Anda di halaman 1dari 52

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A KONSEP PENYAKIT STROKE


1. ANATOMI FISIOLOGI OTAK
a

Definisi Otak
Otak merupakan pengendali utama dari tubuh manusia, otak terbungkus
dalam tengkorak kepala dan dilindungi oleh cairan serebrospinal. Cairan
ini yang berfungsi untuk melindungi otak dari berbagai gangguan baik
getaran maupun benturan di kepala. Otak manusia lebih besar
dibandingkan dengan otak hewan, beratnya kira-kira 1,4 kg dan terdiri
dari 100 milyar sel saraf. Otak terdiri atas beberapa bagian utama seperti
serebrum, serebelum dan batang otak. Serebrum merupakan bagian
terbesar dari otak. Beratnya sekitar 85% dari berat otak, serebrum terbagi
atas dua hemisfer. Batang otak menghubungkan otak dengan sumsum
tulang belakang (Evelyn C Pearce, 2009)
1) Bagian Otak
Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat
bagian, yaitu:
a) Cerebrum (Otak Besar)
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga
disebut dengannama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan.
Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia

11

12

dengan

binatang.

Cerebrum

kemampuan

berpikir,

analisa,

perencanaan,

memori

dan

membuat

manusia

memiliki

logika,

bahasa,

kesadaran,

kemampuan

visual.

Kecerdasan

intelektual atau IQ juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.


Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus.
Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan
yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut
masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus
Occipital dan Lobus Temporal.

Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan


dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan
membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan,
penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol
perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa
secara umum.

Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses


sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.

Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan


kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa
dalam bentuk suara.

Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan


dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu

13

melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh


retina mata.
Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa
dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan
otak kiri. Kedua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di
bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol
sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh.
Otak kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik.
Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional (Syaifuddin,
2006)
b) Cerebellum (Otak Kecil)
Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala,
dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol
banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau
posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi otot dan
gerakan tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan melaksanakan
serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan
mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan
mengunci pintu dan sebagainya.

Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan


pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak
terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan

14

makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan


baju.
c) Brainstem (Batang Otak)
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau
rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang
punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur
fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung,
mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan
sumber insting dasar manusia yaitufight or flight (lawan atau lari)
saat datangnya bahaya.
Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya.
Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil.
Otak reptil mengatur perasaan teritorial sebagai insting primitif.
Contohnya seseorang akan merasa tidak nyaman atau terancam
ketika orang yang tidak dikenal terlalu dekat dengan anda.
Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:

Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah


bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar
dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol
respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.

Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari


sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga

15

sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti


detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.

Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke


pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang
menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

Susunan saraf pusat terdapat pada bagian kepala yang keluar dari otak
melewati lubang yang terdapat pada tulang tengkorak, berhubungan
erat dengan otot panca indra mata, telinga, hidung, lidah dan kulit. Di
dalam kepala ada 2 saraf cranial. Beberapa diantaranya adalah serabut
campuran gabungan saraf motorik dan saraf sensorik tetapi ada yang
terdiri dari saraf motorik saja atau hanya sensorik saja.
Syaraf otak di batang otak berisi :
a) Nervus Olvaktorius
Sifatnya sensorik, menyerupai hidung, membawa rangsangan
aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak. Saraf pembau yang
keluar dari otak di bawah dahi, disebut lobus olfaktorius.
Kemudian saraf ini melalui lubang yang ada didalam tulang tapi
akan menuju rongga hidung selanjutnya menuju sel-sel panca
indra.
b) Nervus Optikus
Sifatnya sensoris, mensarafi bola mata, membawa rangsangan
penglihatan ke otak. Serabut mata yang serabut-serabut sarafnya
keluar dari kulit membentuk saluran IV dan di dekat serabut-

16

serabut tersebut memiliki tangkai otak dan membentuk saluran


optik dan bertemu di tangkai hipofise serta membentang sebagai
saraf mata, serabut tersebut tidak semuanya bersilang. Sebagian
serabut saraf terletak di sebelah sisi serabut yang berasal dari
saluran optik. Oleh sebab itu serabut saraf yang datang dari sebelah
kanan retina tiap-tiap mata terdapat di dalam optik kanan. Begitu
pula sebaliknya, retina kiri tiap-tiap mata terdapat di sebelah kiri.
c) Nervus Okulomotorius
Saraf ini bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot
penggerak bola mata). Di dalam saraf ini terkandung serabutserabut saraf otonom (parasimpatis). Saraf penggerak mata keluar
dari sebelah tangkai otak dan menuju ke lekuk mata yang berfungsi
mengangkat kelopak mata atas, selain itu mensarafi otot miring
mata atas dan otot lurus sisi mata.
d) Nervus Toklearis
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata
yang pusatnya terletak di belakang pusat saraf penggerak mata dan
saraf penggerak mata masuk ke dalam lekuk mata menuju orbital
miring atas mata.
e) Nervus Trigeminus
Sifatnya majemuk (sensoris-motoris), saraf ini mempunyai 3 buah
cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan
saraf otak besar yang mempunyai 2 buah akar saraf besar yang

17

mengandung serabut saraf penggerak. Di ujung tulang paling


belakang yang terkecil mengandung serabut saraf penggerak. Di
ujung tulang belakang bagian perasa membentuk sebuah ganglion
yang dinamakan simpul saraf serta meninggalkan rongga
tengkorak.
d) Nervus oftalmikus
Sifatnya sensorik, mensarafi kulit bagian depan, kelopak mata atas,
selaput lendir, kelopak mata dan bola mata.
e) Nervus maksilaris
Sifatnya sensoris, mensarafi gigi-gigi atas, bibir atas, palatum,
batang hidung, rongga hidung dan sinus maksilaris.
f) Nervus mandibularis
Sifatnya

majemuk

(sensorik

dan

motoris).

