PARAFILIAS

La clasificacin de las parafilias, segn los criterios del DSM-IV (APA, 1995),
incluye las condiciones de exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, pedofilia,
sadismo, masoquismo, fetichismo transvestista, voyeurismo, y parafilias no
especificadas. Aunque existen argumentos bastante convincentes como para
incluir la atraccin a la violacin sexual como parafilia (Alario, 1993; Laws &
Donohue, 1997), esa condicin no est considerada explcitamente como parafilia
en la edicin actual del manual de estadsticos y diagnsticos psiquitricos (DSM)
de la American Psychiatric Association. En la Tabla 1 se presentan las definiciones
de cada una de las parafilias mayores que aparecen en el DSM-IV. Se presentan
en Tabla 2 algunas de las parafilias menores, o sea, las parafilias no especificadas
en el DSM-IV (Muse, 2000). El mero hecho de tener una inclinacin o hasta un
inters consumado en una o ms de las categoras arriba mencionadas no
constituye en s ningn sndrome clnico. Lo que s constituye un trastorno, tipo
parafilia, es, en adicin a las definiciones/descripciones elaboradas aqu, la
comprobacin de que la parafilia suponga una disfuncin para el individuo que la
padece. Por disfuncin, se entiende que la parafilia le causa conflicto
emocional/personal, o que corre el riesgo de sufrir daos personales o sociales a
causa de su actuacin. As, la persona que participa en conversaciones
indecentes por telfono con un cmplice al otro lado de la lnea no padece de
ningn trastorno si la prctica no le causa conflicto alguno ni repercute
socialmente de manera daina

TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS

El tratamiento de las parafilias suele utilizar intervenciones psicoteraputicas
basadas principalmente en tcnicas conductuales/cognitivas o regmenes mdicos
basados en el uso de hormonas o de medicamentos psicotrpicos. La orientacin
cognitivo-conductual explica la adquisicin y mantenimiento de las parafilias a
travs de los paradigmas del condicionamiento y de la formacin de esquemas
cognitivos (Muse, 1996). La gran mayora de las parafilias se manifiesta en la
pubertad, dando la impresin de que pueda existir una ventana de oportunidad
por la cual el condicionamiento a estmulos sexuales es especialmente propicio
durante esta poca de la maduracin. La resistencia de las parafilias a ser
extinguidas por tcnicas puramente conductuales da la impresin de hallarnos
ante condiciones adquiridas en un periodo de desarrollo crucial cognitivo. Por
tanto, el cambio de conductas paraflicas suele requerir una intervencin
multimodal que interfiere con el aprendizaje anterior por condicionamiento clsico,
operante y social, mientras que modifica esquemas bsicos de la estructura
cognitiva del individuo. Aunque las hormonas masculinas se hallan inherentemente
implicadas en el mantenimiento de la motivacin sexual, es el aprendizaje a una
edad joven que determina la direccin del inters sexual y, por tanto, el uso de
sustancias qumicas en el tratamiento de las parafilias suele ser reservado como
terapia adjunta a la psicoterapia.
Tcnicas de Condicionamiento Clsico:
Las tcnicas conductuales utilizadas en el tratamiento de las parafilias sexuales se
han basado principalmente en la aplicacin de mtodos aversivos de extincin
fundados en el paradigma del condicionamiento clsico. Teraputicamente, se
asocia un estmulo aversivo incondicionado con una respuesta condicionada no
deseada. La esperanza teraputica es la de producir una nueva respuesta
condicionada, tipo aversiva, en presencia de los estmulos condicionados
provocadores de la respuesta sexual disfuncional. El estmulo incondicionado
aversivo ms utilizado en los estudios sobre el tratamiento conductual de las
parafilias es el de una descarga elctrica (MacCulloch & Feldman, 1967;
MacCulloch, Waddlington & Sanbrook, 1978) aunque otros estmulos nocivos
como por ejemplo el mal olor (Levin, et al. 1977), y el mal gusto (Maletzky, 1973)
tambin han sido utilizados.
Si bien existe evidencia constatable de que la aplicacin de una descarga elctrica
puede modificar eficazmente la excitacin sexual asociada con varios tipos de
parafilia (Marsall, et al., 1983), el uso actual de esta tcnica se ha reducido debido
a la crtica sociopoltica en contra de tales prcticas (McConaghy, 1993). La

