PERATURAN BUPATI KARANGANYAR

NOMOR
20
TAHUN 2012
TENTANG
KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KARANGANYAR,
Menimbang

Mengingat

: a. bahwa guna kelancaran dan ketertiban penyelenggaraan

Pemerintahan Desa perlu diatur mekanisme dan tata cara
Pemilihan Kepala Desa dan Pengangkatan Perangkat Desa;
b. bahwa Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 84 Tahun 2009
tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa beserta
perubahannya sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan;
c. bahwa dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a dan b maka perlu diatur dan ditetapkan dalam Peraturan
Bupati.
: 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah;
2. UndangUndang
Nomor
32
Tahun
2004
tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 4844);
3. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4587);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24
Tahun 2006
tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006
Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan
Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar
Tahun 2009 Nomor 9).

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: PERATURAN BUPATI
PERANGKAT DESA.

TENTANG

KEPALA

DESA

DAN

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Karanganyar;
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati, dan perangkat daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah;
3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan
dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara
Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
4. Bupati adalah Bupati Karanganyar;
5. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah Kabupaten
Karanganyar;
6. Camat adalah Camat di wilayah Kabupaten Karanganyar;
7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah
yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat
setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan
dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Republik Indonesia yang berada
di Kabupaten Karanganyar ;
8. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan
mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat
istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan
Negara Kesatuan Republik Indonesia ;
9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa;
10. Kepala Desa adalah Kepala Desa di Kabupaten Karanganyar;
11. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disingkat BPD, adalah lembaga
yang
merupakan
perwujudan
demokrasi
dalam
penyelenggaraan
Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;
12. Perangkat Desa adalah unsur staf yang bertugas membantu Kepala Desa
dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya yang terdiri dari Sekretaris
Desa dan Perangkat Desa lainnya;
13. Perangkat Desa lainnya adalah Kepala Dusun, Kepala Seksi dan Kepala
Urusan;
14. Peraturan Desa adalah produk hukum desa yang dibuat oleh BPD bersama
Kepala Desa;
15. Keputusan Kepala Desa adalah produk hukum desa yang ditandatangani oleh
Kepala Desa yang bersifat menetapkan;
16. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP adalah identitas resmi
penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh instansi Pelaksana yang
berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
17. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah Kartu Identitas keluarga
yang memuat data tentang nama, susunan, dan hubungan dalam keluarga,
serta identitas anggota keluarga;
18. Penggunaan hak pilih adalah pemberian tanda memilih pada kartu suara yang
dapat berupa centang, contreng, titik, lingkaran, garis, silang dan penandaan
lainnya kecuali dengan tulisan, kata atau kalimat.

BAB II
PEMILIHAN KEPALA DESA
Bagian Kesatu
Tahapan Pelaksanaan
Tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ditetapkan sebagai berikut :
a. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. Pengumuman pendaftaran lamaran Bakal Calon Kepala Desa;
c. Pendaftaran pemilih, meliputi kegiatan :
1. Pencatatan data pemilih;
2. Pencatatan Daftar Pemilih Sementara (DPS);
3. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS);
4. Pendaftaran Pemilih Tambahan;
5. Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
d. Pembuatan kartu suara, undangan, perlengkapan pemungutan dan
penghitungan suara ;
e. Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa;
f. Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak ikut dalam pemilihan dan
pengumuman Calon Kepala Desa;
g. Kampanye Calon Kepala Desa;
h. Pemungutan suara dan Penghitungan suara;
i. Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih;
j. Pengusulan dan pengesahan Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala Desa
k. Pelantikan Kepala Desa.
Bagian Kedua
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Pasal 3
(1)
(2)

(3)
(4)

BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang keanggotaannya terdiri

dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Tokoh masyarakat.
Susunan Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Bendahara
e. Seksi Pendaftaran Pemilih
f. Seksi Penerima lamaran dan penelitian berkas lamaran
g. Seksi Pemungutan Suara
h. Seksi Perlengkapan
i. Seksi Keamanan
j. Seksi Publikasi
k. Seksi Konsumsi
l. Seksi lain sesuai kebutuhan
Masingmasing seksi terdiri atas Ketua Seksi dan Anggota.
Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas menyelenggarakan
Pemilihan Kepala Desa secara Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur,
Adil, Tertib, Lancar dan Aman.
Pasal 4

Tugas dan wewenang Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah;

a. menetapkan jadwal pemilihan Kepala Desa;
b. mengumumkan akan diadakannya pengisian kekosongan Kepala Desa;
c. menyusun dan mengajukan rencana anggaran pemilihan Kepala Desa kepada
Pemerintah Desa;
d. mengadakan pendaftaran pemilih ;
e. mengumumkan Daftar Pemilih Sementara;

f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.

mengadakan pendaftaran pemilih tambahan;

mengesahkan dan mengumumkan Daftar Pemilih Tetap;
menerima berkas lamaran Bakal Calon Kepala Desa;
mengadakan penyaringan/seleksi Bakal Calon Kepala Desa;
membuat Berita Acara pelaksanaan penyaringan/seleksi Bakal Calon Kepala
Desa;
menetapkan tempat dan waktu pelaksanaan pemungutan suara;
menyiapkan kartu suara, Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara,
Berita Acara Penghitungan Suara, dan memasukkannya dalam kotak suara
yang kemudian disegel.
menyiapkan dan menyampaikan undangan serta administrasi lainnya yang
diperlukan;
mengumumkan nama calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan;
mengadakan persiapan untuk menjamin supaya pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa berjalan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, adil,
tertib, lancar dan aman;
melaksanakan pemungutan suara;
melaksanakan penghitungan suara;
mengumumkan hasil penghitungan suara;
membuat Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara dan Berita Acara
Penghitungan Suara serta melaporkan hasilnya kepada BPD dengan
tembusan Camat dan Kepala Desa;
melaporkan pelaksanaan pemilihan dan pertanggungjawaban biaya Pemilihan
kepada BPD dengan tembusan Camat dan Kepala Desa.
Bagian Ketiga
Pengumuman Pendaftaran Lamaran Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 5

Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pendaftaran lamaran Bakal Calon

Kepala Desa melalui Ketua RT dan RW serta ditempelkan pada tempattempat
yang mudah dibaca oleh umum.
Pasal 6
(1) Surat lamaran pencalonan Kepala Desa ditulis tangan sendiri di atas kertas
bermaterai cukup, ditujukan kepada Bupati melalui Panitia Pemilihan Kepala
Desa dengan dilengkapi persyaratan sebagai berikut :
a. bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan surat
pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran I format C;
b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, serta Pemerintah yang dibuktikan dengan surat pernyataan
sebagaimana tersebut pada Lampiran I format D;
c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
dan / atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat hari
pemungutan suara yang dibuktikan dengan Akta Kelahiran;
e. sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Dokter Pemerintah;
f. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari pejabat yang
berwenang;
g. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa, yang dibuktikan dengan surat
pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran I format E;

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

h. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat

tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, sekurang - kurangnya 2 (dua)
tahun terakhir dengan tidak terputus putus, yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang
berada di luar Desa yang bersangkutan;
i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun, yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri;
j. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap, yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari Pengadilan Negeri;
k. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh)
tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut - turut maupun
tidak berturut turut, yang dibuktikan dengan surat pernyataan
sebagaimana tersebut pada Lampiran I format F.
l. Surat keterangan dari Bupati perihal tindaklanjut hasil pemeriksaan bagi
calon incumbent.
Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI, dan Anggota POLRI yang mencalonkan diri
sebagai Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) juga harus memperoleh izin tertulis dari atasan yang
berwenang mengeluarkan izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa selain harus
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus
mendapat izin tertulis dari Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dan apabila
terpilih dan dilantik harus mengundurkan diri dari anggota BPD.
Perangkat Desa yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa selain harus
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus
mendapatkan izin tertulis dari Kepala Desa dan apabila terpilih dan dilantik
harus mengundurkan diri dari jabatan sebelumnya.
Persyaratan golongan / kepangkatan dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI
dan Anggota POLRI yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa tanpa
memperhatikan golongan kepangkatannya, apabila terpilih maka yang
bersangkutan diberhentikan untuk sementara waktu dari jabatan organiknya
selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan statusnya sebagai Pegawai
Negeri Sipil, Anggota TNI dan Anggota POLRI kecuali ditentukan lain.
Bagi Putra Desa yang berada diluar desa yang bersangkutan yang
mencalonkan diri sebagai Kepala Desa
harus dibuktikan dengan
surat /Struk Kelahiran asli dari Desa setempat dan atau Surat Pernyataan
sebagai Putra Desa yang disaksikan oleh 2 (dua) orang penduduk Desa yang
usianya lebih tua dari bakal calon Kepala Desa serta diketahui oleh Kepala
Desa dan disahkan oleh Camat sebagaimana tersebut pada Lampiran I
format G.
Calon Kepala Desa yang terpilih dan ditetapkan menjadi Kepala Desa
terhitung mulai tanggal pelantikan sebagai Kepala Desa harus bertempat
tinggal di desa yang bersangkutan.
Pasal 7

(1) Bagi Bakal Calon yang tidak dapat menunjukkan ijasah / STTB asli sebagai
pengganti dibuktikan dengan Surat Keterangan bermeterai cukup dan
disahkan oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
(2) Bagi Bakal Calon yang ijasah / STTB nya rusak harus dilengkapi dengan
Surat Keterangan bermeterai cukup dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

Pasal 8
(1)
(2)
(3)

(4)
(5)
(6)

Sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum masa jabatan Kepala Desa

berakhir dilakukan pemeriksaan akhir masa jabatan oleh Inspektorat.
Bagi Kepala Desa incumbent yang akan mencalonkan kembali sebagai
Kepala Desa harus menyelesaikan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Desa.
Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus menyelesaikan hasil
temuan Inspektorat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selambatlambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum pendaftaran lamaran Bakal
Calon Kepala Desa.
Hasil penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaporkan kepada
Bupati dengan tembusan Camat selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari
kerja sebelum pendaftaran bakal calon Kepala Desa.
Bupati atas pertimbangan Inspektorat memberikan surat keterangan bahwa
hasil pemeriksaan telah selesai ditindaklanjuti.
Kepala Desa yang tidak dapat menyelesaikan temuan hasil pemeriksaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) maka yang bersangkutan tidak dapat
mencalonkan menjadi Bakal Calon Kepala Desa.
Bagian Keempat
Pendaftaran Pemilih
Pasal 9

Yang berhak memilih Kepala Desa adalah Penduduk Desa Warga Negara
Republik Indonesia yang :
a. terdaftar sebagai Penduduk Desa yang bersangkutan secara sah yang
dibuktikan dengan KTP dan atau KK setempat ;
b. sudah mencapai usia 17 (tujuh belas) tahun pada saat pemilihan
dilaksanakan atau telah kawin.Apabila karena sesuatu hal hari pelaksanaan
pemilihan ditunda,maka tidak mempengaruhi daftar pemilih yang telah
disahkan.
c. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
Pasal 10
(1) Petugas melakukan pendaftaran pemilih yang memenuhi syarat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Peraturan Bupati ini dalam Daftar
Pemilih.
(2) Daftar Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah daftar nama
Penduduk Desa yang disusun menurut abjad untuk masing-masing Dusun
atau wilayah pendaftaran.
(3) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyusun Daftar Pemilih Sementara (DPS)
berdasarkan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(4) Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling lambat dalam jangka waktu 1 (satu)
bulan sebelum Rapat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa
diselenggarakan, harus sudah diumumkan kepada masyarakat di masingmasing Dusun / wilayah pendaftaran atau tempat yang mudah dibaca oleh
umum, dimana penduduk dapat mengajukan tanggapan, usul, saran dan
atau perbaikan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari.
(5) Apabila terdapat tanggapan, usul, saran, tambahan pemilih dan perbaikan
terhadap Daftar Pemilih Sementara (DPS) , harus disertai bukti-bukti dan
saksi yang kuat disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk
mendapatkan penyelesaian.
(6) Tanggapan, usul, saran, tambahan pemilih dan perbaikan terhadap Daftar
Pemilih Sementara (DPS) yang diajukan melewati batas waktu sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak
mempengaruhi hasil pemilihan.

