Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Anggrek A

Pertanyaan
Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal
Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien

Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas

Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Informasi penggunaan gelang identitas

Pilihan Jawaban
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Anggrek B

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

11

0
Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal
Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Hasil Audit
Jumlah Patien
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

:
:
:

Informasi penggunaan gelang identitas

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Anggrek C Dan D, E

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

C
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru

Ya / Tidak
Ya / Tidak

D
3

E
4

Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit

Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Jumlah Patien

Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas

Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Informasi penggunaan gelang identitas

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Anggrek Isolasi F

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

F
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Apakah Gelang Pengenal Ini Benar

Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar
:
Informasi penggunaan gelang identitas

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Melati A, B Dan C

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

A
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak

B
3

C
3

Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Jumlah Patien

Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas

Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Informasi penggunaan gelang identitas

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Melati D, E Dan F

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

D
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

E
4

F
2

Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal

Hasil Audit
Jumlah Patien
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Sebutkan
:
:
:

Informasi penggunaan gelang identitas

:
Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Tulip A, B Dan C

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

A
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar
:
Informasi penggunaan gelang identitas

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

B
3

C
4

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Pav Dewasa dr. Winanto

Pertanyaan

Pilihan Jawaban
A

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar :
Informasi penggunaan gelang identitas

Pav Dewasa dr. Winanto

C D E F G H I J

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

:
Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Pav Anak Hj. Yati

Pertanyaan

Pilihan Jawaban
A

Pav Anak Hj. Yati

D E F G H

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar
:
Informasi penggunaan gelang identitas

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

:
Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Mawar

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

1
A

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

2
B

3
B

4
B

5
B

6
B

7
A

Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
:
:
:

Informasi penggunaan gelang identitas

:
Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Kenanga E, F

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

E
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

F
3

Jumlah Patien
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

:
:
:

Informasi penggunaan gelang identitas

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Kenanga A, B,C, D

Pertanyaan
Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal
Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Pilihan Jawaban
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
:
:
:

Informasi penggunaan gelang identitas

A
1

B
1

C
1

D
1

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Dahlia A Dan B

Pertanyaan

Pilihan Jawaban
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
Lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar :
Informasi penggunaan gelang identitas

A
4

B
3

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

:
Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Dahlia C, D, E Dan F

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

C
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Ya / Tidak

D
2

E
2

F
2

Warna Gelang Pengenal

Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar :
Informasi penggunaan gelang identitas

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :
Pertanyaan
Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal
Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan

Ruang Rawat : Dahlia Peri

Pilihan Jawaban
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

Jumlah Patien

Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas

Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Informasi penggunaan gelang identitas

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Sakura A, B, C Dan D

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

A
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

B
1

C
1

D
1

Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal

Hasil Audit
Jumlah Patien
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar

Sebutkan
:
:
:

Informasi penggunaan gelang identitas

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : Sakura E Dan F

Pertanyaan

Pilihan Jawaban

E
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

F
3

Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas

:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar :
Informasi penggunaan gelang identitas

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat : HCU/ ICU

Pertanyaan

Pilihan Jawaban
1

Apakah Pasien Mengggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Pengenal
Biru
Merah Muda
Lainnya
Apakah Gelang Pengenal Ini Benar
Posisi Gelang Pengenal
Pergelangan Tangan
lainnya
Dapat Dibaca
Nama Depan
Nama Akhir
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Informasi Tambahan Pada Gelang Pengenal
Hasil Audit
Jumlah Patien
:
Jumlah Yang Dipakai Gelang Identitas
:
Kesesuaian Informasi Gelang dengan Standar
:
Informasi penggunaan gelang identitas

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Sebutkan

HCU
2 3

ICU
5 6