publicidad contraria al uso del castigo elctrico, originada en los aos 70

(Maletzsy, 1997), llev a muchos clnicos a optar por otras formas del
condicionamiento teraputico aversivo. La llamada tcnica de la sensibilizacin
encubierta reemplazaba, en gran parte, la aplicacin directa del castigo en las
sesiones conductuales. En la sensibilizacin encubierta el paciente intenta
visualizar escenas en las que se ve participando en la conducta paraflica no
deseada. Cada vez que l visualiza la actividad paraflica, cambia esta imagen
excitante por otra aversiva. Por ejemplo: el voyeurista imagina que a travs de una
ventana est observando a una pareja hacer el amor. Enseguida, imagina que oye
la sirena de la polica y se ve metido en el coche de polica y conducido a la
comisara. Aunque la sensibilizacin encubierta es ms polticamente correcta
que el castigo directo, no hay evidencia de que sea tan efectiva como la descarga
elctrica directamente aplicada (Maletsky, 1991).
Un intento de incrementar la eficacia de la sensibilizacin encubierta fue la tcnica
desarrollada por Maletsky (1973), y empleada posteriormente por varios otros
investigadores. Esta mezcla del condicionamiento aversivo directo con la
sensibilizacin encubierta conduce al paciente a relajarse, visualizar la situacin
paraflica, y enseguida, visualizar consecuencias aversivas. Al instante en que el
paciente visualiza las consecuencias aversivas, el psiclogo introduce en la sesin
un estmulo olfativo repugnante como, por ejemplo, el amoniaco. La aplicacin de
un estmulo olfativo aversivo incrementa la efectividad de esta tcnica teraputica,
reduciendo considerablemente la respuesta sexual asociada con la parafilia
(Maletsky, 1974; Maletsky & George, 1973).
Tcnicas de Aprendizaje Operante y Social:
Mientras que las tcnicas de condicionamiento aversivo se basan en general en
los principios del aprendizaje tipo clsico o respondiente, otras tcnicas de
aprendizaje no aversivas se basan principalmente en el condicionamiento
instrumental u operante, y en el aprendizaje social (Muse, 1996). En cuanto al
tratamiento de las diferentes parafilias, se ha aplicado con xito el reforzamiento
operante y el entrenamiento de habilidades sociales.

Biorretroalimentacin
La biorretroalimentacin ha sido aplicada a diversas parafilias mediante un aparato
llamado penile plethysmograph o falmetro. El penile plethysmograph mide
cambios en la circunferencia del pene, y es capaz de presentar tales cambios
directamente al sujeto a travs de informacin visual en forma de un manmetro, o
de luces de diferentes colores que indican el grado de excitacin sexual segn el
grosor del pene (Jensen, Laws, & Wolfe, 1994). En el tratamiento de las parafilias,
4

el paciente expuesto a estmulos paraflicos intenta mantener encendida la luz que

corresponde a poca excitacin y, a la vez, evitar la luz asociada con la excitacin.
Una vez que el paciente ha reducido o extinguido su excitacin delante de los
estmulos paraflicos (por ejemplo, nios desnudos, o llevar ropa interior del sexo
opuesto), se le puede presentar la tarea de encender la luz asociada con
excitacin delante de la presentacin imaginaria de estmulos deseables (por
ejemplo, personas adultas desnudas).

Tcnicas de Masturbacin
El placer que conlleva la masturbacin suele reforzar las fantasas e imgenes
paraflicas, manteniendo de este modo el enlace entre estmulos y conductas
paraflicas. Teraputicamente, es posible programar la masturbacin de manera
que refuerce conductas alternativas a las paraflicas. Con tal fin, el conductista
asigna la tarea al paciente de usar solamente imgenes no paraflicas durante la
masturbacin. El efecto es el de distanciar la conexin entre las imgenes
paraflicas y el placer sexual, y, alternativamente, reforzar imgenes sexuales no
desviantes con el mismo placer. Cuando el paciente haya acabado esta parte de la
tarea por llegar al orgasmo, se le instruye para que contine masturbndose 15
minutos ms, pero esta vez con imgenes paraflicas. Esta prctica de la
masturbacin aversiva asocia (mediante el paradigma de condicionamiento
clsico) un estmulo nocivo incondicionado manipulacin genital durante la fase
de resolucin sexual con el estmulo condicionado de las imgenes paraflicas
(Maletzky, 1986).

Adiestramiento en Empata
El uso del entrenamiento en empata en la rehabilitacin de los perpetradores de
crmenes sexuales violentos se ha mostrado indispensable (Murphy, 1990); sin
embargo, con las parafilias no fsicamente violentas, tales como el exhibicionismo,
puede existir, de todos modos, una vctima. Una parte integral de la terapia con la
mayora de las parafilias debe de ser la de concienciar al paraflico de las
repercusiones que sus actuaciones pueden tener para los dems. Con la finalidad
de sensibilizar al paraflico a la responsabilidad tica de no imponer sus intereses
sexuales a personas ajenas a sus deseos, el entrenamiento de empata en el
tratamiento de las paraflias incorpora cinco segmentos (Maletzky, 1997): 1) La
identificacin de la vctima (en esta fase del entrenamiento el terapeuta ayuda al
paraflico a identificar a quin afecta su conducta, 2) La identificacin del acto
victimizador (ensear la conducta paraflica que hiere a la vctima), 3) La
identificacin del dao (hacer explcito el dao causado a la vctima por la
5

actuacin del paciente), 4) Inversin de los roles (ayudar al paciente a ponerse en

el rol de la vctima), 5) El desarrollo de la empata misma (ayudar al paciente a
experienciar, mediante la identificacin por empata, cmo se siente la vctima de
actos paraflicos).

Entrenamiento de Habilidades Sociales

Muchas personas que sufren de condiciones paraflicas muestran un notable
dficit en su capacidad de apreciar conducta interpersonal apropiada. Suelen fallar
en atribuir motivos a otros a travs de la proyeccin, llegando a ver cmplices en
sus vctimas. A raz de sus distorsiones surge la tendencia de vivir en un mundo de
fantasa, socialmente aislados de los dems. Cuando salen de su introversin,
empujados por la necesidad sexual, no slo tienden a minimizar las preferencias
de la otra persona por carecer de empata, sino tambin puede faltar un respeto
bsico para los derechos de los dems. El entrenamiento en la asertividad (Lange
& Jakubowski, 1978) sirve a muchos paraflicos para negociar sus necesidades
sexuales de forma responsable con la otra persona. La asertividad tiene la
potencia de ayudar a la persona tmida a poder expresar sus deseos de manera
ms directa, mientras ensea a la persona agresiva a expresar sus deseos sin
imponer o explotar a otras personas.

