Anda di halaman 1dari 10

JURNAL READING

Treatment of Tympanic Membrane Perforation Using Bacterial


Cellulose:
A Randomized Controlled Trial
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok - Kepala Leher di RS Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Anizatun Nuskiyati
01.211.6327

Pembimbing:
dr. H. Agung Sulistyanto, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN

TERAPI DARI PERFORASI MEMBRAN TIMPANI


MENGGUNAKAN GRAFT SELLULOSE BAKTERI :
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL


Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

oleh :
Anizatun Nuskiyati
01.211.6327

Semarang,

Oktober 2016

Telah dibimbing dan disahkan oleh,


Pembimbing,

dr. H. Agung Sulistyanto, Sp.THT-KL

TERAPI DARI PERFORASI MEMBRAN TIMPANI


MENGGUNAKAN GRAFT SELLULOSE BAKTERI :
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Abstrak
Pengantar : Pengobatan yang menjanjikan untuk penutupan dari membran
timpani yang mengalami perforasi telah dipelajari. Terapi yang berasal dari teknik
jaringan mungkin meminimalkan
kebutuhan untuk operasi konvensional.
Selulosa bakteri diajukan sebagai alternatif yang aman, biokompatibel, dan
memiliki toksisitas rendah.
Tujuan : Untuk mengetahui pengaruh penyembuhan membran timpani yang
perforasi dengan penggunaan langsung dari graft selulosa bakteri dibandingkan
dengan metode konvensional dengan fasia autologus.
Metode: Randomized control trial. Empat puluh pasien dengan perforasi
membran timpani sekunder oleh karena otitis media kronis diikutsertakan, dan
secara acak dibagi menjadi kelompok experimental (20), diberikan terapi dengan
graft selulosa bakteri (BC) dan kelompok kontrol (20) diberikan terapi dengan
autologous fascia temporal (fascia). Peneliti mengevaluasi waktu pembedahan,
perawatan di rumah sakit, lama epitelisasi dan durasi penutupan perforasi
membran timpani, juga dibandingkan dengan biaya rumah sakit. Tingkat
signifikansi statistik ditetapkan pada p <0,05.
Hasil : Penutupan membran timpani yang mengalami perforasi adalah sebanding
pada kedua kelompok. Rata-rata waktu operasi pada kelompok fascia adalah
76.50 menit dibandingkan dengan 14,06 menit pada kelompok graft selulosa
bakteri (p = 0,0001). Biaya rumah sakit oleh sistem kesehatan masyarakat di
Brasil itu R $ 600,00 untuk kelompok graft selulosa bakteri, dan R $ 7.778,00
untuk kelompok fascia (p = 0,0001).

PENDAHULUAN
Pengobatan yang menjanjikan untuk penutupan dari membran timpani yang
mengalami perforasi telah dipelajari, mencakup rawat jalan, prosedur minimal
invasif yang efektif, aman, terjangkau dan teknik yang layak. Beberapa alternatif
yang inovatif yaitu penggunaan gelfoam dan atelocollagen menonjol, dalam
hubungan dengan faktor pertumbuhan fibroblast (-FGF), serum autologous, dan
membranes kitin.
Pembentukan terapi dikembangkan dari teknik jaringan untuk pengobatan TMP
mungkin akan menghilangkan kebutuhan untuk operasi konvensional. Namun,
sangat penting untuk memahami faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
keberhasilan atau kegagalan terapi TMP.
Bahan alternatif adalah polisakarida selulosa, diperoleh dari sintesis bakteri.
Dalam penelitian sebelumnya, polisakarida selulosa terbukti aman, toksisitas
rendah, produk biokompatibel, dengan kemampuan untuk mempercepat
pertumbuhan sel dan diferensiasi yang menjanjikan untuk jaringan . Preklinis dan
studi klinis telah menunjukkan bahwa biomaterial ini efektif secara fungsional
sebagai barier mekanik dan sebagai tambahan dalam pengobatan lesi ulseratif dan
luka operasi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh pemberian secara
langsung dari graf selulosa bakteri (BC) pada penyembuhan perforasi membran
timpani, dibandingkan dengan prosedur konvensional dengan fasia autologus.
METODE
Empat puluh pasien dengan perforasi membran timpani oleh karena otitis media
yang terdaftar dalam studi randomized control trial dengan permintaan langsung
pada Layanan Otolaryngology di rumah sakit pendidikan Pernambuco, Brasil, dari
2013 sampai 2014. Pasien dengan perforasi marginal, lembab atau cholesteatoma
dieksklusi dari penelitian. Pasien dibagi secara acak untuk dua kelompok: 20
pasien pada kelompok experimental, yang diberikan terapi graft selulosa bakteri,
dan 20 pasien pada kelompok kontrol diberikan terapi secara konvensional
dengan graft fascia autologus.
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian, Ilmu Kesehatan,
Universidade Federal de Pernambuco, di bawah CAAE 21109913.7.0000.5208,
CEP/CONEP No.527,461 18 Desember 2013.
GRAFT SELULOSA BAKTERI
Graft selulosa bakteri diproduksi dan dipasok oleh Polisa TM, sebuah Pusat
Experimental di kota Carpina, Universidade Federal Rural de Pernambuco,
Brazil.

PROSEDUR TEKNIS
Pasien yang termasuk dalam kelompok kontrol mendapatkan Myringoplasti
dengan graft fascia temporalis yang dilakukan di bawah general anestesi, sesuai
dengan prosedur operasi standar untuk operasi ini. Graft fasia diberikan pada
bagian medial sisa-sisa membran timpani di bawah maleus dan telinga tengah, dan
posisi dipastikan dengan fragmen gelfoam. Pada akhir prosedur, sayatan itu dijahit
di permukaan anatomi, dan dilakukan balut tekan. Pasien tetap di rumah sakit
sampai hari berikutnya. Pada saat pulang dari rumah sakit, pasien diberikan
cefaleksin 500 mg, oral, empat kali sehari selama 7 hari, dan pasien diinstruksikan
untuk kembali ke aktivitasnya setelah 8-15 hari.
Untuk pasien dalam kelompok eksperimen, prosedur ini dilakukan dengan
anestesi lokal dengan infiltrasi xylocaine (2% larutan) 5.0 ml dengan
vasokonstriktor, dibagi menjadi dua bagian : 2,5 ml untuk penggunaan eksternal
dan 2,5 ml ke dalam saluran pendengaran eksternal. Tepi perforasi kemudian
diberi graft selulosa bakteri ditempatkan di atas perforasi, lateral untuk timpani
tetap. Membran timpani akan mengalami self-adhession. Pasien dipulangkan
segera setelah prosedur, dan diperintahkan untuk menjalan aktivitasnya tanpa
dibatasi. Antibiotik tidak diresepkan.
HASIL YANG DIEVALUASI
Hasil klinis
Pada kedua kelompok, variabel - variabel berikut dievaluasi : waktu pembedahan,
lama perawatan di rumah sakit, durasi epitelisasi, durasi penutupan TMP di t0 =
15 hari, t1 = 30 hari dan t2 = 60 hari; kurva Audiometri impedansi 60 hari pasca
perawatan, dan efek samping.
Biaya rumah sakit dianalisis secara terpisah untuk penggunaan graft selulosa
bakteri (kelompok eksperimen) dengan fascia temporal (kelompok kontrol). Biaya
ini diperkirakan sesuai dengan tabel dari Brazilian Unified Health System dari
Menteri Kesehatan, 2007, dengan mempertimbangkan: fasia autologous,
timpanoplasti (uni/bilateral) (kode: 04.04.01.035-0), kemampuan bedah
kompleksitas menengah; nilai yang diberikan mencakup satu (1) hari rawat inap
(R $ 388,94 per pasien); untuk graft selulosa bakteri, balutan kelas II (kode:
04.01.01.001-5), khusus bedah kompleksitas menengah, tanpa masuknya rumah
sakit (R $ 30.00 per pasien).
Tympanometry : Evaluasi mobilitas membran timpani diperoleh berdasarkan
grafik impedansi, mempertimbangkan tekanan udara (ditandai dengan sumbu X di
decaPascal, daPaX) dan admittance (pada sumbu Y, dapay di ml).