Serabut-serabut

motorisnya mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.


Serabut rongga mulut dan lidah dapat membawa rangsangan cita
rasa ke otak.
g) Nervus Abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai
saraf penggoyang sisi mata karena saraf ini keluar di sebelah bawah
jembatan portis menembus selaput otak sela tursika. Sesudah
sampai di lekuk mata lalu menuju ke otot lurus sisi mata.

18

h) Nervus Fasialis
Sifatnya

majemuk

(sensoris

dan

motoris),

serabut-serabut

motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir rongga


mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom
(parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai
mimik wajah dan menghantarkan rasa pengecap saraf ini keluar di
sebelah belakang dan beriringan dengan saraf pendengaran.
i) Nervus Auditorius
Sifatnya sensoris, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan
dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar. Saraf ini mempunyai 2 buah kumpulan serabut saraf
yaitu rumah keong (koklea), disebut akar tengah adalah saraf untuk
mendengar dan pintu halaman (vestibulum) disebut akar tengah
adalah saraf untuk keseimbangan.
j) Nervus Glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), ia mensarafi faring tonsil
dan lidah. Saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
Di dalamnya mengandung saraf-saraf otonom. Fungsinya sebagai
saraf lidah tekak karena saraf ini melewati lorong diantara tulang
belakang dan karang. Terdapat 2 buah simpul saraf yang diatas
sekali dinamakan ganglion petrosum atau ganglion jugularis atau
ganglion atas dan yang di bawah dinamakan ganglion petrosum
atau ganglion bawah. Saraf ini (saraf lidah tekak) berhubungan

19

dengan nervus-nervus fasialis dan saraf simpatis ranting 11 untuk


ruang faring dan tekak.
k) Nervus Vagus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), mengandung serabutserabut saraf motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring,
paru-paru, esophagus, gaster intestinum minor. Kelenjar-kelenjar
pencernaan dalam abdomen dan lain-lain. Fungsinya sebagai saraf
perasa. Saraf ini keluar dari sum-sum penyambung dan terdapat di
bawah saraf lidah tekak.
l) Nervus Asesorius
Sifatnya motoris dan mensarafi muskulus sternokleido mastoid dan
muskulus trapezius. Fungsinya sebagai saraf tambahan. Terbagi
atas 2 bagian, bagian yang berasal dari sum-sum tulang belakang.
m) Nervus Hipoglosus
Sifatnya motoris dan mensarafi otot-otot tubuh (lidah), fungsinya
sebagai saraf lidah. Saraf ini terdapat di dalam sum-sum
penyambung, akhirnya bersatu dan melewati lubang yang terdapat
di sisi foramen oksipital. Saraf ini juga memberikan ranting-ranting
pada otot yang melekat pada tulang dan otot lidah

20

2. KONSEP STROKE
a

Pengertian
Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan
berkurangnya aliran darah keotak atau retaknya pembuluh darah yang
menyuplai darah ke otak dengan berbagai sebab yang ditandai dengan
kelumpuhan sensoris dan motoris tubuh sampai dengan terjadinya
penurunan kesadaran (Arif Mutaqqin, 2008)
Stroke didefenisikan sebagai defisit (gangguan) fungsi sistem saraf yang
terjadi mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah di otak.
Stroke terjadi akibat gangguan pembuluh darah di otak, baik berupa
tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di
otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan
menjadi terganggu, sehingga memunculkan sel saraf (neuron) dan
memunculkan gejala stroke (Pinzon dkk 2010).
Menurut WHO stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak lokal
maupun menyeluruh (global) secara mendadak dan akur dengan gejala
dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang berlangsung lebih dari
24 jam, dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat atau dengan
kematian akibat gangguan aliran darah ke otak karena pendarahan atau
tanpa pendarahan (Iskandar 2004).

21

b Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002), stroke biasanya disebabkan salah satu
dari empat kejadian berikut:
1) Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
2) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain)
3) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
4) Haemoragic (pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
c

Faktor Resiko
Menurut

Pinzon,

dkk

(2010),

seseorang

menderita

stroke

karena memiliki faktor resiko, terdiri dari faktor risiko yang tidak dapat
diubah dan faktor resiko yang dapat diubah.
1) Yang tidak dapat diubah
a) Usia, makin tua usia seseorang akan semakin mudah terkena
stroke. Stroke dapat terjadi pada semua usia, namun lebih dari 70%
stroke kasus stroke terjadi pada usia diatas 65 tahun.
b) Jenis kelamin, laki-aki lebih mudah terkena stroke karena tingginya
faktor risiko stroke (misalnya hipertensi dan merokok) pada lakilaki.
c) Riwayat keluarga, seseorang dengan riwayat keluarga stroke lebih
cenderung menderita diabetes dan hipertensi. Peningkatan kejadian

22

stroke

pada

keluarga

penyandang

stroke

adalah

akibat

diturunkannya faktor risiko stroke.


d) Ras, kejadian stroke pada ras kulit berwarna lebih tinggi dari
kaukasoid.
2) Faktor yang dapat diubah
a) Hipertensi
Hipertensi kronis dan tidak terkendali akan memacu kekakuan
dinding pembuluh darah kecil (mikroangiopati). Hipertensi juga
akan memacu munculnya timbunan plak pada pembuluh darah
besar, yang akan menyempitkan diameter pembuluh darah. Plak
yang tidak stabil akan mudah pecah dan terlelpas, sehingga
meningkatkan risiko tersumbatnya pembuluh darah otak dan
menimbulkan gejala stroke.
b) Diabetes Mellitus / Kecing Manis
DM dijumpai pada 15 20 % populasi usia dewasa. Dm
merupakan faktor risiko stroke iskemik utama. Peningkatan kadar
gula darah berhubungan lurus dengan risiko stroke (semakin tinggi
kadar gula darah, semakin mudah terkena stroke).
c) Merokok
Merokok memacu peningkatan kekentalan darah, pengerasan
dinding pembuluh darah. Merokok meningkatkan risiko stroke
sampai 2 kali lipat. Risiko stroke akan bertambah 1,5 kali lipat
setiap penambahan 10 batang rokok per hari).

