Alteraciones cognitivas en la esclerosis

mltiple
Erick Jhon Daza Galecio, Ling Yaki Peralta Quecao, Alex
Alberco Michue, Jhonathan Palomino Huamani, Luis Yucra
Quiliche

Resumen:
El estudio y comprensin del deterioro cognitivo en los pacientes de esclerosis
mltiple (EM) resulta esencial para entender esta enfermedad. El uso de las
tcnicas de neuroimagen puede aportar datos a la comprensin de la naturaleza
de dichos dficits, as como a su evolucin. Durante los ltimos aos, se ha
producido un marcado incremento de trabajos que evalan la relacin entre el
deterioro cognitivo de esta poblacin clnica y diversas variables patolgicas
obtenidas mediante tcnicas de neuroimagen clsicas, as como mediante el uso
de otros procedimientos de desarrollo ms reciente. Los resultados de los
estudios que usan tcnicas de neuroimagen estructural han revelado la
importancia de procesos atrficos en el deterioro cognitivo de la EM. Sin
embargo, esta informacin debe complementarse con la aportada por otros
procedimientos ms novedosos acerca de alteraciones en la sustancia blanca y
en la sustancia gris de apariencia normal. Por otra parte, los estudios que han
empleado tcnicas de resonancia magntica funcional han mostrado la
existencia de distintos procesos de neuroplasticidad que pueden enmascarar la
relacin entre los ndices morfolgicos de dao cerebral y el rendimiento
cognitivo de los pacientes con EM. Estos procesos no deben ignorarse, en tanto
que pueden compensar las alteraciones cognitivas de esta poblacin clnica. El
presente trabajo de revisin intenta aportar una visin crtica e integradora de los
estudios dedicados a evaluar la relacin entre el deterioro cognitivo de la EM y
diferentes tipos de informacin aportados por las tcnicas de neuroimagen.

Palabras clave: Memoria, esclerosis mltiple, alteracin cognitiva, patologa

cerebral
Abstract:
Lo studio e la comprensione di deterioramento cognitivo nei pazienti con sclerosi
multipla (SM) essenziale per la comprensione di questa malattia. Utilizzando
tecniche di neuroimaging pu fornire dati alla comprensione della natura di questi
deficit,
nonch
la
loro
evoluzione.
Negli ultimi anni, c' stato un marcato aumento negli studi che valutano il
rapporto tra deficit cognitivo in questa popolazione clinica e diverse variabili
patologici ottenuti con tecniche di imaging convenzionali, cos come con altre
procedure pi recente sviluppo I risultati degli studi che utilizzano tecniche di

neuroimaging hanno rivelato l'importanza strutturale dei processi atrofici nel

danno cognitivo della SM. Tuttavia, queste informazioni devono essere integrata
da quella fornita da altre procedure pi innovative per quanto riguarda i
cambiamenti nella materia bianca e la materia grigia di 'apparentemente
normale'.
Tecniche di risonanza magnetica funzionale, inoltre, gli studi hanno utilizzato
hanno dimostrato l'esistenza di diversi processi di neuroplasticit che possono
mascherare il rapporto tra gli indici morfologici del danno cerebrale e prestazioni
cognitive dei pazienti con sclerosi multipla. Questi processi non devono essere
ignorati, mentre il deterioramento cognitivo in grado di compensare questa
popolazione
clinica.
Il presente riesame tenta di fornire una visione critica e completa degli studi
dedicati per valutare il rapporto tra deficit cognitivo nella SM e diversi tipi di
informazioni fornite da tecniche di neuroimaging.
Keywords: Memoria, la sclerosi multipla, deficit cognitivo, patologia cerebrale

Introduccin:
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad de etiologa autoinmune con
posterior degeneracin en la que se ven afectadas tanto las funciones motores y
sensitivas como las cognitivas, destacando tambin otros sntomas
caractersticos de esta enfermedad, como la fatiga o la depresin. 1
Hace ya ms de un siglo, en 1877, Jean-Martin Charcot, describa la existencia
de un debilitamiento de la memoria, enlentecimiento del pensamiento
conceptual y cierto aplanamiento en la vida intelectual y afectiva en pacientes
con esclerosis mltiple. 2
Se produce deterioro cognitivo en el 40-70% de todos los pacientes con EM y
afecta de modo variable a funciones cognitivas tales como la atencin, la
velocidad de procesamiento de la informacin, la memoria, la funcin ejecutiva y
la percepcin visuoespacial.
Las fases crnicas de la enfermedad se suelen asociar con mayor frecuencia
con deterioro cognitivo, pero algunos estudios han demostrado que este
deterioro puede ser detectable desde el inicio de la enfermedad o en presencia
de una mnima discapacidad fsica.3
Se describen cinco formas principales de evolucin de la EM: 4,5
1. Forma recurrente recidivante (RR): es la ms frecuente, aparece en un
80-90 % de los casos.
Se trata de episodios o brotes de disfuncin neurolgica ms o menos
reversibles que se repiten a lo largo del tiempo y van dejando secuelas.
2. Forma secundariamente progresiva (PS): En estos casos, las formas RR tras
un periodo de 10 aos, empiezan a tener mayor nmero de brotes y secuelas.
3. Forma primariamente progresiva (PP): se presentan en un 10 % de los
pacientes, que se inicia con brotes invalidantes, sin que responda al tratamiento.
4. Forma progresiva recurrente (PR): exacerbaciones o agravamientos
ocasionales tras un curso progresivo.

5. Forma benigna (FB): es la forma de EM que permite al paciente preservar su

capacidad funcional en todo el sistema neurolgico, 10-15 aos despus de la
presentacin de la enfermedad. En algunos casos puede derivar a la forma PS. 4
Los pacientes con EM y deterioro fsico leve pueden permanecer activos
profesional y socialmente. En estos casos, la presencia de dficits cognitivos es
especialmente relevante ya que pueden ser la principal causa de dificultades
laborales en pacientes que, por la escasa afectacin neurolgica, podran
continuar desarrollando una actividad normal. Este es el caso de muchos
pacientes con EM
RR. Esta forma clnica se caracteriza por la presencia de brotes o
empeoramientos, con una remisin posterior total o parcial de los dficits. En los
perodos interbrote no se objetiva progresin de la enfermedad. Es la forma
clnica ms frecuente (80%) y los pacientes pueden permanecer con escaso
deterioro neurolgico durante un tiempo considerable. 5

Materiales y mtodos:
Se invit a participar en el estudio a todos los pacientes mayores de 18 aos,
todos ellos en condiciones de firmar un consentimiento informado.
Los criterios de inclusin fueron:
a) estar en fase remitente
b) haber transcurrido al menos un mes desde la remisin del ltimo brote.
c) no recibir medicacin esteroide en el mes anterior.
d) no recibir tratamiento inmunomodulador.
e) puntuacin en la Expanded Disability Status Scale inferior a 3 (Kurtzke, 1983),
indicativa de disfuncin leve.
Los criterios de exclusin fueron:
a) abuso de drogas o alcohol;
b) historia clnica de trastorno psiquitrico o neurolgico diferente a la EM
c) alteraciones sensoriales, motoras que pudiesen afectar la ejecucin de las
pruebas
d) estar sometidos a medicacin que pudiese afectar al rendimiento cognitivo.
Se utiliz un grupo de control de 51 sujetos sin antecedentes de enfermedades
neurolgicas o psiquitricas. Se aplicaron los criterios de exclusin sealados
anteriormente. Los sujetos del grupo de control estaban emparejados con los
pacientes en edad, preferencia manual y nivel educativo. Se mantuvo una similar
proporcin de sexos en cada grupo (tabla 1).
A todos los sujetos se les administr el MMSE para valorar de forma breve y
general el estado cognitivo; la prueba de Vocabulario del WAIS-R (Wechsler,
1981) como indicador del nivel intelectual; el Token Test (Benton y Hamsher,
1989) y el Test de Denominacin de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub,
1983) para confirmar la preservacin de las funciones lingsticas. Pacientes y
controles no se diferenciaron en la puntuacin media obtenida en ningn caso.