Tcnicas Cognitivas
La identificacin de distorsiones preceptas / conceptuales es el primer paso en el
tratamiento cognitivo de las desviaciones sexuales. A pesar de que cada parafilia
en s tendr unas distorsiones particulares a la condicin que incorpora, la persona
que las padece es un individuo y, por consiguiente, sus cogniciones disfuncionales
tienen que ser identificadas individualmente y especficamente; de poca ayuda al
paciente es darle un discurso terico de los errores del pensamiento paraflico, o
una leccin genrica de las distorsiones cognitivas inherentes en las parafilias. Al
contrario, el psiclogo necesita captar y mostrar ejemplos reales de las ideas
irracionales del mismo paciente. Ejemplos de distorsiones en la percepcin y
evaluacin de situaciones sexuales y de distorsiones en la evaluacin de las
consecuencias de la conducta paraflica en una condicin especfica, el
exhibicionismo, aparecen en Tabla 3.
Una vez que le son mostradas las distorsiones al paciente, y despus de obtener
confirmacin del paciente de que las entiende, se emplean estrategias para refutar
las cogniciones disfuncionales: Estrategias como la de identificar en el acto los
pensamientos irracionales cuando aparecen y utilizar argumentos ya adiestrados

anteriormente en la terapia para refutarlos y reemplazar los con ideas que

corresponden ms a la realidad. Tales estrategias tienen que practicarse hasta
que se d el resultado buscado, o sea, hasta lograr una reduccin de las
distorsiones asociadas con la parafilia tratada.

Tratamiento Farmacolgico:
El tratamiento farmacolgico de las parafilias ofrece dos opciones: la del
tratamiento hormonal, y la del tratamiento con medicamentos psicoactivos.
Tratamiento hormonal
Las personas paraflicas tratadas con hormonas suelen ser aquellas que
representan un peligro real para la sociedad. Personas condenadas por crmenes
sexuales como la violacin, la pedofilia consumada, o el exhibicionismo repetitivo
pueden ser sometidas a un rgimen de hormonas que reduce el inters sexual del
paciente. Tal rgimen es lo equivalente de una castracin qumica, aunque
temporal. El acetato de Medroxyprogesterona y el acetato de Cyproterona son las
dos hormonas ms recetadas en el control de las parafilias (Wincze et al., 1986).
Las dos hormonas reducen los niveles de testosterona en sangre. La efectividad
de las dos hormonas en la reduccin del deseo sexual est ms que demostrada
(Walker & Meyer, 1981), con reducciones correlacionadas en frecuencia de
ereccin, fantasas sexuales, masturbacin, iniciacin del sexo y, paralelamente,
conducta agresiva. Hombres tratados con estas hormonas muestran un buen
control sobre sus inclinaciones paraflicas mientras que las toman; pero, como es
de esperar, se produce un regreso rpido a la misma conducta paraflica al
terminar de tomar las hormonas (Bradford, 1990). En la prctica, la terapia
hormonal en el tratamiento de las parafilias suele funcionar como adjuntivo a las
terapias conductuales/cognitivas (Knopp, et al., 1992).

Tratamiento con medicamentos psicoactivos

Aunque ninguno de los frmacos psicoactivos es tan eficaz en reducir la
problemtica de la conducta paraflica como lo son las hormonas antiandrgenas,
hay una lista larga de medicamentos que han sido utilizados con este objetivo.
Todos estos medicamentos psicoactivos tienen algo en comn: reducen el libido.
El medicamento preferencial del momento es Fluoxetina (Prozac), porque es un
medicamento que se tolera bien, con efectos secundarios menores que los otros
medicamentos usados histricamente, y es un medicamento eficaz en la reduccin
del deseo sexual; para ser ms preciso, un 70% de los pacientes que toman
Prozac experimentan una reduccin del libido (Burnstein, 1983). El Prozac
7

tambin tiene la potencia de reducir sndromes obsesivo/compulsivos (Jenike,

1990) y, dado el componente obsesivo/compulsivo observable en la mayora de
las paraflias, no es de extraar que el Prozac haya ganado el favor de los
psiquiatras en el manejo mdico de las paraflias.
En cuanto a la eficacia de intervenciones teraputicas en el tratamiento de las
diferentes parafilias, los resultados son tambin variables, aunque no del todo
ambiguos. Sin embargo, hay cada vez ms motivos para ser optimistas. Mientras
que la gran mayora de los estudios hechos en el campo de las parafilias son
estudios sobre casos nicos y, por tanto, tienden a mostrar una terapia efectiva en
el caso presentado, algunos experimentos controlados comienzan a documentar
resultados si no espectaculares, s bastante aceptables. Notables aqu son los
estudios de Maletzky sobre el exhibicionismo, en los cuales se demostr que entre
el 70 y el 80% de los pacientes tratados con terapia cognitiva/conductual no
volvan a reincidir (Murphy, 1997).

