ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ULKUS DEKUBITUS

Oleh Ninik Ambar Sari

DEFINISI
Ulkus dekubitus adalah
Kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah kulit bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan.gangguan.sirkulasi.darah.

ETIOLOGI
Kulit kaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya.
Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka kulit akan mati, yang dimulai pada lapisan kulit
paling atas (epidermis).

Penyebab dari berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan
terputusnya aliran darah, maka kulit yang mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan
tampak merah dan meradang lalu membentuk luka terbuka (ulkus). Gerakan yang normal
akan mengurangi tekanan sehingga darah akan terus mengalir. Kulit juga memiliki lapisan
lemak yang berfungsi sebagai bantalan pelindung terhadap tekanan dari luar.
Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada:
1. Pasien yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung)
2. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan
berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri
3. Pasien yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak
sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena
kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki
resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.
4. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan
terbentuknya ulkus.
5. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang
bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.
6. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air kemih atau
tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus.
GEJALA
Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal; tetapi jika terdapat
gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalam pun tidak menimbulkan nyeri.
Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam beberapa stadium:
1. Stadium Satu

Kulit menjadi kemerahan, akan berubah warna biru ke abu abuan disekitar daerah yang
mengalami tekanan. Pada orang yang berkulit gelap daerah tersebut terlihat lebih kering.
Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.

Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap,
biru atau ungu.

2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah
lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang
dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul masalah baru, yaitu infeksi.
Infeksi memperlambat penyembuhan ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal terhadap
ulkus yang lebih dalam.

DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
PENGOBATAN
Mengobati ulkus dekubitus lebih sulit daripada mencegahnya.Pada stadium awal, ulkus
biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan
dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan bisa mempercepat penyembuhan.
Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka, gunakan
perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang lebih dalam,
digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin, yang bisa membantu
pertumbuhan kulit yang baru.

Jika luka mengalami infeksi atau mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun
atau gunakan cairan desinfektan (misalnya povidon-iodin). Kadang dokter membuang bagian
kulit yang mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen).
Ulkus yang dalam sulit untuk diobati. Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit sehat pada
daerah yang mengalami kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat dilakukan,
terutama pda usia lanjut yang menderita malnutrisi.
Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang dibawahnya terinfeksi (osteomielitis)
diberikan antibiotik jangka panjang karena osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa
menyebar melalui aliran darah.
PENCEGAHAN
Ulkus dekubitus menyebabkan nyeri dan bisa berakibat fatal.
Ulkus juga menyebabkan masa perawatan di rumah sakit menjadi lebih panjang dan
menghabiskan biaya lebih banyak.
Untuk mencegah terbentuknya ulkus bisa dilakukan beberapa tindakan berikut:
1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam sekali
untuk mengurangi tekanan
2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahan yang lembut
(misalnya bantal, bantalan busa)
3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang
4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering.
Jika pasien harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama, bisa digunakan kasur
khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara. ulkus dekubitus lebih sulit daripada
mencegahnya. Pada stadium awal, ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah
tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan
bisa mempercepat penyembuhan.
Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka, gunakan
perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang lebih dalam,
digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin, yang bisa membantu
pertumbuhan kulit yang baru.
Jika luka mengalami infeksi atau mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun
atau gunakan cairan desinfektan (misalnya povidon-iodin).Kadang dokter membuang bagian
kulit yang mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen).
Ulkus yang dalam sulit untuk diobati.Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit sehat pada
daerah yang mengalami kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat dilakukan,
terutama pda usia lanjut yang menderita malnutrisi.
Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik.
Jika tulang dibawahnya terinfeksi (osteomielitis) diberikan antibiotik jangkan panjang karena
osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa menyebar melalui aliran darah.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
Eleminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis
abdominal dan otot pernapasan.
Integritas ego.
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai
dengan syok listrik).

2. Diagnosa Keperawatan

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder

terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status
yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.
Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan
respons inflamasi.
Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan
ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.

3. Intervensi
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder
terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
Intervensi :
o

Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.

R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan
dari jaringan lunak.

o
o

Atur posis pasien senyaman mungkin.

R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.
Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas
dasar luka.
R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status
yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.
Intervensi :
o Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
o Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam
situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.
o Berikan perhatian khusus pada kulit.
R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan
karena konsentrasi berat badan.

Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan
respons inflamasi.
Intervensi :
o Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.
R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka.
o Ukur tanda tanda vital .
R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.
o Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat
mencegah infeksi.
o Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi
mikroorganisme.
o Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram negative
dan gram positif.
o Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan
perawatan dirumah.
o Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.
R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.
o Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar untuk meningkatkan
penyembuhan dan mencegah infeksi.