KONSEP LUKA BAKAR

A. Definisi
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas
(thermal), kimia, elektrik, dan radiasi. ( Moenajat, 2001).
B. Etiologi
1

Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

Disebabkan karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau
objek-objek panas lainnya.

2. Luka Bakar Bahan Kimia (chemical Burn)

Disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat,
konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang
terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia
dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang
sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai kimia
yang digunakan dalam bidang yang digunakan dalam bidang industri,
pertanian militer.
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
Disebabkan oleh panas yang digerakkan dari energi listrik yang
dihantarkanmelalui tubuh. Berat ringanya luka dipengaruhi oleh lamanya
kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Disebabkan oleh terpapar dengan radioaktif. Tipe injuri ini sering kali
berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari
sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran.
Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga
merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. Patofisiologi Luka Bakar

KDM II

Page 2

Bahan
Kimia

Termis

Biologis
Pada wajah

Psikologi
Kerusakan s

Oedema laring

Gagal nafas

Hb tidak
mampu
mengikat O

MK: Jalan nafas

tidak efektif

Hipoxia otak

Peningkatan
pembuluh
darah kapiler

Hb
IV.

kulit

CO mengikat

Obstruksi jalan
III.
nafas

Penguapan
meningkat

Keracunan gas
CO

mukosa

MK:

Luka Bakar

Di ruang
tertutup

II.Kerusakan

Listrik/Petir

Radiasi

Gangguan
konsep diri
Kurang
pengetahua
n
Ansietas

Masalah keperawatan:

Ektravasasi
cairan
(HO,Elektrolit,
protein)

Resiko tinggi terhadap

infeksi
Gangguan nyeri
Gangguan aktivitas

Tekanan onkotik
menurun

Kerusakan integritas
kulit

Cairan intravaskuler
menurun
Masalah keperawatan :
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Kekurangan
volume cairan
Gangguan
perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
perfusi
organ penting

Otak

Gangguan
sirkulasi
selular

kardiovask
Ginjal

Hipoxia

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Kebocora
n kapiler

Penurunan
curah
jantung
Gagal

Hipoxia
sel
ginjal
Fungsi
ginjal
Gagal
ginjal

GI Traktus

Hepar

Pelepasa
n

Dilatasi
lambung

Hipoxia
hepatik

Gagal
hepar

Neurolo
gi
Ganggu
an
Neurolo

Imun

Daya
tahan
tubuh
menur

Hambatan
pertumbuh
an

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

KDM II

Penyebab luka bakar yaitu bahan kimia, termis, radiasi, listrik/petir

Page 3

Gangguan
perfusi
Laju
metebolisme
Meningkat
Glukoneogene
sis
glukogenolisis
MK. Perubahan
nutrisi

Dampak dari luka bakar terbagi atas dampak biologis dan psikologis
Dampak biologis pada wajah akan menyebabkan kerusakan mukosa akibat
luka bakar sehingga terjadi odema laring yang menyebabkan obstruksi jalan

nafas, sehingga terjadi gagal nafas akibatnya jalan nafas tidak efektif.
Dampak biologis dirung tertutup (paru-paru) dapat mengakibatkan keracunan
gas CO sehingga gas CO mengikat Hb. Karena pada dasarnya fungsi Hb yaitu
mengikat O dan mengedarkannya keseluruh organ tubuh, karena Hb diikat
oleh CO sehingga Hb tidak mampu mengikat O yang mengakibatkan

hipoksia otak (kekurangan O didalam otak)

Dampak biologis luka bakar terhadap kerusakan kulit akan mengakibatkan
penguapan meningkat sehingga terjadi peningkatan pada kapiler. Efek dari
peningkatan

tersebut

menimbulkan/mengakibatkan

ekstravasasi

cairan

akibatnya tekanan onkotik menurun sehingga cairan intravaskuler menurun

yang mengakibatkan hipovolemia dan hemokosentrasi akibatnya kekurangan

volume cairan dan gangguan perfusi jaringan

Dampak biologis dari luka bakar yakni gangguan sirkulasi makro terbagi
menjadi dua yaitu gangguan perfusi organ penting dan gangguan sirkulasi

seluler
Dampak gangguanperfusi organ penting dalam kasus lukabakar yaitu
berdampak pada otak, kardiovaskuler, ginjal, hepar, GI Traktus, neurologi dan

imun.
Dampak gangguan perfusi organ penting dalam luka bakar pada otak. Diotak
terjadi hipoksia akibat luka bakar yang mengakibatkan sel-sel otak mati,
karena pada dasarnya fungsi otak adalah pusat pengaturan dan mengkoordinir

KDM II

Page 4

sebagian gerakan dan fungsi tubuh, sehingga dampak dari luka bakar terjadi

gagal fungsi sentral

Dampak gangguan perfusi organ penting akibat luka bakar yang berfokuspada
organ kardiovaskuler yang terkena luka bakar mengakibatkan kebocoran
kapiler yang mengakibatkan peningkatan kerja jantung secara terus-menerus

akibatnya terjadi penurunan curah jantung yang mengakibatkan gagal jantung

Sementara dampak gangguan perfusi organ penting akibat luka bakar yang
menyerang ginjal menimbulkan hipoksia sel ginjal, dimana pada dasrnya
fungsi ginjal adalah menyaring darah dan menghasilkan hormon tidak
berfungsi dengan baik yang ditimbulkan akibat luka bakar sehingga terjadilah

gagal ginjal.
Hepar yang mengalami luka bakar, yang mengakibatkan pelepasan
kotekolamin, yang berfungsi menanggapi stress sehingga dihepar terjadi
hipoksia karena pelepasan kotekolamin akibat luka bakar, dan dimana fungsi
hati adalah sebagai penawar racun tidak bisa berfungsi dengan baik sehingga

terjadi gagal hepar,

Dampak gangguan perfusi organ penting akibat luka bakar pada GI Traktus
(lambung) terjadi obstruksi saluran karena adanya hambatan hingga lambung
tidak bekerja sebagai mana mestinya sehingga terjadi dilatasi lambung atau

peregangan lambung
Dampak gangguan perfusi organ penting pada neurologi akibat luka bakar
sehingga terjadi gangguan neurologi yang pada dasarnya neurologi/system
syaraf berfungsi untuk mengirim signal dari satu sistem kesistem yang lain
terhambat karena adanya lesi/luka bakar sehingga signal-signal yamg dibawah

KDM II

Page 5

oleh system syaraf dari satu system kesistem syaraf yang lain lambat sehingga

terjadilah proses hambatan pertumbuhan

Dampak gangguan perfusi organ penting pada Imun akibat luka bakar
mengakibatkan penurunan system kekebalan tubuh yang berdampak pada

daya tahan tubuh yang menurun

Dampak gangguan perfusi organ penting akibat luka bakar yaitu berdampak
pada gangguan perfusi yang menyebabkan laju metabolism meningkat
sehingga terjadi glukoneogenesis dan glukogenolisis terjadilah masalah

keperawatan yaitu perubahan nutrisi.

Dampak multi system biologis gangguan perfusi organ penting yakni
menimbulkan multisystem organ failure dimana maksud dari multi system
organ failure, setiap organ penting yang terkena luka bakar pasti akan
mengalami kegagalan fungsi dari semua organ yang terkena seperti otak,

kardiovaskuler, ginjal, hepar, GI Traktus, neurologi serta Imun.

Sedangkan pada dampak psikologis masalah keperawatannya yaitu gangguan
konsep diri, kurang pengetahuan dan ansietas

D. Klasifikasi Luka Bakar

I. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen
kulit yang rusak.
1.1 Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

KDM II

Page 6

Hanya mengenai lapisan epidermis.

Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

Kulit memucat bila ditekan.

Edema minimal.

Tidak ada blister.

Kulit hangat/kering.

Nyeri / hyperethetic

Nyeri berkurang dengan pendinginan.

Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

1.2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness

dan deep partial thickness.

KDM II

Page 7

Mengenai epidermis dan dermis.

Luka tampak merah sampai pink

Terbentuk blister

Edema

Nyeri

Sensitif terhadap udara dingin

Penyembuhan luka :

Superficial partial thickness : 14 21 hari

Deep partial thickness : 21 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada

tidaknya infeksi).
1.3. Full thickness (derajat III)

Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.

Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau
hitam.

KDM II

Page 8

Tanpa ada blister.

Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

Edema.

Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

Memerlukan skin graft.

Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.

2. Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan
beberapa metode yaitu :
2.1 Rule of nine
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
KDM II

Kepala dan leher : 9%

Dada depan dan belakang : 18%
Abdomen depan dan belakang : 18%
Tangan kanan dan kiri : 18%
Paha kanan dan kiri : 18%
Kaki kanan dan kiri : 18%
Genital : 1%
Page 9

2.2 Metode telapak tangan

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi
(1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar
dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut.
Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang
terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang
digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai
suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas
luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagianbagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia
1 %.
Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi
bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang
lebih akurat tentang luas luka bakar.
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara
lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara
menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak
tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang
mengalami luka bakar.

KDM II

Page 10

2.3 Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan
diagram Lund dan Browder sebagai berikut:

Usia (Tahun)
Lokasi
0-1

1-4

5-9

10-15

Dewasa

Kepala

19

17

13

10

Leher

Dada & Perut

13

13

13

13

13

Punggung

13

13

13

13

13

Pantat Kiri

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Pantat Kanan

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Kelamin

Lengan Atas Ka.

Lengan Atas Ki.

Lengan Bawah Ka

Lengan Bawah Ki.

Tangan Ka

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Tangan Ki

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Paha Ka.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

Paha Ki.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

Tungkai Bawah Ka

5,5

Tungkai Bawah Ki

5,5

Kaki Kanan

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Kaki Kiri

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

KDM II

Page 11

3. Berat Ringannya Luka Bakar

Berat ringannya luka bakar dari American Burn Association dalam Whaley and
Wong, (1999) adalah sebagai berikut :
3.1 Luka bakar minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh.
a. Luka bakar derajat II < 15% pada orang dewasa
b. Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak
c. Luka bakar derajat III < 2%
3.2 Luka bakar moderate adalah luka bakar 10-20 % luas permukaan tubuh.
a. Luka bakar derajat II 15% 25% pada orang dewasa
b. Luka bakar derajat II 10% 20% pada anak-anak
c. Luka bakar derajat III < 10%
3.3 Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20 % luas permukaan tubuh.
a.
b.
c.
d.
e.

Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa

Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
Luka bakar derajat III 10% atau lebih
Luka bakar mengenai wajah, telinga, mata, dan genitalia/perineum
Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain

Berdasarkan kritieria diatas dimana pasien memiliki luka bakar derajat II

dengan luas luka bakar 70 %, maka pasien termasuk dalam kriteria luka bakar berat
(mayor burn).
E. Manifestasi Klinis
Riwayat terpaparnya
Lihat derajat luka bakar
Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri.

KDM II

Page 12

 Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.

F.Komplikasi

Syok hipovolemik

Kekurangan cairan dan elektrolit

Hypermetabolisme

Infeksi

Gagal ginjal akut

Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri,

edema.

Paru dan emboli

Sepsis pada luka

Ilius paralitik

G. Pengkajian Keperawatan Luka Bakar (Diagnosa Keperawatan Dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC).
1. Pengkajian awal adalah menentukan kegawatan luka bakar.
2. Bila ringan atau sedang fokus pada penatalaksanaan nyeri dan
perawatan luka.

KDM II

Page 13

3. Bila luka bakar berat, pengkajian meliputi; kepatenan jalan nafas, kaji
vaskular, urine output (pengeluaran urine), tanda-tanda vital, gejala syok,
intensitas nyeri, kaji luka, pantau analisa gas darah, pulse oximetry, dan
kaji bising usus.
4. Kaji perilaku klien dan perubahan kesadaran.
Diagnosa Keperawatan
1.

Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi

trakeabronkial:edema mukosa dan hilangnya kerja silia,luka bakar daerah
leher.

2.

Devisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

akibat luka bakar

3.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan

kulit akibat luka bakar

Rencana Keperawatan Luka Bakar

1.

Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi

trakeabronkial:edema mukosa dan hilangnya kerja silia,luka bakar daerah
leher.

KDM II

Page 14

Tujuan : Setelah diberikan askep selama .... x 24 jam diharapkan

keefektifan jalan nafas dengan kriteria hasil NOC :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum). Mampu
bernafas dengan mudah tidak ada pursed-lips.

Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas (abnormal))

Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, dan

pernafasan)

Intervensi NIC :

KDM II

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

Memonitor respirasi dan status O

Page 15

Monitor Vital Sign

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi

untuk memperbaiki pola nafas

2.

Ajarkan bagaimana bentuk batuk efektif

Monitor pola nafas

Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

akibat luka bakar.
Tujuan : Setelah dilakukan askep selama ..... x 24 jam devisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil NOC :

Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan berat

badan, urin normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda dehidrasi elastisitas turgor kulit bayi, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

KDM II

pH urin dalam batas normal

Intake oral dan intravena adekuat

Page 16

Intervensi NIC :

Monitor status hidrasi

Monitor vital sign setiap 15 menit sampai 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan penggantian nasogastrik sesuai output

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit

akibat luka bakar
Tujuan : Setelah dilakukan askep selama ....x 22 jam kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil NOC :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,

elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

KDM II

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perkusi jaringan baik

Page 17

Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cedera berulang.

