Anda di halaman 1dari 15

Definisi

Tumor esofagus terbagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas (kanker).
Tumor esofagus jinak dapat tumbuh dan berkembang dari lapisan dinding yang
berbeda pada esofagus. Tumor jenis ini biasanya asimptomatik dan tumbuh secara
lambat, bahkan tumor jinak ini sering ditemukan secara tidak sengaja selama
pemeriksaan radiografi rutin maupun endoskopi. Tumor esofagus yang bersifat
ganas adalah karsinoma yang berasal dari sel epitel berlapis gepeng esofagus.
Tumor jenis ini terdiri dari bentuk Adenokarsinoma dan Squamous Cell
Carcinoma (SCC). Tumor esofagus ganas dapat tumbuh dari lapisan mukosa
kemudian menginvasi lapisan submukosa hingga lapisan otot. Tumor dapat
tumbuh pada sepertiga atas, sepertiga tengah dan sepertiga bawah esofagus. (1)
Epidemiologi
Tumor esofagus termasuk dalam delapan tumor yang paling umum dan
merupakan tumor penyebab kematian keenam di seluruh dunia. Pada tahun 2012,
diperkirakan terdapat 456.000 diagnosis baru tumor esofagus dan 400.000
kematian di seluruh dunia. Prevalensi tumor esofagus adalah 3: 100.000, terjadi
1% dari seluruh tumor dan 7% dari seluruh tumor gastrointestinal. (2,3)
Di Amerika, pada tahun 2014 diperkirakan sebanyak 18.170 kasus tumor
esofagus terdiagnosis, dengan jumlah sekitar 15.450 kasus yang menyebabkan
kematian. Tumor esofagus terdiri dari dua penyakit histologis yang berbeda:
Adenokarsinoma dan Squamous Cell Carcinoma (SCC). Secara keseluruhan,
adenokarsinoma esofagus telah mengalami peningkatan insiden, sedangkan
kejadian SCC mengalami penurunan di dunia Barat karena pengurangan jangka
panjang kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol dan sebaliknya terjadi
peningkatan insiden penyakit gastroesophageal reflux disease (GERD) dan
obesitas. Adenokarsinoma esofagus menyumbang kurang dari 15% tumor
esofagus pada awal tahun 1980, namun sekarang mewakili lebih dari 60%, dari
semua tumor esofagus di Amerika Serikat. Kejadian SCC masih lebih umum di
Cina, Asia Tengah, Afrika sub-Sahara, India dan diantara perempuan AfrikaAmerika dan populasi kaukasia di Amerika Serikat. (2,3)
Insiden tumor esofagus di Indonesia masih termasuk rendah, seperti yang
dilaporkan beberapa pusat penelitian misalnya di Palembang selama setahun

ditemukan 3 penderita, di Bandung selama 5 tahun 4 bulan ditemukan 4 penderita.


Kejadian tumor esofagus lebih banyak dialami pria dengan perbandingan 3 : 1
dibanding wanita. Sering terjadi pada rentang usia 40 hinga 60 tahun. Sebanyak
25% terjadi di sepertiga atas esofagus, 50% terjadi di sepertiga tengah esofagus
dan 25% terjadi di sepertiga bawah esofagus. (4)
Faktor Risiko dan Etiologi
Penggunaan tembakau sangat terkait dengan terjadinya tumor esofagus.
Dalam sebuah penelitian, 78% dari semua kasus terjadi pada pengguna tembakau.
Penggunaan sirih juga termasuk sebagai faktor risiko. Hal ini diketahui bahwa
merokok meningkatkan risiko perkembangan SCC esofagus lima sampai sepuluh
kali lipat, dan perkembangan adenokarsinoma dua kali lipat. Perubahan
molekuler, termasuk mutasi enzim p53 meningkatkan perkembangan keganasan.
Alkohol mengandung efek aditif dan sinergistik, di mana risiko meningkat hingga
100 kali lipat. Peningkatan insidensi adenokarsinoma esofagus di Barat mungkin
disebabkan oleh kenaikan prevalensi Barrett esofagus, yang juga termasuk dalam
faktor risiko. Hal ini juga mungkin berkaitan dengan terjadinya peningkatan
kejadian GERD. Sekitar 1-3% dari pasien dengan Barrett esofagus akan
berkembang menjadi adenokarsinoma, 3% akan berkembang menjadi displasia
tingkat tinggi, dan 15% displasia tingkat rendah. (5)
Klasifikasi
Klasifikasi tumor esofagus secara histologi berdasarkan WHO dapat dilihat
pada tabel 1 sebagai berikut:

Tabel 1. Klasifikasi Tumor Esofagus Secara Histopatologi


Tumor Epitelial
Ganas
Squamous Cell Carcinoma
Adenokarsinoma
Adenokarsinoma taut esofagus
Karsinoma Verukous
Karsinosarkoma
Small Cell Carsinoma
Melanoma Maligna
Jinak
Papiloma Skuamous
Adenoma
Inflammatory Fibroid Polyp

Tumor Non-epitelial
Ganas
Limfoma
Sarkoma, termasuk GIST Maligna
Karsinoma Metastatik
Jinak
GIST
Leiomioma
Tumor Sel Granular
Tumor Fibrovaskular
Hemangioma
Hamartoma
Lipoma

Keterangan: GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)

Patofisiologi
Seperti keganasan yang lain, ekspresi berlebihan dari protoonkogen dan
penekanan gen supresor tumor akan menyebabkan tumor esofagus. Protoonkogen
yang dikenali antara lain adalah reseptor Epidermal Growth Factor (EGF), Cyclin
D1 dan Telomerase. Gen supresor tumor yang terlibat dalam keganasan ini antara
lain adalah gen Rb, p53, p16, dan 3p. Progresi siklus sel mensyaratkan bahwa
faktor pertumbuhan menjadi diaktifkan, sehingga menghasilkan ekspresi dan
pengikatan Cyclin serta Cyclin Dependent Kinase (CDK). Hal ini menyebabkan
sel bergerak dari fase G1 (Gap 1) ke S (Sintesis DNA), G2 (Gap 2) dan kemudian
ke fase M (Mitosis) dimana akhirnya sel membelah. Gen supresor tumor, yaitu
gen p53 mengatur progresi siklus sel, perbaikan DNA, apoptosis dan
neovaskularisasi. Hal ini juga menghambat faktor pertumbuhan endotel vaskular.
Sekitar 50-80% dari kanker esofagus mengekspresikan mutasi gen p53. Mutasi
p53 juga merupakan awal terjadinya perkembangan displasia.
Reseptor EGF adalah suatu reseptor tirosin kinase 170-kD, aktivasi dari
reseptor ini akan menyebabkan ekspresi berlebihan dari Cyclin dan CDK.
Ekspresi lebih sering terlihat pada SCC esofagus. Ekspresi berlebihan dari
protoonkogen Cyclin D1 terlihat pada 40-60% dari kanker esofagus dan lebih
umumnya terkait dengan stadium lanjut. Mutasi pada Rb dan gen p16 terlihat
pada 20-60% dari kanker esofagus. Telomerase mensintesis telomer, yang
berfungsi melindungi kromosom dari rekombinasi, serangan nuklease, aktivasi
checkpoint siklus sel, dan fusi end-to-end. Semua fungsi-fungsi dari telomer ini

