GRUPO DESARROLLO HUMANO

CONSULTORIO DE PSICOLOGIA
LIC. PSIC. LORENA XUJEY PERALTA NEZ
E MAIL: lorenaxujey @hotmail.com
CEDULA PROFESIONAL 3464362
1/2

ESTA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y SOLO LA PERSONA INTERESADA, TENDRA ACCESO A ELLA.

HISTORIA CLINICA
FECHA DE IDENTIFICACIN: __________________________
NOMBRE: ____________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________________________________________
EDAD: __________
ESCOLARIDAD: ______________________ SEXO: ________________
DOMICILIO PARTICULAR: ________________________________________________________
TELEFONO PARTICULAR: _________________________________________________________
OCUPACIN: __________________________________________________________________
LUGAR DE TRABAJO: __________________________ TEL: ___________________________
E MAIL: _____________________________________
NOMBRE DEL PADRE: ___________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________
EDAD: ____________________
ESCOLARIDAD: _____________________________ OCUPACIN: _______________________
LUGAR DONDE TRABAJA: ________________________________________________________
EN CASO DE MUERTE INDIQUE LA CAUSA: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: __________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ EDAD: __________________________
ESCOLARIDAD: _____________________________ OCUPACIN: _______________________
LUGAR DONDE TRABAJA: ________________________________________________________
EN CASO DE MUERTE INDIQUE LA CAUSA: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
I. DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE HERMANOS
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

EDAD
_________
_________
_________
_________
_________
_________

ESCOLARIDAD
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

OCUPACIN
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________

ESPECIFICAR SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA PRESENTA PROBLEMAS NERVIOSOS,

ENFERMEDADES; YA SEAN FAMILIARES, PATERNOS O MATERNOS, ESPECIQUE QUIENES Y DE
QUE TIPO DE AFECCIN:
I.- ___________________________________________________________________________
II.- __________________________________________________________________________
III.- _________________________________________________________________________

2/2
INDICAR SI HA SIDO ATENDIDO O SI ASISTE A ALGUNA INSTITUCIN ESPECIALIZADA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
II

MOTIVO DE LA CONSULTA

MOTIVO POR EL CUAL ASISTE AL CONSULTORIO O INSTITUCIN

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ESPECIALISTA CONSULTADOS
1.- _______________________
2.- _______________________
3.- _______________________

FECHA O EDAD
____________________
____________________
____________________

DIAGNOSTICO
_________________________
_________________________
_________________________

A QUE EDAD SE DIO CUANTA DEL PROBLEMA?

QUIN SE DIO CUANTA?
__________________________________________
_________________________________

III. HISTORIA FAMILIAR

NOMBRE DEL CONYUGUE :_______________________________________________________
EDAD: ______________
LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________________
ESCOLARIDAD: ____________________________________
OCUPACIN: ______________________________________
TIEMPO DE CASADOS ___________________________________________________________
EDAD DE LOS CONYUGUES AL CASARSE (ELLA) ___________ (EL) __________________
MATRIMONIOS ANTERIOSRES ___________________
MOTIVO DEL MATRIMONIO ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
QUE TIEMPO TENIAN DE NOVIOS: ___________________________
ADAPTACIN AL MATRIMONIO (PRIMER AO) ______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
HAY INTERVENCIN DIRECTA DE ALGUNA PERSONA AJENA A SU MATRIMONIO.QUIN?
DE QUE MANERA INTERVIENE EN SU MATRIMONIO Y EN SU RELACION FAMILIAR?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
REACCION DE LOS MIEMBROS FAMILIARES ANTE EL PROBLEMA ________________________
______________________________________________________________________________
ESTADO ECONOMICO (ANTERIOR Y ACTUAL) ________________________________________
______________________________________________________________________________

CALLE HUATERIC #901 FRACC. ROMA, CIUDAD JUREZ CHIHUA.,C.P. 32587 TEL.6-81-90-23 CEL.2986290

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VALORACIN PERSONAL Y DE PAREJA.
EXPEDIENTE NUM. __________
FECHA: __________________