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan

kulit dan perawatan alami

Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.

Interfensi NIC :

KDM II

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka dll

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang baik untuk mengurangi tekanan pada luka

Page 18

TEORI KONSEP NYERI

1. Pengertian nyeri
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan.
2. Mediator Nyeri
Mediator nyeri antara lain mengakibatkan reaksi radang dan kejang-kejang
yang mengaktivasi reseptor nyeri di ujung-ujung saraf bebas di kulit, mukosa, dan
jarigan lainnya. Nociceptor ini terdapat diseluruh jaringan dan organ tubuh, kecuali di
system saraf pusat. Dari sini rangsangan disalurkan ke otak melalui jaringan yang
hebat dari tajuk-tajuk neuron dengan sinaps yang amat banyak melalui sum-sum
tulang belakang, sum-sum tulang lanjutan dan otak tengah. Dari thalamus impuls
diteruskan ke pusat nyeri di otak besar, dimana impuls dirasakan sebagai nyeri.
Adapun mediator nyeri yang disebut juga sebagai autakoid antara lain serotonin,

KDM II

Page 19

histamine, bradikinin, leukotrien dan prostglandin. Bradikinin merupakan polipeptida

(rangkaian asam amino) yang diberikan dari protein plasma. Ambang nyeri
didefinisikan sebagai tingkatan (level) dimana nyeri dirasakan untuk yang pertama
kali. Jadi, intensitas

rangsangan yang terendah saat seseorang merasakan nyeri.

Untuk setiap orang ambang nyerinya adalah konstan.

KDM II

Page 20

3. Fisiologi nyeri

Reseptor Nyeri

ujung saraf bebas dalam kulit

Nosireceptor

stimulus(kuat)

bermielin

Tidak bermielin

Kulit

Reseptor A delta

Serabut C
Somatik dalam

KDM II

Page 21

merusak

Daerah viseral (Jantung,hatidan usus)

Penekanan,inflamasi,dan iskemia

Reseptor

nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima

rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus
kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga
nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang
bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa

bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic),
dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri
yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal
dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan.
Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A delta

KDM II

Page 22

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang

memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan
b. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang
terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan
sulit dilokalisasi.

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat
pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.
Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri
yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor

nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi

organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri
yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan
organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.
2. Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)
Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana
nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai

KDM II

Page 23

teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori
gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007)
Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa
impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang
sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat
sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup.
Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol
desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C
melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls
melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron betaA yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter
penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka
akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat
terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan
yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang
dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka
pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls
nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang
memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti
endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.
Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat
KDM II

Page 24

pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo

merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005).
3. Respon Psikologis
Respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap
nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi klien.
Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :
1) Bahaya atau merusak
2) Komplikasi seperti infeksi
3) Penyakit yang berulang
4) Penyakit baru
5) Penyakit yang fatal
6) Peningkatan ketidakmampuan
7) Kehilangan mobilitas
8) Menjadi tua
9) Sembuh
10) Perlu untuk penyembuhan

KDM II

Page 25

11) Hukuman untuk berdosa

12) Tantangan
13) Penghargaan terhadap penderitaan orang lain
14) Sesuatu yang harus ditoleransi
15) Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki
Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat
pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya
4. Respon fisiologis terhadap nyeri
1. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
a. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
b. Peningkatan heart rate
c. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
d. Peningkatan nilai gula darah
e. Diaphoresis
f. Peningkatan kekuatan otot

KDM II

Page 26

g. Dilatasi pupil
h. Penurunan motilitas GI
2. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan HR dan BP
d. Nafas cepat dan irreguler
e. Nausea dan vomitus
f. Kelelahan dan keletihan
5. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji
respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika
sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung
memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah
hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit
berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

KDM II

Page 27

2. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex:
tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa
nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan,
jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi

KDM II

Page 28

dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided

imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini
nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.
Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa
lalu dalam mengatasi nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.
9. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

KDM II

Page 29

KDM II

Page 30

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. WATI DENGAN KASUS

LUKA BAKAR

KASUS
Ny. Wati, 45 tahun dengan berat badan 64 Kg datang ke IGD diantar
oleh keluarganya karena saat akan menyalakan kompor gas di rumahnya, kompor
gas yang dinyalakan tiba-tiba meledak, Ners Samsul yang melakukan pengkajian
kepada klien mendapatkan data klien mengatakan sangat nyeri pada daerah
tubuhnya yang mengalami luka bakar sampai lapisan epidermis pada tangan
kanannya dengan luas 6 kali telapak tangan klien,luas pada bagian paha 4 kali
telapak tangan klien,paha kiri 3 kali luas telapak klien,bagian dada dan perut 5
kali luas telapak tangan klien,tangan kiri dan wajah masing-masing seluas telapak
tangan. Pemeriksaan Vital Sign Tensi 100/60 mmHg, Nadi 100 kali permenit,suhu
37 C,Pernapasan 24 kali permenit.