LAS PARAFILIAS MS VISTAS EN LA PRCTICA CLNICA

A continuacin, examinaremos ms de cerca los tres tipos de parafilias ms vistos
en la prctica clnica:
1. El abuso sexual en el caso de la violacin agresiva;
2. La compulsin sexual
3. La pedofilia.
El tratamiento del perpetrador de violacin sexual
El perpetrador de la violacin sexual, en muchos casos, tiene en comn rasgos
que caracterizan otras paraflias como el voyeurismo y la pedofilia (Muse, 2000).
Las necesidades del asaltante sexual estn dirigidas de forma opuesta a la
expresin normal de la intimidad, y lo llevan hacia la conducta sexual coercitiva
agresiva. Las razones para estas diferencias son variadas, y van desde un dficit
en habilidad social en el mantenimiento de una relacin sexual, a impulsos
homicidas incontrolables. La repeticin de las acciones violadoras tambin puede
ser indicativa de una necesidad compulsiva de volver a la expresin disfuncional
de la necesidad sexual a travs de la agresin y la violencia.
Evaluacin
Como en cualquier otra condicin, el diagnstico es imprescindible para el manejo
apropiado. Con el delincuente sexual, es necesario desenmaraar el porqu de su
conducta. Esta situacin slo puede darse si la persona es vista como un
8

individuo, y se ha hecho un esfuerzo para comprender la psicologa de la persona.

Un cuidadoso historial, una entrevista clnica llevada de forma astuta, y el uso de
la psicometra es esencial para obtener una imagen fidedigna del paciente. Slo
cuando se ha llegado a un diagnstico/prognstico, el tratamiento puede proceder
con eficacia. Considerando cada caso individualmente, resulta til poder clasificar
los perpetradores de violacin sexuales en dos categoras: violadores motivados
por violencia antisocial o sadstica, y violadores que recaen en la imposicin
sexual por ineptitud social. En la primera categora ponemos los violadores
homicidas y los violentos que dejan sus vctimas heridas a propsito. Son
individuos que, si no disfrutan del sufrimiento de la vctima, al menos no les
importa en demasa. No suelen tener remordimiento de conciencia, por ser
psicpatas o por padecer de otros diagnsticos severos como esquizofrenia
paranoica, desorden esquizotpico o trastornos de personalidad antisociales. En
cambio, la segunda categora de asaltante sexual se compone de personas, su
mayora hombres, que expresan su sexualidad y deseos o impulsos afectivos de
intimidad de manera inapropiada por no ser capaces de acercarse a la persona
recibidora de sus atenciones de forma socialmente diestra. Son personas tmidas,
socialmente aisladas que, casi siempre debajo de los efectos del alcohol o de la
droga, sueltan sus necesidades reprimidas de repente, provocando violentas
confrontaciones con la vctima de sus atenciones. Las personas que pertenecen a
este segundo grupo son capaces de sentir remordimiento por su comportamiento
y, como suelen actuar de impulso o bajo la influencia de drogas, no planean sus
ataques ni mucho menos su escapatoria y, por tanto, son fcilmente aprehendidos
por la ley. Como veremos ms adelante, si bien es una nosologa admitidamente
simplista, es til clnicamente poder distinguir entre los violadores de primer grado
(los violentos a propsito) y los de segundo grado (violadores socialmente
ineptos), los cuales tienen mejor pronstico.
Tratamiento
Mientras los tratamientos mdicos tales como el uso de terapia hormonal (Depra
Provera) y medicamentos psicoactivos para reducir las tendencias
sexual/agresivas proveen un control temporal necesario sobre la conducta
paraflica, el manejo a largo plazo de la conducta sexual agresiva radica en
conseguir cambios en la personalidad del perpetrador. Estos cambios, para que
sean efectivos, requieren una psicoterapia de aproximacin multimodal que
conlleve la modificacin de la manera de pensar, sentir y actuar en el rea sexual
del paciente. Con este fin, el tratamiento del abusador sexual empieza con una
evaluacin concienzuda en la que los aspectos personales que han contribuido a
la actuacin sexual problemtica del paciente son evaluados y marcados para su
cambio. En el tratamiento del violador, se elabora un programa teraputico
especialmente moldeado para cada individuo, con intervenciones en particular
9

identificadas por el procedimiento de evaluacin y diagnstico. No obstante, las

intervenciones, en general, suelen incluir:
1) Intervenciones designadas a cambiar las emociones ligadas al asalto
sexual de otros: Resolucin a la rabia, odio, sentimientos agresivos.
Refuerzo de las capacidades de resistir impulsos, y de retrasar la
gratificacin. Cultivacin de la adquisicin de las habilidades de dar y recibir
afecto. Descondicionamiento de la respuesta sexual realzada a violencia y
humillacin de otros.
2) Intervenciones designadas a cambiar las actitudes ligadas a la victimizacin
de otros: Refutacin de ideas que llevan al perpetrador a justificar sus
acciones. Despejar las nociones de que la otra persona mereca e incluso
deseaba estar victimizada. Comprensin, a travs del entrenamiento en
empata, de cmo se siente al ser la vctima.
3) Intervenciones designadas a fomentar la conducta de apareamiento no
coercitiva, o sea, entrenamiento social en cmo iniciar una relacin y cmo
hacer avances sexuales apropiados. Para obtener los cambios deseados,
se pueden utilizar varias tcnicas, que incluyen:
a) Interaccin grupal con vctimas de violacin para acercar al
perpetrador a las profundas cicatrices que la violencia sexual deja en
la vctima (Muse, 1993).
b) Tcnicas de contracondicionamiento que enlazan conductas
sexuales no deseadas (imgenes sexuales con violencia) con
consecuencias negativas (encarcelamiento fantaseado); en
ocasiones estmulos nocivos (oler sales hediondas) tambin son
enlazados para reforzar la aversin hacia la respuesta no deseada.
c) Ensayos de habilidades sociales en el que el paciente aprende, a
travs del ensayo de un papel, la expresin de forma apropiada del
afecto en la relacin sexual.
d) Psicoterapia grupal/individual dirigida a situaciones y temas de
preocupacin para reducir la sintomatologa de depresin o
ansiedad, y que refuerzan un nivel personal de funcionamiento
ptimo
Trabajando con los tribunales
La mayora de los asaltantes sexuales estn vistos en terapia como resultado de
procedimientos judiciales en contra de ellos por actos del pasado. Es necesario y
deseable para el psiclogo trabajar en esta realidad, y obtener la comprensin por
parte del paciente de que la informacin no puede ser llevada en una
confidencialidad estricta bajo esas circunstancias. Es ms, atae al profesional la
coordinacin de ciertos aspectos del tratamiento con jueces, y abogados, y para
asegurar una mejora sostenida en el tratamiento del paciente.
10

