Bab 2 LAPORAN KASUS
Bab 2 LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Ir ( P/L )
Umur : 30 th
Informan: Tn Sumari
I.
Tanggal Pengkajian
RM No.
: 14 1 2002
: 101 326 57
ALASAN MASUK
Sejak 2 hari gelisah sekali, bicara tidak nyambung, tidak bisa tidur, riwayat
kejang 1 migg, 1 hari terjadi kejang bebrapa kali
II.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Ya
Tidak
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga,
Tindakan kriminal, tidak pernah dialami oleh klien
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada
III. FISIK
1. Tanda vital: TD: 110/10 mmHg N: 76
2. Ukur :
TB: 148
BB: 43
S: 365oC
P: 18x/menit
Turun
Naik
2. Konsep diri :
Citra tubuh : Klien merasa bagian tubuh yang paling ia sukai adalah
rambutnya, karena ia dapat memotong dan membentuknya
sendiri.
Identitas diri :
Peran
Ideal diri
V.
STATUS MENTAL
1. Penampilan : tidak rapi, klien hanya menggunakan daster, ngompol, tidak
mau disuruh mandi
Masalah Keperawatan: Kebersihan diri kurang
2. Pembicaraan : Tidak mau berkomunikasi dengan perawat, marah bila
didekati oleh orang yang tidak dikenal.
Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal.
3. Aktivitas Motorik : Lesu, Klien terlihat lemah, tidak mampu berdiri sendiri
harus dibantu oleh suaminya.
Masalah Keperawatan: Resiko tinggi cedera
4. Afek / emosi : Bingung
Masalah Keperawatan:
10
1jam s/d
2 jam
7 jam
s/d
s/d
1 jam
11
i.
MEKANISME KOPING
Adatif
Maladatif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Aksis II
: -
Aksis III
: Epilepsi
Aksis IV
Aksis V
12
KRS :
b) Therapi:
Haldol : 3x1 tablet
Amoxylin : 3 x 500 mg
Penitoin : 3 x 100 mg
Antalgin : 3 x 500 mg
Ggn proses
berfikir
Core problem
Defisit
Perawatan Diri
Disability :
Intoleransi
aktivitas
3.
13