La memoria episdica fue evaluada con una versin modificada de la Batera de

Eficiencia Mnsica de Signoret17 que incluye:
(a) memoria lgica: recuerdo inmediato y diferido de una historia
(b) aprendizaje serial de una lista de palabras no relacionada (en tres ensayos:
AS1, AS2, AS3)
(c) recuerdo serial (recuerdo libre diferido de la lista de palabras);
(d) recuerdo con facilitacin semntica (se le brinda una clave semntica para
facilitar el recuerdo de tems no recordados espontneamente);
(e) reconocimiento (para las palabras an no recordadas, debe reconocerlas de
entre una serie de cuatro elementos);
(f) span de dgitos directo e inverso. Para la presente investigacin se tuvieron
en cuenta los siguientes parmetros:
Memoria Lgica:
1) Nmero de unidades correctamente recordadas en recuerdo inmediato y
diferido de la historia;
2) Presencia de confabulaciones (agregados y/o elaboraciones no presentes en
la historia).
Aprendizaje y Recuerdo Serial:
1) Aprendizaje Serial (AS), numero de respuestas correctas en cada uno de los
tres ensayos;
2) Recuerdo Serial Diferido (RS);
3) Recuerdo por facilitacin semntica (RFS)
4) Reconocimiento por elecciones mltiples (REM);
5) Errores en el recuerdo: perseveraciones e intrusiones en AS y RS; 6) Indice
de olvido (IO).
Memoria a Corto Plazo:
1) Span de Dgitos Directo;
2) Span de Dgitos Inverso.

Anlisis Estadstico:
Para las comparaciones de las medias se utiliz el anlisis de varianza (ANOVA).
Para valorar la presencia de confabulaciones, intrusiones y perseveraciones se
utiliz la prueba de chi-cuadrado. Las curvas de aprendizaje serial fueron
evaluadas con regresin linear. Una p< 0.01 fue considerada significativa.

Resultados:
Al comparar los desempeos en las tareas de memoria, se observaron
diferencias significativas entre los pacientes con EM y los controles (Tabla 2),
pero no entre los subgrupos de pacientes (BR vs CP) (Tabla 3).

Tabla 2: Resultados de la evaluacin de memoria

Tabla3: Resultados de la evaluacin de memoria segn formas clnicas

En el recuerdo inmediato y diferido de la historia, los pacientes con EM

obtuvieron puntuaciones significativamente menores que los controles (p<0.001),
y una mayor tendencia a la confabulacin (p<0.01).
El anlisis del rendimiento en la etapa de aprendizaje, mostr que los pacientes
con EM recordaron significativamente menos palabras en los tres ensayos
(p<0.001). En contraste, al analizarse la curva de aprendizaje (esto es, la
proporcin de palabras nuevas aprendidas a lo largo de los sucesivos ensayos)
no se hallaron diferencias significativas entre pacientes y controles
(Figura 1).

