Anda di halaman 1dari 3

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman

: /UKP.P UMUM/2016
: 00
: 03 Januari 2016
: 1/4

PUSKESMAS
PULUNG

dr. ENDAH PURWATI

KAB. PONOROGO

NIP. 19761001 200701 2 013

1. Pengertian

Tahapan pengumpulan data/informasi tentang pasien yang dilakukan


secara paripurna pada saat pasien pertama kali mendapat pelayanan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga

2. Tujuan

Mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga


mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

3. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas Pulung Nomor : 800 /

/ 441.301.2/SK/2016

tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas Pulung

4. Referensi

1. Pedoman Rekam Medis


2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer

5. Persiapan

Alat dan Bahan :


1. Rekam medis pasien
2. Tensimeter, stetoskop
3. Timbangan Berat Badan

6. Prosedur/
LangkahLangkah

4. Termometer
5. Alat tulis

1. Dokter/perawat mengucapkan salam.


2. Dokter/Perawat melakukan anamnese terhadap pasien (keluhan
utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang dan dahulu)
3. Dokter/Perawat mencatat seluruh hasil anamnese pada rekam
medis pasien.
4. Perawat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah,
suhu badan, denyut nadi, dan pernafasan).
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik (meliputi: inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi)

6. Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan fisik pasien ke dalam


rekam medis.
7. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang (laboratorium, ECG),
dokter memberikan pengantar pemeriksaan penunjang.
8. Apabila

tidak

diperlukan

pemeriksaan

penunjang,

dokter

penyuluhan

kesehatan

(health

menegakkan diagnosa medis.


9. Dokter/perawat

memberikan

education)
10. Dokter memberikan pengobatan. dan/atau tindakan medis (jika
diperlukan)
11. Apabila diperlukan rujukan konsultasi antar unit pelayanan, maka
pasien dibuatkan form rujukan.
12. Apabila tidak diperlukan rujukan, dokter/perawat memberikan resep
obat dan mempersilahkan pasien untuk menebus obat.
13. Dokter mengucapkan salam.
14. Dokter/perawat mencuci tangan.

7. Diagram

Mengucapkan
salam

Melakukan
anamnese

Mencatat hasil
anamnese

Melakukan
pemeriksaan TTV

Mencatat hasil
pemeriksaan fisik

Melakukan
pemeriksaan fisik

Alir

Apakah perlu pemeriksaan


penunjang?

Ya

Melakukan
pemeriksaan penunjang

Tdk

Menegakkan
diagnosa medis

Menegakkan
diagnosa medis

Memberikan
pengobatan/
tindakan medis

Apakah perlu dirujuk/


konsultasi?

Melakukan
konsultasi
antar unit
pelayanan

8. Hal-hal

Menebus obat

Memberikan
resep obat

Mengucapkan
salam

Dokter/perawat cuci tangan

Proses kajian awa dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai

Yang Perlu

kebutuhan dan harapan pasien/keluarga

Diperhatikan
9. Unit Terkait

10. Dokumen
Terkait

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.

Ruang Pemeriksaan Umum


Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Ruang KIA, KB dan Imunisasi
Laboratorium
Ruang Farmasi

Register kunjungan
Rekam Medis
Format Rujukan
Format Pemeriksaan Laboratorium

11.Rekaman Historis

N
o

Halaman

Yang Diubah

Perubahan

Diberlakukan
Tanggal