KDM II

Page 31

I. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama

: Ny.Wati

Umur

: 45 tahun

BB

: 64 kg

b. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Alasan kerumah sakit
Karena saat akan menyalakan kompor gas dirumahnya,
kompor gas yang dinyalakan tiba-tiba meledak
b. Keluhan utama
Ny. Wati mengeluh sangat nyeri pada daerah tubuhnya, yaitu
pada wajah, dada,perut,tangan kanan dan kiri serta paha kanan
dan kiri yang mengalami luka bakar sampai lapisan epidermis

KDM II

Page 32

c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
Hasil vital sign
a.TD
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernafasan

: 100/60 mmHg
: 100 kali permenit
: 37C
: 24 kali permenit

2. Kesadaran Umum :Compos mentis

3. Head To Toe
a. Kepala : Pada wajah terdapat luka bakar seluas telapak
tangan
b. Tangan : tangan kanan terdapat luka bakar seluas 6x telapak
tangan dan tangan kiri terdapat luka bakar seluas telapak
tangan
c. Dada : terdapat luka bakar seluas 5x telapak tangan
d. Paha : paha kanan terdapat luka bakar seluas 4x telapak
tangan dan pada paha kiri terdapat luka bakar seluas 3x
telapak tangan.

KDM II

Page 33

Klasifikasi Data
a.Data Subyektif :
Klien mengatakan sangat nyeri pada daerah tubuhnya yang
mengalami luka bakar.
b. Data Obyektif :
1.Klien nampak meringis kesakitan dan menangis
2.Klien mengalami luka bakar sampai lapisan epidermis
3.Luas luka bakar pada tangan kanan 6 kali telapak tangan klien
4.Luas luka bakar pada paha kanan 4 kali telapak tangan klien
5.Luas luka bakar pada paha kiri 3 kali telapak tangan klien
6.Luas luka bakar pada dada dan perut 5 kali telapak tangan klien
7.Luas luka bakar pada tangan kiri seluas telapak tangan
8.Luas luka bakar pada wajah seluas telapak tangan
9.Total luas bakar klien yaitu 20%

KDM II

Page 34

II . Diagnosis Keperawatan
a. Analisa Data
N
DATA
O
1.

DS:
Klien mengatakan sangat

MASALAH
Nyeri
nyeri

pada daerah tubuh yang mengalami

luka bakar
DO:
Klien nampak meringis kesakitan
dan menangis
Terdapat luka bakar pada daerah
ekstermitas atas dan bawah serta
bagian dada, perut dan wajah klien
Skala nyeri klien : nyeri berat
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 37o C
Pernapasan : 24 x/menit
2

DS :

Defisit Volume Cairan

DO :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 37o C
Pernapasan
: 24 x/menit
Berat Badan : 64 Kg
KDM II

Page 35

Resiko Infeksi

 Luka Bakar Derajat II

b. Diagnosa Keperawatan
1.

Nyeri b/d kerusakan kulit akibat luka bakar ditandai dengan klien

nampak meringis kesakitan dan menangis,nyerinya terus menerus.

2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan adanya luka bakar
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
primer, kerusakan kulit akibat luka bakar.

Patofisiologi nyeri yang dialami Ny.Wati

Thermal
Luka Bakar

Mediator Nyeri: Histamin

Luka/lesi pada kulit
Kerusakan lingkungan kulit
Gangguan Integritas Kulit

Merangsang nonisetor nyeri pada jaringan luka

KDM II

Page 36

Fungsi kulit normal hilang

Mediator kimia : histamin

hilangnya daya lindung

terhadap infeksi

implus nyeri ditransformasikan

Resiko terhadap
infeksi

kemedula spinalis
Merangsang Hipotalamus
Nyeri dipersepsikan

Nyeri

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddart (1997). Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta
Judit, M, Walkinson. Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria
Hasil NOC. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Marylin E. Doenges (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta

KDM II

Page 37

KDM II

Page 38