(7) Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengesahkan Daftar Pemilih

Sementara (DPS) yang telah diteliti dan diperbaiki menjadi Daftar Pemilih
Tetap (DPT) paling lambat dalam jangka waktu 8 (delapan) hari kerja
sebelum rapat pemungutan suara.
Bagian Kelima
Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 11
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)

Surat lamaran beserta berkas persyaratan bakal Calon Kepala Desa

diserahkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai dengan jadwal
waktu yang ditentukan.
Panitia Pemilihan Kepala Desa meneliti semua berkas lamaran Bakal Calon
Kepala Desa yang diterima dan apabila setelah diteliti ternyata terdapat
kekurangan dan atau keraguraguan tentang syarat yang telah ditetapkan,
maka yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan.
Kesempatan untuk melengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak pemberitahuan oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Bakal Calon
Kepala Desa tidak dapat melengkapi persyaratan yang ditentukan, maka
yang bersangkutan dinyatakan gugur sebagai Bakal Calon Kepala Desa.
Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan gugur oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan rapat
pemungutan suara.
Bagian Keenam
Pembuatan Kartu Suara, Surat Undangan, Perlengkapan Pemungutan dan
Penghitungan Suara
Pasal 12

(1)

(2)
(3)

(4)

(5)

Panitia Pemilihan Kepala Desa menyediakan kartu suara sebanyak Daftar

Pemilih Tetap (DPT) ditambah 2 % (dua persen) dari jumlah Daftar Pemilih
Tetap (DPT) paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan
suara.
Kartu suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat gambar foto,
nomor urut dan nama Calon Kepala Desa.
Nomor urut calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
penempatannya berdasarkan nomor urut pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa.
Apabila terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang gugur maka nomor urut
pendaftarannya diisi Bakal Calon Kepala Desa pendaftar berikutnya secara
berurutan.
Format kartu suara pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) adalah sebagaimana tersebut pada Lampiran I format K.
Pasal 13

(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyediakan blangko surat undangan

sebanyak Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditambah 2 % (dua persen) dari jumlah
Daftar Pemilih Tetap
(DPT) paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum
pelaksanaan pemungutan suara.
(2) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan undangan pemungutan suara
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.

(3)

Pemilih yang belum mendapatkan undangan, diberikan kesempatan untuk

mengambil undangan pada Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan
hari pelaksanaan pemungutan suara.
(4) Surat Undangan terdiri 3 rangkap yaitu :
a. 1 rangkap untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. 1 rangkap untuk pemilih;
c. 1 rangkap untuk desa.
(5) Format surat Undangan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) adalah sebagaimana tersebut pada Lampiran I format L.
(6) Apabila surat undangan hilang atau rusak maka pemilih dapat memperoleh
arsip undangan di Panitia Pemilihan Kepala Desa pada saat hari
pemungutan suara dengan menunjukkan KTP dan KK desa setempat dengan
membuat surat pernyataan bahwa surat undangannya hilang atau rusak.
Pasal 14
(1)
(2)

Panitia Pemilihan Kepala Desa menyiapkan perlengkapan pemungutan dan

penghitungan suara paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan
pemungutan suara.
Perlengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain terdiri atas :
a. bilik pemungutan suara;
b. alat untuk memberikan tanda berupa spidol warna merah;
c. kotak suara;
d. meja dan alat kelengkapan pemungutan suara;
e. kertas dan alat penghitungan suara ;
f. tinta.
Bagian Ketujuh
Penetapan Calon Kepala Desa
Pasal 15

(1)
(2)
(3)

(4)

Hasil penelitian terhadap berkas lamaran Bakal Calon Kepala Desa

dituangkan dalam Berita Acara yang ditanda tangani oleh Ketua dan
Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa dan berhak mengikuti pemilihan.
Panitia Pemilihan Kepala Desa wajib melaporkan hasil penyaringan beserta
kelengkapan persyaratannya kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa serta menyampaikan tembusannya kepada Bupati melalui
Camat.
Pengumuman Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan
dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa 1 (satu) hari sebelum
pelaksanaan pemungutan suara.
Bagian Kedelapan
Pengunduran Diri Calon Kepala Desa
Pasal 16

(1)
(2)

Dalam hal terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri,
hanya dapat dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pemungutan
suara
Pernyataan pengunduran diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditulis
sendiri oleh Calon Kepala Desa yang bersangkutan dengan bermeterai cukup
dan ditujukan kepada Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa disertai alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan.

Bagian Kesembilan
Kampanye Calon Kepala Desa
Pasal 17
(1)
(2)
(3)

(4)

(5)

(6)
(7)

Kampanye dilaksanakan oleh Calon Kepala Desa setelah pengumuman

penetapan Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti pemilihan sampai
dengan pukul 24.00 WIB.
Pelaksanaan Kampanye oleh Calon Kepala Desa harus dilaksanakan secara
aman,tertib, santun dan terkendali.
Bentuk kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pidato
kampanye dari masing-masing Calon Kepala Desa yang merupakan forum
penyampaian visi,misi dan program kerja apabila terpilih sebagai Kepala
Desa.
Dalam pelaksanaan kampanye dilarang :
a. mempersoalkan Pancasila dan UndangUndang Dasar 1945;
b. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, Calon Kepala Desa
lainnya;
c. menghasut atau mengadu domba perseorangan, dan atau kelompok
masyarakat;
d. menggunakan kekerasan, ancaman kekerasan, atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada perseorangan dan atau kelompok
masyarakat;
e. mengganggu keamanan, ketentraman dan ketertiban umum;
f. merusak dan atau menghilangkan alat peraga Calon Kepala Desa
lainnya;
g. menggunakan fasilitas dan anggaran Pemerintah, Pemerintah Daerah
dan atau Pemerintah Desa;
h. menggunakan tempat ibadah dan gedung Pemerintah;
i. melakukan pawai atau arak arakan yang dilakukan dengan berjalan
kaki atau dengan kendaraan di jalan raya;
j. memberikan sesuatu baik langsung maupun tidak langsung atau
menjanjikan sesuatu dengan nama atau dalih apapun dalam usaha
untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan Kepala Desa.
Pemasangan foto, slogan dan alat peraga dilarang pada :
a. tempat ibadah;
b. fasilitas pendidikan;
c. fasilitas pemerintah;
d. bangunan warga masyarakat tanpa izin pemiliknya;
e. pohon yang ada di sepanjang jalan desa;
f. radius 200 (dua ratus) meter dari tempat tinggal Calon Kepala Desa yang
lain.
Foto, slogan dan alat peraga harus sudah dibersihkan atau diturunkan oleh
Calon Kepala Desa atau simpatisan/pendukungnya paling lambat pukul
24.00 WIB 1 (satu) hari sebelum pemungutan suara.
Apabila Foto, slogan dan alat peraga sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
tidak diturunkan oleh Calon Kepala Desa atau simpatisan/pendukungnya,
maka dapat diturunkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Bagian Kesepuluh
Pemungutan Suara
Pasal 18

(1)

Sekurang-kurangnya 1 (satu) hari sebelum pemungutan suara dilaksanakan,

Panitia Pemilihan Kepala Desa segera menyiapkan, meneliti dan menghitung
kartu suara, Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa, Berita Acara Penghitungan Suara Kelompok, Berita Acara
Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa dan memasukkannya dalam
kotak suara yang kemudian disegel.

(2)

(3)
(4)

Panitia Pemilihan Kepala Desa menyiapkan:

a. ruang panitia;
b. ruang pemungutan dan penghitungan suara;
c. ruang tunggu para pemilih;
d. ruang tamu undangan;
e. tempat duduk para Calon Kepala Desa;
f. tempat duduk para saksi;
g. foto Calon Kepala Desa;
h. bilik suara.
Bilik suara untuk pemungutan suara jumlahnya disesuaikan dengan
jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) dengan perbandingan 1 (satu) bilik suara
paling banyak untuk 500 (lima ratus) pemilih.
Dalam bilik suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disediakan :
a. Foto Calon Kepala Desa;
b. Meja;
c. Spidol warna merah.
Pasal 19

Paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pemilihan dilaksanakan, Panitia Pemilihan

Kepala Desa memberitahukan kepada penduduk Desa yang berhak memilih
dengan mengumumkan di tempat terbuka tentang akan diadakannya Pemilihan
Kepala Desa.
Pasal 20
(1)

Rapat pemungutan suara pemilihan Kepala Desa dipimpin oleh Ketua

Panitia Pemilihan Kepala Desa atau yang mewakilinya apabila yang
bersangkutan berhalangan.
(2) Rapat pemungutan suara pemilihan Kepala Desa dimulai pada pukul 08.00
WIB dan ditutup pada pukul 13.00 WIB, dengan acara sebagai berikut:
a. pembukaan rapat pemungutan suara;
b. pelaksanaan pemungutan suara;
c. penghitungan suara;
d. pengumuman Calon Kepala Desa Terpilih;
e. penutupan.
(3) Sebelum pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan Kepala Desa
melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
a. memberikan penjelasan kepada para pemilih mengenai tata cara
pemilihan yaitu :
1) menggunakan alat yang telah disediakan;
2) menggunakan hak pilihnya dengan memberikan tanda memilih dapat
berupa centang, contreng, titik, lingkaran, garis, silang dan
penandaan lainnya pada satu kotak yang memuat nomor urut, foto
dan nama Calon Kepala Desa;
3) tidak boleh membubuhkan tulisan, kata atau kalimat dan catatan
lain pada kartu suara;
4) kartu suara yang terdapat tulisan dan atau catatan lain, kartu suara
tersebut dinyatakan tidak sah.
b. mengeluarkan dan menghitung kartu suara dari dalam kotak suara yang
disegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1).
c. membuka kotak suara dan menunjukkan kotak suara kepada para calon
pemilih dan saksi Calon Kepala Desa bahwa kotak suara dalam keadaan
kosong serta menutupnya kembali, mengunci dan menyegel dengan
menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
d. bersamasama Calon Kepala Desa dan atau saksi meneliti bilik suara
beserta perlengkapan yang diperlukan.

