Anda di halaman 1dari 2

PENDATAAN DIKLAT BERJENJANG DAN DIKLAT TEKNIS

Diklat
yang telah di ikuti
:
1.
2.
3..
(di isi oleh yang sudah/belum mengikuti diklat,bagi yang belum harap di
kosongkan no 1,2,3)

Nama Lengkap (tanpa gelar)

:...

No KTP/NIK

NIP/NUPTK Bila Ada

Jenjang/kualifikasi Pendidikan :
Jurusan

Asal Perguruan Tinggi

Jenis Kelamin

Tempat Lahir/ Tanggal Lahir

Alamat Rumah

Propinsi

Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

RW/RT

Kode Pos

No Telpon Rumah

No HP
:

Email Pribadi
:

Nama Satuan Pendidikan/Lembaga/Yayasan

Akreditasi

Alamat Unit Kerja

Propinsi

Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

RW/RT

Kode Pos

No Telpon

Catatan: data setelah di isi di Kirim kembali ke Email :faldi6772@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai