BAB I

PENDAHULUAN
Peran fluoride dalam pencegahan karies merupakan salah satu hal paling sukses dalam
kesehatan masyarakat umum. Namun, seperti banyaknya program yang sukses, keberhasilan ini
bukanlah tanpa harga yang harus dibayar dan hal tersebut merupakan cerita yang mengakibatkan
perdebatan emosional yang kuat dalam profesi gigi. Perdebatan ini kadang membagi dunia ke
dalam orang-orang yang menganjurkan penggunaan fluoride di semua populasi dan mereka yang
menentang penggunaan fluoride dalam bentuk apapun.
Pandangan yang dinyatakan dalam bab ini didasarkan pada apa yang saat ini diketahui
tentang efek dari fluoride pada perkembangan dan erupsi gigi untuk mendapatkan cara yang
rasional dalam menganjurkan penggunaan fluoride pada populasi kontemporer. Juga dicatat
bahwa fluoride dapat memiliki manfaat dan efek merugikan pada gigi-geligi. Sebagai prinsip
dasar, efek yang bermanfaat pada karies gigi terutama disebabkan oleh efek topikal fluoride
setelah gigi erupsi ke dalam rongga mulut (untuk mekanisme lihat Bab 12). Sebaliknya, efek
merugikan dari fluoride adalah karena penyerapannya sistemik selama perkembangan gigi,
sehingga menyebabkan terjadinya fluorosis. Dengan memaksimalkan paparan topikal sepanjang
hidup dan meminimalkan penyerapan sistemik selama periode gigi-geligi berkembang, fluoride
dapat digunakan untuk memaksimalkan manfaat-manfaat antikaries dan meminimalkan risiko
fluorosis.
Bab ini akan membahas:

Bagaimana fluoride memasuki kedokteran gigi

Aspek fisiologis dan toksikologi pengiriman fluoride

Metode terbaru dari pemberian fluoride

Penggunaan fluoride yang tepat dalam kontrol karies

Rekomendasi untuk pemanfaatan fluoride yang rasional dalam populasi yang berbeda.

Bagaimana fluoride memasuki kedokteran gigi

Apa yang luar biasa tentang fluoride adalah bahwa efek merugikan dari fluoride pada
enamel gigi (dental fluorosis) yang mendorong penelitian terperinci awal dan pada akhirnya
penemuan manfaat antikaries (Fejerskov et al, 1988; Murray et al., 1991).
Sepanjang referensi sejarah untuk kondisi gigi dengan karakteristik yang mirip dengan
apa yang sekarang kita ketahui sebagai fluorosis telah dijelaskan di seluruh dunia. Contoh yang
baik adalah teks berikut dari C.I. Gallen (AD131-201):
Sungguh luar biasa bahwa penyakit di atas tidak menyerang gigi yang memiliki warna
kuning gelap, meskipun satu di antaranya akan diharapkan sebaliknya. Dengan demikian
gigi menerima makanan dan tumbuh, yang terlihat jelas pada gigi yang tidak memiliki
lawan, sementara dalam kasus lain permukaan mastikasinya terjadi keausan dari abrasi
makanan.
(Identifikasi dari teks dan terjemahan terima kasih kepada almarhum Profesor D. Lambrou,
Thessaloniki, Yunani.)
Di Eropa, pentingnya fluoride untuk kedokteran gigi dapat ditelusuri kembali ke akhir
abad kesembilan belas ketika berbagai olahan mengandung fluoride, seperti serbuk dan pil,
dianjurkan untuk membantu melawan karies gigi. Meskipun banyak formulasi yang berbeda
yang tersedia dan kepercayaan terhadap manfaat-manfaat tersebut cukup luas, dasar ilmiah untuk
kegunaannya adalah jelas yang terbaik. Denninger harus dihargai dengan melakukan salah satu
'uji klinis' awal dari fluoride di bagian akhir abad kesembilan belas. Dia memberikan resep
kalsium fluoride untuk anak-anak dan wanita hamil dan mengamati manfaat besar' pada gigi
mereka (Cawson & Stocker, 1984).
Meskipun indikasi dari pentingnya potensi fluoride dalam mencegah dan merawat karies
gigi telah disorot di berbagai belahan dunia, penghargaan untuk identifikasi dari dasar ilmiah
fluoride dalam mencegah atau merawat karies gigi, sebagian besar disebabkan oleh kerja dan
ketekunan dari dua dokter gigi Amerika, Dr Fredrick McKay dan US Public Health Officer, H.
Trendley Dean. Setelah lulus pada tahun 1901, McKay mulai bekerja di Colorado Springs,
Colorado, Amerika Serikat, dan melihat bahwa beberapa pasiennya memiliki hal yang dikenal
secara lokal sebagai 'Colorado brown stain'. Dia kemudian pindah dari daerah tersebut tetapi