Pasal 21
(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa memeriksa surat undangan setiap pemilih
yang hadir dan dicocokkan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
(2) Setiap pemilih mendapat satu kartu suara yang ditanda tangani oleh Ketua
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dibubuhi stempel Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
(3) Apabila kartu suara dalam keadaan rusak, pemilih dapat meminta ganti
kartu suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(4) Permintaan mengganti kartu suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
hanya diberikan untuk 1 (satu) kali.
(5) Kartu suara yang telah digunakan dilipat kembali dan dimasukkan ke dalam
kotak suara.
(6) Bagi pemilih yang tuna netra atau pemilih yang sakit sehingga tidak mampu
menggunakan hak pilihnya dan telah datang di tempat pemungutan suara
untuk menggunakan hak pilihnya, maka dibantu oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
Pasal 22
(1)

(2)

Setelah pemungutan suara selesai dilaksanakan, Ketua dan Sekretaris

Panitia Pemilihan Kepala Desa serta Calon Kepala Desa menandatangani
Berita Acara Jalannya Rapat Pemungutan Suara sebagaimana tersebut pada
Lampiran I format P.
Apabila terdapat Calon Kepala Desa yang tidak bersedia menandatangani
Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka Berita Acara
Pemungutan Suara dimaksud tetap sah.
Bagian Kesebelas
Penghitungan Suara
Pasal 23

(1) Setelah pemungutan suara selesai dilaksanakan, Panitia Pemilihan Kepala

Desa membuka kotak suara dan menghitung jumlah suara yang masuk
dengan teliti dan disaksikan oleh para saksi masing masing Calon Kepala
Desa.
(2) Kartu suara dinyatakan sah dengan ketentuan sebagai berikut:
a. kartu suara ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
dan dibubuhi stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bentuk pemberian tanda memilih dapat berupa centang, contreng, titik,
lingkaran, garis, silang dan penandaan lainnya;
c. pemberian tanda memilih harus masuk dalam salah satu garis kotak
yang memuat nomor urut, foto dan nama Calon Kepala Desa;
d. pemberian tanda memilih masuk sebagian atau seluruhnya pada salah
satu garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama Calon Kepala
Desa;
e. pemberian tanda memilih lebih dari satu pada salah satu garis kotak
yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa;
f. menggunakan alat yang telah disediakan.
h. pemberian tanda memilih pada salah satu kotak yang memuat nomor
urut, foto dan nama Calon Kepala Desa dan terdapat tanda memilih
diluar garis kotak yang memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala
Desa;
(3) Pemberian tanda pada kartu suara yang dinyatakan sah sebagaimana
tersebut pada Lampiran I format M.
(4) Kartu suara dinyatakan tidak sah dengan ketentuan sebagai berikut :
a. kartu suara tidak ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa dan tidak dibubuhi stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. kartu suara dicoblos;

(5)
(6)

(7)

(8)

(9)

c. kartu suara dilubangi;

d. kartu suara diberi tulisan dengan kata kata atau kalimat apapun;
e. pemberian tanda memilih lebih dari satu kotak yang memuat nomor
urut, foto dan nama calon Kepala Desa;
f. pemberian tanda memilih berada di luar kotak yang memuat nomor
urut, foto dan nama calon Kepala Desa;
g. pemberian tanda memilih mengenai lebih dari 1 (satu) kotak yang
memuat nomor urut, foto dan nama calon Kepala Desa;
h. tidak ada pemberian tanda apapun;
i. pemberian tanda menggunakan alat lain.
Pemberian tanda pada kartu suara yang dinyatakan tidak sah sebagaimana
tersebut pada Lampiran I format N.
Setelah penghitungan suara selesai, Panitia Pemilihan Kepala Desa
menunjukkan kepada para saksi calon Kepala Desa bahwa kotak suara telah
kosong, selanjutnya mengumumkan jumlah perolehan suara masing
masing calon Kepala Desa.
Setelah proses penghitungan suara selesai, maka Ketua dan Sekretaris
Panitia Pemilihan Kepala Desa serta calon Kepala Desa menandatangani
Berita Acara Penghitungan Suara sebagaimana tersebut pada Lampiran I
format R.
Berita Acara Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (7)
dilaporkan kepada BPD paling lambat 2 (dua) hari kerja
setelah
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dengan tembusan Camat dan Kepala
Desa.
Apabila terdapat calon Kepala Desa tidak bersedia menandatangani Berita
Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (7) maka Berita Acara Penghitungan
Suara dinyatakan tetap sah.
Pasal 24

(1) Calon Kepala Desa yang dinyatakan terpilih adalah Calon yang mendapatkan
jumlah dukungan suara terbanyak.
(2) Apabila Calon Kepala Desa hanya terdapat 1 (satu) orang, maka calon
tersebut baru dinyatakan terpilih apabila mendapat jumlah dukungan suara
paling sedikit 1/2 (setengah) ditambah 1 (satu) dari jumlah suara yang sah.
(3) Calon Kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat
(2) ditetapkan dengan Keputusan BPD berdasarkan laporan dan Berita Acara
Penghitungan Suara dari Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(4) Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan paling
lambat 3 (tiga) hari kerja setelah laporan dan Berita Acara Penghitungan
Suara diterima.
(5) Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih dikirim
kepada Bupati melalui Camat untuk memperoleh pengesahan paling lambat
3 (tiga) hari kerja sejak ditetapkan.
(6) Calon Kepala Desa terpilih disahkan oleh Bupati dengan Keputusan Bupati
tentang Pengesahan Kepala Desa Terpilih.
(7) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (6) ditetapkan paling
lama 15 (lima belas) hari kerja setelah Keputusan BPD sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) diterima.
BAB III
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Pasal 25
(1) Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses pemilihan Kepala
Desa, Camat membentuk Tim Pengarah dan Pengendali yang terdiri dari :
a. Camat sebagai Ketua ;
b. Kepala Seksi Tata Pemerintahan Kecamatan sebagai Sekretaris ;

c. Sekretaris Kecamatan sebagai Anggota;

d. Kepala Kepolisian Sektor sebagai Anggota ;
e. Komandan Rayon Militer sebagai Anggota ;
f. Kepala Seksi Ketentraman dan Ketertiban Kecamatan sebagai Anggota.
(2) Tugas Tim Pengarah dan Pengendali sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah :
a. mengarahkan dan mengendalikan proses pemilihan Kepala Desa.
b. memberikan petunjuk teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
c. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
d. mengambil
langkah-langkah
yang
diperlukan
apabila
terjadi
permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
e. melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Bupati.
Pasal 26
(1)

Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses pemilihan Kepala

Desa, Bupati membentuk Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa yang terdiri
dari :
a. Asisten Pemerintahan sebagai Ketua;
b. Kepala Bagian Pemerintahan Desa dan Kelurahan sebagai Wakil Ketua;
c. Kepala Sub Bagian Perangkat dan Lembaga Desa dan Kelurahan sebagai
Sekretaris;
d. Inspektur sebagai anggota;
e. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik sebagai anggota;
f. Kepala Bagian Hukum sebagai anggota;
g. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja sebagai anggota.
(2) Tugas Tim Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. mengawasi proses pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
b. melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan pemilihan Kepala Desa;
c. memberikan saran dan atau pertimbangan yang diperlukan kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Tim Pengarah dan Pengendali;
d. mengambil
langkah-langkah
yang
diperlukan
apabila
terjadi
permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
e. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Bupati dalam rangka
penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Desa;
f. melaporkan hasil pelaksanaan pengawasan pemilihan Kepala Desa
kepada Bupati.
BAB IV
TATA CARA PENYELESAIAN PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH
Pasal 27
(1) Apabila terjadi permasalahan dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa,
maka permasalahan dilaporkan secara tertulis :
a. Apabila permasalahan menyangkut administrasi dilaporkan kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa tembusan kepada Bupati melalui Camat.
b. Apabila terjadi permasalahan menyangkut dugaan tindak pidana
dilaporkan kepada Penyidik/Kepolisian.
(2) Mekanisme penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada pihak yang berwenang paling lama 7 (tujuh) hari sejak
pelaksanaan Pemungutan suara.
(3) Pihak-pihak yang menerima laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
wajib menindaklanjuti laporan dimaksud.

Pasal 28
(1) Permasalahan yang menyangkut administrasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 27 ayat (1) huruf a Peraturan Bupati ini antara lain :
a. kelengkapan dan keabsahan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa;
b. keabsahan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan Daftar Pemilih Tetap
(DPT);
c. serta permasalahan administrasi lain yang menyangkut proses pemilihan
Kepala Desa.
(2) Permasalahan yang menyangkut dugaan tindak pidana sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) huruf b Peraturan Bupati ini antara lain :
a. pemalsuan berkas persyaratan Bakal Calon Kepala Desa;
b. pemberian sesuatu baik langsung maupun tidak langsung kepada pemilih
dalam usaha memperoleh suara terbanyak ;
c. pelanggaran larangan kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
ayat (4 ) Peraturan Bupati ini, kecuali huruf g, h dan i.
Pasal 29
(1)

Penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1)

Peraturan Bupati ini dilakukan secara bertahap dengan pengaturan sebagai
berikut :
a. tahap pertama, diselesaikan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa yang
bersangkutan;
b. apabila langkah penyelesaian oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa belum
dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim Pengarah dan
Pengendali tingkat kecamatan;
c. apabila langkah penyelesaian oleh Tim Pengarah dan Pengendali belum
dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim Pengawas
tingkat Kabupaten;
(2) Dalam rangka penanganan permasalahan tersebut dimungkinkan adanya
koordinasi dan konsultasi antara Panitia Pemilihan, Tim Pengarah dan
Pengendali maupun Tim Pengawas dengan pihak-pihak terkait.
(3) Apabila penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dapat dilakukan melalui jalur
hukum.
(4) Permasalahan yang terkait dengan dugaan tindak pidana, diselesaikan
melalui jalur hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
BAB V
TATA CARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI KEPALA DESA
Pasal 30
(1)
(2)

Kepala Desa terpilih dilantik oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk paling
lama 15 (lima belas) hari terhitung tanggal penerbitan Keputusan Bupati.
Pengambilan sumpah /janji dan pelantikan Kepala Desa diselenggarakan di
Kantor/Balai Desa, Kantor Kecamatan atau di Kabupaten dalam suatu
upacara yang dihadiri oleh Pejabat Pemerintah, BPD, Perangkat Desa, tokoh
masyarakat dan Lembaga Kemasyarakatan Desa.
Pasal 31

(1) Tata urutan acara dalam pengambilan sumpah / janji dan pelantikan Kepala
Desa adalah sebagai berikut :
a. pembacaan Keputusan Bupati;
b. pengambilan sumpah / janji jabatan oleh Bupati atau Pejabat yang
ditunjuk;

c. penandatanganan berita acara pengambilan sumpah / janji;

d. prakata pelantikan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk;
e. penyematan tanda jabatan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk;
f. penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan;
g. sambutan Bupati;
h. pembacaan doa.
(2) Pakaian pada saat acara pelantikan ditentukan sebagai berikut :
a. Kepala Desa yang akan dilantik memakai Pakaian Dinas Upacara (PDU);
b. Istri Kepala Desa yang dilantik memakai pakaian kebaya nasional;
c. Suami Kepala Desa yang dilantik memakai pakaian sipil lengkap (jas
berdasi);
d. Penjabat Kepala Desa memakai Pakaian Sipil Lengkap (jas berdasi);
e. Undangan lain menyesuaikan.
BAB VI
BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA
Pasal 32
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)
(6)

Rencana biaya pemilihan Kepala Desa disusun oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa dan disahkan oleh Kepala Desa.
Biaya penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa bersumber dari :
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa);
c. Swadaya Bakal Calon Kepala Desa.
Swadaya Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf c harus sudah dibayar lunas selambat lambatnya 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan pengumuman Calon Kepala Desa.
Pembayaran swadaya Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dituangkan dalam kesepakatan antara Panitia Pemilihan Kepala
Desa dan para Bakal Calon Kepala Desa.
Biaya penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dituangkan dalam APBDesa.
Biaya pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dipergunakan untuk :
a. administrasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa (pengumuman,
kartu undangan, pembuatan kotak dan kartu suara, pembuatan foto
calon Kepala Desa dan biaya lain yang sejenis);
b. pendaftaran pemilih;
c. pembuatan bilik / kamar tempat pemilihan;
d. penelitian syarat syarat calon;
e. Biaya Pelantikan;
f. honorarium / operasional Panitia dan petugas, konsumsi biaya rapat
serta biaya akomodasi lainnya.
BAB VII
MEKANISME PENERAPAN SANKSI KEPALA DESA
Pasal 33

(1)
(2)

Kepala Desa yang melanggar larangan dan tidak melaksanakan kewajiban

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun
2009 dikenakan sanksi administratif.
Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara
tertulis dengan tahapan yaitu :
a. Teguran pertama, dari BPD;

b. Teguran kedua, apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari

terhitung tanggal pemberian teguran pertama, Kepala Desa belum dapat
menyelesaikan permasalahannya, maka BPD memberikan teguran
kedua dengan tembusan Camat dan Bupati;
c. Teguran ketiga, apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari
terhitung tanggal pemberian teguran kedua sebagaimana dimaksud pada
huruf b, Kepala Desa belum dapat menyelesaikan permasalahannya
maka BPD mengusulkan kepada Bupati agar yang bersangkutan
diberikan teguran ketiga.
d. Bupati setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf c
memberikan teguran ketiga, setelah memperoleh pertimbangan dari Tim
yang dibentuk oleh Bupati.
e. Dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari setelah teguran sebagaimana
dimaksud pada huruf d belum dapat menyelesaikan permasalahannya,
maka Bupati memberhentikan sementara Kepala Desa yang
bersangkutan.
f. Pemberhentian Sementara sebagaimana dimaksud huruf e paling lama 3
(tiga) bulan dan dapat diperpanjang paling lama selama 3 (tiga) bulan
berikutnya.
g. Apabila Kepala Desa selama pemberhentian sementara tahap pertama
dan tahap kedua belum dapat menyelesaikan kewajibannya Bupati dapat
memberhentikan tidak dengan hormat yang bersangkutan dari jabatan
Kepala Desa.
BAB VIII
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
Pasal 34
(1)

