REFERAT

ENDOMETRIOSIS

Oleh :
Ricko Yorinda Putra
1102012244

Pembimbing :
dr. Dhanny Primantara Johari Santoso, SpOG., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGSGYN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD. Dr. Slamet GARUT

DAFTAR HALAMAN

DAFTAR HALAMAN ........................................................................................... 2

KATA PENGANTAR ............................................................................................ 2
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 3
BAB II TIJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 4
Endometriosis
2.1.

Definisi ..................................................................................................... 4

2.2.

Epidemiologi ............................................................................................ 4

2.3.

Etiopatogenesis ......................................................................................... 5

2.4.

Gejala Klinis ............................................................................................. 8

2.5.

Klasifikasi ............................................................................................... 10

2.6.

Diagnosis ................................................................................................ 11

2.7.

Penatalaksanaan ...................................................................................... 20

2.8.

Diagnosis Banding ................................................................................. 27

2.9.

Prognosis ................................................................................................ 27

BAB III KESIMPULAN ....................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 30

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan
kemampuan kepada penyusun sehingga penyusunan Referat yang berjudul
ENDOMETRIOSIS ini dapat diselesaikan.
Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan
menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Obsetri dan Ginekologi di RSU Dr.Slamet
Garut. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada :
1.

dr. Dhanny Primantara Johari Santoso, SpOG., M.Kes selaku dokter

pembimbing.

2. Para Bidan dan Pegawai di Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD
Dr.Slamet Garut.
3. Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD Dr.Slamet Garut.
Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan referat yang baik dan
bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis.
Pada akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk
itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan
tulisan yang lebih baik di kemudian hari.
Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi
pembaca,

khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam

menjalani aplikasi ilmu.

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Garut, Juli 2016

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Endometriosis didefinisikan sebagai tumbuhnya jaringan endometrium yang
berupa kelenjar atau stroma diluar kavum uteri atau myometrium. Endometriosis
sering ditemukan pada wanita remaja dan usia reproduksi dari seluruh etnis dan
kelompok masyarakat walaupun tidak tertutup kemungkinan ditemukannya kasus
pada wanita perimenopause, menopause dan pasca menopause. Gejala-gejalanya dapat
mempengaruhi fisik, mental, dan kehidupan sosial. Oleh karena itu, sangat penting
untuk memperhatikan keluhan dan memberikan waktu kepada mereka yang dicurigai
menderita endometriosis untuk mengungkapkan keluh-kesah mereka. Akan tetapi,
terkadang wanita penderita endometriosis mungkin tidak menunjukkan gejala sama
sekali. Pasien dengan endometriosis mengeluhkan adanya nyeri panggul, dismenore,
dan dispareunia.
Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka
kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan di semua
operasi pelvik. Usia rata-rata 50% gadis atau wanita muda berusia kurang dari 20
tahun. Kebanyakan kasus yang terjadi pada wanita muda berusia kurang dari 17 tahun
berkaitan dengan anomali duktus mullerian dan gangguan servik atau vagina. Di
Indonesia sendiri, ditemukan 15-25% perempuan infertil disebabkan oleh
endometriosis, sedangkan prevalensi endometriosis pada perempuan infertil idiopatik
mencapai 70-80%. Penanganan endometriosis yang baik memerlukan penanganan
yang tepat. Penanganan endometriosis terdiri atas pencegahan, pengawasan, terapi
hormonal, pembedahan, dan radiasi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih
berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri dari kelenjar-kelenjar
dan stroma terdapat di dalam myometrium ataupun di luar uterus, bila jaringan
endometrium terdapat di dalam myometrium disebut adenomiosis. Endometriosis
paling sering ditemukan pada wanita yang melahirkan diatas 30 tahun disertai dengan
gejala menoragia dan dismenorea yang progresif. Kejadian adenomiosis bervariasi
antara 8-40% dijumpai pada pemeriksaan dari semua specimen histerektomi. Dari 30%
pasien ini diketemukan adanya endometriosis dalam rongga peritoneum secara
bersamaan.
Insidensi endometriosis di Amerika 5-10 % dari wanita usia reproduksi. Di
Indonesia sendiri, ditemukan 15-25% perempuan infertil disebabkan oleh
endometriosis, sedangkan prevalensi endometriosis pada perempuan infertil idiopatik
mencapai 70-80%. Endometriosis selama 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka
kejadian yang meningkat yaitu antara 5-15% dapat ditemukan diantara semua operasi
pelvik.

Lokasi Endometrosis
Berdasarkan urutan tersering endometrium ditemukan ditempat-tempat sebagai
berikut :
1) Ovarium;
2) Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kavum Douglasi, dinding
belakang uterus, tuba Fallopi, plika vesiko uterina, ligamentum rotundum,
dan sigmoid.
3) Septum rektovaginal;
4) Kanalis inguinalis;
5) Apendiks;
6) Umbilikus;
7) Serviks

uteri,

vagina,

kandung kencing, vulva,

perineum;
5

8) Parut laparotomi;
9) Kelenjar limfe; dan
10) Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha,
pleura, dan perikardium.

