Anda di halaman 1dari 8

PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinis glomerulonefritis yang
ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif 3,5 gr/hari, hipoalbuminemia <3,5 g/dl,
hiperkolesterolemia dan lipiduria. Proteinuria yang masif merupakan tanda khas dari SN.
Tidak semua pasien dengan proteinuria diatas 3,5 gr/hari akan memiliki manisfestasi klinis
yang komplit, beberapa diantaranya memiliki kadar albumin yang normal dan tanpa edema.
Pada proses awal atau SN yang ringan untuk menegakan diagnosis tidak semua gejala
tersebut harus ditemukan. Proteinuria yang masif merupakan tanda khas dari SN. (1)
Berdasarkan etiologinya SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) yang
berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN
sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu. Kasus SN primer lebih banyak daripada SN
sekunder. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa
3/100.000/tahun. Angka kejadian SN primer mencapai 75%-80%. Pada anak-anak usia <16
tahun paling sering ditemukan lesi nefropati minimal. SN sekunder pada orang dewasa
terbanyak disebabkan oleh Diabetes Mellitus. (1, 2)
Penyebab primer dari SN digambarkan berdasarkan histopatologi yaitu SN lesi minimal
yang merupakan penyebab paling umum dari SN pada anak usia 2 tahun. Meskipun SN dapat
menyerang siapa saja namun penyakit ini banyak ditemukan pada anak-anak usia 1 sampai 5
tahun. Selain itu kecendrungan penyakit ini menyerang anak laki-laki dua kali lebih besar
dibandingkan dengan anak perempuan. Sifat khusus SN adalah sering kambuh, sering
gagalnya pengobatan dan timbulnya penyulit baik akibat dari penyulitnya sendiri maupun
oleh karena pengobatannya. Penyulit yang tersering pada SN adalah infeksi, trombosis, gagal
ginja akut dan anemia. (3, 4)
Obat-obatan yang digunakan untuk terapi penyakit ini pada umumnya sangat toksik
seperti kortikosteroid dan imunosupresan. Pemakaian kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu
yang lama dapat menekan sistem imun tubuh dan menimbulkan berbagai efek samping yang
memungkinkan terjadinya infeksi sekunder. Infeksi yang tidak ditangani sebagaimana
mestinya akan mengakibatkan kekambuhan dan resisten terhadap steroid. Pengobatan dari
SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan
spesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi. (5)

PRESENTASI KASUS
Seorang wanita berusia 53 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RSUDZA dengan
keluhan bengkak pada seluruh tubuh sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Bengkak
diawali pada kelopak mata yang terutama terlihat jelas pada pagi hari setelah bangun tidur.
Bengkak berkurang setelah siang hari. Bengkak kemudian menjalar ke seluruh wajah, kaki,
perut dan tangan. Pasien juga mengeluhkan demam naik turun yang tidak hilang dengan
menggunakan obat penurun demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit . Frekuensi
BAK pasien berkurang dengan jumlah yang sedikit. Warna BAK kuning tua, tidak ada
riwayat kencing berpasir dan nyeri saat BAK. BAB dalam batas normal. BAB berwarna
kuning, frekuensi 1-2x sehari. Riwayat BAB hitam tidak ada. Keluhan mual muntah tidak
ada, penurunan berat badan tidak ada, nafsu makan baik. Pasien memiliki riwayat sakit
kuning ketika pasien berusia 5 tahun. Riwayat hipertensi dan diabetes tidak ada. Riwayat
penggunaan obat ada, paracetamol 3x500 mg, penggunaan obat anti nyeri tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan
darah pasien tinggi, yaitu 150/90 mmHg. Nadi pasien 72 x/menit, pernafasan 18 x/menit dan
suhu 36,8C. Pada pemeriksaan kepala dan leher, kepala normocepali. Rambut tidak mudah
rontok. Mata tampak edema pada kedua palpebra. Konjungtiva palpebra inferior tidak pucat.
Pada sklera tidak didapatkan ikterus. Sianosis sentral negatif. Leher dalam batas normal,
tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, tekanan vena jugular R-2 cmH2O.
Pada pemeriksaan toraks anterior dan posterior tidak ditemukan kelainan, begitu juga
dengan pemeriksaan jantung dan abdomen. Status urologi, regio flank, simfisis dan genitalia
dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas dijumpai pitting edema pada kedua
tungkai, pucat tidak ada.
Dari pemeriksaan urinalisa tanggal 23 juli 2016, pada uji makroskopik, tampak urin
berwarna kuning tua dan sedikit keruh. Hasil uji kimia menunjukkan proteinuria +4 (500
mg/dl), leukosit esterase +1 (25/l). Glukosa, bilirubin dan urobilinogen dalam batas normal.
Hasil laboratorium darah tanggal 23 juli 2016 menunjukkan Hemoglobin 13,1 g/dl,
Hematokrit 39,3% Leukosit 7,75x103/ul, Trombosit 436x103/ul. Laju endap darah meningkat,
yaitu 107 mm/jam. Kolesterol total, trigliserida dan LDL meningkat, masing-masing 707
mg/dl, 309 mg/dl, dan 451 mg/dl. Fungsi ginjal dalam batas normal, ureum 27 mg/dl dan
kreatinin 1,52 mg/dl. Pemeriksaan urinalisa tanggal 9 Agustus 2016 didapatkan hasil
proteinuria +3, bilirubin, urobilinogen dan reduksi urin negatif.