kembali pada tahun 1908 dan setelah berdiskusi dengan dokter gigi lain menyadari bahwa
kondisi tersebut adalah hal biasa tetapi tidak didokumentasikan dalam literatur.
Rasa ingin tahunya terdorong, McKay beralih untuk membantu Dr Greene Vardiman
Black, salah satu ahli enamel gigi yang paling terkemuka Amerika. Meskipun Black awalnya
skeptis bahwa kondisi itu adalah hal yang penting, penyelidikan epidemiologi awal oleh McKay
dan rekan-rekannya meyakinkannya bahwa kondisi itu merupakan endemik di daerah tersebut,
dengan hampir 90% anak-anak yang terkena dampaknya. Investigasi histologis Black dari
kondisi tersebut, 'Sebuah ketidaksempurnaan endemik pada enamel gigi sampai sekarang tidak
diketahui dalam literatur kedokteran gigi' (Black, 1916), berfungsi untuk meningkatkan profil
dari kondisi tersebut secara signifikan dalam komunitas riset gigi. Satu hal yang membingungkan
baik Black dan McKay adalah bahwa meskipun mottled enamel adalah jelas hipokalsifikasi dan
karena itu secara teoritis lebih rentan terhadap kerusakan, hal ini tampaknya tidak menjadi kasus
(McKay, 1928). Secara kebetulan, Ainsworth di Inggris membuat pengamatan yang serupa
(Ainsworth, 1933).
Secara bertahap, McKay mulai mendengar laporan-laporan tentang mottled enamel yang
mirip dengan kondisi yang diidentifikasi olehnya di Colorado, dari seluruh Amerika Serikat dan
di tempat lain di dunia seperti Italia (Eager, 1902). Hal ini menjadi jelas bahwa kondisi ini
terlokalisasi pada anak yang lahir di wilayah geografis yang spesifik dan McKay menduga
bahwa pasokan air dari daerah tersebut mungkin menjadi faktor etiologi yang penting. Teori ini
diuji di Oakley, Idaho, di mana gigi anak-anak berkembang menjadi berubah warna kecoklatan
setelah mengganti pasokan air tahun 1908. Pada tahun 1923, McKay diminta untuk
mempertimbangkan masalah ini dan pipa ke sumber air alternatif ditutup. McKay kembali ke
daerah tersebut 10 tahun kemudian dan masalah telah menghilang (McKay, 1933).
Masalah serupa terlihat di Bauxite ketika perubahan pasokan air mengakibatkan anakanak menderita mottled enamel (Kempf & McKay, 1930). Perusahaan pertambangan aluminium
di Bauxite mulai khawatir bahwa aluminium yang digunakan dalam peralatan memasak mungkin
disalahkan untuk kondisi tersebut. Analisis kimia dari pasokan air mengungkapkan tingginya
tingkat fluoride yang tidak terduga dalam air minum (13,7 ppm F) dan tingkat yang tinggi ini
yang kemudian mempertegas mottled enamel di kota-kota lain (Churchill, 1931). Hal ini sendiri
tidak membentuk hubungan sebab dan akibat, tetapi karena kondisi tersebut telah terlihat pada

