Anda di halaman 1dari 2

MR 12

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GLOBAL TIBAWA


Jln. Raja Bobihoe No. 159 Isimu Selatan (0435) 890118
PENOLAKAN RUJUKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

No KTP / SIM

Umur

Alamat

Jenis kelamin

Hubungan Keluarga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa .......................................................................................................*
Terhadap diri saya sendiri/ isteri/suami/ibu saya/ayah saya/anak/ saudara saya dengan :**
Nama

No KTP / SIM

Umur

Alamat

Jenis kelamin

Di rawat di

No Rekam Medik

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa................................................................................................................................................*
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter maupun petugas
kesehatan.
c. Atas tanggung jawab dan risiko / kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi tersebut , saya
sendiri yang akan menanggungnya dan tidak akan menuntut pihak manapun dan saya tetap
menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter ataupun tenaga medis lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Saksi-saksi
Tanda-tangan
1. Paramedis
(.........................................)

Tanda Tangan
Dokter
(.......................................)

2. Keluarga Pasien
(..........................................)
*. Isi dengan jenis tindakan medis
** Lingkari yang sesuai

Tibawa,.....................2016
Yang membuat pernyataan

(.............................................)

MR 12