AREA SOCIAL
TIENES AMIGOS (AS)
( ) SI ( ) NO
PORQUE? _____________________________________________________
QUE CONCEPTO TIENES DE LA PALABRA AMIGO? _____________________________________
QU TAN FRECUENTE TE REUNES CON TUS AMIGOS? _________________________________
CON TODAS LAS PERSONAS CON LAS QUE ESTABLECES CONTACTO, LAS CONSIDERAS TUS
AMIGOS?
( ) SI ( ) NO POR QU? _______________________________________________________
A QUIENES CONSIDERAS COMO TUS MEJORES AMIGOS?
______________________________________________________________________________
CONSERVAS POR MUCHO TIEMPO A TUS AMISTADES?
( ) SI ( ) NO POR QU? ______________________________________________________
QU TAN FACIL ENTABLAS UNA CONVERSACIN CON EXTRAOS?
MUY FACIL ( ) FACIL ( ) POCO FACIL ( )
NADA FACIL ( )
POR QU LO CONSIDERAS ASI? __________________________________________________
A QUIEN CONSIDERAS COMO MEJOR AMIGO A UN HOMBRE O A UNA MUJER? _____________
POR QU LO CREES ASI? _________________________________________________________
ENTABLAS COMUNICACIN FCILMENTE CON TUS VECINOS?
( ) SI ( ) NO POR QU? ______________________________________________________
PERTENECES A ALGUN CLUB SOCIAL O DEPORTIVO? ________
CON QUE FRECUENCIA ACUDES AL CLUB SOCIAL O DEPORTIVO?
CON FRECUENCIA ( ) POCA FRECUENCIA ( ) NUNCA ( )

AREA LABORAL
TE GUSTA TU TABAJO ACTUAL? ________ POR QU? ______________________________
CMO ES TU ACTITUD RESPECTO AL TRABAJO? ____________________________________
QU TIPO DE TRABAJO TE GUSTA DESEMPEAR?___________________________________
HAS TENIDO PROBLEMAS EN TU TRABAJO? _______________________________________
TE GUSTA FALTAR A TU TRABAJO POR CUALQUIER MOTIVO? ____ POR QU? ___________
QU TAN RESPONSABLE TE CONSIDERAS EN TU TRABAJO?
MUY RESPONSABLE ( ) RESPONSABLE ( ) POCO RESPONSABLE ( ) NADA RESPON. ( )
POR QU LO CONSIDERAS ASI? _______________________
QU TIPO DE ASPIRACIONES TIENES CON RESPECTO A TU TRABAJO? _________________
QU ESTAS HACIENDO PARA LOGRARLO? ________________________________________
QUE TAN CONFLICTIVO TE CONSIDERAS EN EL TRABAJO? _________________________

2/5
CMO TE VERIAS DENTRO DE 10 AOS EN TU TRABAJO? _____________________________
EN CUESTION DE MANDO TE GUSTA MANDAR O QUE TE MANDEN? ____________________
POR QU? _____________________
QUE TANTA RESPONSABILIDAD ACEPTARIAS EN EL TRABAJO? ____________
POR QU? __________________________________________________________________
TE GUSTA DELEGAR ALGUNAS DE TUS RESPONSABILIDADES? __________ POR QU?
____________________________________________________________________________
TE SATISFACEN SUS INGRESOS ACTUALMENTE? SI ( ) NO ( ) POR QU? ____________
QU HAS HECHO PARA AUMENTARLOS? __________________________________________

AREA SEXUAL
QU ES PARA TI LA SEXUALIDAD?________________________________________________
CONSIDERAS QUE TU EDUCACIN SEXUAL ES BUENA? SI ( ) NO( ) POR QUE?
CONSIDERAS IMPORTANTE LA PRIMERA RELACION SEXUAL? POR QU?
____________________________________________________________________________
A QUE EDAD TUVISTE TU PRIMER IMPULSO SEXUAL? _______________________________
A QUE EDAD TUVISTE TU PRIMERA RELACION SEXUAL? ______________________________
LO CONSIDERASTE POR VOLUNTAD PROPIA O TE SENTISTE PRESIONADO(A) A ELLO?
SI ( ) NO ( ) POR QU? _______________________________________________________
ALGUN DETALLE SIGNIFICATIVO DURANTE TU PIMERA EXPERIENCIA SEXUAL ESTA FUE:
PLANEADA( ) NO PLANEADA( )
CMO CONSIDEAS TU VIDA SEXUAL?
MUY SATISFACTORIA( ) POCO SATISFACTORIA ( ) NADA SATISFACTORIA ( )
POR QU LO CONSIDERAS ASI? ______________________________________________
CMO TE SENTISTE DESPUS DE TU PRIMERA RELACION SEXUAL?___________________
TIENES LA SUFICIENTE CONFIANZA PARA HABLAR CON TU PAREJA ACERCA DE TUS
FANTASIAS SEXUALES? POR QU? ___________________________________________
HAS LLEVADO ACABO CON TU PAREJA ALGUNA FANTASIA SEXUAL?__________________
POR QU? ____________________________________
DE QUE MANERA INICIAS LAS RELACION SEXUAL?
ERES DIRECTO ( ) JUEGOS ERTICOS ( ) INSINUACIONES ( ) OTRAS ( )
TE GUSTA LLEVAR LA INICIATIVA EN LA RELACION SEXUAL? POR QU?
_________________________________________________________________________
QU PIENSAS DE LAS DESVIACIONES SEXUALES? _______________________________
QU HACES CUANDO VES A UNA PAREJA DE HOMOSEXUALES? ____________________
_________________________
QU ES LA MASTURBACIN PARA TI? ________________________________________
QU ES LA VIRGINIDAD PARA TI? ____________________________________________
QU OPINAS DE LAS RELACIONES PREMATRIMONIALES? _________________________
______________________________________________
CONSIDERAS QUE UNA MUJER SE DEVALUA PORQUE YA HA TENIDO RELACIONES SEXUALES
SIN CASARSE? POR QU? ___________________________________________________
CREES QUE LA MUJER DEBE TENER LA MISMA LIBERTAD SEXUAL QUE EL HOMBRE? _____
POR QU? ____________________________TE GUSTA TENER RELACIONES SEXUALES SIN USAR UN METODO ANTICONCEPTIVO? ____
POR QU? _____________________________________________

3/5

AREA MATRIMONIAL
QU SIGNIFICA EL MATRIMONIO PARATI?_____________________________________
QU ELEMENTOS CONSIDERAS NECESARIOS PARA UN MATRIMONIO ESTABLE Y FELIZ?
CONSIDERAS QUE TU MATRIMONIO TIENE ESOS ELEMENTOS?___________
QUE TIPO DE RELACION LLEVAS CON TU ESPOSO (A)?
DURANTE EL TIEMPO QUE LLEVAS DE CASADO, HAS TENIDO PROBLEMAS GRAVES CON TU
ESPOSO (A)? _____ POR QU? ________________________________________________
ERES DE LOS QUE ENFRENTAN O EVADEN SUS PROBLEMAS MATRIMONIALES? _________
POR QU __________________________________________________CUNDO TUVIERON SU PIMER HIJO, LO PLANEARON ENTRE AMBOS? ________________
POR QU? ___________________________________
TIENES UN TIEMPO PARA DEDICARTE A TU ESPOSO (A)? __________________________
CMO CONSIDERAS ACTUALMENTE TU MATRIMONIO?
ESTABLE ( ) INESTABLE ( ) DESHECHO ( )
EN CASO DE SER NEGATIVA TU RESPUESTA, QUE HAS HECHO PARA VOLVER A RESTAURARLO O
EQUILIBRARLO? _______________________________________________________
DESEAS AGREGARLE ALGO MAS:

AREA RELIGIOSA
A QUE RELIGIN PERTENECE? ________________ Y SU CNYUGE A CUAL? ______________
ASISTE A UN GRUPO RELIGIOSO? _____
CUL ES AL QUE ACUDE? ____________________
DESDE CUANDO PROFESAS ESA RELIGIN? _____________________________
POR QU PROFESAS ESA RELIGIN? ______________________________________
PROFESAS ESA RELIGIN PORQUE TUS PADRES TE LA INCULCARON? ___________________
POR QU? __________________________________________
QUE TANTO CREES EN TU RELIGIN?
MUCHO ( ) POCO ( ) NADA ( ) POR QU LO CONSIDERAS ASI? ____________________
QU TANTO CREES QUE INFLUYE TU RELIGIN EN TUS ACTOS?
MUCHO ( ) POCO ( ) NADA( )
PORQUE LO CONSIDERAS ASI? ______________________________________________
QUE TAN SATISFECHO TE SIENTES CON LA RELIGIN QUE PROFESAS
MUY SATISFECHO ( ) SATISFECHO ( ) POCO SATISFECHO ( ) NADA SATISFECHO ( )
EN CASO DE SER NEGATIVA TU RESPUESTA QU RELIGIN ESCOGERIAS Y PORQUE ESA
PECISAMENTE? ________________________________________________________________
QU TANTO INFLUYE TU FAMILIA EN LA ELECCIN DE TU RELIGIN?
MUCHO ( ) POCO ( ) NADA ( )

4/5
POR QU LO CONSIDRAS ASI? ___________________________________________________
LA RELIGIN ACTUAL QUE PROFESAS LLENA TODAS TUS EXPECTATIVAS RELIGIOSAS?
SI ( )
NO ( )
POR QUE LO CONSIDERAS ASI? SEAPOSITIVA O NEGATIVA TU RESPUESTA .
________________________________________________________________________
QU TAN AMENUDO ASISTES A LAS REUNIONES RELIGIOSAS?
MUY AMENUDO ( ) REGULARMENTE ( ) POCO ( ) NUNCA ( )
POR QU? ______________________________________
CONSIDERAS QUE ES NECESARIO ASISTIR A UN GRUPO RELIGIOSO PARA CREER EN DIOS?
SI ( ) NO ( ) POR QU? ___________________________________________________
CONSIDERAS QUE SI UNA PERSONA NO ASITE A UN GRUPO RELIGIOSO ES ATEO?
SI ( ) NO ( ) POR QU? ___________________________________________________

VALORACIN PERSONAL
YO
YO
YO
YO
YO
YO
YO
YO
YO
YO
YO
YO

SOY
SOY
SOY
PIENSO
PIENSO
PIENSO
DESEO
DESEO
DESEO
SIENTO
SIENTO
SIENTO

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

CULES SON TUS PLANES PARA TU VIDA FUTURA? ________________________________

__________________________________________________________________________
CMO TE DESCRIBES ATI MISMO? ____________________________________________
__________________________________________________________________________
QU VALOR TIENES DE TI MISMO? ____________________________________________
EN QUE CONCEPTO PIENSAS QUE TE TIENE TU MEJOR AMIGO (A)?
__________________________________________________________________________
EN QUE CONCEPTO CREES QUE TE TIENE TU ESPOSO (A) O NOVIO (A)?
_________________________________________________________________________
SI TU CREES QUE PIENSAS QUE LE CAES MAL A ALGIEN, EN QUE CONCEPTO TE TENDRA?
_________________________________________________________________________

ESCRIBE TU AUTOBIOGRAFA: _______________________________________________

________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5/5

CMO CONSIDERAS TU COMPORTAMIENTO?

BUENO ( ) MALO ( ) PESIMO ( )
POR QU LO CONSIDERAS ASI? ____________________________________________
CONSIDERAS QUE LE ERES AGRADABLE A TODAS LAS PERSONAS QUE TE CONOCEN O
CONOCES?
SI ( ) NO ( ) POR QU? ________________________________________________
TE SIENTES AGUSTO CON TU MANERA DE SER ACTUALMENTE?
SI ( ) NO ( ) POR QU? ____________________________________________________
TE SIENTES CONFORME CON TU COMPLEXIN FSICA? _____________
SI TU RESPUESTA ES NEGATIVA QU ESTAS HACIENDO PARA MEJORARLA? __________
______________________________________________________________________________
CREES QUE INFLUYA EN TU FORMACIN LA GENTE QUE TE RODEA?
SI ( ) NO ( )
POR QU? ____________________________________________________
DESEA AGREGAR ALGO MAS? ____________________________________________________

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