SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

Kelas

Nama Orang Tua

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Akan menyelesaikan semua administrasi pembelajaran yang belum tuntas
pada semester ganjil dan genap sebagai syarat untuk melanjutkan ke kelas
berikutnya paling lambat hari jumat tanggal 24 Juli 2015 (mata pelajaran
yang belum tuntas terlampir).
2. Apabila saya tidak dapat menyelesaikannya sampai pada batas waktu yang
telah ditentukan, maka saya akan menerima sanksi yang telah disepakati
sekolah dan orang tua siswa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
tanggung jawab serta diketahui Orang tua saya.

Pontianak,
Juli 2015
Mengetahui,
Orang tua siswa

Siswa

( .......................... )
( ............................... )

Wali Kelas

( ............................ )