Efektivitas : Efektivitas merupakan pengurangan risikko relatif atau hasil negatif


(penutupan TMP) diperoleh dengan intervensi (dalam hal ini,
penggunaan BC). Risiko relatif [RR = R (BC) / R (fascia)]
dihitung,
diikuti
oleh
penurunan
absolut
dalam
risiko (ARR = [R (fascia) - R (BC)] 100) dan perhitungan efektivitas
[EF
=
(1
RR)

100].
Ketika
risiko
sama
pada kedua kelompok, maka RR = 1. Jika risiko untuk kelompok intervensi lebih
rendah dari risiko kelompok kontrol, maka RR <1; sebaliknya,
RR>1.
Variabel parametrik berkelanjutan dibandingkan dengan menggunakan
Uji t, sementara skor dibandingkan dengan menggunakanchi-squared tes. Uji
Mann-Whitney digunakan untuk mengevaluasi jumlah biaya rumah sakit. Indeks
kepercayaan 95% digunakan, dan signifikansi statistik yang ditetapkan sebesar p
0,05. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan GraphPad Prism 5.0
software (GraphPad Software Inc, USA).
HASIL
Sebanyak 40 pasien menjalani pengobatan untuk perforasi membran timpani; 20
menerima BC graft (30% laki-laki dan 70% perempuan); dan 20 pasien pada
kelompok kontrol - menerima graft fasia autologus (40% laki-laki dan 60%
perempuan). Usia rata-rata kelompok masing-masing adalah 38,15 12,63, dan
34,5 10,16 tahun (Tabel 1).
Pada kelompok pasien yang menerima graft selulosa bakteri, 65% dari TPM
berada di telinga kiri, sedangkan pada kelompok yang menerima graft fasia
autologus, sebagian besar (55%) TPM berada di telinga kanan. Perforasi lebih
sering dari ukuran kecil, untuk 70% kasus pada masing-masing kelompok.
Penutupan terjadi di semua perforasi kecil yg diberikan terapi dengan graft
selulosa bakteri, bila dibandingkan dengan graft fascia (92,9%). Lebih dari
setengah (66,6%) perforasi menengah ditutup dengan graft selulosa bakteri (Tabel
1).
Waktu pembedahan untuk prosedur secara statistik signifikan (p <0,001), jika
dibandingkan kelompok yang menerima graft BC (14,06 5,23 menit)
dibandingkan graft fascia autologus (76,50 17,92 menit); dan lama epitelisasi
adalah sama pada kedua kelompok, yaitu 30 hari (Tabel 1) (Gambar. 1-3).

Gambar 1. Perforasi Membran Timpani pada Otomikroskopi


Untuk mengevaluasi kepatuhan pasien dengan perforasi membran timpani, 14
pasien yang diobati dengan graft BC menjalani timpanometri, dan dari ini, 13
(92,9%) memiliki Gt dalam kisaran normal (berarti Gt = 0,86 0,28) dengan
diharapkan pada (-0,58 0,28) (Gambar 4).
Relatif risiko (RR) membrane timpani yang gagal menutup pada kelompok graft
BC lebih rendah (50%) dibandingkan pada kelompok dengan graft fascia
autologus. Efektivitas adalah 50%, hasil yang serupa untuk kedua bahan BC atau
fasia), meskipun pengurangan risiko absolut dari 10% untuk penutupan TMP
dalam kelompok BC (Tabel 1).
DISKUSI
Pengobatan konvensional TMP melibatkan tiga langkah: kontrol klinis praoperasi, perawatan bedah dan tindak lanjut pasca operasi. Tujuan utama dari
Myringoplasty, secara umum, adalah untuk menumbuhkan membran timpani,
merekonstruksi mekanisme transmisi suara, mengontrol infeksi, dan
meningkatkan pendengaran. Dalam literatur, tingkat sukses yang bervariasi 6598%. Dalam penelitian ini, tingkat keberhasilan kami dengan menggunakan
membran BC adalah 90%, dibandingkan dengan 80% pada graft fascia autologus.
Peneliti juga harus menekankan bahwa penggunaan BC diwakili efisiensi 50%,
yaitu kesempatan tidak menutupnya perforasi membran timpani berkurang
setengahnya (RR = 0,5) jika dibandingkan dengan fascia temporal. Hal ini sesuai
dengan penelitian sebelumnya, yang diikuti metodologi yang sama dan dilakukan
di Chinchilla laniger, di mana penulis memperoleh angka keberhasilan 90%.