akan melindungi sel-sel ganas dari kerusakan. Ekspresi berlebihan dari telomerase
terlihat pada banyak keganasan termasuk kanker esofagus. (5,6)
Rute Penyebaran Tumor
Prognosis tumor esofagus sangat tergantung pada invasi lokal serta
penyebaran ke daerah yang jauh di dalam tubuh. Tumor esofagus ini sangat
agresif, menyebar melalui berbagai jalur termasuk ekstensi (perluasan) langsung,
penyebaran limfatik dan metastasis hematogen. Kurangnya serosa di dinding
esofagus memainkan peran integral dalam ekstensi lokal tumor esofagus. Tanpa
penghalang anatomi, tumor primer dapat meluas secara cepat ke struktur yang
berdekatan pada leher dan dada termasuk kelenjar tiroid, trakea, laring, paru-paru,
perikardium, aorta dan diafragma. Esofagus memiliki sistem drainase limfatik
yang luas. Hal ini didrainase oleh dua pleksus limfatik terpisah, dengan satu
pleksus limfatik yang timbul dalam lapisan mukosa dan pleksus kedua yang
muncul dalam lapisan otot. Mayoritas cairan limfatik dari dua pertiga atas
esofagus cenderung mengalir ke atas, dan getah bening dari sepertiga bagian
bawah esofagus mengalir relatif menurun, namun semua saluran limfatik esofagus
berhubungan satu sama lain. Oleh karena itu, cairan limfatik dari setiap bagian
dari esofagus dapat menyebar baik ke arah kelenjar getah bening intratoraks
maupun intraabdominal. Tumor esofagus juga menyebar secara hematogen,
bermetastasis menuju organ hati, paru-paru, tulang, kelenjar adrenal, ginjal dan
otak. (7)
Staging
Pedoman staging tumor dari American Joint Comittee on Cancer (AJCC)
edisi ke-7 (2009) memaparkan pengelompokkan staging tumor esofagus
berdasarkan klasifikasi TNM, dimana T adalah tumor primer, N adalah
pembesaran kelenjar limfe regional dan M adalah metastasis jauh. Staging
tersebut adalah sebagai berikut (1):
Tabel 2. Staging tumor dari American Joint Comittee on Cancer (AJCC) edisi ke7 (2009)
Klasifikasi TNM
Tumor Primer (T)
Tis

Deskripsi
Displasia tingkat tinggi dan carsinoma in situ (CIS)

T1
Invasi lamina propia hingga submukosa
T1a
Keterlibatan lamina propia dan muskularis mukosa
T1b
Keterlibatan submukosa
T2
Invasi muskularis propria
T3
Invasi adventisia
T4
Invasi organ atau struktur terdekat
T4a
Keterlibatan pleura, perikardial atau diafragma
T4b
Organ lain (aorta, vertebra, trakea)
Kelenjar Getah Bening Regional (N)
Nx
Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa
N0
Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1
Metastasis1-2 kelenjar getah bening regional
N2
Metastasis3-6 kelenjar getah bening regional
N3
Metastasis >7 kelenjar getah bening regional
Metastasis (M)
M0
Tidak ada metastasis
M1b
Metastasis jauh (retroperitoneal, nodul paraaortik, paru-paru,
hepar, tulang

Tabel 3. Pengelompokan staging Adenokarsinoma Esofagus AJCC edisi ke-7


M0
N0
N1
N2
N3
M1

T1, G1-2
IA
IIB
IIIA
IIIC
IV

T1, G3
IB
IIB
IIIA
IIIC
IV

T2, G1-2
IB
IIB
IIIA
IIIC
IV

T2, G3
IIA
IIB
IIIA
IIIC
IV

T3
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV

T4a
IIIA
IIIC
IIIC
IIIC
IV

T4b
IIIC
IIIC
IIIC
IIIC
IV

Keterangan: GX: Grade cannot be assessed; G1: Well differentiated G2 Moderately differentiated
G3: Poorly differentiated G4: Undifferentiated

Tabel 4. Pengelompokan staging SCC Esofagus AJCC edisi ke-7


Stage IA
Stage IB
Stage IIA
Stage IIB

Stage IIIA-IV

T1N0M0G1, di lokasi manapun


T1N0M0G2-3, di lokasi manapun
T2-3N0M0G1, lokasi rendah
T2-3N0M0G1, lokasi tinggi/tengah
T2-3N0M0G2-3, lokasi rendah
T2-3N0M0G2-3, lokasi tinggi/tengah
T1-2N1M0 G berapapun, di lokasi manapun

Sama dengan adenokarsinoma esofagus

Gejala Klinis
Gejala klinis paling umum dari tumor esofagus adalah disfagia dan
odinofagia. Untuk pasien dengan Barrett esofagus dan adenokarsinoma tahap awal
esofagus, GERD adalah gejala yang paling umum. Penurunan berat badan yang
parah biasanya terjadi setelah kesulitan menelan dimulai. Tumor esofagus bagian
atas dapat melibatkan saraf laringeal recurrent, sehingga menyebabkan suara
pasien menjadi serak. Keterlibatan saraf prenikus bisa menjadi pemicu cegukan.
Batuk postprandial atau paroksismal dapat menunjukkan adanya suatu fistula
esofagotrakeal atau esofagobronkial yang disebabkan oleh invasi lokal tumor. (6)
Diagnosis Banding
1. Striktur Esofagus Jinak
Striktur esofagus jinak adalah gejala sisa dari cedera esofagus bagian dalam,
dan cedera tersebut dapat disebabkan oleh penyakit ulkus peptikum, operasi,
terapi radiasi, jaring esofagus dan cedera korosif. Cedera ini merangsang produksi
berlebihan dari jaringan fibrosis dan hal ini mengarah pada pembentukan striktur
esofagus jinak. (8)

Gambar 1. Suatu Esofagogram menunjukkan striktur dengan panjang 5 cm pada


bagian sepertiga tengah esofagus (8)

Gambar 2. CT-scan potongan koronal dan aksial menunjukkan penebalan


konsentris dinding esofagus, memiliki struktur homogen (panah pendek).
Penebalan mukosa terlihat sebagai garis yang hiperdens tipis di tengah dinding
esofagus yang hipodens, disebabkan oleh jaringan parut (panah panjang). (8)
2. Akalasia Esofagus
Akalasia adalah gangguan motorik utama dari esofagus yang ditandai
dengan insufisiensi relaksasi dari Lower Esophageal Sphincter (LES) dan
hilangnya peristaltik esofagus. Hal ini menyebabkan pasien mengeluhkan disfagia
untuk makanan padat dan cair, regurgitasi, dan nyeri dada sesekali dengan atau
tanpa penurunan berat badan. (9)

Gambar 3. Pemeriksaan Barium Swallow menunjukkan karakteristik akalasia,


yaitu gambaran Birds Beak, dilatasi esofagus dan penyempitan LES. (9)

Gambar 4. CT-Scan potongan koronal dan aksial menunjukkan dilatasi esofagus


dan air fluid level (batasan makanan, cairan dan udara dalam esofagus) (9)
3. Polip Fibrovaskular Esofagus
Polip fibrovaskular esofagus adalah suatu masa seperti tumor yang jarang,
tumbuh di lapisan submukosa intraluminal esofagus dengan struktur khas
bertangkai. Polip esofagus ini juga dapat menunjukkan pertumbuhan yang sangat
besar. Polip biasanya tertutupi oleh mukosa normal dan mengandung jaringan
fibrosa, vaskular, dan jaringan adiposa. Polip hampir selalu muncul pada sepertiga
atas esofagus, pada bagian krikofaringeus. Keluhan mirip dengan tumor esofagus,
yaitu disfagia, muntah, penurunan berat badan, dan gejala pernapasan. (10)

Gambar 5. Esofagogram menunjukkan kontras mengisi lumen esofagus yang


berdilatasi karena terdapat massa besar yang terdiri dari gambaran filling defect
(panah). Tangkai massa (panah melengkung) terlihat. (10)

Gambar 6. CT scan konvensional yang diperkuat (10 mm kolimasi) potongan


aksial diperoleh pada tingkat pembuluh darah besar menunjukkan lesi jaringan
lunak polipoid bundar (panah) yang timbul dari dinding posterolateral esophagus
yang menebal. (10)
4. Kista Duplikasi Esofagus
Kista ini timbul disebabkan oleh abnormalitas perkembangan embriologik
dimana sel nest (akumulasi satu jenis sel yang berbeda dari sel-sel lain dalam
jaringan) diasingkan dari foregut primitif, dan dapat diklasifikasikan sebagai
kistik atau, lebih jarang, suatu duplikasi tubular. Meskipun sebagian besar kista
duplikasi bersifat noncommunicating, duplikasi tubular mungkin sesekali
berkomunikasi langsung dengan lumen esofagus. Kebanyakan orang dewasa
dengan kista duplikasi esofagus tidak mengeluhkan apa-apa, meskipun gejala
yang disebabkan oleh obstruksi, perdarahan, atau kista yang terinfeksi kadangkadang timbul. (10)

Gambar 7. CT-Scan mediastinum window yang diperoleh pada level aortopulmonari


menunjukkan dua lumen esofagus: satu lumen terdalam yang lebih kecil berisi udara

(panah putih) dikelilingi oleh suatu lumen terluar yang lebih besar terisi
hematoma (panah hitam). (10)

Gambar 8. CT scan diperoleh pada level aortopulmonari menunjukkan bahwa


lumen terluar, yang sebelumnya diisi oleh hematoma, diisi dengan udara (panah
melengkung). Suatu septum (panah) masih memisahkan lumen tersebut. (10)
Penegakan Diagnosis
Diagnosis tumor esofagus ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik,pemeriksaan laboratorium, barium esofagogram, esofagogastroduodenoskopi
(EGD), CT-Scan atau MRI toraks dan abdomen, bronkoskopi dan endoskopik

ultrasonografi. Juga dilakukan biopsi konfirrmasi pada tempat yang dicurigai


menjadi tempat metastasisnya. (4,1,11)

1. Anamnesis
Anamnesis pada pasien dengan dugaan tumor esofagus pada fase awal
biasanya belum ada keluhan. Gejala klinis muncul biasanya pada dekade 5 dan 6,
biasanya pada pasien berjenis kelamin laki-laki dengan riwayat merokok atau
konsumsi alkohol. Kesulitan menelan (disfagia) dimana rasa makanan tersangkut
pada tenggorokan dan daerah retrosternal merupakan keluhan yang paling sering
dirasakan pada lebih dari 90% pasien. Disfagia yang dialami bersifat progresif
yang dimulai dari kesulitan menelan makanan padat pada awalnya hingga
kesulitan menelan cairan disebabkan proses obstruktif tumor. Gejala lain termasuk
odinofagia (nyeri saat menelan), suara serak, batuk, nyeri dada, melena, dan
sekuele penyakit lokal lanjut dan penyebaran kanker ke daerah yang jauh.
Kehilangan lebih dari 10% berat badan terjadi dalam waktu yang singkat (kurang
dari 6 bulan). (1,4,11)
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan, kecuali sesekali
ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher dan supraklavikular. Oleh
karena itu, perlu diperhatikan dan diutamakan pemeriksaan leher dan pemeriksaan
thoraks. (4)
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada tumor esofagus selain untuk menegakkan
diagnosis, juga memiliki beberapa tujuan dan manfaat khusus, yaitu :
a.
b.
c.
d.

Untuk menentukan area yang terdapat tumor


Untuk mengetahui sejauh mana tumor telah menjalar
Untuk mengetahui atau mengevaluasi keberhasilan terapi
Untuk melihat kemungkinan tanda-tanda kekambuhan setelah terapi.
Pemeriksaan radiologi yang digunakan dalam pemeriksaan tumor esofagus

diantaranya esofagogram (dengan kontras barium/barium swallow), CT-Scan dan


MRI. (4)
a). Esofagogram

Biasanya dilakukan pemeriksaan rontgen esofagus dengan kontras Barium


(esofagogram). Tanda yang khas adalah lumen yang sempit dan ireguler serta
terdapat kekakuan dinding esofagus. Pada tumor yang exophytic dan berbentuk
polipoid akan tampak gambaran filling defect yang multipel dan ireguler.
Barium esofagogram sangat penting untuk menegakkan diagnosis dan staging
dari kanker esofagus. Pemeriksaan ini sering merupakan prosedur awal untuk
menentukan

lesi,

lokasi

tumor,

panjangnya,

karakteristik

patologis

makroskopis, dan hubungannya dengan struktur berdampingan.


b). Esofagogram juga dapat dibuat dengan menggunakan kontras ganda, dimana
dapat menunjukkan adanya lesi tumor yang kecil.
c). Pemeriksaan CT-Scan dan MRI dapat membantu menegakkan diagnosis
dengan tepat. CT-Scan dapat menentukan ukuran tumor primer dan mencari
adanya pembesaran kelenjar limfe di sepanjang esofagus (untuk menentukan
potensi metastik yang jauh dari tumor). Pada CT-Scan juga dapat ditentukan
penyebaran lokal dan hubungan dengan struktur sekitarnya. Struktur sekitar
esofagus meliputi arkus aorta, arteri pulmonalis kiri, atrium kiri, ventrikel kiri,
paru, trakea, bronkus utama kiri, bronkus segmental, hati, dan peritoneum.
Pemeriksaan ini juga dapat menunjukkan adanya metastase ke paru, hati,
sistem limfe, dan metastase jauh. CT-Scan dilakukan pada penderita dengan
SCC sebagai alat menentukan staging, menentukan resektabilitasnya, dan
perencanaan endoskopik paliatif. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan
adalah magnetic resonance imaging (MRI) yang lebih mudah merekontruksi
tumor dengan baik.
d). Pemeriksaan esofagoskopi
Pada esofagoskopi tumor ganas esofagus biasanya akan tampak berwarna
merah atau putih keabu-abuan, ireguler dan mudah berdarah. Dengan
esofagoskopi dapat dilakukan pengambilan jaringan untuk biopsi dan sitologi.
4. Pemeriksaan penunjang lain.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosa tumor esofagus antara lain (11):
a. Endoskopi (upper endoskopi, endoskopik ultrasound)
b. Bronkoskopi

c. Thorakoskopi dan laparoskopi


d. Tes laboratorium dari jaringan biopsi (Histopatologi).

Gambar 9. Skema Penegakan Diagnosis Kanker Esofagus

Terapi
Stage I , II , dan III dari kanker esofagus semua berpotensi untuk dioperasi,
berikut penanganannya (8):
a. Stage 0 sampai stage I
Pembedahan terutama diindikasikan untuk stadium awal kanker esofagus.
b. Stage II
Pembedahan, terapi kemoradiasi definitif, atau kemoradioterapi neoadjuvant
diikuti dengan pembedahan adalah pilihan yang sesuai.
c. Stage III
Kemoradioterapi dengan atau tanpa operasi dianjurkan.
d. Stage IV
Kemoterapi, pengobatan simptomatik/perawatan suportif.

Gambar 10. Opsi tatalaksana untuk Kanker Esofagus


Komplikasi
Komplikasi muncul pada kurang lebih 40 % pasien. Komplikasi respiratori
terjadi sekitar 15-20% meliputi: atelektasis, efusi pleura, dan pneumonia.
Komplikasi kardio (15-20%) meliputi: aritmia, infark miokardial. Komplikasi
septik (10%) meliputi: infeksi luka, kebocoran anastomosis, pneumonia.
Komplikasi lain: striktur anastomosis mungkin memerlukan tindakan dilatasi
(20%). Suatu kebocoran intratorasik setelah tindakan esofagektomi diketahui

merupakan komplikasi tragis prosedur yang dapat mengakibatkan terjadinya


sepsis dan kematian. Suatu studi retrospektif pada 1.223 tindakan esofagektomi
untuk kanker menunjukkan bahwa manajemen operasi modern pada kebocoran
intratorasik tidak menghasilkan peningkatan mortalitas dan tidak mempunyai
pengaruh pada angka ketahanan hidup jangka panjang.
Prognosis
Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki
prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar
limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 50 % pasien dapat
bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8
penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun. (2)
Prognosis bergantung pada stadium, tetapi secara keseluruhan biasanya
jelek (angka ketahanan hidup 5 tahun: <5%) karena banyak pasien yang datang
telah dalam kondisi yang parah. Pasien dengan kanker yang terbatas pada mukosa
mempunyai angka ketahanan hidup sekitar 80%, angka ini akan turun menjadi
<50% jika telah terjadi keterlibatan submukosa, 20% dengan penyebaran ke
lapisan muskularis propria, 7% dengan penyebaran ke struktur di sekitar, dan <3%
dengan metastasis jauh. (2)