tikus yang diberi makan dengan air minum yang mengandung fluoride, banyak dari teka-teki
tersebut selesai (McCollum et al., 1925).
Penemuan bahwa fluoride terdapat dalam air minum pada konsentrasi tinggi menjadi
perhatian, karena fluoride pada dosis tinggi diketahui sebagai racun. The US Public Health
Service dan khususnya Dr H. Trendley Dean melakukan penyelidikan dan menghubungi dokter
gigi di seluruh Amerika Serikat. Dean membuat peta daerah di mana mottled enamel tampaknya
banyak terjadi dan pada tahun 1938 telah diidentifikasi 375 daerah di 26 negara. Ia juga
mengembangkan sistem klasifikasi untuk mencatat tingkat keparahan mottled enamel yang masih
banyak digunakan saat ini (Dean, 1934). Contoh manifestasi klinis fluorosis (sekarang disebut
sebagai mottled enamel') ditunjukkan pada Gambar 18,13-18,19) dan akan dijelaskan kemudian
dalam bab ini.
Perjalanan di seluruh Amerika Serikat dalam serangkaian penyelidikan epidemiologi
yang luas. Dean mencatat prevalensi dan keparahan 'mottled enamel dan mengaitkannya dengan
konsentrasi fluoride dalam air minum. Ia mengidentifikasikan hubungan dosis-respon yang jelas
dan menyarankan bahwa sampai tingkat sekitar 1 ppm F tingkat dan keparahan bintik-bintik
mungkin tidak ada signifikansi pada kesehatan masyarakat (Dean & Elvove, 1936). Bukti lebih
lanjut dari hubungan antara prevalensi dan keparahan mottled enamel dan konsentrasi fluoride
dari air minum diidentifikasi ketika kondisi menghilang setelah air minum pada sejumlah kotakota dengan tingkat fluoride yang tinggi dikurangi menjadi kurang dari 1 ppm F (Dean &
McKay, 1939).
Dean juga tertarik dengan adanya anomali bahwa meskipun enamel tampaknya
hipomineralisasi tetapi tidak menjadi lebih rentan terhadap kerusakan. Dia awalnya melakukan
studi kecil yang melibatkan 114 anak-anak yang telah menggunakan air yang mengandung 0,61,5 ppm F dan menemukan bahwa hanya 4% yang bebas karies, dibandingkan dengan 22% dari
122 anak-anak di daerah dengan air minum yang mengandung 1,7-2,5 ppm F (Dean, 1938).
Sebuah studi lebih lanjut yang lebih besar menunjukkan bahwa kejadian karies di dua kota
dengan persediaan air yang mengandung 1,7 dan 1,8 ppm adalah setengah dari dua kota yang
sama berdekatan dengan hanya 0,2 ppm F dalam air minum (Dean et al., 1939).
Hubungan antara tingkat fluoride dalam air minum dan tingkat karies kemudian ditandai
dalam penelitian 21 kota (sebenarnya merupakan serangkaian penelitian). Anak-anak dari kota

dengan konsentrasi fluoride dalam air minum mulai dari sekitar 0 sampai dengan 2,6 ppm F
diperiksa, dan hasil penyelidikan epidemiologi dari fluorosis dan kejadian karies dirangkum
dalam Gambar 18.1 dan 18.2 (Dean, 1942) .
Indeks Dean (Dean, 1934, 1938b, 1942) mengelompokkan fluorosis sebagai:
dipertanyakan/questionable, sangat ringan, ringan, sedang dan berat. Prevalensi subjek dengan
lesi keparahan apapun adalah sekitar 50% pada level 1 ppm F atau kurang dalam air minum
(Gbr. 18.1). Namun, juga menarik untuk dicatat bahwa bentuk-bentuk yang kurang berat dari
fluorosis (dipertanyakan dan sangat ringan) menjelaskan sebagian besar kasus dan ada hubungan
dosis-respon yang sangat jelas antara tingkat fluoride dalam air minum dan prevalensi fluorosis,
bahkan di tingkat fluoride dalam air minum di bawah 1 ppm F. Oleh karena itu, bahkan pada
tingkat fluoride yang rendah dalam air minum ada beberapa risiko fluorosis melekat pada
penggunaan fluoride.
Penggunaan