23

d) Dislipidemia
Profil lemak seseorang ditentukan oleh kadar kolesterol darah,
kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida dan Lp (a). Kolesterol
darah yang tinggi meningkatkan risiko storke. Pemberian terapi
obat untuk mengurangi kadar kolesterol 9statin) bermanfaat untuk
menurunkan risiko stroke sumbatan (iskemik).
e) Obesitas
Seseorang dengan berat badan berlebih memiliki risiko yang tinggi
untuk menderita stroke. Penelitian Oki, dkk (2006) Indeks Massa
Tubuh > 30 memiliki risiko stroke 2,46 kali dibanding yang
memiliki IMT < 30.
3) Faktor risiko lain
Faktor risiko stroke lainnya adalah gangguan tidur obstruktif, kadar
homosistein yang tinggi, kadar lipoprotin yang tinggi, kontrasepsi
hormonal, infeksi dan penyakit jantung.
d Jenis Stroke
Berdasarkan serangan (Junaidi 2006)
1)Transient Ischemic Attack (TIA)
Adalah serangan stroke ringan yang berlangsung lebih kurang dari 24
jam lalu hilang kembali.
2)Reversible Ischemic Neurologis Deficit (RIND)
Adalah gejala neurologis akan hilang antara 24 jam pertama sampai
dengan 21 hari.

24

3)Stroke komplit atau Complit Stroke


Adalah kelainan neurologis atau sudah menetap, dan tidak berkembang
lagi.
Berdasarkan etiologi
1) Stroke haemoragic
Merupakan pendarahan intra serebral dan pendarahan sub arachnoid
yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada otak.
Biasanya terjadi karena dinding pembuluh darah robek.
2) Stroke non haemoragic
Merupakan stroke yang disebabkan oleh berkurangnya/terhentinya
aliran darah di otak, dapat disebabkan karena iskemik, emboli dan
thrombosis serebral.
Berdasarkan patologi (Pinzon, dkk 2010)
1) Stroke sumbatan (stroke iskemik)Terjadi karena pembuluh darah ke
otak mengalami sumbatan. Sumbatan tersebut bisa akibat thrombus
dan sumbatan akibat emboli. Proporsi sumbatan (infark) pada
umumnya mencapai 70% kasus.
2) Stroke Perdarahan
Stroke perdarahan terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang
menuju otak. Stroke ini terdiri dari perdarahan intraserebral (pada
jaringan otak) dan stroke perdarahan subarachnoid (dibawah
pembungkus otak). Proporsi stroke intraserebral 25 % dan perdarahan
subarachnoid 5 %. Perdarahan otak primer (80 85 %) dihubungkan

25

dengan hipertensi yang tidak terkendali. Perdarahan intraserebral


sekunder (15 20 %) disebabkan oleh kelianan pembuluh darah,
penggunaan obat anti koagulan, penyakit hati, dan penyakit sistem
darah (misal pada leukimia).
e

Patofisiologi
Patofisiologi stroke berdasarkan jenis-jenis stroke:
1) Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik)
Stroke iskemik adalah yang paling sering terjadi. Hal ini sering terjadi
ketika thrombus terbentuk dan mengakibatkan hambatan pada arteri di
otak. Jika hal ini terjadi sel-sel otak (neuron) tidak memiliki cukup
energi sehingga dapat berhenti bekerja, jika arteri terhambat selama
beberapa menit sel-sel otak akan mati.
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu,
maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik.
Perubahan ini dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan
struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta
integritas fisik dari susunan sel selanjutnya akan berakhir dengan
kematian neuron. Disamping itu terjadi pula perubahan-perubahan
dalam milliu ekstra seluler, karena peningkatan pH jaringan serta
kadar gas darah, keluarnya zat neurotransmitter (glutamat) serta
metabolisme sel-sel yang iskemik, disertai kerusakan blood brain
barrier. Seluruh proses ini merupakan perubahan yang terjadi pada
stroke iskemik.

26

2) Stroke Hemoragik
Menurut WHO, dalam Internasional Stasticial Classification Of
Disease And Related Health Problem 10 Th Revision, stroke
hemoragik dibagi atas :
a) Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Kasus PIS 70% terjadi di kapsula interna 20% di fossaposterior
(batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (diluar kapsula
interna). Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah
karena robeknya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan edema
dalam jaringan otak disekitar hematoma. Akibatnya terjadi
diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematoma dan edema
pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan
menyempitkan/ menyumbatnya, sehingga terjadi puka iskemi pada
jaringan yang dilayaninya. Maka gejala klinis yang timbul
bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi otak, kompresi
pembuluh darah otak/iskemi dan akibatnya kompresi pada jaringan
otak lainnya.
b) Perdarahan Sub Arakhnoid (PSA)
PSA adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah kedalam ruangan
subarakhnoid PSA sering terjadi disebabkan karena abnormalitas
arteri yang ada di basal otak, keadaan ini disebut cerebral
aneurysms.