(2)

(3)
(4)

(5)
(6)

Kepala Desa berhenti karena :

a. meninggal dunia;
b. permintaan sendiri ;
c. diberhentikan.
Kepala Desa diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
karena :
a. berakhir masa jabatannya dan telah dilantik pejabat yang baru ;
b. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau berhalangan
tetap secara berturut- turut selama 6 (enam) bulan;
c. tidak lagi memenuhi syarat sebagai Kepala Desa;
d. dinyatakan melanggar sumpah/ janji jabatan;
e. tidak melaksanakan kewajiban Kepala Desa;
f. melanggar larangan bagi Kepala Desa.
Usul pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a dan b dan ayat (2) huruf a dan b diusulkan oleh Pimpinan BPD
kepada Bupati melalui Camat berdasarkan Keputusan Musyawarah BPD.
Usul pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf c, d, e dan f disampaikan oleh BPD kepada Bupati melalui Camat
berdasarkan Keputusan Musyawarah BPD yang dihadiri paling sedikit 2/3
(dua per tiga) dari jumlah anggota BPD.
Pemberhentian Kepala Desa karena melanggar sumpah/ janji jabatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d didasarkan pada keputusan
pengadilan.
Pemberhentian Kepala Desa karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai
Kepala Desa, tidak melaksanakan kewajiban Kepala Desa dan dinyatakan
melanggar larangan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
c, e dan f didasarkan pada rekomendasi Tim yang dibentuk oleh Bupati.

(7) Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4)
ditetapkan dengan Keputusan Bupati paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak
usulan diterima.
(8) Setelah dilakukan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (7) Bupati atau pejabat yang ditunjuk mengangkat Penjabat Kepala
Desa.
BAB IX
CUTI DAN IZIN KEPALA DESA
Bagian Kesatu
Cuti Sakit
Pasal 35
(1)

(2)

(3)

Kepala Desa yang menderita sakit selama 7 (tujuh) hari kerja sampai dengan
14 (empat belas) hari kerja berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa
Kepala Desa yang bersangkutan harus mengajukan permohonan secara
tertulis kepada Camat dengan melampirkan surat keterangan dari dokter,
selanjutnya Camat menerbitkan surat izin cuti sakit dengan tembusan
Bupati.
Kepala Desa yang menderita sakit lebih dari 14 (empat belas) hari berhak
atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Kepala Desa mengajukan
permohonan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat dengan
melampirkan surat keterangan dari dokter.
Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
antara lain menyatakan tentang perlunya diberikan cuti, lamanya cuti dan
keterangan lain yang dipandang perlu.
Bagian Kedua
Cuti melahirkan
Pasal 36

(1)
(2)

Untuk persalinan anaknya yang pertama,kedua dan ketiga Kepala Desa

berhak atas cuti bersalin paling lama 3 (tiga) bulan.
Untuk cuti bersalin Kepala Desa yang bersangkutan mengajukan
permohonan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat disertai surat
keterangan dari dokter.
Bagian Ketiga
Cuti Karena Alasan Penting
Pasal 37

(1)
(2)

Kepala Desa yang akan menikah atau berhalangan karena alasan penting
dapat mengajukan permohonan cuti paling lama 7 (tujuh) hari kerja kepada
Camat secara tertulis dengan menyebutkan alasan-alasannya.
Kepala Desa yang menunaikan ibadah umroh atau
haji mengajukan
permohonan cuti paling lama 45 (empat puluh lima) hari kerja kepada
Bupati melalui Camat dengan melampirkan surat keterangan dari Kepala
atau Pejabat Kantor Kementerian Agama.

Bagian Keempat
Izin Karena Alasan Penting
Pasal 38
Kepala Desa yang tidak dapat menjalankan tugas kedinasan 1 (satu) hari sampai
dengan 6 (enam) hari kerja karena alasan penting harus mengajukan
permohonan izin kepada Camat.
Bagian Kelima
Berhalangan Sementara
Pasal 39
(1)
(2)

Dalam hal Kepala Desa berhalangan sementara dan tidak dapat

menjalankan tugas kedinasan, maka Sekretaris Desa ditunjuk sebagai
Pelaksana Harian (Plh) oleh Camat atas masukan BPD.
Dalam hal Sekretaris Desa berhalangan untuk menjalankan tugas Kepala
Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka Camat menunjuk salah
satu Perangkat Desa lainnya.
BAB X
MEKANISME PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Pasal 40

Tahapan pelaksanaan Pengangkatan Perangkat Desa diatur sebagai berikut :

a. Pendaftaran meliputi kegiatan sebagai berikut :
1. Pembentukan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa oleh Kepala Desa;
2. Pengumuman dan Pendaftaran bakal calon Perangkat Desa;
3. Penerimaan dan penelitian administrasi berkas pencalonan;
4. Pengumuman hasil penelitian administrasi.
b. Pelaksanaan ujian penyaringan;
c. Pengumuman hasil ujian penyaringan;
d. Pengangkatan.
Pasal 41
(1)

Dalam rangka pengisian lowongan Perangkat Desa selain Sekretaris Desa

dibentuk Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala
Desa yang keanggotaannya terdiri dari unsur Pemerintah Desa, BPD dan
Lembaga Kemasyarakatan Desa selanjutnya dilaporkan kepada Bupati
melalui Camat.
(2) Panitia Pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1) mempunyai tugas, wewenang dan tanggungjawab sebagai berikut :
a. mengumumkan adanya lowongan jabatan Perangkat Desa;
b. menyusun dan mengajukan rencana anggaran;
c. menerima berkas lamaran bakal calon Perangkat Desa;
d. meneliti persyaratan administrasi bakal calon Perangkat Desa;
e. menyiapkan naskah ujian tertulis yang menjadi kewenangan desa;
f. melaksanakan dan mengawasi ujian tertulis;
g. mengoreksi hasil ujian tertulis materi soal yang dibuat oleh Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa;

h. membuat Berita Acara Koreksi Hasil Ujian Tertulis bagi naskah yang
dibuat oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, Berita Acara Hasil
Seleksi Calon Perangkat Desa dan mengumumkan hasil ujian tertulis
kepada Calon Perangkat Desa;
i. melaporkan pelaksanaan seleksi administrasi dan ujian tertulis
pengangkatan Perangkat Desa kepada Kepala Desa.
Pasal 42
(1)

(2)

(3)

Surat Lamaran Perangkat Desa selain Sekretaris Desa ditulis tangan sendiri
diatas kertas bermeterai cukup ditujukan kepada Kepala Desa melalui
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa dilengkapi persyaratan sebagai
berikut:
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang dibuktikan dengan surat
pernyataan sebagaimana tersebut pada Lampiran II format C;
b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, serta Pemerintah, yang dibuktikan dengan surat pernyataan
sebagaimana tersebut pada Lampiran II format D;
c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
dari / atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
d. berumur paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 54
(lima puluh empat) tahun pada saat penutupan pendaftaran yang
dibuktikan dengan akta kelahiran;
e. sehat jasmani dan rohani, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Dokter Pemerintah;
f. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari pejabat yang
berwenang;
g. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat
tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, paling sedikit 2 (dua) tahun
terakhir dengan tidak terputus putus yang dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk dan atau Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang
berada di luar desa yang bersangkutan;
h. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun, yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari Pengadilan Negeri;
i. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap, yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari Pengadilan Negeri;
j. tidak mempunyai hubungan darah dengan Kepala Desa sampai derajat
kesatu baik keatas, kebawah maupun kesamping, suami atau istri Kepala
Desa yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tersebut
pada Lampiran II format E.
Anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa selain harus
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus
mendapat ijin tertulis dari Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dan apabila
diangkat sebagai perangkat desa harus mengundurkan diri dari anggota
BPD.
Bagi Putra Desa yang berada diluar Desa yang bersangkutan yang
mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa harus dilengkapi dengan surat asli
kelahiran desa setempat yang dibuktikan dengan surat kelahiran (struk
kelahiran) atau surat pernyataan sebagai Putra Desa yang disaksikan oleh 2
(dua) orang penduduk desa diketahui oleh Kepala Desa dan disahkan oleh
Camat sebagaimana tersebut pada Lampiran II format F.

(4)
(5)

Bagi calon Kepala Dusun yang berasal dari dusun lain apabila diangkat
menjadi Kepala Dusun harus bertempat tinggal di dusun yang
bersangkutan.
Bagi Putra Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) setelah diangkat
menjadi Perangkat Desa terhitung mulai tanggal pelantikan sebagai
Perangkat Desa harus bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan.
Pasal 43

(1)

(2)

Bagi bakal calon yang tidak dapat menunjukkan ijasah /STTB asli, sebagai
pengganti
dibuktikan dengan surat keterangan bermeterai cukup dan
disahkan oleh Pejabat yang berwenang, sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Bagi Bakal calon yang ijasah/STTB nya rusak harus dilengkapi dengan surat
keterangan bermeterai cukup dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 44

(1)
(2)

(3)
(4)

Surat lamaran beserta berkas persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa

diserahkan kepada Panitia Pengangkatan sesuai dengan jadwal waktu yang
ditentukan.
Panitia Pengangkatan meneliti semua berkas lamaran Bakal Calon Perangkat
Desa yang diterima dan apabila setelah diteliti ternyata terdapat kekurangan
dan atau keraguraguan tentang syarat yang telah ditetapkan, maka yang
bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan.
Kesempatan untuk melengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) paling lama 7 (tujuh) hari sejak pemberitahuan oleh Panitia
Pengangkatan.
Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bakal calon
Perangkat Desa tidak dapat melengkapi persyaratan yang ditentukan, maka
yang bersangkutan dinyatakan gugur sebagai Bakal Calon Perangkat Desa.
Pasal 45

(1)
(2)
(3)
(4)

(5)

Bagi bakal calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus seleksi administrasi
berhak mengikuti ujian tertulis.
Bakal Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diumumkan kepada masyarakat pada tempat-tempat yang mudah dilihat
dan atau dibaca oleh umum.
Soal ujian tertulis Pengangkatan Perangkat Desa sejumlah 50 % (Lima
puluh per seratus) dibuat oleh Pemerintah Daerah dan 50% (Lima puluh per
seratus) dibuat oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa.
Materi Soal Ujian Tertulis terdiri dari :
a. Pancasila dan UUD 1945;
b. Bahasa Indonesia;
c. Pengetahuan Umum;
d. Pengetahuan tentang Pemerintahan Daerah.
e. Pengetahuan tentang Pemerintahan Desa.
Materi soal ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini
disusun oleh :
a. Panitia Pengangkatan Perangkat Desa menyusun materi soal :
1. Pengetahuan Umum
2. Pengetahuan tentang Pemerintahan Desa.

b. Tim Kabupaten menyusun materi soal :

1. Pancasila dan UUD 1945;
2. Bahasa Indonesia;
3. Pengetahuan tentang Pemerintahan Daerah.
(6) Soal Ujian tertulis sebagaimana di maksud pada ayat (5) berbentuk pilihan
ganda dengan jumlah sebanyak 200 (dua ratus) soal.
(7) Masing-masing soal ujian tertulis dengan bobot nilai 0,5 (nol koma lima).
(8) Dalam rangka pembuatan soal ujian tertulis dan koreksi ujian tertulis
sebagaimana dimaksud pada huruf b ayat (5) Bupati membentuk Tim.
(9) Hasil koreksi ujian tertulis ditetapkan dalam berita acara yang ditanda
tangani oleh korektor, untuk selanjutnya disampaikan kepada Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa.
(10) Hasil ujian tertulis yang telah mendapatkan koreksi Panitia merupakan
dokumen negara yang bersifat rahasia.
(11) Berita Acara koreksi ujian tertulis dari Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
dan Tim Koreksi Kabupaten dituangkan dalam Berita Acara Hasil Seleksi
Ujian Tertulis Calon Perangkat Desa yang ditanda tangani oleh Ketua dan
Sekretaris Panitia Pengangkatan Perangkat Desa.
Pasal 46
(1)
(2)
(3)