2.2. Epidemiologi
Keseluruhan prevalensi endometriosis masih belum diketahui secara pasti, terutama
karena operasi merupakan satu-satunya metode yang paling dapat diandalkan untuk
diagnosis pasti endometriosis. Selain itu, operasi umumnya tidak dilakukan tanpa
gejala atau ciri-ciri fisik yang mengacu pada dugaan endometriosis. Prevalensi
endometriosis tanpa gejala didapat sekitar 4% pada wanita yang pernah menjalani
operasi sterilisasi. Kebanyakan perkiraan prevalensi endometeriosis berkisar antara
5% - 20% pada para wanita penderita nyeri pelvik, dan antara 20% - 40% pada wanita
subfertil. Prevalensi umum berkisar antara 3% - 10%, terutama pada wanita dalam usia
reproduktif.
Usia rata-rata wanita yang menjalani diagnosis bervariasi antara 25 30 tahun.
Endometriosis jarang ditemui pada gadis yang berada pada tahap menjelang haid
(premenarcheal), tetapi dapat diidentifikasi pada minimal 50% gadis atau wanita muda
berusia kurang dari 20 tahun yang mempunyai keluhan-keluhan seperti nyeri pelvik
dan dyspareunia. Kebanyakan kasus yang terjadi pada wanita muda berusia kurang
dari 17 tahun berkaitan dengan anomali duktus mullerian dan gangguan servik atau
vagina. Kurang dari 5% wanita postmenopause membutuhkan operasi endometriosis,
dan kebanyakan wanita pada usia tersebut telah menerima terapi estrogen. Di sisi lain,
prevalensi endometriosis tanpa gejala mungkin lebih rendah pada wanita berkulit
hitam dan lebih tinggi pada wanita berkulit putih di wilayah Asia.

2.3. Etiopatogenesis
Mekanisme terjadinya endometriosis belum diketahui secara pasti dan sangat
kompleks, berikut ini beberapa etiologi endometriosis yang telah diketahui :
a. Teori retrograde menstruasi
Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori
implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari John Sampson (1921). Teori
ini didasari atas 3 asumsi :
-

Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii

6

Hasil penelitian dengan laparoskopi ditemukan darah haid dalam cairan

peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten saat menstruasi.
-

Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga

peritoneum

Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke

peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.

b. Teori metaplasia koelemik

Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini
menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam
sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan
pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti
infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini terbukti dengan
ditemukannya endometriosis pada perempuan premenarke dan pada daerah yang tidak
berhubungan langsung dengan refluks haid seperti di rongga paru. Disamping itu,
endometrium eutopik dan endometrium ektopik adalah dua bentuk yang jelas berbeda,
baik secara morfologi maupun fungsional.
c. Teori transplantasi langsung
Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang
hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episotomi, dapat
mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada
perineum bekas perbaikan episotomi tersebut.
d. Teori genetik dan imun
Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan
anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar
genetik. Matriks metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan
matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan
endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada
awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan
abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit-penyakit invasif dan destruktif. Pada
wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi oleh endomtreium luar
biasa resisten terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menteap didalam
sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif
7

terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari

permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.
Pada endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan
pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag
merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak
antigen spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan
tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis dan penghancuran mikroorganisme yang
jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk membersihkan sel
apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai macam sitokin, faktor
pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas
disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag
terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat
pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang
terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya
berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang
proliferasi dari endometriumektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural
killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya
endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan
stadium endometriosis yang lanjut.
e. Faktor Hormonal
Aromatase, enzim pencetus produksi estrogen, telah ditemukan pada
implantasi endometriosis, walaupun belum ditemukan data bahwa aromatase juga
ditemukan pada endometrium normal. PGE2 berperan sebagai induksi terkuat
produksi aromatase pada implantasi endometriosis.
f. Penyebaran limfatik dan vaskuler (Halban-Navatril)
Bukti juga mendukung konsep endometriosis berasal dari limfatik atau
penyebaran pembuluh darah jaringan endometrium. Temuan endometriosis di lokasi
yang tidak biasa , seperti perineum atau selangkangan , mendukung teori ini. Daerah
retroperitoneal memiliki sirkulasi limfatik berlimpah. Selain itu, kecenderungan
adenokarsinoma endometrium menyebar melalui limfatik, hal tini menunjukkan
bahwa endometrium dapat terbawa melalui sistem limfatik. Meskipun teori ini tetap
menarik, beberapa studi telah eksperimen dievaluasi bentuk transmisi endometriosis.
8

2.4. Gejala Klinis

Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah :

1. Nyeri. Endometriosis menimbulkan gangguan fungsi biologis yang cukup

serius dan berpusat pada organ reproduksi dan daerah pelvik (panggul).
Penyakit ini dimulai tanpa keluhan, tersembunyi tetapi membahayakan
sehingga tidak diperhatikan pada awal mulanya. Berangsur-angsur timbul
keluhan nyeri berkaitan dengan haid. Selama haid, sejumlah darah haid ada
yang berbalik masuk melalui Tuba Falloppii atau saluran telur mengalir ke
dalam rongga panggul dan selaput rongga perut (peritoneum). Di dalam darah
haid tersebut terbawa serta debris dan sel endometrium masuk ke dalam rongga
perut menempel di atas organ-organ panggul dan selaput rongga perut. Akibat
dari keadaan tersebut terjadi proses inflamasi dengan peningkatan leukosit dan
defek imunologi dengan peningkatan aktivitas makrofag di dalam zalir
peritoneum (DHooghe, 1996). Terjadi penyimpangan ekspresi dari berbagai
sitokin oleh aktivitas makrofag antara lain interleukin-1 (IL-1), interleukin-6
(IL-6), interleukin-8 (IL-8). Tumor Necrosis Factors-a (TNF-a) dalam zalir
peritoneal kesemuanya itu merubah lingkungan zalir peritoneal yang
memungkinkan sel endometrium berimplantasi dan bertumbuh menjadi
endometriosis.
Keluhan nyeri pada endometriosis dapat berupa dismenorea (nyeri
sebelum, selama dan sesudah haid), nyeri pelvis atau nyeri panggul terasa pada
perut bagian bawah. Keluhan nyeri baik dismenorea maupun nyeri pelvis dapat
menetap atau hilang timbul atau semakin lama semakin hebat. Keluhan
tersebut akan terasa lebih sakit pada saat perempuan beraktivitas seperti
9

berjalan dan berdiri terlalu lama. Nyeri panggul dapat berupa Iritable Bowel
Syndrome (IBS) biasanya terasa sesudah makan.
Nyeri pada endometriosis dapat pula terasa berhubungan dengan lokasi
endometriosis di dalam tubuh penderita. Endometriosis yang terletak pada
ligamentum sakrouterinum atau serabut saraf presakral akan menimbulkan
keluhan nyeri punggung, nyeri tungkai bawah, tungkai atas, menjalar sampai
ke pangkal paha
dan nyeri saat bersanggama.
2. Dispareunia (nyeri saat bersanggama) merupakan gejala yang sering

dijumpai, disebabkan oleh karena adanya endometriosis di cavum douglasi.

3. Nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid atau yang disebut juga

dengan diskezia. Diskezia disebabkan adanya endometriosis pada dinding

rekstosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar.
Endometriosis kandung kemih jarang terjadi, gejala-gejalanya ialah gangguan
miksi dan hematuria pada waktu haid.
4. Poli dan hipermenorea. Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada

endometriosis apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga

fungsi ovarium terganggu.
5. Infertilitas. Endometriosis sangat erat kaitannya dengan infertilitas, dan

diperkirakan 20% sampai 40% perempuan infertil menderita endometriosis.

Pada endometriosis berat terjadi distorsi dari anatomi panggul, perubahan
bentuk anatomi dari tuba, falloppii dan dapat pula terjadi obstruksi dari tuba
falloppii. Pada endometriosis berat terbentuk endometrioma yang besar kadang
berganda yang merusak jaringan ovarium, secara mekanis mengganggu ovulasi
dan fertilisasi. Dengan kondisi seperti ini dengan mudah dapat dijelaskan
bahwa gangguan mekanis sangat berperan terhadap fungsi reproduksi.
Endometriosis ringan yang pada pengamatan dengan laparoskop tidak terjadi
distorsi seperti pada endometriosis berat tetapi dapat menimbulkan infertilitas.
Mekanisme infertilitas pada endometriosis ringan masih banyak silang
pendapat di antara para ahli. Infertilitas yang berhubungan dengan
endometriosis dapat dijelaskan melalui mekanisme (Speroff, 2005) :
1. Distorsi anatomi dari adnexsa, menghalangi atau

mencegah

penangkapan ovum sesudah ovulasi.

2. Gangguan pertumbuhan oosit atau embryogenesis.
10

3. Penurunan reseptivitas atau kemampuan menerima endometrium.

Pada pemeriksaan ginekologik, khususnya pada pemeriksaan vaginorekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat
sebesar butir beras sampai butir jagung di kavum douglas dan pada
ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam rerofleksi dan terfiksasi.
6. Tumor. Penderita endometriosis ada yang berlangsung tanpa keluhan
(asimptomatik). Endometriosis berat seringkali tidak menimbulkan nyeri yang
hebat kadang hanya keluhan ringan. Pada endometriosis berat terjadi
perlekatan yang luas dan timbul kista ovarii (endometrioma) yang cukup besar
dan dapat berganda. Oleh karena keluhan yang relatif ringan pada umumnya
baru berobat setelah merasa ada benjolan pada perut bagian bawah atau didapat
secara kebetulan pada saat memeriksakan diri mengenai infertilitas.
Endometrioma pada umumnya dilakukan pembedahan dan dilanjutkan dengan
pemberian

medika

mentosa.

Angka

kejadian

endometriosis

pada

perimenopause berkisar antara 5-15% dan pada pascamenopause 3-5%.

Endometriosis dapat berubah menjadi tumor ganas ovarii, dengan angka
kejadian keganasan berkisar 0,3%-1,6% dan jenis keganasan adalah
endometrioid atau clear cell ca.