Terdapat

daerah

pada

arteri

yang

menjadi

27

bengkak/udem, kemudian semakin parah, dinding pembuluh darah


menjad lemah sehingga akhirnya ruptur. (Price Silvia A. 2005)
f

Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Manifestasi
klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain: defisit lapang
pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit kognitif
dan defisit emosional.
1) Defisit Lapang Pandangan
a) Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan
penglihatan
b) Kesulitan menilai jarak
c) Diplopia
2) Defisit Motorik
a) Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
sama)
b) Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c) Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan
kaki.

28

d) Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang


sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
e) Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3) Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4) Defisit Verbal
a) Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat
dipahami)
b) Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c) Afasia global (Kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5) Defisit Kognitif
a) Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b) Penurunan lapang perhatian
c) Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d) Perubahan penilaian
6) Defisit Emosional
a) Kehilangan kontrol diri
b) Labilitas emosional
c) Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d) Depresi
e) Menarik diri
f) Rasa takut, bermu
g) suhan dan marah

29

h) Perasaan isolasi
g

Penatalaksanaan Stroke
Penatalaksanaan Keperawatan stroke
1) Penatalaksanaan Klien pada Fase Awal serangan 42-72 jam pertama
a) Mempertahankan klien cukup oksigen
b) Membersihkan lendir dari jalan nafas klien
c) Memonitor/pantau fungsi nafas klien
d) Mengkaji tingkat kesadaran klien
e) Melakukan penilaian kemampuan menelan
2) Penatalaksanaan Klien Stroke setelah melewati masa Kritis
a) Tata ruang : meletakkan benda-benda yang klien butuhkan
didekatnya
b) Meletakkan pasien pada posisi kepala ditinggikan 15-30
c) Mengatur posisi tempat tidur datar
d) Merubah posisi tubuh klien 1 kali 2 jam, miringkan kekiri dan
kekanan
e) Melakukan

perawatan

kebersihan

badan,

perawatan

kulit,

kebersihan mata.
f) Melakukan latihan gerak tubuh dan sendi pada pasien
g) Melatih klien untuk berbicara
3) Penatalaksanaan Klien Stroke Pada Fase Rehabilitasi (Penyembuhan)
a) Rutin melakukan latihan gerak/ROM
b) Melatih klien melakukan aktifitas ringan seperti : memakai baju

30

c) Melakukan latihan berbicara


d) Keluarga memberikan motivasi pada klien untuk sembuh
4) Pengaturan Makanan Sehat Untuk Pasien Stroke
a)

Menganjurkan pasien minum banyak air putih minimal 8 gelas/hari

b)

Menghindari minum kopi dan alcohol

c)

Menganjurkan menghindari memakan makanan yang mengandung


banyak gula

d)

Menganjurkan menghindari makanan yang banyak lemak, banyak


makan sayur, rendah garam

e)

Menganjurkan klien banyak makan buah

f)

Pada dasarnya makanan dapat diberikan sesuai dengan kondisi


klien. Makanan klien stroke dapat diberikan dalam 3 bentuk : pada diblender, dan
makanan cair
h Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
a) Hemoglobin, hematokrit, erirtosit, lekosit, hitung jenis, trombosit,
masa perdarahan dan pembekuan, laju endap darah
b) Ureum, kreatinin, fungsi hati, urin lengkap
c) Gula darah sewaktu, puasa, 2 jam setelah makan, kolesterol total,
HDL, LDL, trigliserid, asam urat
d) Bila perlu, elektrolit (natrium, kalium) dan gas darah

31

2) Pemeriksaan radiologi
a) Angiografi serebral : membantu menemukan penyebab stroke
secara fisik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik
oklusi atau rupture
b) Scan CT: memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan
adanya

infark.

Catatan :

mungkin

tidak

dengan

segera

menunjukkan semua perubahan tersebut


c) Fungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya
da trombosis, emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragic
subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total
meningkat pada tormbosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi.
d) MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic,
malformasi arteriovena (MAV)
e) Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena
(Masalah sistem arteri karotis (aliran darah/muncul plak)
arterosklerotik)
f) EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak
dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
g) Sinar x tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
perineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas;
klasifikasi karotis interna terdapat pada trombus serebral;

32

klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub


arakhnoid
h) Neusonografi dilakukan untuk mendeteksi adanya stenosis
pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu
evaluasi diagnostik, etiologik, terapi dan prognostik (Doenges,
1999).
i. Komplikasi
1) Kelemahan fisik yang lebih berat (gangguan fisik)
2) Penyembuhan penyakit lama
3) Biaya unuk penyembuhan mahal
4) Tidak bisa memenuhi aktifitas sehari-hari
5) Dapat menyebabkan kematian
6) Hipoksia serebral
7) Penurunan darah serebral
8) Luasnya area ceera
9) Peningkatan TIK
10) Aspirasi atesletaksis
11) Kontraktur
12) Disritmia jantung
13) Gagal nafas
(Smeltzer & Bare 2002)

33

j. Pencegahan
Stroke sangat dapat dicegah, hampir 85 % dari semua stroke dapat
dicegah, karena ancaman stroke sehingga merenggut nyawa dan derita
akibat stroke. Hidup bebas tanpa stroke merupakan dambaan bagi semua
orang. Tak heran semua orang selalu berupaya untuk mencegah stroke
atau mengurangi faktor resiko dengan menerapkan pola hidup sehat,
olahraga teratur, menghindari stress hingga meminum obat atau
suplemen untuk menjaga kesehatan pembuluh darah hingga dapat
mencegah terjadinya stroke, mengatur pola makan rendah garam dan
mengurangi makanan yang berlemak (Pinzon dkk, 2010).

B KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE


NON HEMORAGIK
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 2000) adalah :
1

Pengkajian Primer
a

Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.

b Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi.

34

Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

2. Pengkajian Sekunder
a

Aktivitas dan istirahat


1) Data Subyektif
Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
2) Data obyektif Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot
(flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum,
gangguan penglihatan.

Sirkulasi
1) Data Subyektif
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
2) Data obyektif
Hipertensi arterial, Disritmia, perubahan EKG, Pulsasi: kemungkinan
bervariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta
abdominal.

35

c. Integritas ego
1) Data Subyektif
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
2) Data obyektif
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan,
kegembiraan, kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
1) Data Subyektif
Inkontinensia, anuria, distensi abdomen (kandung kemih sangat
penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
e. Makan/ minum
1) Data Subyektif Nafsu makan hilang, nausea/vomitus menandakan
adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.
Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.
2) Data obyektif
Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
Obesitas (faktor resiko).
f. Sensori Neural
1) Data Subyektif
a) Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA).
b) Nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid, kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat
seperti lumpuh/mati, penglihatan berkurang.

36

c) Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas


dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
d) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
2) Data obyektif
a) Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.
b) Ekstremitas: kelemahan/paraliysis (kontralateral) pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek
tendon dalam (kontralateral).
c) Wajah: paralisis/parese (ipsilateral).
d) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata
komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.
e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil.
f) Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
g) Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral.
g. Nyeri/kenyamanan
1) Data Subyektif
a) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Data obyektif Tingkah
laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

37

b) Respirasi
2) Data Subyektif
Perokok (faktor resiko).
h. Keamanan
1) Data obyektif
a) Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan, perubahan persepsi
terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit. tidak mampu mengenali objek,
warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali, gangguan berespon
terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh,
gangguan

dalam

memutuskan,

perhatian

sedikit

terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri.


b) Interaksi sosial
2) Data obyektif
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
(Doenges E, Marilynn, 2000)
3. Diagnosa Keperawatan Dan Rencana Keperawatan
a. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau
hilangnya refluks muntah
Nursing Outcome Classification (NOC) :
1) Pencegahan aspirasi
2) Status menelan: tindakan pribadi untuk mencegah pengeluaran cairan
dan partikel padat ke dalam paru

38

3) Status menelan: fase esofagus penyaluran cairan atau partikel padat


dari faring ke lambung
4) Status menelan: fase oral: persiapan, penahanan dan pergerakan cairan
atau partikel padat ke arah posterior di mulut
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam gangguan
menelan teratasi dengan kriteria hasil:
1) Dapat mempertahankan makanan dalam mulut
2) Kemampuan menelan adekuat
3) Pengiriman bolus ke hipofaring selaras dengan reflex menelan
4) Kemampuan untuk mengosongkan rongga mulut
5) Mampu mengontrol mual dan muntah
6) Imobilisasi konsekuensi: fisiologis
7) Pengetahuan tentang prosedur pengobatan
8) Tidak ada kerusakan otot tenggorong atau otot wajah, menelan,
menggerakkan lidah atau reflex muntah
9) Pemulihan pasca prosedur pengobatan
10) Kondisi pernafasan, ventilasi adekuat
11) Mampu melakukan perawatan terhadap non pengobatan parenteral
12) Mengidentifikasi factor emosi atau psikologis yang menghambat
menelan
13) Hidrasi tidak ditemukan
14) Kondisi pernafasan adekuat
15) Tidak terjadi gangguan neurologis

39

Nursing Intervention Classification (NIC)


1) Aspiration Precaution
a) Memantau tingkat kesadaran, reflex batuk, reflex muntah, dan
kemampuan menelan
b) Memonitor status paru, menjaga/mempertahankan jalan nafas
c) Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin
d) Jauhkan manset trakea meningkat
e) Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia
f) Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil
g) Periksa tabung NG atau gastrotomy sebelum makan
h) Hindari makan, jika residu tinggi tempat pewarna dalam tabung
pengisi NG
i) Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
j) Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus
sebelum menelan
k) Potong makanan menjadi potongan kecil-kecil
l) Istirahat atau menghancurkan pil sebelum pemberian
m) Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit
setelah makan

40

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d


ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nerfus hipoglosus
Nursing Outcome Classification (NOC) :
1) Nutritional status: food and fluid intle
2) Nutritional status: nutrient intake
3) Weight control
Setelah

di

lakukan

tindakan

keperawatan

selama......x24

jam

ketidakseimbangan nutrisi teratasi dengan kriteria hasil:


1) Adanya oeningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4) Tidak ada tanda malnutrisi
5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nursing Intervention Classification (NIC)
1) Nutrition management
a) Kaji adanya alergi makanan
b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
c) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe
d) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Vitamin C
e) Berikan substansi gula

41

f) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk


mencegah konstipasi
g) Berikan makanan yang terpilih
h) Ajarkan pasien bagaiana menbuat catatan makanan harian
i) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
j) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
k) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2) Nutrition monitoring
a) BB pasien dalam batas normal
b) Monitor adanya penurunan berat badan
c) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
d) Monitor lingkungan selama makan
e) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
f) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
g) Monitor turgor kulit
h) Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah
i) Monitor mual dan muntah
j) Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht
k) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjngtiva
l) Monitor kalori dan intake nutrisi
m) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral

42

n) Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet


c. Nyeri akut
Nursing Outcome Classification (NOC) :
1) Pain level
2) Pain control
3) Comvort level
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam nyeri hilang
dengan kriteria hasil:

1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan


teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen


nyeri

3) Mampu mengenali nyeri (skala. Intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)


4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Nursing Intervention Classification (NIC)
1) Pain management
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahuai
pengalaman nyeri pasien
d) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
e) Evaluasi pengalama nyeri masa lampau

43

f) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang


ketidakefektifan control nyeri mas alampau
g) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukunagan
h) Control longkunagn yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
i) Kurangi factor presipitasi nyeri
j) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi
dan interpersonal)
k) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
l) Ajarkan tentang eknik non farmakologi
m) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
n) Evaluasi keefektifan control nyero
o) Tingkatkan istirahat
p) Kolaborasikan dengan timb dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
q) Monitor penerimaan psien tentang manajemen nyeri
2) Analgesic administration
a) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
c) Cek riwayat alergi

44

d) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik


ketika pemberian lebih dari satu
e) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
f) Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
g) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
h) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
i) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
j) Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
d. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan
dalam koordinasi, spastisitas dan cedera otak
Nursing Outcome Classification (NOC) :
1) Joint Movement : Active
2) Mobility Level
3) Self care : ADLs
4) Transfer performance
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam hambatan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah

45

4) Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)


Nursing Intervention Classification (NIC)
1) Exercise therapy: ambulation
a) Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
b) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
c) Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
d) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
e) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
f) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
g) Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
h) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
i) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
e. Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke
Nursing Outcome Classification (NOC) :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam deficit
perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil:

46

1) Klien terbebas dari bau badan


2) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Nursing Intervention Classification (NIC)
1) Self Care assistane : ADLs
2) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
3) Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
4) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
5) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
6) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
7) Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
8) Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
9) Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

47

f. Kerusakan itegritas kulit b.d hemiparesis/ hemiplagian, penurunan


mobilitas
Nursing Outcome Classification (NOC) :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam kerusakan
integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil:
1) integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Nursing Intervention Classification (NIC)
1) Pressure Management
a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b) Hindari kerutan padaa tempat tidur
c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
e) Monitor kulit akan adanya kemerahan
f) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
g) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

48

h) Monitor status nutrisi pasien


g. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral
Nursing Outcome Classification (NOC) :
1) Circulation status
2) Tissue Prefusion : cerebral
Setelah

di

lakukan

tindakan

keperawatan

selama......x24

jam

ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi dengan kriteria hasil:

1) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

a) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan


b) Tidak ada ortostatik hipertensi
c) Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
a) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
b) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
c) Memproses informasi
d) Membuat keputusan dengan benar
3) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

49

Nursing Intervention Classification (NIC)


1) Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b) Monitor adanya paretese
c) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
d) Gunakan sarun tangan untuk proteksi
e) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
f) Monitor kemampuan BAB
g) Kolaborasi pemberian analgetik
h) Monitor adanya tromboplebitis
i) Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
h. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial/oral
Nursing Outcome Classification (NOC) :
1) Anxiety self control
2) Coping
3) Sensory function: hearing and vision
4) Fear self control
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam hambatan
komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasil:

50

a) Komunikasi: penerimaan, interpretasi dan ekspresi pesan lisan, tulisan


dan non verbal meningkat
b) Komunikasi ekspresif (kesulitan bicara): ekspresi oesan verbal dan
atau non verbal yang bermakna
c) Komunikasi repretif (kesulitan mendengar): penerimaan komunikasi
dan interpretasi pesan verbal dan atau non verbal
d) Gerakan terkoordinasi: mampu mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
e) Pengolahan informasi: klien mampu untuk memperoleh, mengatur dan
menggunakan informasi
f) Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap
ketidakmampuan bicara
g) Mampu memanajemen kemampuan fisik yang dimiliki
h) Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial
Nursing Intervention Classification (NIC)
3) Communication enchancement: speech deficit
a) Gunakan penerjemah, jika diperlukan
b) Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
c) Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara
d) Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk
mengulangi permintaan
e) Dengarkan dengan penuh perhatian
f) Berdiri didepan pasien ketika berbicara

51

g) Gunakan kartu baca, kertas, pensil bahasa tubuh, gambar, daftar


kosakata bahasa asing. Computer dan lain-lain untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang optimal
h) Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan
i) Neri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat
bantu bicara
j) Berikan pujian positif, jika diperlukan
k) Anjurkan pada pertemuan kelompol
l) Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus
komunikasi
m) Anjurkan ekpresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan
komunikasi (bahasa isyarat)
i. Resiko jatuh perubahan ketajaman penglihatan
Nursing Outcome Classification (NOC) :
a) Trauma risk for
b) Injury risk for
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam jatuh tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
a) Keseimbangan: kemampuan untuk mempertahankan delirium
b) Gerakan terkoordinasi kemampuan otot untuk bekerja sama secara
volunteer untuk melakukan gerakan yang bertujuan

52

c) Perilaku pencegahan jatuh: tindakan individu atau pemberi asuhan


meminimalkan factor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan
individu
d) Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh
e) Pengetahuan:

pemahaman

pencegahan

jatuh.

keselamatan anak fisik


f) Pengetahuan: keamanan pribadi
g) Pelanggaran perlingdungan tingkat kebingungan akut
h) Tingkat agitaso
i) Komunitas pengendalian risiko: kekerasan
j) Komunitas tingkat kekerasan
k) Gerakan terkoordinasi
l) Kejasian terjun
m) Perilaku keselamatan pribado
n) Keparahan cedera fisik
o) Pengendalian risiko
p) Deteksi risiko
q) Lingkungan rumah aman
r) Aman berkeliaran
s) Perilaku kepatuhan visi
Nursing Intervention Classification (NIC)
4) Fall prevention

Pengetahian:

53

a) Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat


meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
b) Mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
c) Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh
d) Sarakan perubahan gaya berjalan kepada pasien
e) Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu
berjalan
f) Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur atau brankar selama transfer
pasien
g) Tempat artikel mudah dijangkay dari pasien
h) Memantau kemampuan untuk mentrasfer dari tempat tidur ke kursi
dan demikian pula sebaliknya
i) Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ked an dari kursi
roda, tempat tidur, toilet dan sebagainya
j) Menyediakan toilet ditinggikan untuk memudahkan transfer
k) Menyediakan kursi dengan ketinggian yang tepat, dengan sandaran
dan sandaran tangan untuk memudahkan transfer
l) Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang erat untuk
memudahkan transfer
m) Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh
dari tempat tidur, sesuai kebutuhan

54

n) Berikan pasien sarana bantuan pemanggilan (isalnya, bel) ketika tidak


ada pengasuh
o) Membantu ke toilet, jadwalkan interbal
p) Menandai ambang pintu dan tepi langkah sesuai kebutuhan
q) Hilangkan perabotan yang rendah yang menimbulka bahaya
tersandung
r) Hindari kekacauan pada permukaan lantai
s) Berikan pencahayaan yang memadai meningkatkan visibilitas
t) Sediakan lampu malam di samping tempat tidir
u) Sediakan pegangan tangan dan pegangan tiang
v) Sediakan lajur anti tergelincir, permukaan lantai nontrip
w) Sediakan permukaan nonslip di bak mandi atau pancuran
x) Pastikan pasien memakai sepatu yang pas, kencangkan dengan aman
dan memiliki sol yang tidak mudah tergelincir
y) Anjurkan pasien untuk memakai kacamata ketika keluar dari tempat
tidur, jika diperlukan
z) Didik anggota keluarga tentang factor risiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan resiko
tersebut
aa) Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan
ab) Instruksikan keluarga pada pentingnya pegangan tangan di kamar
mandi, tangga dan trotoar
ac) Sarankan alas kaki yang aman

55

ad) Kembangkan cara untuk pasien untuk berpartisipasi keselamatan


dalam kegiatan rekreasi
ae) Pasang tanda untuk mengingatkan staf bahwa pasien berisiko tinggi
untuk jatuh
af) Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk memninimalkan
efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh
ag) Berikan pengawasan yang ketat dan atau perangkat penahan

C Konsep Range Of Motion (ROM)


1

Pengertian
Adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan
peregangan otot, dimana klien menggerakkan masing-masing persendiannya
sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. Range Of Motion
adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki
tingkat kesempyurnaan kemampuan menggerakkan persendian secara
normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot (Potter
& Perry, 2005).

Tujuan
Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot,
mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan, mencegah kontraktur dan
kekakuan pada sendi.

56

Manfaat
a

Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan


pergerakan, memperbaiki tonus otot, memperbaiki tolernsi otot

untuk latihan, mencegah terjadinya kekakuan sendi, memperlancar


sirkulasi darah.

Jenis Range of Motion (ROM)


a

ROM pasif
Latihan ROM yang dilakukan pasien dengan bantuan perawat di setiap
gerakan. Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan
rentang gerak yang normal (klien pasif). Kekuatan otot 50% Indikasi
latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan
keterbatasan mobilisasi, pasien dengan tirah baring total. Pada ROM
pasif sendi yang digerakan yaitu seluruh persendian tubuh atau hanya
pada

ekstremitas

yang

terganggu

dan

klien

tidak

mampu

melaksanakannya secara mandiri.


b

ROM aktif
Perawat

memberikan

motivasi,

dan

membimbing

klien

dalam

melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang


gerak sendi normal (klien aktif). Kekuatan otot 75 %. Pada ROM aktif
sendi yang digerakan adalah seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari
kaki oleh klien sendiri secara aktif.

57

Jenis Gerakan ROM yang dilakukan adalah


a. Fleksi : adalah gerakan melipat sendi dari keadaan lurus. Contohnya :
flexi lengan bawah, flexi jari;
b. Ekstensi : adalah gerakan meluruskan sendi dari keadaan terlipat,
keadaan lurus ini mengakibatkan ukuran lengan atas tungkai menjadi
lebih panjang dibanding dari keadaan terlipat. Duplikasi ( makna atau
ganda ) terjadi untuk gerakan sendi kaki antara doro flexi dan plantar
flexi, mana yang flexi mana yang extensi atau keduanya flexi. Boleh
digunakan istilah dorso flexi, plantar flexi atau flexi kaki = dorso flexi
atau extensi kaki = plantar flexi, karena dengan extensi dimaksud disini
ukuran seluruh tungkai menjadi lebih panjang;
c. Hiperekstensi;
d. Rotasi : adalah gerak putar pada sumbu panjang seluruh tungkai kearah
luar;
e. Supinasi : adalah gerakan putar kearah luar dari lengan bawah dan tangan
sehingga telapak tangan kembali menghadap ke depan;
f. Pronasi : adalah gerakan putar kearah dalam dari lengan bawah dan
tangan sehingga telapak tangan menghadap ke belakang;
g. Abduksi : adalah gerakan pada bidang frontal untuk membuka sudut
terhadap garis tengah. Contohnya : gerakan merentangkan lengan,
merentangkan tungkai dan merentangkan jari jari tangan;

58

h. Aduksi : adalah gerakan pada bidang frental untuk menutup sudut


terhadap garis tengah. Gerakan ini merupakan gerakan yang sebaliknya
dari gerakan abduksi.
Flexi dan Extensi Pergelangan tangan
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk
dengan lengan.
c. Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan yang lain
memegang pergelangan tangan pasien.
d. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin.
e. Catat perubahan yang terjadi.
Flexi dan extensi Siku
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak
tangan mengarah ke tubuhnya.
c. Letakkan tangan diatas siku pasien dan pegang tangannya dengan tangan
lainnya.
d. Tekuk siku pasien sehingga tangannya mendekat bahu.
e. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya.
f. Catat perubahan yang terjadi.