istilah

dipertanyakan/questionable

untuk

menggambarkan

tingkat

pengelompokkan awal indeks Dean telah menjadi sumber dari banyak kontroversi selama
bertahun-tahun. Harus diingat bahwa ketika Dean mulai merintis studi epidemiologi, ia
menyampaikannya dengan spektrum defek, beberapa di antaranya adalah karena fluoride dan
beberapa karena etiologi lainnya. Tidak mengherankan bahwa dia tidak yakin akan
kemampuannya untuk mendiagnosa fluorosis dan kategori dipertanyakan akan tampak sebagai
kompromi yang masuk akal. Dengan meningkatnya pengalaman Dean dalam mencatat kerusakan
enamel, kemungkinan bahwa kemampuannya untuk mengklasifikasikan defek telah meningkat,
dan terdapat usulan bahwa metode pencatatannya berkembang sehingga beberapa defek yang
pada awalnya diklasifikasikan sebagai dipertanyakan kemudian dicatat dalam kategori sangat
ringan. Meskipun ada kemungkinan bahwa defek yang tidak disebabkan oleh fluoride tercatat
dalam kategori dipertanyakan, Gambar. 18.1 menunjukkan bahwa ada hubungan dosis-respon
yang kuat antara kategori defek tersebut dan konsentrasi fluoride dari air minum. Pada tahun
1983, Myers meninjau literatur yang ada mengenai kategori dental fluorosis 'dipertanyakan' dan
menunjukkan bahwa hal itu adalah sesuatu yang berbeda terkait dengan fluoride.
Hubungan antara tingkat fluoride dalam air minum dan karies gigi di 21 kota ditunjukkan
pada Gambar. 18.2. Terdapat hubungan yang kuat antara karies dan tingkat fluoride di air minum
sampai tingkat 1 ppm F, tetapi di luar ini, meskipun kecenderungan untuk rata-rata DMFT terus

menurun, hal ini juga terjadi di tingkat yang lebih rendah. Pada tingkat fluoride dari 1 ppm, ratarata jumlah decayed, missing atau filled telah berkurang lebih dari 50%. Hal ini, dalam
hubungannya dengan pengamatan bahwa tampaknya akan ada sedikit jika terdapat fluorosis dari
signifikansi kosmetis' di bawah tingkat fluoride tersebut, mengakibatkan adopsi yang luas 1-1,2
ppm F sebagai level 'optimal' dalam air minum. Meskipun tingkat fluoride yang lebih tinggi dari
ini tidak direkomendasikan, kita harus mempertimbangkan apakah adanya tingkat tanpa
kemajuan merupakan suatu artefak dari metode pencatatan atau populasi yang diamati. Sebagai
contoh yaitu mungkin bahwa metode pencatatan karies gigi yang digunakan oleh Dean dan
rekan-rekannya di tingkat kavitasi, yang masih banyak digunakan saat ini, tidak sensitif dalam
mengidentifikasi manfaat dalam menangkap lesi email pada tingkat yang lebih tinggi dari
paparan fluoride (lihat Bab 8 dan 9 ).

Gambar 18.1 Prevalensi dan keparahan mottled enamel di 21 kota di Amerika Serikat dengan
tingkat air minum berfluoride yang bervariasi. (Sumber: Dean, 1942)