2.5. Klasifikasi
Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe
lesi, yaitu :
a. Peritoneal endometriosis
Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga
menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan
timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan
fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal
dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang kurang vaskularisasi dan
ditemukan debris glandular.
b. Ovarian endometrial cyst (Endometrioma)

11

Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks

ovarium

setelah

penimbunan

debris

mesntruasi

dari

perdarahan

jaringan

endometriosis. Kista endometrium bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak
seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.
c. Deep nodular endometriosis
Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum
rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum
utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis
di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai
nodul, dan tidak ada peradarahan secara klinis yang berhubungan dengan
endometriosis nodular dalam.
2.6. Diagnosis
Diagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan
dipastikan dengan pemeriksaan laparoskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama
jika kavum Douglasi ikut serta dalam endometriosis. Pada endometriosis yang
ditemukan pada lokasi seperti forniks vaginae posterior, perineum, parut laparotomi,
dan sebagainya, biopsi dapat memberi kepastian mengenai diagnosis.
2.6.1. Anamnesis
Keluhan utama pada endometriosis adalah nyeri. Nyeri pelvik kronis yang
disertai infertilitas juga merupakan masalah klinis utama pada endometriosis.
Endometrium pada organ tertentu akan menimbulkan efek yang sesuai dengan fungsi
organ tersebut, sehingga lokasi penyakit dapat diduga.
Riwayat dalam keluarga sangat penting untuk ditanyakan karena penyakit ini
bersifat diwariskan. Kerabat jenjang pertama berisiko tujuh kali lebih besar untuk
mengalami hal serupa. Endometriosis juga lebih mungkin berkembang pada saudara
perempuan monozigot daripada dizigot. Rambut dan nevus displastik telah
diperlihatkan berhubungan dengan endometriosis.
Endometriosis juga dijumpai ekstrapelvik, sehingga menimbulkan gejala yang
tidak khas. Dispareunia juga dirasakan pada daerah kavum douglas dan nyeri pinggang
yang semakin berat selama haid nyeri rektum dan saat defekasi juga dapat terjadi

12

tergantung daeran invasi jaringan endometriosisnya. Sering dirasakan nyeri pelvik

siklik yang mungkin berkaitan dengan nyeri traktus urinarius dan gastrointestinal.
Pada penderita endometriosis juga sering dijumpai infertilitas. Gangguan haid
berupa bercak prahaid atau hipermenore. Jika tidak tersedia pemeriksaan penunjang
lain yang lebih akurat untuk menegakkan diagnosis endometriosis, gejala, tanda fisis
dan pemeriksaan bimanual dapat digunakan.
2.6.2. Berdasarkan gejala
Gejala dan tanda pada endometriosis tidak spesifik. Gejala pada endometriosis
biasanya disebabkan oleh pertumbuhan jaringan endometriosis, yang dipengaruhi
hormon ovarium selama siklus haid, berupa nyeri pada daerah pelvik, akibat dari:

melimpahnya darah dari endometrium sehingga merangsang peritoneum.

kontraksi uterus akibat meningkatnya kadar prostaglandin (PGF2 alpha dan

PGE) yang dihasilkan oleh jaringan endometriosis itu sendiri.

2.6.3. Pemeriksaan Fisik

Jarang dilakukan kecuali penderita menunjukkan adanya gejala fokal siklik
pada daerah organ non ginekologi. Pemeriksaan dilakukan untuk mencari penyebab
nyeri yang letaknya kurang tegas dan dalam. Endometrioma pada parut pembedahan
dapat berupa pembengkakan yang nyeri dan lunak fokal dapat menyerupai lesi lain
seperti granuloma, abses dan hematom.
2.6.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang berguna untuk memeriksa penderita endometriosis
terutama bila dijumpai massa pelvis atau adnexa seperti endometrioma. Ultrasonografi
pelvis secara transabdomnial (USG-TA), transvaginal (USG-TV) atau secara
transrektal (TR), CT Scan dan pencitraan resonansi magnetik telah digunakan secara
13

invasif untuk mengenali implan endometriosis yang besar dan endometrioma. Tetapi
hal ini tidak dapat menilai luasnya endometriosis. Bagaimanapun, cara-cara tersebut
masih penting untuk menetapkan sisi lesi atau menilai dimensinya, yang mungkin
bermanfaat untuk menentukan pilihan teknik pembedahan yang akan dilakukan.

Laparoskopi
Merupakan gold standar yag harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis

endometriosis, dengan pemeriksaan visualisasi langsung ke rongga abdomen, yang

mana pada banyak kasus sering dijumpai jaringan endometriosis tanpa adanya gejala
klinis.
Invasi jaringan endometrium paling sering dijumpai pada ligamentum
sakrouterina, kavum douglasi, kavum retzi, fossa ovarika, dan dinding samping pelvik
yang berdekatan. Selain itu juga dapat ditemukan di daerah abdomen atas, permukaan
kandung kemih dan usus.
Penampakan klasik dapat berupa jelaga biru-hitam dengan keragaman derajat
pigmentasi dan fibrosis di sekelilingnya. Warna hitam disebabkan timbunan
hemosiderin dari serpih haid yang terperangkap, kebanyakan invasi ke peritoneum
berupa lesi-lesi atipikal tak berpigmen berwarna merah atau putih.
Diagnosis endometriosis secara visual pada laparoskopi tidak selalu sesuai
dengan pemastian histopatologi meski penderitanya mengalami nyeri pelvik kronik.
Endometriosis yang didapat dari laparoskopi sebesar 36%, ternyata secara
histopatologi hanya terbukti 18% dari pemeriksaan histopatologi.
Endometriosis superfisialis dan endometriosis ovarium merupakan marker
adanya penyakit yang luas. Dengan pemetaan pelvik secara terkomputerisasi ternyata
penderita endometriosis dengan keterlibatan ovarium memiliki lebih banyak daerah
pelvik dan intestinal dari pada tanpa keterlibatan pelvik.
Endometriosis ovarium atau endometrioma tampak sebagai kista coklat
berdinding lembut, gelap dan terkait erat dengan perlekatan, jika disayat akan keluar
cairan coklat peka. Endometriosis noduler biasanya terletak retroperitoneal dengan
atau tanpa keterlibatan peritoneum permukaan, yaitu pada septum rektovaginal dan
uterovesikal di susunan fibromuskuler pelvik. Keadaan ini berhubungan dengan
adanya nyeri dan infertilitas.
Endometriosis diklasifikasikan sebagai lesi dalam jika invasi lebih dari 5mm
dibawah permukaan peritoneum. Ukuran dan kedalaman sulit didapat dengan
14

laparoskopi, tetapi retraksi usus halus dapat mengarah pada adanya invasi yang dalam.
Dua hal yang harus diperhatikan pada saat dilakukan laparoskopi :

Pemeriksaan USG terhadap ovarium pralaparoskopi akan sangat membantu

menemukan abnormalitas yang tidak terlihat hanya dengan laparoskopi,
misalnya: hanya bagian permukaan ovarium yang terlihat dengan laparoskopi,
sehingga keberadaan endometrioma ovarium sering luput.

Seluruh permukaan ovarium harus terlihat dengan cara memutar ovarium, agar
fossa ovarika dan bagian yang tersembunyi terlihat.

15

Biopsi
Inspeksi visual biasanya adekuat tetapi konfirmasi histologi dari salah satu lesi

idealnya tetap dilakukan. Pada pemeriksaan histopatologis dapat dijumpai

endometriosis yang menyebuk dalam dan makrofag yang termuati hemosiderin dapat
dikenal pada 77% bahan biopsi endometriosis. Secara histopatologis, endometriosis
ada beberapa bentuk (distrofik, glanduler, stroma, atau diferensiasi progresif).
Diagnosis pasti endometriosis dapat dibuat hanya dengan laparoskopi dan
pemeriksaan histopatologis, yang menampilkan kelenjar-kelenjar endometrium dan
stroma.

Magnetic Resonance Imaging

Pada serial kasus yang dilaporkan oleh Stratton dkk mengenai penggunaan

MRI untuk mendiagnosis endometriosis peritoneum, didapatkan sensitifitas 69% dan

spesifisitas 75%. Sebagai kesimpulan MRI tidak berguna untuk mendiagnosis atau
mengeksklusi endometriosis peritoneum.

Pemeriksaan Marka Biokimiawi

Endometriosis merupakan kelainan yang disebabkan oleh inflamasi. Sitokin,

interleukin, dan TNF- mempunyai peran dalam pathogenesis endometriosis. Hal ini
dilihat dari meningkatnya sitokin dalam cairan peritoneal pada pasien dengan
endometriosis. Pemeriksaan IL-6 telah digunakan untuk membedakan wanita dengan
atau tanpa endometriosis, dan untuk mengidentifikasi derajat dari endometriosis.
Pada penelitian yang dilakukan pada 95 wanita, yang dibagi dalam kelompok
kontrol (30 orang), dan kelompok pasien dengan endometriosis (65) yang terbagi
dalam 2 derajat nyeri yaitu, ringan-sedang (MM) dan berat (MS), didapatkan bahwa
serum IL-6 dan TNF- secara signifikan meningkat pada pasien dengan endometriosis
dibandingkan dengan kontrol (P < 0,001). Serum IL-6 dan TNF- secara signifikan
meningkat pada pasien dengan endometriosis MM, dibandingkan dengan pasien
kontrol (P < 0,001) dan dengan pasien endometriosis derajat MS (P < 0,006).
Sedangkan serum CA-125, Hs-CRP dan VEGF secara signifikan meningkat pada
pasien dengan endometriosis dengan endometriosis derajat MS dibandingkan dengan
pasien derajat MM (P <0,01).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa IL-6 dan TNF- merupakan penanda yang
baik untuk diagnosis endometriosis gejala ringan-sedang, karena penanda tersebut
meningkat pada derajat awal endometriosis. Sedangkan CA125, Hs-CRP dan VEGF
secara signifikan meningkat pada kasus yang sudah lama terjadi, sehingga tidak dapat
16

digunakan untuk mendiagnosis kasus baru endometriosis. Pada peneliatian ini,

pemeriksaan dilakukan pada sampel darah yang diambil dari pasien pada saat puasa
dan fase folekuler (hari ke 5-10), dan sampel cairan peritoneum yang diambil dari
kavum douglas.

