand abnormalities. In: Dewhursts Textbook of


Obstetrics &Gynaecology for Postgraduates, 6th ed. Blackwell Science 1999: 330-41.
4. SeloOjemeDO, Okonofua FE. Risk factors for primary postpartum hemorrhage: A
case control study.Arch GynaecolObstet 1997; 25(4):179-87.
5. Poggi SBH, Kapernick PS. Postpartum hemorrhage and abnormal peurperium.In:
Current Obstetrics and Gynaecology Diagnosis and Treatment Textbook, 9th ed.
Appleton & Lange, 2003: 531-52.
6. Ashraf T. Postpartum hemorrhage: An experience at Sandeman Civil Hospital,
Quetta.JCPSP; 8(2): 68-71.
7. Prendville WJ et al. The Bristol Third stage Trial: Active versus physiological
management of third stage of labour.Br Med J 1988; 297: 1295-1300
8. Adetoro OO. Primary postpartum hemorrhage at a University Hospital in
Nigeria.West Afr J Med 1992; 11(3):172-8.
9. Stern et al. Royals womens hospital family Birth Center. The first two years
review.Aus NZ J ObstetGynecol 1992; 32 (4): 291-6.
10. Adetoro OO. Primary postpartum hemorrhage at a University Hospital in
Nigeria.West Afr J Med 1992; 11(3):172-8.
11. Quddusi H, Baloch SN. Intrarectal prostaglandin in the management of postpartum
hemorrhage.Pak J Med Sci 2000; 16(4):242-5.
12. Joupilla P. Postpartum hemorrhage.CurrOpinObstetGynaecol 1995; 7:446-50.
13. Ohkhuchi A, Onagawa T, Vsui R, Koike T, Hiratsuka M, Lzumi A et al. Effect of
maternal age on the blood loss during parturition: a retrospective multivariate analysis
of 10,053 cases.J Perinat Med 2003 31(3):209-15.
14. Karim A. Grand multiparity, a continuing problem in developing countries.Asia
Oceana J ObstetGynecol 1989; 15(2):155-60.
15. Main MD, Main EK, Moore DH. The relationship between age and uterine
dysfunction.Am J ObstetGynaecol 2000; 182(6):1312-20.
16. Stones RW et al. Risk factors for major obstetric hemorrhage.Eur J ObstetGynaecol.
ReprodBiol 1993; 48:15-18.
17. Jemelle R. Role of intrauterine packing in acute obstetric hemorrhage.Pak J
ObstetGynecol 1997; 10(1, 2).
18. Sachdev PS. Revaluation of uterine packing for postpartum hemorrhage.JCPSP 1997;
7(6):246-8.