Gambar 18.2 Rata-rata nilai decayed, missing, and filled (DMFT) serta konsentrasi fluoride dari
air minum pada penelitian 21 kota. (Symber: Dean, 1942)
Kerja Dean dan rekan-rekannya menggunakan desain studi cross-sectional, yang cukup
untuk mengidentifikasi hubungan yang kuat antara tingkat fluoride dalam air minum dan tingkat
karies, tapi tidak bisa membangun hubungan sebab dan akibat. Oleh karena itu, di perlukan studi
intervensi dan hal ini dimulai di wilayah Danau Michigan tahun 1944. Dua kota yang dipilih,
Grand Rapids dan Muskegon, dan tingkat karies awal pada anak usia 4-16 tahun tercatat. Selain
itu, tingkat karies tercatat di Aurora, Illinois, daerah dengan fluoride alami dalam air minum pada
tingkat 1,4 ppm F. Pada studi awal tingkat karies di dua kota Michigan adalah sama (Dean et al.,
1950). Fluoride pada tingkat 1 ppm kemudian ditambahkan ke air minum di kota Grand Rapids
pada bulan Januari 1945 dan tingkat karies dicatat lagi setelah 6 tahun fluoridasi. Di kota 'non
fluoride' Muskegon rata-rata jumlah gigi dengan kejadian karies adalah 5,7, dibandingkan
dengan 3,0 di Grand Rapids yang terfluoridasi (Arnold et al., 1953). Penelitian ini dianggap
sukses sehingga diputuskan untuk memfluoridasi air minum di Muskegon. Setelah 15 tahun
fluoridasi di Grand Rapids (Gbr. 18.3) jumlah gigi dengan kejadian karies telah menurun dari
12,5 pada tahun 1944 menjadi 6,2 pada 1959, penurunan sekitar 50% (Arnold et al., 1962).
Tingkat karies di Grand Rapids yang sekarang sangat mirip dengan yang dialami di Aurora, kota
dengan fluoridasi alami. Hasil ini direplikasi di sejumlah studi di seluruh Amerika Serikat dan
bagian dunia lainnya, dan memberikan bukti tegas dari keberhasilan air fluoridasi untuk
mengurangi karies (Murray et al., 1991).

Gambar 18.3 Karies gigi pada anak-anak di Grand Rapids setelah 10 tahun dan 15 tahun
fluoridasi (- - - - -), sebelum fluoridasi di Grand Rapids (
) dan fluoride
alami di Aurora ()
Meskipun sulit untuk berpikir bagaimana studi ini bisa diperbaiki, beberapa kritik dapat
dibuat dari pendekatan yang dilakukan oleh Dean dan rekan-rekan kerjanya. Mungkin yang
paling penting adalah adanya bias yang mungkin diperkenalkan oleh fakta bahwa tingkat fluoride
pada tempat penelitian diketahui sebelum pemeriksaan dilakukan. Hal ini mungkin
mengakibatkan kecenderungan untuk menekankan fluorosis di daerah rendah fluoride dan tidak
pada daerah yang diketahui memiliki fluoride. Bias yang sama juga dapat terjadi dalam
kaitannya dengan studi karies dan manfaat-manfaat yang mungkin telah dibesar-besarkan.
Namun, kekayaan data sekarang tersedia data-data terkait dengan fluoride yang digunakan,
karies dan fluorosis, sangat mendukung kesimpulan Dean dan rekan-rekannya, merupakan bukti
keterampilan dan kecerdikan mereka.
Hal ini jelas dari pemahaman kita tentang mekanisme kerja fluoride (lihat Bab 12) dan
studi yang dibahas sebelumnya bahwa jika fluoride tersedia dari waktu erupsi dan paparannya
dilanjutkan kemudian selama masa gigi, maka manfaat maksimum dapat dicapai. Namun, hal ini
juga berhubungan dengan mempertimbangkan apa yang mungkin diharapkan untuk seorang anak
yang tidak memiliki paparan fluoride terus-menerus. Sebagai contoh, perhatikan 'rata-rata' anak
11 tahun dengan DMFT 8 dari Grand Rapids sebelum fluoridasi diperkenalkan, yang kemudian
pindah ke Aurora dimana terdapat fluoride dalam air minum (Gbr. 18.4). Rata-rata, orang akan
berharap tingkat perkembangan lesi sekarang bersamaan dengan anak-anak lain di Aurora, tetapi
ia mungkin akan memiliki kejadian karies lebih tinggi dibandingkan anak seusianya yang baru.
Jelas, seseorang tidak akan mengharapkan untuk melihat penurunan 50% pada karies
dibandingkan dengan anak dari Grand Rapids ketika ia berusia 15 tahun. Fenomena ini telah
menimbulkan kebingungan di masa lalu terkait dengan post erupsi dan efek pre-erupsi dari
fluoride, seperti yang mendalilkan bahwa perbedaan bisa sebagian besar dikaitkan dengan efek
pre-erupsi fluoride. Namun, dari Gambar. 18.4 jelas bahwa apa yang mungkin terlihat adalah
pengaruh dari saat inisiasi dan durasi paparan fluoride secara post-erupsi. Demikian juga,
seorang anak yang lahir dan dibesarkan di daerah fluoride akan berada pada tingkat rata-rata, jika
pindah ke daerah rendah fluoride akan mengalami kejadian karies yang meningkat. Jadi, fluoride
harus tersedia di lingkungan rongga mulut dan penyatuannya di enamel selama pembentukan
memiliki signifikani lebih sedikit (lihat Bab 12).