59

Pronasi dan Supinasi lengan bawah


Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk.
c. Letakan satu tangan perawat padapergelangan pasien dan pegang tangan
pasien dengan tangan lainnya.
d. Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhinya.
e. Kembalikan keposisi semula.
Abduksi dan Adduksi
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Atur posisi lengan pasien disamping badannya.
c. Letakan satu tangan perawat di atas pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya.
d. Gerakan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah perawat.
e. Kembalikan ke posisi semula.
f. Catat perubahan yang terjadi.
Flexi dan Extensi Jari Jari
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Pegang jari jari kaki pasien dengan satu tangan sementara tangan lain
memegang kaki.
c. Bengkokkan ( tekuk ) jari jari kebawah.

60

d. Luruskan jari jari kaki ke belakang.


e. Kembalikan ke posisi semula.
f. Catat perubahan yang terjadi.
Flexi dan Extensi pergelangan kaki siku.
Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Letakan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang
lain diatas lutut.
c. Putar kaki menjauhi perawat.
d. Putar kaki karah terawat.
e. Kembalikkan keposisi semula.
f. Catat perubahan yang terjadi

D Evidence Based Practice


Penelitian dari Subianto (2012) menunjukkan bahwa latihan Range Of
Motion merupakan salah satu terapi lanjutan pada pasien stroke
bertujuan

untuk

meningkatkan

aliran

darah

otak,

yang

meminimalkan

kecacatan yang ditimbulkan, sehingga dapat memperbaiki fungsi sensori


motorik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui manfaat latihan
Range Of Motion terhadap perubahan mobilisasi pada pasien stroke. Model
penelitian ini adalah pra eksperimental design dengan one group pre dan
post test design. Populasi dari penelitian ini adalah seluruh penderita
stroke di Ruang Mawar B RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan jumlah 20

61

orang. Teknik sampling


dengan

jumlah

yang digunakan

responden

20

orang.

adalah

consecutif

Data dikumpulkan

sampling
dengan

mengobservasi kemampuan mobilisasi sebelum dilakukan latihan ROM


dan mengobservasi kemampuan mobilisasi sesudah dilakukan latihan
ROM, kemudian diuji dengan menggunakan Wilcoxon Signed Rank Test dari
hasil penelitian didapatkan hasil uji statistik T hitung < T tabel (45,5 < 52),
dari hasil itu artinya bahwa Ho ditolak atau ada pengaruh antara latihan
ROM terhadap perubahan mobilisasi pada pasien stroke.

Penelitian kedua dari Maimurahman (2013), dalam penelitiannya berjudul


Keefeektifan Range Of Motion (Rom) Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas
Pada Pasien Stroke menyatakan bahwa menunjukkan bahwa perbedaan
derajat kekuatan otot sebelum dan sesudah terapi ROM termasuk signifikan.
Desain eksperimen yang digunakan adalah desain pre eksperimental yaitu
dengan one design pretest-postest dimana pada suatu kelompok diberi
perlakuan khusus (pretest) kemudian dibandingkan dengan setelah diberi
perlakuan

(postest).

Pelaksanaan

desain

eksperimen

menggunakan

accidental sampling dengan N: 10. Sampel diambil sesuai kriteria inklusi


kemudian dilakukan ROM setiap hari dua kali selama 7 hari. Perhitungan uji
Wilcoxon menghasilkan nilai uji statistik Z sebesar 3,000 dengan p
sebesar 0,003. Nilai p < 0,05 sehingga diputuskan H0 ditolak atau Ha
diterima. Berdasarkan hasil uji analisis wilcoxon ini terdapat

perbedaan

(peningkatan) derajat kekuatan otot pasien sebelum dan sesudah terapi

62

ROM termasuk signifikan (p = 0,003 < 0,05). Terapi ROM dinyatakan


efektif dalam meningkatkan kekuatan otot ekstremitas penderita stroke.
Perubahan yang signifikan setelah penelitian, terjadinya peningkatan skala
kekuatan

otot

setelah

tindakan

ROM

pada

pasien

stroke

non

haemoragik. Tindakan ROM dapat menstimulasi neurotransmitter syaraf


ke otot dan peningkatan sirkulasi pada area yang dilakukan ROM
sehingga aktivitas otot tersebut meningkat.

Penelitian ketiga dari Mawarti dan Farid (2013), dalam penelitiannya yang
berjudul pengaruh latihan Range Of Motion (ROM) pasif terhadap
peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke dengan hemiparese
menunjukkan hasil bahwa ada pengaruh latihan ROM Pasif 2 x sehari pada
pasien stroke dengan hemiparese. Desain penelitian yang digunakan adalah
pra eksperiment (One Group Pra-Post Test Design), jumlah sampel dalam
penelitian tersebut adalah sebanyak 17 responden dengan teknik sampling
purposive sampling. Variabel independen latihan ROM pasif sedangkan
variabel dependent adalah peningkatan kekuatan otot. Penelitian ini
menggunkan uji statistik repeated anova. Hasil analisa menunjukkan bahwa
ada perbedaan kekuatan otot sebelum dan sesudah dilakukan ROM pasif 2x
sehari pada pasien stroke dengan hemiparese, dengan nilai sig. = 0,000.