(4)

Apabila terdapat bakal calon Perangkat Desa yang lulus dengan nilai
tertinggi sama lebih dari satu, maka diadakan ujian tertulis ulang sampai
diperoleh satu calon yang mendapat nilai tertinggi.
Ujian tertulis ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan pada
hari pelakasanaan ujian tertulis dan pengumuman hasil ujian tertulis.
Soal Ujian Tertulis ulang dengan jumlah soal sebanyak 100 (seratus) soal
dengan pembagian 50 (lima puluh) soal dibuat oleh Tim seleksi ujian Tertulis
Kabupaten dan 50 (lima puluh) soal dibuat oleh Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa dengan bobot nilai 1 (satu).
Paling lambat 2 ( dua) hari kerja setelah pelaksanaan ujian tertulis Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa melaporkan hasilnya kepada Kepala Desa.
Pasal 47

(1)
(2)
(3)

Calon Perangkat Desa yang berhak diangkat menjadi Perangkat Desa adalah
Calon yang memperoleh nilai ujian tertinggi.
Pengangkatan Perangkat Desa ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Keputusan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah Kepala Desa menerima laporan dari
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa.
BAB XI
TATA CARA MUTASI DAN PROMOSI PERANGKAT DESA
Pasal 48

(1) Untuk menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan dan

Pembangunan Desa serta peningkatan pelayanan masyarakat, Kepala Desa
dapat memutasikan dan atau mempromosikan Perangkat Desa;
(2) Mutasi dan promosi Perangkat Desa ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa.
(3) Persyaratan pelaksanaan mutasi dan promosi sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) Pasal ini diatur sebagai berikut :
a. Persyaratan Mutasi :
1) Mempunyai masa kerja paling sedikit 2 (dua) tahun dalam jabatan
terakhir;

2) Mempunyai kemampuan pelaksanaan tugas di bidangnya;

3) Bagi
Kepala Seksi yang dimutasi menjadi Kepala Dusun harus
bertempat tinggal di wilayah Dusun yang bersangkutan (blabag).
4) Bagi Kepala Dusun yang dimutasi menjadi Kepala Dusun lain harus
bertempat tinggal di wilayah Dusun yang baru.
b. Persyaratan Promosi :
1) Mempunyai masa kerja paling sedikit 4 (empat) tahun dalam jabatan
terakhir;
2) Mempunyai Prestasi, Dedikasi, dan Loyalitas yang baik serta tidak
tercela;
3) Mempunyai kemampuan pelaksanaan tugas di bidangnya;
4) Bagi Kepala Urusan yang dipromosi menjadi Kepala Dusun harus
bertempat tinggal di wilayah dusun yang bersangkutan (blabag).
BAB XII
TATA CARA PELANTIKAN,PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA
Pasal 49
(1)
(2)
(3)

Perangkat Desa dilantik oleh Kepala Desa paling lama 15 (lima belas) hari
terhitung sejak tanggal ditetapkan Keputusan Kepala Desa.
Pengambilan sumpah/janji dan pelantikan Perangkat Desa diselenggarakan
di Kantor/Balai Desa, dalam suatu upacara yang dihadiri oleh Pejabat
Pemerintah, BPD, Perangkat Desa dan Lembaga Kemasyarakatan Desa.
Kepala Desa yang tidak menetapkan Calon Perangkat Desa yang
memperoleh nilai tertinggi dan tidak melantik Perangkat Desa dapat dituntut
melalui jalur hukum.
Pasal 50

(1)

(2)

Tata urutan acara dalam pengambilan sumpah / janji dan Pelantikan

Perangkat Desa adalah sebagai berikut :
a. pembacaan Keputusan Kepala Desa;
b. pengambilan sumpah / janji jabatan oleh Kepala Desa;
c. penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah / Janji;
d. prakata Pelantikan oleh Kepala Desa;
e. sambutan sambutan;
f. pembacaan doa.
Pakaian pada saat acara pelantikan ditentukan sebagai berikut :
a. Kepala Desa yang mengambil sumpah/janji dan melantik memakai
Pakaian Sipil Lengkap (PSL/Jas berdasi);
b. Calon Perangkat Desa yang akan dilantik memakai pakaian sipil lengkap
(PSL / Jas berdasi);
c. Undangan lainnya menyesuaikan.
BAB XIII
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Pasal 51

(1)

Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses pengangkatan

Perangkat Desa, Camat membentuk Tim Pengarah dan Pengendali
Pengangkatan Perangkat Desa yang terdiri dari :
a. Camat sebagai Ketua ;
b. Kepala Seksi Tata Pemerintahan sebagai Sekretaris;
c. Sekretaris Kecamatan sebagai anggota.

(2)

Tugas Tim Pengarah dan Pengendali Pengangkatan Perangkat Desa

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. mengarahkan dan mengendalikan proses pengangkatan Perangkat Desa.
b. memberikan petunjuk teknis pelaksanaan pengangkatan Perangkat Desa;
c. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa;
d. mengambil
langkah-langkah
yang
diperlukan
apabila
terjadi
permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
e. melaporkan proses pengangkatan Perangkat Desa kepada Bupati.
Pasal 52

(1)

(2)

Untuk membantu kelancaran penyelenggaraan proses Pengangkatan

Perangkat Desa, Bupati membentuk Tim Pengawas Pengangkatan Perangkat
Desa yang terdiri dari :
a. Asisten Pemerintahan sebagai Ketua;
b. Kepala Bagian Pemerintahan Desa dan Kelurahan sebagai Wakil Ketua;
c. Kepala Sub.Bagian Perangkat dan Lembaga Desa dan Kelurahan sebagai
Sekretaris;
d. Inspektur sebagai anggota;
e. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik sebagai anggota;
f. Kepala Bagian Hukum sebagai anggota;
g. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja sebagai anggota.
Tugas Tim Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. mengawasi proses pelaksanaan pengangkatan Perangkat Desa;
b. melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan pengangkatan Perangkat
Desa;
c. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa dan Tim Pengarah dan Pengendali;
d. mengambil
langkah-langkah
yang
diperlukan
apabila
terjadi
permasalahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
e. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada Bupati dalam rangka
penyelesaian permasalahan pengangkatan Perangkat Desa;
f. melaporkan hasil pelaksanaan pengawasan pengangkatan Perangkat
Desa kepada Bupati.
BAB XIV
BIAYA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Pasal 53

(1)
(2)

Biaya penyelenggaraan pengangkatan Perangkat Desa bersumber dari

APBDesa;
Biaya pengangkatan Perangkat Desa dipergunakan antara lain untuk :
a. administrasi (pembelian Alat Tulis Kantor, pengumuman, pengadaan
formulir atau yang sejenisnya);
c. honorarium Panitia;
d. konsumsi dan biaya rapat;
e. biaya pelantikan.

BAB XV
MEKANISME PENERAPAN SANKSI
Pasal 54
(1)
(2)

(3)
(4)

Perangkat Desa yang melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 54 Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2009 dikenakan sanksi
administratif.
Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara
tertulis oleh Kepala Desa dengan tahapan yaitu :
a. Teguran pertama;
b. Apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung tanggal
pemberian teguran pertama, Perangkat Desa belum dapat menyelesaikan
permasalahannya, maka Kepala Desa memberikan teguran tertulis
kedua dengan tembusan BPD;
c. Apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung tanggal
pemberian teguran kedua sebagaimana dimaksud pada huruf b,
Perangkat Desa belum dapat menyelesaikan permasalahannya, maka
Kepala Desa memberikan teguran tertulis ketiga dengan tembusan
Camat dan Bupati disertai permohonan untuk dilakukan pemeriksaan;
d. Bupati setelah menerima tembusan sebagaimana dimaksud pada
huruf c, memerintahkan Aparat Pengawas melakukan pemeriksaan
kepada Perangkat Desa yang bersangkutan;
e. Hasil pemeriksaan disampaikan kepada Bupati selanjutnya diserahkan
kepada Kepala Desa untuk ditindaklanjuti.
Dalam hal Bupati menerima laporan pelanggaran Perangkat Desa dari warga
masyarakat dan atau BPD, Bupati memerintahkan Aparat Pengawas
melakukan pemeriksaan kepada perangkat desa yang bersangkutan;
Hasil pemeriksaan disampaikan kepada Bupati selanjutnya diserahkan
kepada Kepala Desa untuk ditindaklanjuti.
BAB XVI
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA
Pasal 55

(1)

(2)

(3)

Perangkat Desa berhenti karena :

a. Meninggal dunia;
b. Mengundurkan diri atas permintaan sendiri;
c. Diberhentikan.
Perangkat Desa diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
karena :
a. Berakhir masa jabatannya.
b. Tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau berhalangan
tetap secara berturut- turut selama 6 (enam) bulan ;
c. Tidak lagi memenuhi persyaratan sebagai Perangkat Desa
d. Melanggar sumpah/janji Perangkat Desa;
e. Melanggar larangan bagi Perangkat Desa.
Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

BAB XVII
CUTI DAN IZIN PERANGKAT DESA
Bagian Kesatu
Cuti Sakit
Pasal 56
(1)

(2)

(3)

Perangkat Desa yang menderita sakit selama 7 (tujuh) hari kerja sampai
dengan 14 (empat belas) hari kerja berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan
bahwa Perangkat Desa yang bersangkutan harus mengajukan permohonan
secara tertulis kepada Kepala Desa dengan melampirkan surat keterangan
dari dokter, selanjutnya Kepala Desa menerbitkan surat izin cuti sakit.
Perangkat Desa Desa yang menderita sakit lebih dari 14 (empat belas) hari
berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Perangkat Desa yang
bersangkutan harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala
Desa dengan melampirkan surat keterangan dari dokter, dengan tembusan
Camat.
Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
antara lain menyatakan tentang perlunya diberikan cuti, lamanya cuti dan
keterangan lain yang dipandang perlu.
Bagian Kedua
Cuti Melahirkan
Pasal 57

(1)
(2)

Untuk persalinan anaknya yang pertama,kedua dan ketiga Perangkat Desa

berhak atas cuti bersalin paling lama (3) bulan.
Untuk cuti bersalin Perangkat Desa yang bersangkutan mengajukan
permohonan secara tertulis kepada Kepala Desa.
Bagian Ketiga
Cuti Karena Alasan Penting
Pasal 58

(1)
(2)

(3)

Perangkat Desa yang akan menikah atau berhalangan karena alasan

penting mengajukan permohonan cuti paling lama 7 (tujuh) hari kerja
kepada Kepala Desa secara tertulis dengan menyebutkan alasan-alasannya.
Perangkat Desa yang menunaikan ibadah umroh atau haji mengajukan
permohonan cuti paling lama 45 (empat puluh lima) hari kerja kepada
Kepala Desa dan melampirkan surat keterangan dari Kepala atau Pejabat
Kantor Kementerian Agama dengan tembusan Camat.
Pemberian izin tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
diberikan oleh Kepala Desa dengan tembusan Camat.
Bagian Keempat
Izin
Pasal 59

Perangkat Desa yang tidak dapat menjalankan tugas kedinasan 1 (satu) hari
sampai dengan 6 (enam) hari kerja karena alasan penting harus mengajukan
permohonan izin kepada Kepala Desa.

