Nada Soraya 201510401011045

Kelompok C24 DM RSU Haji Surabaya

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia
Pekerjaan

: Ny.SR
: 26 th
: Ibu rumah tangga

Alamat
Pendidikan
Nama suami

: Rungkut Lor IIIA/32 Sby

: SMA
: Tn.J

CLUE AND CUE

PROBLEM
LIST

DATA BASE
Anamnesa :
RPS:
- Wanita 26 th
23-8-2016 pukul 12.00
Pasien - his dengan hamil kedua datang ke RSU - gerakan janin +
Haji pada tanggal 23 Agustus 2016 - HPHT 06-12-2015
pukul 12.00 atas rujukan dari RSI - Siklus haid teratur
Jemursari dengan tensi tinggi dan (30hari)
ketuban sedikit. Selama ini pasien - ANC rutin
kontrol di puskesmas Rungkut - RPD : HT sejak 7tahun
sebanyak 5x dan divonis hipertensi yll, tidak konsumsi obat
kronis. Oleh dokter di puskesmas - Hipertensi, TD : 220/140
hanya diberi obat penambah darah mmHg
dan vitamin. Lalu saat usia kehamilan - Palpebra edema -/mencapai 6 bulan, pasien dirujuk
untuk kontrol di RSI Jemursari dan - payudara: hiperpigmentasi
telah mendapat obat adalat oros areola mammae +
1x1tab. Saat ini pasien merasa hamil - Abdomen:
dengan usia kehamilan adalah 9
- Inspeksi: striae
bulan. Pasien masih merasakan
gravidarum,
gerakan janin. Pasien mengaku
tampak abdomen
menderita hipertensi sejak 7 tahun
membesar
yang lalu saat ikut KB suntik. Sehari- Auskultasi:
hari (sebelum hamil) pasien tidak
BU(+)N
mengonsumsi obat anti hipertensi.
- Palpasi:
Pagi tadi pasien datang ke poli hamil
Ballotment +,TFU
RSI untuk kontrol, namun setelah
tidak sesuai UK,
oleh dokter segera dirujuk ke RSU
punggung kanan,
Haji. Saat ini pasien tidak ada
presentasi kepala
keluhan. Pasien menyangkal adanya
H1, merapat
gangguan penglihatan dan kejang.
(Konvergen)
- HIS
- DJJ 145x/min
RPD: Hipertensi sebelum kehamilan
- Eksrtermitas:
+ sejak 7th yll
Edema - - Hipertensi masa kehamilan
- -

Usia suami
Lama Menikah
MRS tanggal

26 th
dengan GII
P1001 36-37
minggu
HT kronis
puka,
pres
kep
H1
konvergen
IUGR
His +
DJJ
145x/min
VT:
(-)/
bagian terendah
janin
masih
tinggi/UPD N
- AFI 5

INITIAL DX

P1001
36-37
Minggu/
THIU/
Letak Kepala/ Tak
Inpartu/ HT kronis
SI PEB/ c. IUGR/
Severe
Oligohidramnion
(AFI 5)/ TBJ 2025g
GII

: 34 th
: 9 th
: 23-8-2016, pukul: 12.00

DIAGNOSI
S
USG FM
NST

THERAPY

PLANNING
MONITORING

- MRS
- Bed rest
- Pasang kateter
- Infus D5 500cc/24
jam
- inj SM lanjutan
1gr/jam
dilanjut
sampai 24jam Post
partum
- nicardipine pump
5 mg/jam
-Balance
cairan,
CM=CK+500cc
- konsul supervisor
untuk
usul
dilakukan Cito SC
atas pertimbangan
HT kronis SI PEB+
severe
oligohidramnion+
c.IUGR

- Vital sign
(TD, nadi.
RR, GCS)
- Efek samping
obat
(MgSO4)reflex patella
- Produksi
urine
- DJJ janin

EDUCATION

Menjelaskan
tentang
kondisi
pasien.
Menjelaskan
mengenai
obatobatan
yang
di
berikan pada ibu dan
efek samping yang
mungkin dihasilkan
dari obat tersebut.
Melaporkan
pada
petugas jika merasa
sesak nafas
-

Menjelaska
n
bahwa
kemungkinan
pasien
tidak
dapat
melahirkan
secara
pervaginam dan
lebih
baik
dilahirkan
secara
sectio
cesarea.