2.7 Stadium Endometriosis

Penentuan stadium endometriosis sangat penting dilakukan terutama untuk
menerapkan cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi hasil pengobatan. Namun
stadium ini tidak memiliki korelasi dengan derajat nyeri, keluhan pasien, maupun
prediksi respon terapi terhadap nyeri atau infertilitas. Hal ini dapat dimengerti karena
endometriosis dapat dijumpai pada pasien yang asimptomatik. Klasifikasi
Endometriosis yang digunakan saat ini adalah menurut American Society For
Reproductive Medicine yang telah di revisi pada tahun 1996 yang berbasis pada tipe,
lokasi, tampilan, kedalaman invasi lesi, penyebaran penyakit dan perlengketan.
Penentuan stadium atau keterlibatan endometriosis didasarkan pada system nilai bobot
(weighted point system). Dalam sistem ini dibagi menjadi empat derajat keparahan,
yakni :
1) stadium I (minimal)

: 1-5

2) stadium II (mild )

: 6-15

3) stadium III (moderate): 16-40

4) stadium IV (severe)

: > 40

17

18

Klasifikasi Enzian score dapat juga digunakan sebagai instrumen untuk

mengklasifikasikan endometriosis dengan infiltrasi dalam, terutama difokuskan pada
endometriosis bagian retroperitoneal yang berat. Pada penelitian ini, didapatkan 58
pasien yang menurut Enzian Score diklasifikasikan sebagai endometriosis dengan
infiltrasi dalam.

19

2.7. Penatalaksanaan
Penanganan endometriosis terdiri atas pencegahan, pengawasan, terapi
hormonal, pembedahan, dan radiasi.
2.7.1 Pencegahan
Meigs berpendapat bahwa kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik
untuk endometriosis. Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada
waktu kehamilan dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarangsarang endometriosis. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau
melakukan kerokan pada waktu haid, karena dapat menyebabkan mengalirnya darah
haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.

20

2.7.2 Observasi dan pemberian analgetika

Pengobatan ekspektatif ini akan berguna bagi wanita-wanita dengan gejala dan
kelainan fisik yang ringan. Pada wanita yang sudah berumur, pengawasan itu bisa
dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis akan
hilang sendiri. Sikap yang sama dapat diambil pada wanita yang lebih muda, yang
tidak mempunyai persoalan tentang infertilitas, akan tetapi pada wanita yang ingin
memiliki anak, jika setelah ditunggu 1 tahun tidak terjadi kehamilan, perlu dilakukan
pemeriksaan terhadap infertilitas. Pada observasi seperti diterangkan di atas, harus
dilakukan pemeriksaan secara periodik dan teratur untuk meneliti perkembangan
penyakitnya dan jika perlu mengubah sikap ekspetatif. Dalam masa observasi ini dapat
diberi pengobatan paliatif berupa pemberian analgetika untuk mengurangi rasa nyeri.
2.7.3 Terapi Medis
Standar terapi medis pada pasien endometriosis meliputi : analgesik (NSAID
atau acetaminophen), pil kontrasepsi oral, agen androgenik (danazol), agen
progestogen, hormon pelepas gonadotropin (GnRH) misalnya leuprolid, goserelin,
triptorelin, nafarelin.

Pengobatan hormonal
Dasar pengobatan hormonal endometriosis adalah bahwa pertumbuhan dan

fungsi jaringan endometriosis sama seperti jaringan endometrium yang normal, yang
dapat dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik
maupun laboratorium. Data klinik tersebut adalah :
a) Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menarche
b) Menopouse, baik alami maupun karena pembedahan, biasanya menyebabkan
kesembuhan
c) Sangat jarang terjadi kasus endometriosis baru setelah menopouse, kecuali jika
ada pemberian esterogen eksogen.
Data laboratorium menunjukkan bahwa jaringan endometriosis mengandung
reseptor estrogen, progesterone, dan androgen. Estrogen merangsang pertumbuhan
jaringan endometriosis, androgen menyebabkan atrofi, sedangkan progesteron masih
diperdebatkan. Progesteron sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis,
21

namun progesteron sintetik yang umumnya mempunyai efek androgenik tampaknya

menghambat pertumbuhan endometriosis.
Dari dasar tersebut, prinsip pertama pengobatan hormonal endometriosis
adalah menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik, sehingga
diharapkan kadar estrogen yang rendah menyebabkan atrofi jaringan endometriosis
dan keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid yang berarti tidak terjadinya
pelepasan jaringan endometrium yang normal maupun jaringan endometriosis.
Kemudian prinsip kedua adalah menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau
tinggi progestogen yang secara langsung menyebabkan atrofi jaringan endometriosis.
Jenis

Kandung

Fungsi

an
Progesti Progestero
n

Danazol Androgen
lemah

Mekanism

Dosis

Efek

Samping

Menciptak

Menurunka Medroxyprogeste

Depresi,

an

kehamilan

FSH,

palsu

dan

Provera 150 mg badan

estrogen

setiap 3 bulan

Menciptak

Mencegah

800

an

keluarnya

selama 6 bulan

kadar ron acetate: 10-30 peningkat

menopause FSH,
palsu

LH, mg/hari:

Depo an

berat

mg/hari Jerawat,

LH,

berat
badan

dan

meningkat

pertumbuh

an

perubahan

endometriu

suara

m
GnRH

Analog

Menciptak

Menekan

Leuprolide

agonis

GnRH

an

sekresi

mg/bulan;

menopasue hormon
palsu

Nafareline

3,75 Penurunan
densitas
200 tulang,

GnRH dan mg 2 kali sehari; rasa

endometriu

Goserelin

3,75 kering

mg/bulan

mulut,
gangguan
emosi

22

Progestin

Cara kerja
Tidak seperti estrogen, progesteron memilik efek antimitotik terhadap sel
endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan endometriosis. Progestin
turunan 19-nortestosteron seperti dienogest memiliki kemampuan utnuk menghambat
enzim aromatase dan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel
endometriosis. Biopsi percontoh jaringan endometrium dari wanita yang diobati
dengan LNG IUS selama 6 bulan menunjukkan ekspresi reseptor estrogen yang
berkurang, menurunnya indeks proliferasi sel dan peningkatan ekspresi Fas.