El Tratamiento del pedfilo

El trastorno pedoflico suele aparecer en la adolescencia (Barbaree, et al. 1993),
aunque algunos pacientes explican que su inters apareci en la edad adulta. La
excitacin pedoflica por norma general se acenta con el estrs psicosocial y su
curso es crnico, especialmente cuando la atraccin es de ndole homosexual
(Alario, 2000). Se crea durante mucho tiempo que la pedofilia se daba
exclusivamente en hombres (Stoller, 1977); sin embargo, se ha comprobado
ltimamente su existencia en mujeres (Tollison & Adams, 1979). Aproximadamente
el 85% de los pedfilos son varones, y la mayora de ellos son heterosexuales. De
hecho, es ms frecuente que los pedfilos escojan vctimas del sexo contrario,
sean agresores masculinos o femeninos (Lpez, et al., 1995).
Evaluacin
La clasificacin, por diferentes fuentes de investigacin, del grado de severidad de
la pedofilia coincide con la clasificacin dictoma que hemos usado con la
condicin anterior de Perpetrador de violacin sexual, y consiste en dividir a
quienes padecen de esta parafilia en dos niveles de intensidad, con
correspondientes pronsticos respectivos. La terminologa de la clasificacin de
los pedfilos vara de autor en autor, pudiendo denominarse a los subtipos en
diferentes escritos profesionales pedofilia de tipo exclusivo versus de tipo no
exclusivo (APA, 1994), pedofilia de preferencia versus situacional (Howells, 1981),
pedofilia invariante versus pedofilia psiconeurtica (Glasser, 1990), o pedofilia
fijada versus pedofilia regresiva (Groth, et al, 1982). En resumen, los pedfilos se
clasifican nosolgicamente segn si su inters sexual en nios es primario y casi
exclusivo, o si experimentan un inters sexual secundario en los nios que
coexiste con un inters mayor hacia los adultos. El pedfilo primario se presenta
clnicamente como persona inmadura, y muestra, adems de su inters casi
exclusivo en los nios, unas emociones infantiles, propias de la niez, en las
cuales dominan la impulsividad y el egocentrismo. El contacto sexual con adultos
les provoca ansiedad y sensaciones de inadecuacin. No suelen tener
sensaciones de culpabilidad por sus actos pedfilos y reinciden crnicamente
durante toda la vida, o una gran parte de ella. En cambio, el pedfilo de segundo
grado o pedfilo secundario, como le llamaramos nosotros, presenta un desarrollo
emocional ms robusto y, por tanto, menos egocntrico, y es capaz de mantener
relaciones sexuales satisfactorias con adultos. Sin embargo, durante momentos
difciles de su vida, cuando experimenta estrs ambiental, padece de un estado
anmico depresivo o encuentra obstculos a la intimidad en su relacin conyugal,

11

sufre una regresin que facilita la bsqueda del consuelo en una relacin infantil.
La conducta pedoflica de esta segunda categora es reactiva, espordica y
conlleva sentimientos de culpa y remordimientos en el perpetrador.
Tratamiento
El tratamiento clnico de la pedofilia, igual que el de la violacin sexual, implica
temas legales y ticos tales como el deber de informar a las autoridades de un
caso activo de abuso de un menor, la obligacin del paciente a estar en terapia por
orden judicial, etc. Son temas que no siempre permiten una interpretacin clara de
las responsabilidades legales u ontolgicas del clnico. Hace poco nos pusimos en
contacto con las autoridades estadounidenses del Estado de Maryland, pidiendo
una interpretacin de los estatutos de aquel estado respecto al deber legal de un
profesional sanitario de informar a las autoridades de cualquier caso de abuso
sexual de menores que le viene a su aparecer. Como se puede prever, una ley as
de extensa, la cual no reconoce el imperativo tico de mantener la
confidencialidad para fines teraputicos, crea grandes obstculos para el
tratamiento del pedfilo. En una carta, dirigida a la comisin de ontologa del
Estado de Maryland y al parlamento que redact la ley actual de aquel estado,
explicamos un caso en el cual recibimos una llamada annima a nuestra clnica de
un seor de unos 40 aos, quien deseaba entrar en terapia para tratar una
pedofilia de toda la vida. l admiti haber abusado sexualmente de varios
menores en el pasado, y expres el deseo de recibir tratamiento psicolgico para
evitar la reincidencia. Pregunt a un miembro del nuestro equipo si tendran los
profesionales de la clnica cualquier imperativo legal de denunciarlo a las
autoridades. El psiclogo que recibi la llamada inicial tuvo que informarle que
segn la ley del Estado de Maryland un clnico est obligado a denunciar todos los
casos de abuso sexual de menores que llegan a su conocer. En efecto, para
recibir tratamiento, este individuo tendra que someterse al riesgo de castigos
penitenciarios severos. Por supuesto, el seor no estaba de acuerdo con estas
consecuencias, y no entr en terapia. Poco despus de recibir esa llamada,
nuestra clnica se puso en contacto con las autoridades de Maryland y pidi que
nos interpretaran la ley respecto a este caso en concreto. Les preguntamos si
habra alguna provisin para tratar a ese seor, y muchos otros como l, sin
denunciarlo de antemano. Desdichadamente, la comisin de ontologa nunca nos
contest. Tambin nos pusimos en contacto con el senador que introdujo la
legislacin actual en el rea del cdigo penal para los perpetradores de abusos
sexuales contra los menores, otra vez pidindole cmo la ley actual contemplaba
casos como el de arriba. El senador, por muy honorable que sea, nunca
respondi. De hecho, no nos sorprendi la falta de respuesta de las autoridades,
porque la cuestin es verdaderamente complicada, y ellos han buscado una ley
sencilla y tajante. Cmo podran contestar, sin admitir las deficiencias de su
12