Bagian Kelima
Berhalangan Sementara
Pasal 60
Dalam hal Perangkat Desa berhalangan sementara dan tidak dapat menjalankan
tugas kedinasan maka Kepala Desa menunjuk Perangkat Desa lainnya sebagai
Pelaksana Harian (Plh) Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa.
BAB XVIII
TATA CARA PENYELESAIAN PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH
Pasal 61
(1) Apabila terjadi permasalahan dalam pengangkatan Perangkat Desa, maka
permasalahan dilaporkan secara tertulis :
a. apabila permasalahan menyangkut administrasi dilaporkan kepada
Panitia Pangangkatan Perangkat Desa tembusan kepada Bupati melalui
Camat.
b. apabila terjadi permasalahan menyangkut dugaan tindak pidana
dilaporkan kepada Penyidik/Kepolisian.
(2) Mekanisme penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada pihak yang berwenang paling lama 7 (tujuh) hari kerja
sejak pelaksanaan Ujian tertulis dilaksanakan.
(3) Pihak-pihak yang menerima laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
wajib menindaklanjuti laporan dimaksud.
Pasal 62
(1)

(2)

Permasalahan yang menyangkut administrasi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 61 ayat (1) huruf a Peraturan Bupati ini antara lain :
a. kelengkapan dan keabsahan persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa
Desa;
b. serta permasalahan administrasi lain yang menyangkut proses
Pengangkatan Perangkat Desa.
Permasalahan yang menyangkut dugaan tindak pidana sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 61 ayat (1) huruf b Peraturan Bupati ini antara lain :
a. pemalsuan berkas persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa ;
b. pemberian sesuatu baik langsung maupun tidak langsung kepada Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa dalam usaha memperoleh nilai tertinggi.
Pasal 63

(1)

(2)

Penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62

ayat (1) Peraturan Bupati ini dilakukan secara bertahap dengan pengaturan
sebagai berikut :
a. tahap pertama, diselesaikan oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
yang bersangkutan;
b. apabila langkah penyelesaian oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim
Pengarah dan Pengendali tingkat kecamatan;
c. apabila langkah penyelesaian oleh Tim Pengarah dan Pengendali belum
dapat diselesaikan maka penyelesaian dilakukan oleh Tim Pengawas
tingkat Kabupaten;
Dalam rangka penanganan permasalahan tersebut dimungkinkan adanya
koordinasi dan konsultasi antara Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, Tim
Pengarah dan Pengendali maupun Tim Pengawas dengan pihak-pihak
terkait.

(3)
(4)

Apabila penyelesaian permasalahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

belum dapat diselesaikan maka penyelesaian dapat dilakukan melalui jalur
hukum.
Permasalahan yang terkait dengan dugaan tindak pidana, diselesaikan
melalui jalur hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
BAB XIX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 64

Bentuk Kop Naskah Dinas, Stempel, Keputusan dan administrasi kelengkapan

pemilihan Kepala Desa dan pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana tersebut
dalam Lampiran I dan II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 65
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka
Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 84 Tahun 2009 tentang tentang Kepala
Desa dan Perangkat Desa beserta seluruh perubahannya dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 66
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Karanganyar.
Ditetapkan di Karanganyar
pada tanggal
BUPATI KARANGANYAR,

Dr.Hj.RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum

Diundangkan di Karanganyar
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH

SAMSI
BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2012 NOMOR

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI KARANGANYAR
NOMOR
TENTANG KEPALA DESA DAN PERANGKAT
DESA
BENTUK KOP NASKAH DINAS, STEMPEL, KEPUTUSAN DAN ADMINISTRASI
KELENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Format A. Kop Naskah Dinas.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Alamat .

Format B. Stempel.
X

XXX

1 cm

2,7 cm

XX

Keterangan :
X : PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
XX : KECAMATAN..
XXX: PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA........

3,8 cm

4 cm

Format C . Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat / tanggal lahir :

Agama

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan / hukum
yang berlaku.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Materai cukup
..

Format D. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN KEPADA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, SERTA PEMERINTAH
_______________________________________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

.
.
.
.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan / hukum
yang berlaku.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Materai cukup
..

Format E. Surat pernyataan bersedia di calonkan menjadi Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
____________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat / tanggal lahir :

Agama

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

dicalonkan menjadi Kepala Desa . Kecamatan .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

., .
Yang Membuat Pernyataan
Materai cukup
..

Format F. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa

Paling Lama 10 (sepuluh) Tahun Atau Dua Kali Masa Jabatan Baik
Secara Berturut-turut Maupun Tidak Berturut Maupun Tidak
Berturut-turut
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU DUA KALI MASA JABATAN BAIK
SECARA BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK BERTURUT-TURUT
___________________________________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

.
.
.
.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah

menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali
masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak berturut-turut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Materai cukup
..
Mengetahui
KEPALA DESA.............
.................................

Format G. Surat Pernyataan sebagai Putra Desa

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PUTRA DESA
_____________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat / tanggal lahir :

.
.

Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

.
.
.
.

Nama Orang Tua

1. Ayah
Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

.
.
.
.

:
:
:
:

.
.
.
.

2.

Ibu
Nama
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar

adalah
Putra
Desa
dan
pernah
terdaftar
sebagai
penduduk
Desa.......Kecamatan.............Kabupaten Karanganyar dari perkawinan orang tua
saya yang namanya sebagaimana tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Materai cukup
..
Saksi I

Saksi II

.................

.................
Mengetahui
KEPALA DESA.............
.................................
Disahkan
CAMAT.............
.................................

Format H. Berita Acara Hasil Penelitian Administarsi Bakal calon Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Alamat .
BERITA ACARA
Nomor : .
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini . tanggal . bulan tahun
kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa , Kecamatan ,
Kabupaten Karanganyar telah mengadakan penelitian terhadap persyaratan
administrasi Bakal calon Kepala Desa Kecamatan .. Kabupaten
Karanganyar sebagaimana dimaksud Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten
Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa,
dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Bakal Calon / Pelamar Kepala Desa : ........... orang
2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi :
a. bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan surat
pernyataan;
b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia, serta Pemerintah dibuktikan dengan surat pernyataan;
c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan
/ atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat hari
pemungutan suara dibuktikan dengan Akta Kelahiran;
e. sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Dokter Pemerintah;
f. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari pejabat yang
berwenang;
g. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dibuktikan dengan surat
pernyataan;
h. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat
tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, sekurang - kurangnya 2 (dua)
tahun terakhir dengan tidak terputus - putus yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang
berada di luar Desa yang bersangkutan;
i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari Pengadilan Negeri;
j. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan Surat Keterangan
dari Pengadilan Negeri;
k. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh )
tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut - turut maupun
tidak berturut turut dibuktikan dengan surat pernyataan.

Adapun hasilnya sebagaiamana terlampir :

3. a. Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lulus adalah
sebagai berikut :
1. .................
2. dst............
b. Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri adalah sebagai berikut :
1. .................
2. dst............
c. Bakal Calon Kepala Desa yang tidak memenuhi syarat adalah sebagai
berikut :
1. .................
2. dst............
4. Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud angka 3 (tiga)
huruf a tersebut diatas, selanjutnya akan ditetapkan oleh BPD sebagai Calon
Kepala
Desa
yang
berhak
mengikuti
pemilihan
Kepala
Desa..............Kecamatan ............ Kabupaten Karanganyar.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA .. KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua
..............................

Sekretaris
...........................

Format I. Lampiran Berita Acara Hasil Penelitian Administarsi Bakal calon

Kepala Desa

NO
1
a.
b.

c.
d.
e.
f.
g.
h.

i.

j.
k.

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA
DESA......................KECAMATAN....................
TAHUN ..................
NAMA BAKAL CALON
PERSYARATAN
3..............
1............. 2..........
.
2
3
4
5
Surat
pernyataan
V
V
V
bertaqwa kepada Tuhan
YME
Surat pernyataan setia
V
V
V
kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara,UUD 1945
dan NKRI serta Pemerintah
Foto copy ijazah SLTP atau
V
V
V
sederajat yang dilegalisir
pejabat yang berwenang
Berusia paling rendah 25
V
V
V
tahun dibuktikan dengan
Akte Kelahiran
Surat Keterangan sehat
V
V
V
jasmani dan rohani dari
Dokter Pemerintah
Surat keterangan bebas
V
V
V
Narkoba dari pejabat yang
berwenang
Surat pernyataan bersedia
V
V
V
dicalonkan sebagai Kepala
Desa
Penduduk setempat dan
V
V
V
terdaftar
sebagai
penduduk dan bertempat
tinggal tetap di desa yang
bersangkutan dibuktikan
dengan KTP dan KK
Surat keterangan dari PN
V
V
tidak pernah dihukum
karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5
(lima) tahun
Surat keterangan dari PN
V
V
tidak dicabut hak pilihnya
Surat pernyataan belum
V
V
pernah menjabat sebagai
Kepala Desa paling lama
10 tahun atau dua kali
masa jabatan

4..............
..
6
-

V
V
V
V
V
V

KETERANGAN
a.LULUS
b.TIDAK LULUS

LULUS

TIDAK
LULUS

LULUS

.................,..........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........
KECAMATAN...............
KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua
.........................

Sekretaris
.............................

TIDAK
LULUS

Format J. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tentang Penetapan

Calon Kepala Desa Yang Berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA(BPD)
Desa..................Kecamatan............
Alamat .

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA KECAMATAN .
KABUPATEN KARANGANYAR
NOMOR .
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA
YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA .. KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.........
Menimbang

Mengingat

a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 11 ayat (2) Peraturan

Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006
tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa, Bakal Calon
Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa;
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita Acara
Panitia Pemilihan Kepala Desa .. Kecamatan ..
Kabupaten Karanganyar, Nomor .. tanggal .
Tentang Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala
Desa yang telah memenuhi persyaratan sebagai Calon
Kepala Desa untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa
yang berhak mengikuti pemilihan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
1. Undang Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam
lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan
Peraturan
Perundang

undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4587);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24.
Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa,
(Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006
Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa
dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten
Karanganyar Tahun 2009 Nomor 9);
6. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor Tahun 2012
tentang tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Berita
Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2012 Nomor ).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa di bawah ini :

1................
2 dst...........
dinyatakan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak
mengikuti
Pemilihan
Kepala
DesaKecamatan
.Kabupaten Karanganyar yang akan dilaksanakan pada
tanggal .
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua

Tembusan:
Bupati Karanganyar di Karanganyar.

FORMAT K. Kartu Suara Pemilihan Kepala Desa

PEMILIHAN KEPALA DESA . KECAMATAN .
KABUPATEN KARANGANYAR

Foto Calon Kepala

Desa

Foto Calon Kepala

Desa

Foto Calon Kepala

Desa

Nama Calon

Nama Calon

Nama Calon

Foto Calon Kepala

Desa

Foto Calon Kepala

Desa

Foto Calon Kepala

Desa

Nama Calon

Nama Calon

Nama Calon

PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA

KARTU SUARA
PEMILIHAN KEPALA
DESA

Nama Calon

Desa

Kecamatan

Kabupaten

: Karanganyar

Ketua

Tanda tangan :

Nama Calon

Format L. Surat Undangan

Nomor : .

Nomor : .

SURAT UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN

KEPALA DESA .. KECAMATAN
Dengan ini mengharap dengan
Nama Pemilih
:
Laki laki / Perempuan
:
Umur
:
Alamat Pemilih
:
Nomor DPT
:

hormat kehadiran Saudara :

.....................................................................................

Untuk hadir memberikan suara besok pada

:
Hari
:
tgl di ........
Jam
:
sampai dengan ..
Tempat
:
.................................................................................

SURAT UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN

KEPALA DESA .. KECAMATAN
Dengan ini mengharap dengan
Nama Pemilih
:
Laki laki / Perempuan
:
Umur
:
Alamat Pemilih
:
Nomor DPT
:

hormat kehadiran Saudara :

....................................................................................

Untuk memberikan suara besok pada :

Hari
:
tgl di ........
Jam
:
sampai dengan ..
Tempat
:
.................................................................................

Dikeluarkan pada tanggal .

