Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAHAN DESA LANDUNGSARI

KECAMATAN DAU KABUPATEN MALANG

RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 09


Sekeretariat: Graha Sejahtera Residence B6 jl. Tirto Mulyo Landungsari

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 03/04-09/IX/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 / RW. 09 Dusun


klandungan

Desa

Landungsari

Kecamatan

Dau

Kabupaten

Malang,

menerangkan bahwa:
Nama

: ...................

Bin

: ..................

Tempat/Tanggal Lahir

..................

Agama

: ...................

Status Pernikahan

: ....................

Pekerjaan

: ......................

Kewarganegaraan : WNI
Alamat

Graha

Sejahtera

Residence

...........,

Jl

Tirtomulyo,
Dusun Klandunggan

Desa Landungsari, Dau,

Malang.
Adalah warga RT 04 RW 09 Graha Sejahtera Residence

yang telah

menetap lebih dari 6 bulan.


Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada
yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Landungsari,
September 2013
Ketua RW. 09

Ketua RT.04

28

PEMERINTAHAN DESA LANDUNGSARI


KECAMATAN DAU KABUPATEN MALANG

RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 09


Sekeretariat: Graha Sejahtera Residence B6 jl. Tirto Mulyo Landungsari

ASMAUN

EDY SANTOSO