Menjelaska
n kemungkinan
bayi
yang
dilahirkan kecil
dan
perlu
perawatan yang

DM disangkal
Asma disangkal
Alergi disangkal
Hipertiroid disangkal
Penyakit jantung disangkal
RPK: HT + (ibu), DM-,
asma -, alergi -, penyakit
kronis

Riwayat haid:
Menarche 14 th
Lama haid + 7 hari
Jumlah biasa
Siklus teratur 30hari
Nyeri haid +
HPHT: 6-12-2015
TP:
13 09 2016
UK: 36-37 minggu
Riwayat menikah: 1x lamanya 9th
Riwayat Obstetri:
I :aterm/ / spt B/ 3100 gr/ Bidan/8th
II: hamil ini
Riwaya ANC:
5x di Puskesmas Rungkut
3x di dokter kandungan RSI
Jemursari
Riwayat KB: suntik 3 bulanan,
berhenti tahun 2012
Pemeriksaan Fisik :
STATUS GENERALIS
Tinggi badan
: 151 cm
Berat badan
: 60 kg
BMI
:26.3 (overweight)
Keadaan umum : Cukup
A/I/C/D
:-/-/-/Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah : 220/140 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Suhu (axiller)
: 36,7 C

VT:
(-)/ bagian
terendah janin masih
tinggi/UPD N
Pemeriksaan Lab 238-16 jam 08.30
Urine Lengkap :
Protein : 75 mg/dL (2+)

lebih intensif

Hasil USG 23/08/2016

jam 13.10
USG: K/T/DJJ (+)
BPD ~ 34/35 minggu
FL ~ 36/37 minggu
TBJ 2025 gr
Placenta
fundus/gr.III/AFI5

Menyarank
an KB pasca
salin
yang
sesuai dengan
kondisi ibu yaitu
IUD

RR
: 20 x/menit
STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
- Kepala: konjungtiva anemis
/palpebra edema-/sclera icterus -/chloasma -/- Leher: pembesaran KGB - Thorax:bentuk normal,
simetris,mamae membesar +/
+ hiperpigmentasi areola
mammae +
o Pulmo :
Suara
nafas vesikuler, Rh
- / - , Whz - / o Cor
: S1 S2
tunggal,
murmur
(-), gallop (-)
-

Abdomen:
Inspeksi: striae gravidarum,
tampak abdomen membesar
- Auskultasi: BU + N
- Palpasi: his
- Ballotment +,TFU 28 cm
Leopold I
: TFU 24
cm, teraba bagian besar
janin, lunak tidak melenting
Leopold II
:
Teraba
bagian keras memanjang di
sisi kanan ibu
Leopold III
:
Teraba
bagian besar janin, keras,
melenting
Leopold IV
: Belum
masuk PAP
DJJ: 145x/mnt
- Eksrtermitas:
Edema - - Pemeriksaan Dalam
VT:
(-)/ bagian terendah janin
masih tinggi/UPD N

Pemeriksaan Penujang
Hasil Lab 23/08/2016 jam 08.30
Darah Lengkap :
Hb
: 12.5 g/dL
Lekosit : 12,080/ mm3
Trombosit
: 184,000/ mm3
Hematokrit
: 40.6 %
Kimia Klinik :
GDA : 108 mg/dL
BUN : 8 mg/dL
Serum kreatinin : 0.7 mg/dL
SGOT : 23 U/L
SGPT : 15 U/L
Albumin: 3.2 g/dL
Urine Lengkap :
Protein : 75 mg/dL (2+)
Sedimen leukosit 0-1 plp
(N : 0-1)
epitel 1-3 plp (N : 0-1)
Hasil USG 23/08/2016 jam 13.10
USG: K/T/DJJ (+)
BPD ~ 34/35 minggu
FL ~ 36/37 minggu
TBJ 2025 gr
Placenta fundus/gr.III/AFI5