Agonis GnRH

Cara kerja
Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan downregulation reseptor GnRH yang akan mengakibatkan berkurangnya sensitifitas
kelenjar hipofisis. Kondisi ini akan mengakibatkan keadaan hipogonadotropin
hipogonadisme yang akan mempengaruhi lesi endometriosis yang sudah ada.
Amenore yang timbul akibat kondisi tersebut akan mencegah pembentukan lesi baru.
GnRH juga akan meningkatkan apoptosis susukan endometriosis. Selain itu GnRH
bekerja langsung pada jaringan endometriosis. Hal ini dibuktikan dengan adanya
reseptor GnRH pada endometrium ektopik. Kadar mRNA reseptor estrogen (ER)
menurun pada endometriosis setelah terapi jangka panjang. GnRH juga menurunkan
VEGF yang merupakan faktor angiogenik yang berperan untuk mempertahankan
pertumbuhan endometriosis. Interleukin 1A (IL-1A) merupakan faktor imunologi yang
berperan melindungi sel dari apoptosis.

Danazol

Cara kerja
Danazol adalah androgen sintetik dan merupakan derivate 17-ethynyl
testosterone.

Danazol

mempunyai

beberapa

mekanisme

kerja

diantaranya

menginduksi amenorea melalui supresi terhadap aksis Hipotalamus-Pituitari-Ovarium

(HPO), inhibisi steroidogenesis ovarium dan mencegah proliferasi endometrium
dengan mengikat reseptor androgen dan progesteron pada endometrium dan implan
endometriosis. Cara kerja lainnya termasuk menurunkan produksi High Density
Lipoprotein (HDL), penurunan produksi Steroid Hormone Binding Globulin (SHBG)
23

di hati, dan menggeser posisi testosteron dari SHBG menyebabkan peningkatan

konsentrasi testosteron bebas. Atrofi dari endometrium dan implan endometriosis
terjadi sebagai konsekuensi dari kadar estrogen yang rendah dan androgen yang tinggi.

Estrogen-progesteron
Penggunaan

kombinasi

estrogen-progesteron

yang

dikenal

dengan

pseudopregnancy pertama kali dilaporkan oleh Kistner pada tahun 1962. Pertama kali,
preparat yang digunakan adalah pil kontrasepsi merk Enovid yang mengandung 0,15
mg mestranol dan 10 mg noretinodrel. Berdasarkan prinsip terapi yang telah diuraikan,
pil kontrasepsi yang dipilih sebaiknya yang mengandung estrogen rendah dan
mengandung progestogen yang kuat atau yang memiliki efek androgenik yang kuat.
Pada saat ini, norgestrel dianggap sebagai senyawa progestogen yang poten dan
mempunyai efek androgenik yang paling kuat.
Terapi standar yang dianjurkan adalah 0,03 mg etinil estradiol dan 0,3 mg
norgestrel per hari. Bila terjadi breakthrough bleeding, dosis ditingkatkan menjadi 0,05
mg estradiol dan 0,8 mg norgestrel per hari. Pemberian tersebut terus-menerus setiap
hari selama 6-9 bulan, bahkan ada yang menganjurkan minimal satu tahun dan bila
perlu dilanjutkan sampai 2-3 tahun.
Dilaporkan bahwa dengan terapi pseudopregnancy, 30 % penderita
menyatakan keluhannya berkurang dan hanya 18 % yang secara obyektif mengalami
kesembuhan, 41 % penderita tidak menyelesaikan terapinya karena mengalami efek
samping berupa mual, muntah, dan perdarahan.

Androgen
Pemakaian androgen untuk terapi endometriosis pertama kali dilaporkan oleh

Hirst pada tahun 1947. Preparat yang dipakai adalah metiltestosteron sublingual
dengan dosis 5 sampai 10 mg per hari. Biasanya diberikan 10 mg per hari pada bulan
pertama dilanjutkan dengan 5 mg per hari selama 2-3 bulan berikutnya. Efek samping
dari pemakaian androgen adalah :
a) Timbulnya efek samping maskulinisasi terutama pada dosis melebihi
300 mg per bulan atau pada terapi jangka panjang;