Gambar 1. Hasil laboratorium urinalisa tanggal 9 Agustus 2016


DISKUSI
Sindrom nefrotik merupakan tanda patognomonik penyakit glomerular yang ditandai
dengan edema anasarka, proteinuria masif lebih dari 3,5 g/hari, hipoalbuminemia kurang dari
3,5 g/hari, hiperkolesterolemia dan lipiduria. SN dapat disebabkan oleh glomerulonefritis
primer dan sekunder akibat infeksi seperti hepatitis B, C, HIV, Sifilis; keganasan, penyakit
jaringan ikat, obat atau toksin dan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, amiloidosis dan
preeklamsia. Glomerulonefritis lesi minimal merupakan penyebab SN utama pada anak,
meskipun tetap merupakan penyebab SN pada semua usia. Sekitar 30% penyebab SN pada
dewasa dihubungkan dengan penyakit sistemik seperti yang telah disebutkan di atas. Etiologi
lain disebabkan oleh kelainan primer pada ginjal seperti kelainan lesi minimal,
glomerulosklerosis fokal segmental dan nefropati membranosa. Pada kasus ini, pasien tidak
memiliki riwayat penyakit sistemik seperti yang dijelaskan pada teori, namun riwayat sakit
kuning pada usia lima tahun merupakan salah satu penyakit infeksi yang pernah diderita
pasien. Hal ini mungkin berhubungan dengan penyakit yang sekarang diderita oleh pasien. (1,
3, 4, 7, 8)
Insidensi SN dapat terjadi pada semua usia. Pada kasus ini pasien berusia 53 tahun
dengan jenis kelamin wanita. Perbandingan pria dan wanita adalah 1:1 pada orang dewasa

dengan rentang usia >60 tahun. Sekitar 50-75% individu dewasa dengan SN akan mengalami
kegagalan ginjal dalam lima tahun. (5)
Bengkak pada seluruh tubuh dikeluhkan sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan edema pada kedua kelopak mata dan tungkai. Edema
biasanya terlihat pada pasien SN. Edema dapat dijumpai pada wajah, mata, lengan, perut dan
tungkai. Pada SN, protein hilang lebih dari 3,5 g/hari (terutama terdiri dari albumin) sehingga
menyebabkan hipoalbuminemia. Pada umumnya, edema muncul bila kadar albumin serum
turun dibawah 2,5 gram/dl. Mekanisme edema belum diketahui secara fisiologis tetapi
kemungkinan edema terjadi karena penurunan tekanan onkotik atau osmotik intravaskuler
yang memungkinkan cairan masuk ke ruangan interstisial. Penurunan tekanan onkotik
disebabkan oleh kondisi hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya
albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati
biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam
urin), tetapi mungkin normal atau menurun. Pada SN dapat diterangkan dengan teori
underfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor
terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik
plasma sehingga cairan bergeser dari ekstraselular ke jaringan interstisium dan terjadi edema.
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan
ekstraseluler keluar sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat
gangguan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua teori tersebut dapat
ditemukan secara bersama pada pasien SN. Faktor asupan natrium, efek diuretik atau terapi
steroid, derajat gangguan ginjal, jenis lesi glomerulus dan keterkaitan dengan penyakit
jantung akan menentukan mekanisme mana yang lebih berperan. (1, 6, 7)
Demam naik turun yang tidak hilang dengan menggunakan obat penurun demam
dikeluhkan oleh pasien sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam yang terjadi
pada pasien diduga merupakan pertanda adanya infeksi. Infeksi dapat terjadi pada SN akibat
defek imunitas humoral, seluler dan gangguan sistem komplemen. Penurunan IgG, IgA dan
gamma globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh karena sintesis yang menurun atau
katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah
sel T dalam sirkulasi berkurang menggambarkan gangguan imunitas selular. Hal ini dikaitkan
dengan keluarnya transferrin dan zinc yang dibutuhkan oleh sel T agar dapat berfungsi
dengan normal. Faktor risiko lain yang dapat mempermudah terjadinya infeksi pada pasien
SN adalah akumulasi cairan dalam jumlah besar yang merupakan tempat pertumbuhan yang
baik untuk bakteri. Edema juga menyebabkan dilusi dari faktor imun humoral lokal. (1)
4

Pada pemeriksaan vital sign, tekanan darah pasien tinggi, yaitu 150/90 mmHg. Pada
SN, keluarnya cairan ke ruang interstisial (pergeseran cairan) dapat menyebabkan volume
plasma total dan volume darah arteri menurun dibandingkan dengan volume sirkulasi efektif,
sehingga tekanan perfusi aliran darah ke ginjal ikut menurun. Hal ini selanjutnya dideteksi
oleh ginjal dan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) diaktifkan untuk melakukan
mekanisme kompensasi dengan cara memvasokonstriksikan pembuluh darah. Hipovolemia
yang terjadi juga terdeteksi oleh reseptor volume intravaskular yang akan merangsang
peningkatan aldosteron sehingga terjadi reabsorbsi natrium di tubulus distal. Selanjutnya,
hormon ADH juga meningkatkan reabsorbsi air dalam duktus kolektifus. Secara keseluruhan,
hal ini dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah. (1, 6, 7)
Dari pemeriksaan urinalisa hasil uji kimia menunjukkan proteinuria +4 (500 mg/dl),
Proteinuria merupakan kelainan dasar dan utama pada SN sedangkan kelainan lain dianggap
sebagai manifestasi sekunder. Proteinuria sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus
(proteinuria glomerular) dan hanya sebagian kecil yang berasal dari kebocoran tubulus
(proteinuria

tubular).

Perubahan

integritas

membrana

basalis

glomerulus

(MBG)

menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan protein


utama yang diekskresikan dalam urin yaitu albumin. Proteinuria disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal
MBG mempunyai mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier)
dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada SN kedua mekanisme
penghalang tersebut ikut terganggu. Selain itu, konfigurasi molekul protein juga menentukan
lolos tidaknya protein melalui MBG. Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-selektif
berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila
protein yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan non-selektif
apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar seperti immunoglobulin. Selektivitas
proteinuria ditentukan oleh keutuhan struktur MBG. (6)
Laju endap darah (LED) meningkat, yaitu 107 mm/jam. Kondisi hipoproteinemia dan
disproteinemia dapat menyebabkan peningkatan LED. Kadar LED hingga 100 mm/jam tidak
lazim ditemukan, sehingga disimpulkan bahwa LED bukanlah merupakan petanda respon
fase akut pada SN. (1)
Kolesterol total, trigliserida dan LDL meningkat, masing-masing 707 mg/dl, 309 mg/dl,
dan 451 mg/dl. Keadaan hiperlipidemia ditandai oleh kadar kolesterol serum, Very Low
Density Lipoprotein (VLDL), Low Density Lipoprotein (LDL), Trigliserida yang meningkat
sedangkan High Density Lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun.
5

Mekanisme hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dari


lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme. Semula diduga hiperlipidemia merupakan hasil
stimulasi non-spesifik terhadap sintesis protein oleh hati. Karena sintesis protein tidak
berkorelasi dengan hiperlipidemia disimpulkan bahwa hiperlipidemia tidak langsung
diakibatkan oleh hipoalbuminemia. Hiperlipidemia dapat ditemukan pada SN dengan kadar
albumin mendekati normal dan sebaliknya pada pasien dengan hipoalbuminemia didapatkan
kadar kolesterol normal. (1, 7)
Tatalaksana SN terdiri atas terapi spesifik terhadap penyakit dasar dan pengobatan non
spesifik untuk mengobati proteinuria, mengontrol edema, dan mengobati komplikasi. Pada
kasus ini pasien mendapatkan terapi farmakologi berupa metilprednisolon, furosemide,
clopidogrel, rasovastatin, valsartan, dan ramipril. Terapi non farmakologi pada pasien ini
berupa tirah baring, diet ginjal dan rendah garam.
Penggunaan kortikosteroid merupakan terapi spesifik pada SN. Berdasarkan teori, obat
yang digunakan adalah prednisone dengan dosis 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimum 80
mg/hari selama 4 sampai 8 minggu, kemudian dilanjutkan dengan 40 mg/m2 tiap selang satu
hari selama 4-8 minggu dan dikurangi secara bertahap. Jika tidak membaik, maka perlu
ditambahkan terapi imunosupresif lainnya seperti siklosporin, siklofosfamid, takrolimus,
levamisole, dan lain-lain. (1)
Untuk mengobati proteinuria pada pasien ini diberikan ramipril yang merupakan
Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor dan valsartan. Berdasarkan teori, obat yang
sering direkomendasikan sebagai terapi antiproteinuria pada pasien SN adalah golongan ACE
inhibitor dan angiotensin receptor blocker (ARB). (1) Selain itu ramipril dan valsartan yang
memang merupakan golongan antihipertensi juga bermanfaat dalam mengontrol tekanan
darah pasien. Pada pasien ini juga diberikan diet ginjal yaitu berupa diet rendah protein.
Jumlah asupan protein yang dianjurkan untuk dikonsumsi penderita SN adalah 0,8-1,0
g/kgbb/hari. Pembatasan asupan protein pada pasien dengan SN dapat mengurangi
proteinuria. (1,4)
Terapi edema pada pasien SN berupa diet rendah garam dan pemberian diuretik. Pada
pasien SN terjadi retensi cairan. Retensi cairan juga dipengaruhi oleh kadar natrium dalam
darah. Semakin tinggi kadar natrium, semakin banyak terjadi retensi cairan dan akan
memperberat edema yang terjadi sehingga pada pasien SN diberikan diet rendah garam.
Jumlah asupan natrium yang disarankan adalah kurang dari 3 g/hari. Diuretik diberikan untuk
menarik cairan dan dikeluarkan melalui urin untuk mengurangi edema. Diuretik yang biasa
digunakan adalah jenis loop diuretik contohnya furosemide yang diberikan pada pasien dalam
6

kasus ini. Pemberian yang disarankan adalah secara oral dua kali sehari dengan dosis awal 40
mg. Dosis maksimal pemberian furosemide secara oral adalah 240 mg per kali beri dan 600
mg per hari. Jika respon tidak adekuat, pemberian furosemide dapat diganti menjadi
intravena, atau dikombinasikan dengan diuretik tiazid. Respon terapi diuretik dapat dilihat
melalui diuresis pasien yang diukur dengan melihat penurunan berat badan pasien. Penurunan
berat badan yang diharapkan adalah 1-2 kg/hari. (1)
Peningkatan kolesterol merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi pada
pasien SN. Pada pasien ini terjadi hiperlipidemia berat dengan peningkatan pada semua
subtipe kolesterol. Rasovastatin merupakan obat golongan statin yang digunakan untuk terapi
dislipidemia. Berdasarkan

teori, tidak ada data terbaru mengenai seberapa sering dan

beratnya komplikasi ini dan juga tidak ada data yang menjelaskan efek dari terapi
dislipidemia pada pasien SN. Dikatakan juga bahwa dengan mengobati penyakit dasar SN
dan mengobati proteinurian bisa mengatasi dislipidemia. (1) Namun pendapat lain juga
mengatakan bahwa walaupun dislipidemia pada SN belum secara meyakinkan meningkatkan
kejadian kardiovaskular tetapi bukti klinik dalam populasi menyokong pendapat perlunya
mengontrol keadaan ini. (4)
Trombosis vena merupakan salah satu komplikasi pada SN. Pasien SN dewasa lebih
sering mengalami trombosis vena dibandingkan anak-anak dan tempat yang sering terjadi
trombosis vena adalah deep vein pada tungkai bawah. Belum ada data hasil penelitian RCT
(randomized controlled trial) mengenai apakah antikoagulan profilaksis perlu digunakan dan
seberapa lama. (1,8) Namun pendapat lain menyatakan bahwa kondisi ini perlu mendapat
penanganan. Pada pasien ini diberikan antiplatelet berupa clopidogrel untuk mencegah
terjadinya trombosis vena. (4,8)

DAFTAR PUSTAKA
1. Setiati S, Alwi A, Sudoyo WA, Simadibrata KM, Setiyohadi B, editor.
Sindrom Nefrotik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Ed ke-6.
Jakarta: Interna Publishing; 2015. p: 2080-87.
2. Fauci. Glomerular Disease. Horrisons Principles of Internal Medicine.
McGraw-Hill; 2008.
3. Sophie de Seigneux, Pierre-Yves Martin. Management of Patients with
Nephrotic Syndrome. Swiss MED WKLY ; 2009.
4. Charles K. Diagnosis And Management of Nephrotic Syndrome in
Adults. American Family Physician Journal. 2016; 93 (6). p. 479-85.
5. Marry B, Dayrit MW,Dkk. Klien Gangguan Ginjal. Jakarta : EGC ; 2015.
6. Rasheed G, Williams E, S. Nephrotic Syndrome. Chapter 12. USA:
Elsevier; 2015. p. 2005-18
7. Harikesh M, Tirath K. A Review and Comprehensive Overview In The
Management of Neprhotic Disorders. J Crit Rev. 2016; 3 (2). p. 1-14.
8. Bryce A, Kerlin, Rose A, William E, S. Epidemiology and Pathophysiology of Nephrotic
Syndrome-Associated Thromboembolic Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (513520). p. 513-519.