cdigo, y, as, comprometerse, en un caso de carne y hueso que peda una

gestin humana y no institucional?
El psiclogo que trabaja en el campo del tratamiento de las parafilias ha de estar
bien enterado de la legislacin pertinente en su jurisdiccin. No obstante, como el
ejemplo anteriormente expuesto demuestra, las leyes actuales no siempre facilitan
el tratamiento de esta poblacin, y las autoridades suelen huir de esta realidad en
su afn de castigar sin, en muchos casos, remediar.
Una gran parte del tratamiento para el paciente que padece una pedofilia
secundaria se basa en recalcar el dao que la explotacin sexual de menores
causa en la vctima. Como este grado de la pedofilia se caracteriza por
remordimientos por parte del perpetrador, el hecho de destacar las secuelas que la
explotacin sexual desencadena en el desarrollo de una persona de corta edad
puede penetrar las defensas de negacin y racionalizacin que se suelen ver con
esta poblacin de pedfilos.
Como la conducta explotadora en la pedofilia de segundo grado es, en gran parte,
el resultado de determinadas frustraciones en la vida del perpetrador, es posible la
identificacin de los estmulos que disparan los impulsos pedfilos, y as prevenir
su eventual expresin. Si a un paciente le resulta ms probable pecar cuando,
despus de un periodo relativamente austero en sexualidad con su esposa, bebe
alcohol, esa persona podra vigilar el alcohol durante los periodos de frustracin
sexual. Tambin de gran utilidad en la terapia de la pedofilia secundaria es
cualquier intento de resolver conflictos crnicos que predisponen a la persona a
reincidir. En un caso como el que se acaba de exponer, una terapia sexual dirigida
a la pareja tratara de reducir la privacin al coito y, as, procurara incrementar la
satisfaccin sexual entre los adultos, dando, en potencia, una ventaja en el
tratamiento de la pedofilia. De igual manera, tratando el alcoholismo, la timidez, el
aislamiento social o el matrimonio desierto de afecto seran intervenciones
teraputicas esenciales cuando se comprueba que la conducta pedoflica est
condicionada por factores de estrs especficos.
El tratamiento del pedfilo de primer grado tambin requiere examinar con el
paciente las consecuencias negativas de su conducta sexual en sus vctimas. Sin
embargo, el pdofilo de primer grado carece de la misma capacidad de
autorreflexin que el de segundo grado, y se percibe frecuentemente en la terapia
que el paciente es mnimamente accesible cuando el psiclogo intenta hacerle
apreciar, mediante la diseminacin de informacin y la facilitacin de empata, del
enorme dao de sus acciones.
La terapia propia del pedfilo de primer grado es la conductual, y en especial el
contracondicionamento. Tal terapia consiste en el condicionamiento aversivo de

13

los pensamientos, imgenes e impulsos pedfilos, y en el condicionamiento nuevo

de pensamientos, imgenes y conductas sexuales apropiadas. El uso de
condicionamiento encubierto durante el cual la conducta pedfila es imaginada en
el despacho del psiclogo y asociada a consecuencias nocivas
(Como el estmulo desagradable de oler amoniaco o el de imaginar ser detenido
por la polica) est combinado con la prctica de la masturbacin (u otras
actividades placenteras) asociada a imgenes que incluyen una relacin sexual y
afectuosa con un adulto. Mientras que el contracondicionamiento es opcional con
el pedfilo de segundo grado, es imprescindible para el tratamiento del pedfilo de
primer grado. El efecto del contra condicionamiento puede tardar unos meses en
reducir el riesgo del comportamiento pedfilo, y es prudente en casos en los
cuales el paciente no est encarcelado considerar emplear temporalmente un
frmaco capaz de suprimir parcialmente el inters sexual.

El Tratamiento del compulsivo sexual

La compulsin sexual o, como se suele llamar, la adiccin sexual, es un
sndrome visto a lo largo de la historia humana. Los casos literarios, tanto ficticios
como el de don Juan o verdicos como el de Casanovas, reflejan la propensin del
ser humano a padecer de exceso en su afn sexual. ltimamente, el compulsivo
sexual nos llega a la consulta con mayor frecuencia, debido a que las
consecuencias perjudiciales de su conducta son cada vez ms patentes, e
incluyen el despedido rpido del trabajo, en el caso del aficionado al acoso sexual
o de la pornografa por Internet, el arresto y procesamiento del consumidor de
pornografa de menores, y el contagio de enfermedades potencialmente mortales
por el individuo promiscuo.
Evaluacin
Cuando examinamos con atencin las compulsiones sexuales, hallaremos que
suelen caer en una de estas tres categoras: 1) Adiccin al consumo de la
pornografa, con o sin la masturbacin acompaante; 2) Adiccin al sexo
pagado, es decir el sexo por telfono o con prostitutas; 3) Promiscuidad con
mltiples personas relativamente desconocidas.
Del primer tipo, la compulsin para consumir pornografa sea la consumicin de
vdeos, revistas, novelas o Internet existen dos subtipos que constatar: 1)
Compulsin primaria hacia la pornografa, y 2) Compulsin secundaria hacia la
pornografa.
La compulsin primaria hacia el consumo de la pornografa se desarrolla al
principio de la vida sexual y se mantiene en potencia a lo largo de la vida. La
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persona que padece de esta tendencia ha experimentado un alto ndice (casi

diario) de masturbacin acompaada de materia pornogrfica desde una edad
muy tierna, y ha llegado a preferir la excitacin lograda con la ayuda de
pornografa a la que resulta de tener relaciones sexuales con otra persona. Tal
individuo mantiene un gran inters en el consumo de la pornografa y,
parentticamente, pero no necesariamente, en la masturbacin, a pesar de tener
acceso al sexo en pareja. Cuando hay coito, suele ocurrir la disfuncin sexual de
incompetencia eyaculatoria. En los trastornos de personalidades, la tendencia
esquizoide est, en nuestra experiencia, relacionada con esta condicin.
La compulsin secundaria hacia el consumo de pornografa se desarrolla
situacionalmente, y suele resolverse cuando el contexto que la engendra se
resuelve. Los que experimentan esta condicin desarrollaron un patrn moderado
de masturbacin durante la etapa de pubertad, y mostraron un inters sexual tanto
en masturbacin como en contacto sexual con otra persona durante la
adolescencia. De hecho, la persona mantiene la preferencia para el sexo en pareja
durante la edad adulta, pero ocasionalmente se masturba, a veces con la ayuda
de pornografa. El intermitente incremento en la pornografa siempre est ligado a
la masturbacin y coincide con restricciones de acceso al sexo en pareja. Esta
condicin no se diagnostica como trastorno si no incomoda a la persona o si no se
convierte en un hbito disfuncional. A menudo, el tratamiento indicado es una
terapia de pareja para explorar la diferencia del deseo sexual entre los dos
compaeros.
Participar en el sexo pagado como consumidor no es, en s, ninguna condicin
diagnosticable. No obstante, para algunos individuos esta inclinacin conlleva
consecuencias negativas de gran magnitud cuando llegan a preferir o a necesitar
este contacto en lugar de una relacin sexual de pareja. Para algunas personas el
sexo por telfono pagado es una verdadera compulsin, tanto como pueda serlo el
sexo con prostitutas. Otra vez, se puede diferenciar una condicin primaria de una
secundaria con la compulsin hacia el sexo pagado. En primer lugar, la condicin
primaria corresponde mayoritariamente a personas que desde jvenes han tenido
acceso al sexo pagado que, por falta de habilidades sociales debidas a la timidez,
el esquizoidismo, a un trastorno de evitacin u otros obstculos interpersonales
tales como la esquizofrenia, el trastorno de personalidad lmite, etc., no han
logrado a trasladar sus atenciones sexuales a una pareja estable. Encontramos
especialmente correlacionados con esta condicin el trastorno de personalidad de
inhibicin social y el trastorno de personalidad compulsiva. En cambio, la
compulsin secundaria del sexo pagado se desarrolla contextualmente, y suele
servir como vlvula de escape para la ansiedad y la tensin. An cuando se da de
forma ms frecuente en las personas con acceso sexual limitado dentro de su
pareja, tambin ocurre a menudo en personas que buscan un sedante para aliviar
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tensin y ansiedad. En este sentido, de forma no totalmente disimilar al uso

indebido del alcohol, el sexo pagado es un intento por parte de algunos de
manejar el estrs.
La tercera categora de compulsiones sexuales, la de la promiscuidad con
mltiples personas relativamente desconocidas, abarca dos subtipos: el llamado
Sndrome de Don Juan, y el de la autodestruccin. Antes de proseguir, es
necesario destacar que la promiscuidad puede existir transitoriamente por muchos
motivos, uno de ellos bastante visto es la rebelda en los adolescentes. Aqu
queremos distinguirlo de otras formas de promiscuidad y concentrarnos slo en los
dos tipos mencionados arriba porque tienen una cualidad compulsiva, o sea,
muestran una conducta que est fuera de la voluntad consciente del protagonista.
El sndrome de Don Juan corresponde a la compulsin de conquistar nuevas
personas sexualmente. Este sndrome puede existir tanto en la persona casada
como en la soltera, si bien el sndrome mismo suele interferir y, ltimamente
acabar, con una pareja estable. La raz de este sndrome parece radicar en el
narcisismo y una insaciable necesidad de la admiracin de los dems y de la
afirmacin de uno mismo mediante la convalidacin vicaria que viene de verse
reflejado en los ojos de otra persona. La persona narcisista tiende a sentir una
gran inseguridad y huye de relaciones comprometedoras porque teme que a la
larga se le descubriran sus defectos. No todos los narcisistas encuentran su valor
reflejado en la conquista amorosa de otra persona, pero es en la explotacin
interpersonal donde el narcisismo suele expresarse y, por consiguiente, se
encuentra con frecuencia en la compulsin de entrar en mltiples relaciones
sexuales.
El segundo tipo de promiscuidad compulsiva incorpora a la persona dependiente y
masoquista que se ofrece a otras personas, no para ser afirmada, sino para ser
explotada y, quiz, daada. El mvil de este sndrome es la autodestruccin y la
persona que lo padece se expone a situaciones precarias con personas annimas.
No suele utilizar proteccin en contra del contagio de enfermedades venreas y
acaba tarde o temprano con consecuencias perjudiciales para s. Su compulsin
no es, en el sentido normal, sexual, sino que el sexo es el vehculo con el cual
comete el suicidio. Con suerte, la persona se despierta de su auto odio antes de
cosechar una enfermedad grave. Muchos, desafortunadamente, mueren como
consecuencia de este comportamiento compulsivo.
Tratamiento
Los tratamientos diferenciales de los primeros dos tipos de compulsiones
sexuales, los del consumo de pornografa y del sexo pagado, siguen la divisin de
subtipos en primer y segundo grado. Para las compulsiones de segundo grado,

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tanto en la del consumo de pornografa como en la del sexo pagado, la clave al

tratamiento es la reduccin del estrs y el incremento del acceso sexual en pareja.
Mtodos de manejo del estrs como el entrenamiento de la relajacin, el manejo
del tiempo, el ejercicio fsico y el cultivo de un estilo de vida saludable son
especialmente indicados para aliviar la compulsin sexual que proviene de
intentos por parte del paciente de aliviar ansiedad y tensin mediante el sexo.
En la terapia de las compulsiones sexuales de segundo grado, tambin estn
indicados esfuerzos para reducir la frustracin sexual que viene a raz de una falta
de acceso al sexo en pareja. La terapia de pareja o el sexo terapia propiamente
dicha estn indicadas donde hay pareja, y el entrenamiento en habilidades
sociales en los casos donde haya la necesidad de lograr tener una.
En cambio, el tratamiento de las compulsividades sexuales de primer grado
requiere una terapia ms profunda en la cual el paciente procura transferir su
preferencia para la pornografa o el sexo pagado al sexo en pareja. Como no se
trata de una preferencia circunstancial, el desafo aqu es el de cambiar una
preferencia duradera y bien arraigada. La terapia suele necesitar un contra
condicionamiento que permita extinguir la preferencia original y, al mismo tiempo,
cultivar la nueva direccin. Conjuntamente con el contra condicionamiento es
importante investigar con el paciente sus motivos para querer cambiar. Si su
compulsin no le es egodistnica, ser difcil que el paciente se invierta en la
terapia conductual si no hay otro imperativo que le motiva en serio. Una
investigacin a fondo de la motivacin del paciente tiene la potencia de sacar a la
luz las consecuencias negativas de la compulsin y, as, ayudar a sostener la
motivacin necesaria para triunfar con una condicin de pronstico tan reservado.
El tratamiento del tercer tipo de compulsin sexual, l de la promiscuidad, se basa
en el tratamiento del narcisismo, o del histrionismo, que son las condiciones que
estn en el fondo del sndrome de don Juan, con una terapia ms bien
psicodinmica (Masterson, 1981) que permita cambiar la vulnerabilidad existencial
del paciente mediante una transferencia/modeling con un terapeuta que muestra
cmo el valor del individuo viene de mucho ms all de su atraccin sexual o sex
appeal.
En efecto, el paciente que sufre de la compulsin narcisista de ver su valor
reflejado en el espejo de otro, mediante el aprecio sexual, requiere una terapia que
parte de la suposicin de que el paciente no vale por s, sino que tiene que
probarse, para evitar lo que ms teme el espectro de que no es apreciable, que
es defectuoso o carente de atraccin y as revindicarse en el rea pblica, ya que
su auto-aprecio no le permite estar tranquilo con lo que es. Tal terapia sera, en
principio, una terapia psicodinmica/humanista que engendra una sensacin de
libertad de ser como uno es. Al mismo tiempo, la terapia dirigira al paciente hacia
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la obtencin de una metaloable: formar una relacin duradera en la cual el

paciente se ve reflejado, no por una proyeccin distorsionada, sino por el aprecio
verdadero de otra persona.
Por ltimo, el subtipo de la compulsin sexual
que toma la forma de exponerse a todo tipo de peligros violentos y sexuales para,
aparentemente, ser abusado o hasta matado por los malos tratos, es el
diagnstico ms difcil de todas las condiciones paraflicas. Este tipo de
compulsin va mucho ms all que los sntomas que presenta y suele formar parte
de trastornos ms sumergidos tales como l de borderline o el de esquizofrenia;
hay que estar en guardia para que los sntomas no desven toda nuestra atencin
y esfuerzo clnico por su alto riesgo de dao al paciente y la necesidad de tomar
medidas urgentes. La persona que se expone continuamente al contagio del SIDA
sin tomar precaucin alguna, o la persona que recibe repentinamente abusos
fsicos de una serie de amantes violentos sin preocupacin real por su salud, es
mejor tratada con terapias intensivas y largas que pueden incluir hospitalizacin,
medicamentos psiquitricos, y psicoterapia de grupo e individual. La terapia
conductual-cognitiva puede formar parte en el tratamiento del sntoma de este tipo
de compulsin sexual, pero no bastara en s en casos extremos

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