24

b) Masih memungkinkan untuk terjadinya ovulasi, atau kehamilan selama

terapi, terutama pada dosis 5 mg per hari. Bila terjadi kehamilan, harus
segera dihentikan karena androgen dapat menimbulkan cacat bawaan
pada janin.
Meskipun pemakaian androgen tidak populer karena efek-efek tersebut diatas,
namun pada keadaan-keadaan tertentu androgen masih dapat diberikan. Pertama,
untuk terapi endometriosis stadium dini dengan gejala menonjol: nyeri atau dispareuni.
Kedua, untuk membantu meneggakan diagnosis. Jika rasa nyeri disebabkan oleh
endometriosis, maka nyeri tersebut biasanya akan berkurang atau hilang setelah
pengobatan dengan androgen selama satu bulan.
2.7.4 Terapi pembedahan
Pada terapi pembedahan yang konservatif, sarang-sarang endometriosis
diangkat dengan meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat, dan perlekatan
dilepaskan. Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan dua pendekatan, yakni
laparotomi atau laparoskopi operatif. Pada saat laparoskopi, lesi endometriosis yang
terlihat perlu dikauter, dan bila ditemukan kista coklat > 4cm, perlu dilakukan
kistektomi.
Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang
umumnya hampir 40 tahun atau lebih, dan yang menderita penyakit yang luas disertai
dengan banyak keluhan. Operasi yang paling radikal adalah histerektomi total,
salpingo-ooforektomi bilateral dan pengangkatan semua sarang-sarang endometriosis
yang ditemukan. Namun, pada wanita kurang dari 40 tahun dapat dipertimbangkan
untuk meninggalkan sebagian dari jaringan ovarium yang sehat. Hal ini bertujuan
untuk mencegah timbulnya gejala-gejala premenopause atau menopause dini dan
mengurangi kecepatan timbulnya osteoporosis.

2.7.5 Pengobatan dengan radiasi

Pengobatan ini yang bertujuan menghentikan fungsi ovarium tidak dilakukan
lagi, kecuali jika ada kontraindikasi terhadap pembedahan
.

25

2.8 Diagnosis Banding

Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan
kesulitan dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat
perubahan-perubahan berupa benjolan kecil di kavum douglas dan ligamentum
sakrouterina. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis
dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran dalam
diagnosis dengan kista ovarium, sedangkan endometriosis yang berasal dari
rektosigmid perlu dibedakan dari karsinoma.

2.9 Prognosis
Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan
histerektomi dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis
setelah dilakukan teapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 bulan. Ablasi komplit
dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus.
Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk menurunkan
angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. Pada kasus infertilitas,
keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit.
Pasien dengan endometriosis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak 60%,
sedangkan pada kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya 35%.

26

BAB III
KESIMPULAN

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan (sel-sel kelenjar dan

stroma) menyerupai endometrium (endometrium like tissue) yang masih berfungsi
terdapat di luar kavum uteri dan dihubungkan dengan nyeri pelvik dan
infertilitas. Endometriosis merupakan kelainan jinak, bersifat kronis dan dapat
menyebar ke organ-organ dan susunan lainnya. Gejala-gejala yang sering ditemukan
pada penyakit ini adalah nyeri. Keluhan nyeri pada endometriosis dapat berupa
dismenorea (nyeri sebelum, selama dan sesudah haid), nyeri pelvis atau nyeri panggul
terasa pada perut bagian bawah, dispareunia (nyeri saat bersanggama), nyeri waktu
defekasi, khususnya pada waktu haid atau yang disebut juga dengan diskezia, poli dan
hipermenorea, infertilitas, tumor. Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3
kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi, yaitu Peritoneal endometriosis, Ovarian
endometrial cyst (Endometrioma, Deep nodular endometriosis.
Diagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan
dipastikan dengan pemeriksaan laparoskopi. Penanganan endometriosis terdiri atas
pencegahan, pengawasan, terapi hormonal, pembedahan, dan radiasi. Standar terapi
medis pada pasien endometriosis meliputi : analgesik (NSAID atau acetaminophen),
pil kontrasepsi oral, agen androgenik (danazol), agen progestogen, hormon pelepas
gonadotropin (GnRH) misalnya leuprolid, goserelin, triptorelin, nafarelin.

27

DAFTAR PUSTAKA
Andon Hestiantoro, dr, SpOG., et al. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan
Infertilitas Indonesia. Konsensus Nyeri Endometriosis. Perkumpulan
Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Bulletti, Carlo., Coccia, Maria Elisabetta., et el. 2010. Endometriosis And Infertility.
The Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 27:441447. Springer
Science + Business Media, LLC
Cunningham, F. Gary, dkk. 2005. Gynecologi William edisi 21. Jakarta: EGC.
Endometriosis. Dalam Obstetri dan Ginekologi, edisi 1981. Diterbitkan: SMF Obstetri
dan Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.
Henri Lahdemaki et al. 2013. Laparoscopic diagnosis of endometriosis, Department
of Obstetrics and Gynecology, Oulu University Hospital, Oulu, Finland
Leyland, Nicholas., et al. 2010. Endometriosis: Diagnosis and Management, Vol 23,
No 7. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.
Linda C. Giudice, M.D., Ph.D. Clinical Practice: Endometriosis. Department of
Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences: University Of
California, San Francisco. New England Journal Of Medicine. 2010 June 24;
362(25): 23892398.
Richard, O., Burney, MD., M.Sc., et al. 2012. Pathogenesis and pathophysiology of
endometriosis. University Of California, San Francisco, California.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2007. Endometriosis: what you
need to know.
Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta:
PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

28

Schweppe KW, et al.2013. Endometriosis Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic

Options for Clinical and Ambulatory Care. Journal of Reproductive
Medicine and Endocrinology
The European Society of Human Reproduction and Embryology. Endometriosis
Guideline Development Group; Management of women with endometriosis.
2013
Wiknjosastro Hanifa, Prof. dr, SpOG., et al. 2005. Ilmu Kandungan ed. 2 cetakan
keempat.

Endometriosis.

Jakarta:

Yayasan

Bina

Pustaka

Sarwono

Prawirohardjo d/a Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

29