PERHATIAN
Untuk pemberian suara, surat Undangan
Oleh pemilih sendiri yang namanya tercantum
Diatas, dan diserahkan kepada Panitia
Sekali kali tidak boleh diwakilkan
Diisi dengan huruf cetak

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ..
Ketua

Dikeluarkan pada tanggal .

PERHATIAN
Untuk pemberian suara, surat undangan
Oleh pemilih sendiri yang namanya tercantum
Diatas, dan diserahkan kepada Panitia
Sekali kali tidak boleh diwakilkan
Diisi dengan huruf cetak

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ..
Ketua

Nomor : .

TANDA TERIMA
SURAT UNDANGAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ..
NAMA PEMILIH

: .......................................

NOMOR DAFTAR PEMILIH TETAP : .

tanggal
Penerima / Pemilih

SURAT UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN

KEPALA DESA .. KECAMATAN
Dengan ini mengharap dengan
Nama Pemilih
:
Laki laki / Perempuan
:
Umur
:
Alamat Pemilih
:
Nomor DPT
:

hormat kehadiran Saudara :

.....................................................................................

Untuk memberikan suara besok pada :

Hari
:
tgl di
Jam
:
sampai dengan ..
Tempat
:
.................................................................................
Dikeluarkan pada tanggal .
PERHATIAN
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Untuk pemberian suara, surat undangan
Desa ..
Oleh pemilih sendiri yang namanya tercantum
Diatas, dan diserahkan kepada Panitia
Sekali kali tidak boleh diwakilkan
Ketua
Diisi dengan huruf cetak

Format M : Pemberian tanda memilih pada kartu suara yang dinyatakan sah
KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

Foto Calon
Kepala
Desa

Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

Si C

Pemberian
tanda
memilih pada salah
satu
kotak
yang
memuat nomor urut,
foto dan nama calon
kepala desa .

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

Foto Calon
Kepala
Desa

Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

Si C

Pemberian
tanda
memilih lebih dari
satu
pada salah
satu
kotak
yang
memuat nomor urut,
foto dan nama calon
kepala desa .

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Desa

Si C

Pemberian
tanda
memilih
harus
masuk salah satu
garis kotak yang
memuat nomor urut,
foto dan nama calon
kepala desa.

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

Foto Calon
Kepala
Desa

Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

Si C

Pemberian
tanda
memilih
masuk
sebagian
atau
seluruhnya
pada
salah
satu
garis
yang memuat nomor
urut, foto dan nama
calon kepala desa.

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

Foto Calon
Kepala
Desa

Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

Si C

Pemberian
tanda
memilih
berupa
penandaan lainnya
pada
salah
satu
kotak yang memuat
nomor urut, foto dan
nama calon kepala
desa .

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

Foto Calon
Kepala
Desa

Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

Si C

pemberian tanda
memilih
pada
salah satu kotak
yang
memuat
nomor urut, foto
dan nama calon
Kepala Desa dan
terdapat
tanda
memilih
diluar
garis kotak yang
memuat
nomor
urut,
foto
dan
nama calon Kepala
Desa;

Format N : Pemberian tanda memilih pada kartu suara yang dinyatakan tidak sah
KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Desa

Pemberian
tanda
memilih
dengan
mencoblos
kartu
suara (tampak bekas
coblosan).

Si C

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Desa

Pemberian
tanda
memilih
dengan
melubangi
kartu
suara (tampak bekas
lubang).

Si C

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Des

Si C

Pemberian
tanda
memilih
dengan
diberi tulisan

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Desa

Pemberian
tanda
memilih lebih dari
satu
kotak
yang
memuat nomor urut,
gambar foto dan
nama calon Kades

Si C

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Desa

Pemberian
tanda
memilih mengenai

lebih dari 1 (satu)

kotak
yang
memuat
nomor
urut,
foto
dan
nama
calon
Kepala Desa.

Si C

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Desa

Si C

Pemberian
tanda
memilih
diluar
kotak yang memuat
nomor urut, gambar
foto dan nama calon
Kades

KETERANGAN

1
Foto Calon
Kepala
Desa

Si A

2
Foto Calon
Kepala
Desa

Si B

3
Foto Calon
Kepala
Desa

Si C

Kartu suara tidak

diberi tanda apapun.

Format O. Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Penelitian Perlengkapan

Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Alamat .

BERITA ACARA
NOMOR : ..
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENELITIAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA
DESA ..............
Pada
hari
ini,
...................
tanggal
..........................
bulan...............................
tahun
.....................................................
Jam.......................WIB, Kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa
..............................Kecamatan....................................Kabupaten
Karanganyar,
bersama dengan para Calon Kepala Desa dan Saksi Calon telah mengadakan
pemeriksaan dan penelitian perlengkapan Pemilihan Kepala Desa
dengan
keadaan :
1. memenuhi ketentuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang ada
sehingga pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dapat dilaksanakan.
2. Jumlah Kartu Suara :
a. Jumlah Kartu Suara sesuai dengan DPT
: .................... lembar
b. Jumlah Kartu Suara Cadangan
: .................... lembar
c. Jumlah Kartu Suara Keseluruhan
: .................... lembar
3. Jumlah :
a. Berita Acara jalannya pemungutan suara
: .................... lembar
b. Berita Acara Penghitungan suara kelompok : .................... lembar
c. Berita Acara Penghitungan suara
: .................... lembar
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
. KECAMATAN ..
1. KETUA
2. SEKRETARIS

: .. (tanda tangan)
: .. (tanda tangan)

SAKSI SAKSI
1. Nama ( saksi dari calon
2. Nama ( saksi dari calon
3. Nama ( saksi dari calon
4. Nama ( saksi dari calon

kepala
kepala
kepala
kepala

Desa.......)
Desa.......)
Desa.......)
Desa.......)

tanda
tanda
tanda
tanda

tangan
tangan
tangan
tangan

Format P. Berita Acara Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Alamat .
BERITA ACARA
NOMOR : ..
JALANNYA RAPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini tanggal . bulan .. tahun bertempat di
Balai Desa Kecamatan Kabupaten Karanganyar dilaksanakan
pemungutan suara Kepala Desa .. Kecamatan . Kabupaten
Karanganyar.
Hadir dalam acara tersebut :
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Para calon Kepala Desa;
3. Saksi saksi.
Setelah mengadakan penelitian secara bersama sama, maka Panitia
Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Karanganyar
dengan para calon Kepala Desa menyatakan bahwa ::
1. Jumlah DPT sebanyak orang;
2. Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilihnya sebanyak . Orang;
3. Kepada para pemilih yang hadir telah menggunakan hak memilihnya secara
langsung, umum, bebas dan dijamin kerahasiaannya;
4. Bahwa pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa dinyatakan
sah dan telah sesuai ketentuan Peraturan Perundang undangan yang
berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai.

sebenarnya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

. KECAMATAN ..
1. KETUA
: .. (tanda tangan)
2. SEKRETARIS

: .. (tanda tangan)

CALON KEPALA DESA

1. Sdr. ..

(tanda tangan)

2. Sdr. ..

(tanda tangan)

3. Sdr. ..

(tanda tangan)

4. Sdr. ..

(tanda tangan)

dan

dapat

Format Q. Berita Acara Penghitungan Suara Kelompok Pemilihan Kepala Desa

BERITA ACARA
PENGHITUNGAN SUARA KELOMPOK
PEMILIHAN KEPALA DESA .. KECAMATAN .

Pada hari tanggal .. bulan . Tahun .. telah

diadakan penghitungan hasil pemilihan calon Kepala Desa .. Kecamatan
.. dengan hasil sebagai berikut :
a. Suara Sah.suara
b. Suara Tidak Sah......suara
c. Perolehan masing-masing Calon Kepala Desa :
1. Nama . memperoleh . suara;
2. Nama . memperoleh . suara;
3. Nama . memperoleh . suara;
4. Nama . memperoleh . suara;
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.
SAKSI SAKSI
1. Nama ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan
2. Nama ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan
3. Nama ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan
4. Nama ( saksi dari calon kepala Desa.......) tanda tangan

dan

dapat

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .

KECAMATAN..KABUPATEN KARANGANYAR

Ketua Kelompok...
.....................

Sekretaris
...................

Format R. Berita Acara Pelaksanaan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala

Desa
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Alamat .
BERITA ACARA
NOMOR : ..
PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA.......
Pada hari ini tanggal . bulan .. tahun dengan
mengambil tempat di Balai Desa Kecamatan Kabupaten
Karanganyar telah dilaksanakan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa
.. Kecamatan . Kabupaten Karanganyar .
1. Jumlah DPT sebanyak orang;
2. Pemilih yang hadir dalam pemilihan sebanyak .. orang;
3. Pemilih yang tidak hadir sebanyak .. orang.
Calon calon Kepala Desa yang mengikuti pemilihan adalah :
1. Sdr. ..
2. Sdr. ..
3. Sdr. ..
4. Sdr. ..
Panitia Pemilihan Kepala Desa .. Kecamatan .
Kabupaten Karanganyar bersama sama dengan calon Kepala Desa tersebut
diatas telah mengadakan penelitian terhadap :
a. Kotak suara dan bilik suara dalam keadaan memenuhi syarat;
b. Kartu suara yang masuk sebanyak ... .......................... (.) lembar;
c. Kartu suara yang dinyatakan sah sebanyak ................... ( ) lembar;
d. Kartu suara yang dinyatakan tidak sah sebanyak ........ (.) lembar.
Berdasarkan perhitungan suara yang sah masing masing calon
memperoleh :
1. Sdr . ......memperoleh ....................suara;
2. Sdr ....... memperoleh ....................suara;
3. Sdr ....... memperoleh ....................suara;
4. Sdr . ......memperoleh ....................suara;
Dengan telah selesainya penghitungan jumlah suara yang diperoleh oleh
masing masing calon maka calon Kepala Desa ......... yang memperoleh
dukungan suara terbanyak adalah Sdr. ................. memperoleh ............ suara
kemudian dinyatakan sebagai calon Kepala Desa terpilih. Pelaksanaan rapat
penghitungan suara berjalan dengan aman, tertib dan lancar serta telah sesuai
ketentuan Peraturan Perundang undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
. KECAMATAN ..
1. KETUA
: .. (tanda tangan)
2. SEKRETARIS
: .. (tanda tangan)
CALON KEPALA DESA
1. Sdr. .......................(tanda tangan)
2. Sdr. .......................(tanda tangan)
3. Sdr. .......................(tanda tangan)
4. Sdr. .......................(tanda tangan)

Format S. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tentang Penetapan

Calon Kepala Desa Terpilih
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA(BPD)
Desa..................Kecamatan............
Alamat .

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA KECAMATAN .
KABUPATEN KARANGANYAR
NOMOR .
TENTANG
PENETAPAN SAUDARA .......SEBAGAI CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA .. KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......
Menimbang

Mengingat

a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 19 Peraturan Daerah

Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 Perubahan
Peraturan daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24
Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa,
berdasarkan laporan dan Berita Acara Jalannya Rapat
Pemungutan Suara dan Berita Acara Penghitungan Suara
dari Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD menetapkan
Calon Kepala Desa yang mendapat suara terbanyak
sebagai Kepala Desa terpilih dengan Keputusan BPD;
b. bahwa
Berita
Acara
Panitia
Pemilihan
Kepala
Desa.........Kecamatan.......Kabupaten
Karanganyar
tanggal......Nomor....., tentang hasil Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa, Sdr........telah memperoleh suara
terbanyak dalam pemilihan Kepala Desa sehingga
memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa Terpilih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b diatas, dipandang perlu ditetapkan
dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
: 1. UndangUndang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam
lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan
Peraturan
Perundang

undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun2005 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4587);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24.
Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa,
(Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006
Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa
dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten
Karanganyar Tahun 2009 Nomor 9);
6. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor Tahun 2012
tentang tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Berita
Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2012 Nomor ).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Menetapkan
Nama
:
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pendidikan
:
Sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa Kecamatan
...................... Kabupaten Karanganyar
Kepada Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU Keputusan ini diberikan penghasilan tetap
berupa tanah bengkok seluasterdiri dari :
a. Persil.Klas
b. Persil.....kals
c. Dst
dan tunjangan sesuai ketentuan yang berlaku.
Masa jabatan Kepala Desa sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU Keputusan ini adalah 6 ( enam) tahun terhitung
sejak tanggal pelantikan.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua

Tembusan:
Bupati Karanganyar.
BUPATI KARANGANYAR,

Dr.Hj.RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum

LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI KARANGANYAR
NOMOR
TENTANG KEPALA DESA DAN PERANGKAT
DESA
BENTUK KOP NASKAH DINAS, STEMPEL, KEPUTUSAN DAN ADMINISTRASI
KELENGKAPAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Format A. Kop Naskah Dinas.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Alamat .