Respecto al desempeo en el recuerdo diferido, los pacientes con EM

recordaron significativamente menos palabras tanto en el recuerdo libre
(p<0.001) como en el recuerdo con facilitacin semntica (p<0.001). En la
prueba de reconocimiento, sin embargo, no se observaron diferencias
significativas. No se hallaron tampoco diferencias entre los grupos respecto a los
valores del ndice de olvido.
Se utiliz la prueba de chi-cuadrado para analizar el tipo de errores cometidos, la
cual mostr que los pacientes con EM cometieron un nmero elevado de errores
de intrusin (p<0.01) as como errores perseverativos (p<0.001).
La memoria a corto plazo tambin mostr diferencias significativas respecto a los
controles, tanto en el span de dgitos directo (p<0.01) como en el inverso
(p<0.001).
No se hallaron correlaciones entre el desempeo en las tareas mnsicas y el
tiempo de inicio de la enfermedad.
Presentaban fallas significativas en casi todos los tests de memoria episdica. La
capacidad de aprender y recordar una lista de palabras no relacionadas, as
como el recuerdo de la historia se encontraron consistentemente alterados.
Estos hallazgos se dieron por igual en ambos grupos clnicos (BR y CP).
Adems de las dificultades en la recuperacin o bsqueda de la informacin, que
ha sido considerada como emblemtica del trastorno de memoria en la EM, se
hallaron tambin otras caractersticas distintivas del perfil mnsico. A pesar de
que el desempeo en las pruebas de aprendizaje serial 1, 2 y 3 fue
significativamente menor que el de los controles sanos, la pendiente de la curva
de aprendizaje (del ensayo 1 al 3) de ambos grupos no mostr diferencias
significativas. Cuando se incorpor un virtual ensayo 0 inicial en la curva (el
punto de partida inicial, previo a la lectura de la lista, donde todos puntuaran 0)
aparecieron, s, diferencias significativas.

Esto podra estar indicando que lo que se halla afectado es la capacidad inicial
de aprendizaje, pero que con ensayos sucesivos los pacientes aumentan la
adquisicin de palabras en progresin normal. Este perfil de desempeo ha sido
explicado como el resultado de una sobrecarga de estmulos (el paciente se
halla sobrepasado por demasiada estimulacin) y/o como el efecto de cierta
lentitud para trabajar con tareas
nuevas20.
Una explicacin alternativa para este desempeo es el rol que la atencin juega
en esta tarea, y muy especialmente en AS1. En trabajos anteriores21, dimos
cuenta de la afectacin de la atencin en estos pacientes.
La ausencia de diferencias significativas al comparar los ndices de olvido
muestra que los pacientes con EM poseen una adecuada capacidad de retener
la informacin previamente aprendida.
A pesar de que en la fase de reconocimiento los pacientes con EM se
comportaron como los controles, las diferencias significativas en el recuerdo con
clave semntica podran estar indicando una leve dificultad en la organizacin y
codificacin semntica del material archivado.
En la tarea de recuerdo con clave, en donde se le facilita al sujeto la categora
del tem para favorecer el recuerdo, los pacientes con EM mostraron ganancias
significativamente menores, mostrando as una posible dificultad en la
organizacin y codificacin semnticas de la informacin almacenada. Esto
coincidira con los hallazgos de Beatty y col22 y Carroll y col23 de que los
pacientes con EM seran menos propensos a utilizar estrategias semnticas
como manera de favorecer un desempeo eficiente en tareas de memoria
verbal. Los resultados normales obtenidos en la tarea de reconocimiento por
eleccin mltiple, podran, sin embargo, ser interpretado como confirmacin de la
teora que plantea una falla en la recuperacin de la informacin.
Otro fenmeno interesante fue la alta proporcin de errores de intrusin y
confabulacin. Este tipo de errores reflejan una distorsin de la informacin
previamente adquirida y una pobre selectividad del recuerdo y se asocian
tpicamente a disfuncin frontal.
Estos hallazgos podran estar indicando un tipo de dficit ms cortical, el cual
es tambin sugerido por el reciente trabajo de Feinstein24 donde reporta un caso
de confabulacin fantstica en una paciente con EM.
En resumen, nuestros hallazgos muestran que la funcin mnsica se halla
consistentemente afectada en la EM, y que, contrariamente a lo que ha sido
postulado tradicionalmente, el trastorno se extiende ms all del proceso de
evocacin-recuperacin, afectando tambin las etapas de adquisicin y
codificacin.