SURAT PERNYATAAN

Dengan ini , surat pernyataan ini dibuat, sehubungan dengan adanya penggunaan fungsi area
tanah, menyatakan bahwa sebagian dari area tanah Sertifikat Hak Milik (SHM) Atas Nama bapak
Nasrudin yang berlokasi di depan pondok bapak Muhammad Syukkron Mashuri, dari pihak
pemilik SHM yaitu bapak Nasrudin telah meng-ikrarkan / berniat mempersilahkan sebagian
samping area tanah / rumah SHM untuk digunakan sebagai area melintas warga dengan
ketentuan tertentu sesuai atas ijin bapak Nasrudin, hal tersebut juga menyatakan bahwa sebagian
dari area tanah SHM bapak Nasrudin yang digunakan untuk melintas warga bukan berarti /
bermaksud digunakan / difungsikan / difungsikan diwakafkan untuk untuk berstatus hak milik
jalan lintas / hak jalan, melainkan hanya berstatus tanah tersebut diperboleh sebagai lintasan
warga. Area lintasan warga tersebut tetap berstatus Sertifikat Hak Milik (SHM) bapak Nasrudin.
Surat pernyataan ini ditandatangani dan disaksikan oleh :

Ketua RT.01

Pemilik SHM

Bapak Isroni

Bapak Nasrudin

Kaur. Pembangunan

Pengasuh PONPES

Bapak Subandi

Bapak M. Syukron Mashuri