Format B. Stempel
Stempel.
X

XXX

1 cm

2,7 cm

XX

Keterangan :
X : PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
XX : KECAMATAN..
XXX: PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
DESA........

3,8 cm

4 cm

Format C. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
_________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat / tanggal lahir :

Agama

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan/hukum yang berlaku.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Meterai cukup
..

Format D. Surat Pernyataan Seia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN KEPADA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, SERTA PEMERINTAH
_____________________________________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat / tanggal lahir :

Agama

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan/hukum
yang berlaku.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Meterai cukup
..

Format E. Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Hubungan Darah Dengan

Kepala Desa Sampai Derajad Kesatu Baik Keatas Kebawah Maupun
Kesamping Suami Atau Istri Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN DARAH DENGAN KEPALA DESA
SAMPAI DERAJAD KESATU BAIK KEATAS KEBAWAH MAUPUN KESAMPING,
SUAMI ATAU ISTRI KEPALA DESA
____________________________________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat / tanggal lahir :

Agama

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat

.
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak mempunyai

hubungan darah dengan Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan/hukum
yang berlaku.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Meterai cukup
..
Mengetahui,
KEPALA DESA

Format F. Surat Pernyataan Sebagai Putra Desa

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PUTERA DESA
_______________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Nama Orang Tua
:
1. Ayah
:
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
2. Ibu
:
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar adalah

Putera Desa dan pernah terdaftar sebagai penduduk Desa .......
Kecamatan ........ Kabupaten Karanganyar dari perkawinan orang tua saya yang
namanya sebagaimana tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
., .
Yang Membuat Pernyataan
Materai cukup
..
Saksi I

Saksi II

.................

.................
Mengetahui
KEPALA DESA.............
.................................
Disahkan
CAMAT.............
.................................

Format G. Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Perangkat

Desa
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Alamat .

BERITA ACARA
NOMOR : .
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Pada hari ini . tanggal . bulan tahun

kami, Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, , Kecamatan
, Kabupaten Karanganyar telah mengadakan penelitian terhadap
persyaratan administrasi Bakal calon Perangkat Desa, Desa Kecamatan
.. Kabupaten Karanganyar sebagaimana dimaksud Pasal 38 Peraturan
Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala
Desa dan Perangkat Desa, dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Bakal Calon Perangkat Desa : ........... orang
2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi :
a. permohonan / surat lamaran;
b. bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dibuktikan dengan surat
pernyataan;
c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia
serta Pemerintah, dibuktikan dengan surat
pernyataan;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
dan/atau sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijasah yang dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang;
e. berumur paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 54 (Lima
Puluh empat ) tahun pada saat penutupan pendaftaran dibuktikan dengan
akta kelahiran;
f. sehat Jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Dokter Pemerintah;
g. bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari Pejabat yang
berwenang;
h. penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat
tinggal tetap di Desa yang bersangkutan, paling sedikit 2 (dua) tahun
terakhir dengan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk dan atau Kartu Keluarga, kecuali bagi Putra Desa yang berada
di luar desa yang bersangkutan;
i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat
keterangan dari Pengadilan Negeri;

j. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang

mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan
dari Pengadilan Negeri;
k. tidak mempunyai hubungan darah dengan Kepala Desa sampai derajat
kesatu baik keatas, kebawah maupun kesamping, suami atau istri Kepala
Desa, dari Calon Perangkat Desa dan diketahui oleh Kepala Desa
dibuktikan dengan surat pernyataan;
Adapun hasilnya sebagai berikut :
3. a Nama-nama Bakal Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus adalah
sebagai berikut :
1. ...................
2. dst .............
b. Bakal Calon Perangkat Desa yang mengundurkan diri adalah sebagai
berikut :
1. ...................
2. dst .............
c. Bakal Calon Perangkat Desa yang tidak memenuhi syarat adalah sebagai
berikut :
1. ...................
2. dst .............
4. Nama-nama Bakal Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud angka 3
(tiga) huruf a tersebut diatas, selanjutnya berhak mengikuti seleksi ujian
tertulis Pengangkatan Perangkat Desa, Desa..............Kecamata............
Kabupaten Karanganyar.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA .. KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua

......................

Sekretaris

...........................

Format H. Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Perangkat

Desa
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT KEPALA
DESA......................KECAMATAN....................
TAHUN...............
NO
1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

i.

j.
k.

PERSYARATAN

1..........
2
3
Permohona/surat lamaran
V
Surat pernyataan bertaqwa kepada
V
Tuhan YME
Surat pernyataan setia kepada
V
Pancasila sebagai Dasar Negara,UUD
1945 dan NKRI serta Pemerintah
Foto copy ijazah SLTP atau sederajat
V
yang
dilegalisir
pejabat
yang
berwenang
Berumur paling rendah 20 tahun dan
V
paling tinggi 54 tahun dibuktikan
dengan Akte Kelahiran
Surat Keterangan sehat jasmani dan
V
rohani dari Dokter Pemerintah
Surat keterangan bebas Narkoba dari
V
pejabat yang berwenang
Penduduk setempat dan terdaftar
V
sebagai penduduk dan bertempat
tinggal
tetap
di
desa
yang
bersangkutan dibuktikan dengan
KTP dan KK
Surat keterangan dari PN tidak
V
pernah dihukum karena melakukan
tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun
Surat keterangan dari PN tidak
V
dicabut hak pilihnya
Surat pernyataan tidak mempunyai
V
hubungan darah dengan Kepala Desa
sampai derajat kesatu yang diketahui
Kepala Desa
KETERANGAN
a.LULUS
LULUS
b.TIDAK LULUS

NAMA BAKAL CALON

2.......... 3.......... 4..........
4
5
6
V
V
V
V
V
V
V
V

TIDAK
LULUS

.............
..

.................,......................2012
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA ........
KECAMATAN...............
KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua
............................

Sekretaris
.............................

...........

FORMAT I. Berita Acara Koreksi Ujian Tertulis Pengangkatan Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
.............

BERITA ACARA
NOMOR : ............
KOREKSI UJIAN TERTULIS BAKAL CALON PERANGKAT DESA ..
KECAMATAN ..................... KABUPATEN KARANGANYAR
Pada hari ini ..............tanggal ....... bulan ........... tahun......., kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1. N a m a :
2. N a m a : .
3. N a m a : ..
4. dst
Telah mengoreksi hasil ujian tertulis bakal calon Perangkat Desa .
Kecamatan ............. materi Pengetahuan Umum dan Pengetahuan tentang
Pemerintahan Desa dengan hasil sebagai berikut :
No

Nama

Nomor Ujian

1.

Paijo

01

Jabatan Yang
Dilamar
Kaur Umum

2.

..............

...................

................

3.

Dst.....

Jumlah Nilai
....
.........

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karanganyar, ................ ,...............
1.
2.
3.
4.

..............
...............
.................
dst

....................
....................
....................

FORMAT J. Berita Acara Hasil Seleksi Ujian Tertulis Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Alamat .............

BERITA ACARA
NOMOR : .
HASIL SELEKSI UJIAN TERTULIS CALON PERANGKAT DESA
Pada hari ini . tanggal . bulan tahun ....kami
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa, , Kecamatan ,
Kabupaten Karanganyar berdasarkan Berita Acara Koreksi Ujian Tertulis
Perangkat Desa dari Tim Koreksi Ujian Tertulis Perangkat Desa Kabupaten
Karanganyar Nomor.......tanggal ............. dan Panitia Pengangkatan Perangkat
Desa Nomor ........ tanggal ......... dengan hasil sebagai berikut :
1. Nama
Nomor Ujian
Jabatan yang dilamar
Nilai
Keterangan (Lulus / tidak lulus)
2. dst .....................

:
:
:
:
:

Paijo
01
Kaur Umum
....................
....................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA .. KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
Ketua
...............................

Sekretaris
...........................

FORMAT K. Pengumuman Hasil Ujian Tertulis Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN............
DESA.........
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Alamat .

PENGUMUMAN
Nomor ............................
Berdasarkan berita acara hasil seleksi ujian tertulis Perangkat Desa
Nomor........tanggal.........., kami Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
.............dan Tim Seleksi Ujian Tertulis Perangkat Desa Kabupaten Karanganyar
mengumumkan hasil seleksi ujian tertulis Perangkat Desa ......Kecamatan ........
yang diselenggarakan pada hari.....tanggal.....tahun........... sebagai berikut :
No
Nama
Nomor Ujian Jabatan Yang
Nilai
KETERANGAN
Dilamar
(LULUS/TIDAK
LULUS)
1. Paijo
01
Kaur Umum
....
2.

..............

3.

Dst.....

...................

................

.........

Selanjutnya nama-nama Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus dan

mendapatkan nilai tertinggi berhak untuk ditetapkan sebagai Perangkat Desa
dengan Keputusan Kepala Desa.
Demikian untuk menjadikan perhatian.
....................................,
Tim Seleksi Ujian tertulis Perangkat Desa Panitia Pengangkatan Perangkat
Kabupaten Karanganyar
Desa ........... Kecamatan...........
Ketua
Kabupaten Karanganyar
Ketua

..

FORMAT L. Keputusan Kepala Desa Tentang Pengangkatan Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN ................
DESA .....................
Alamat : ..........................

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA . KECAMATAN .
KABUPATEN KARANGANYAR
NOMOR : 141 / . / ..
TENTANG
PENGANGKATAN Sdr. SEBAGAI .
DESA KECAMATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
KEPALA DESA ..
Menimbang

a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 46 Peraturan Daerah

Kabupaten Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang
Kepala Desa dan Perangkat Desa yang memperoleh nilai
tertinggi diangkat sebagai Perangkat Desa dengan
Keputusan Kepala Desa;
b. bahwa Sdr. ., berdasarkan Berita Acara
Hasil Seleksi Ujian tertulis Calon Perangkat Desa Nomor
Tanggal telah ditetapkan sebagai Calon
Perangkat Desa yang memperoleh nilai tertinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b tersebut diatas, maka perlu
mengangkat Sdr,menjadi (nama
jabatan) Desa Kecamatan .. Kabupaten
Karanganyar dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

1. Undang Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam
lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan
Peraturan
Perundang

undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun2005 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4587);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 24.
Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa,
(Lembaran Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2006
Nomor 24) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 9 Tahun 2009
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Karanganyar Nomor 24 Tahun 2006 tentang Kepala Desa
dan Perangkat Desa, (Lembaran Daerah Kabupaten
Karanganyar Tahun 2009 Nomor 9);
6. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor Tahun 2012
tentang tentang Kepala Desa dan Perangkat Desa (Berita
Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2012 Nomor ).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Mengangkat
:
Nama
:
Tempat / tanggal lahir :
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Sebagai .. (nama jabatan), Desa .
Kecamatan .., Kabupaten Karanganyar
Kepada Perangkat Desa sebagaimana dimaksud diktum
KESATU, diberikan penghasilan tetap berupa tanah bengkok
seluas persil . Klas . dan tunjangan sesuai
ketentuan yang berlaku;
Masa jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU Keputusan ini adalah sampai dengan usia 60 (enam
puluh) tahun;
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
KEPALA DESA

Tembusan :
1. Bupati Karanganyar;
2. Camat .
3. Ketua BPD
BUPATI KARANGANYAR,

Dr. Hj.RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum