Nomor

Lampiran

Perihal

. 2015
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Nusa Tenggara Timur
di
Kupang

Bersama ini kami kirimkan laporan pendidikan Semester ...Tahun Akademik .. sebagai
berikut :

a. Data Pendidikan Dokter Muda :

Nama
:
NIM
:
Mengikuti Pendidikan Fakultas Kedokteran :
Universitas
Alamat Institusi/Universitas
Alamat selama mengikuti Pendidikan ..
.. Telephon/HP
b. Mulai menerima bantuan pendidikan :
Tahun
c. Mulai memasuki Siklus Coas
Tanggal : Bulan .. Tahun .
Posisi Awal Coas
: Bagian .
.
.
.
Posisi Saat ini : .

Berapa bagian yang harus di lalui :

Perkiraan selesai Coas
: Bulan Tahun
d. Perkiraan Sumpah Dokter pada
:
e. Masalah / Hambatan
:

f.

Usul saran
:

Mengetahui,
Manager PSPD

( .. )
NIP.

Tembusan

1. Kepala Bidang Pengembangan SDM Kesehatan Prov. NTT

2. Pertinggal.

. 2015
Yang membuat laporan

( ..)
NIM.