Gambar 3. Membran Timpani setelah terapi dengan graft Gambar 2


Otoendoscopy selulosa graft bakteri selulosa bakteri melalui pemeriksaan
otomikroskopi

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan operasi atau graft,


sebagai berikut: usia, lokasi perforasi, ukuran perforasi, fungsi tuba pendengaran,
keadaan mukosa telinga tengah, jenis graft yang digunakan, dan pengalaman dari
dokter bedah. Sebagai populasi penelitian, dapat ditambahkan bahwa penggunaan
membran BC ini efektif, terlepas dari usia pasien, lokasi dan ukuran perforasi
timpani. Tidak ada efek samping yang terjadi terkait dengan penggunaan selulosa

bakteri. Perlu dicatat untuk prosedur pembedahan sedikit berkurang yaitu lebih
dari 1 jam (62,44 menit), ketika membandingkan kelompok BC dibandingkan
dengan kelompok graft fascia temporal (kontrol), menunjukkan bahwa BC, adalah
tambahan terapi yg efektif, menunjukkan tingkat efektivitas tinggi dan
kepraktisannya.
Pengurangan waktu operasi menggunakan membran BC sudah cukup jelas, karena
tidak ada kebutuhan untuk sayatan, penghapusan fasia, atau mengangkat flaps.
Dari perkiraan biaya untuk setiap prosedur (fascia atau BC membran cangkok),
kami menemukan pengurangan 13 kali dalam biaya rumah sakit dengan
menggunakan BC; angka ini merupakan penghematan dari R$7,178.8, mengingat,
dengan pilihan BC, tidak ada kebutuhan untuk tes tambahan (hematologi dan
kardiologi), rawat inap atau anestesi umum. Penggunaan BC juga menyingkirkan
penggunaan bahan khusus, seperti Gelfoam TM, bahan jahitan dan antibiotik, di
sisi lain, penggunaan BC menghindari komplikasi seperti sakit telinga,
perdarahan, dan hematoma. Pasien dapat melanjutkan aktivitas sehari-hari mereka
dengan segera.
Untuk aspek ini kita bisa menambah efisiensi, efektivitas dan kepraktisan, selain
keamanan, karena ini adalah sebuah bahan dengan toksisitas rendah dan
biokompatibilitas tinggi.
Seperti dijelaskan dalam literatur, membran timpani harus dibangun kembali
dengan jaringan ikat yang memungkinkan untuk, menggantikan gendang telinga,
memastikan sifat-sifatnya: elastisitas, kekuatan dan kemampuan untuk bergetar.
Banyak bahan telah digunakan dalam sejarah timpanoplasti, termasuk graft,kulit,
sclera, perichondrium, fascia temporal, tulang rawan, lemak, dan lain-lain.
Diamati bahwa bahan tersebut ditemukan, dengan data terbukti dan diperkuat oleh
temuan Tympanometry; teknik ini menilai membran timpani dan menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien (92,9%) memiliki Gt dalam rentang normal dan
seperti yang diharapkan. Tympanometry, yang digunakan dalam penelitian ini
untuk mengevaluasi fungsi membran timpani, adalah metode klasik yang
diterapkan dalam praktek klinis, dengan menjadi cepat dan tidak menyebabkan
trauma.
Fitur lain yang penting, ditunjukkan dalam studi sebelumnya, mengacu pada
kemampuan BC berfungsi sebagai stimulasi remodelling jaringan dan, dengan
demikian, sebagai promotor proses penyembuhan, dengan memungkinkan proses
intensifre vaskularisasi dan epitelisasi, yang mungkin menjelaskan regenerarisasisisa gendang telinga dan juga penutupan TMP.

KESIMPULAN
Dengan penggunaan graft selulosa bakteri dalam terapi TMP, menunjukkan
keamanan, inovatif, efisien, efektif, minimal invasive dan harga yg relative lebih
rendah.