10

Gambar 18.4 Karies gigi di Grand Rapids sebelum fluoridasi air dan di Aurora dengan adanya
fluoride pada pasokan air. Garis putus-putus menunjukkan kemajuan karies pada
anak laki-laki yang pindah dari daerah non-fluoride ke daerah fluoride pada ulang
tahunnya yang ke-11. (Sumber: Luoma et al., 1986)
Konsep dari tingkat 'optimum' air berfluoride
Penelitian oleh Dean dan rekan-rekannya di awal 1940-an mengakibatkan keinginan
untuk menambah fluoride ke berbagai pasokan air di Amerika Serikat yang dianggap memiliki
konsentrasi terlalu rendah. Pada saat itu sudah jelas bahwa konsentrasi air fluoride harus
ditentukan dengan menyeimbangkan manfaat efek pencegahan karies terhadap risiko
berkembangnya fluorosis. Selama upaya untuk menentukan konsentrasi air berfluoride, konsep
konsentrasi optimum air berfluoride dikembangkan ketika Hodge (1950) mempresentasikan
hasil transformasi logaritmik data karies dari Dean dan rekan-rekannya dan rata-rata nilai indeks
dari nilai asli fluorosis gigi dari Dean (Gambar. 18,5). Sekarang hal ini dinilai bahwa
memanipulasi data dengan cara ini adalah tidak pantas. Namun, dari sudut pandang kesehatan
masyarakat memunculkan plot data yang sangat meyakinkan yang menunjukkan bahwa anak
yang lahir dan dibesarkan di daerah dengan kandungan fluoride dalam persediaan air di bawah 1
ppm hanya akan mengalami prevalensi dan keparahan fluorosis yang dianggap 'diabaikan dari
signifikansi biologis (estetika)'. Selain itu, rata-rata kejadian karies yang dicatat dari 21 studi
menunjukkan bahwa kota penurunan karies maksimum diperoleh pada konsentrasi sekitar 1-1,2

11

ppm F pada pasokan air (Gambar. 18,6), sehingga 'tingkat optimal' ditentukan sebagai tingkat
konsentrasi fluoride dalam persediaan air yang memberi pengurangan karies maksimum
sementara yang menyebabkan fluorosis minimal bukan menjadi perhatian dari sudut pandang
kesehatan masyarakat. Perkiraan konsentrasi optimum air berfluoride kemudian digunakan untuk
menentukan jumlah fluoride yang harus diberikan dalam regimen fluoride sistemik lainnya
seperti tablet dan vitamin tetes (lihat nanti dalam bab ini).

Gambar 18.5 Perubahan tingkat fluoride pada air minum dan prevalensi serta keparahan mottled
enamel di 21 kota di Amerika Serikat dengan berbagai tingkat fluoride dalam air
minum (Sumber: Dean, 1942)

Gambar 18.6 Perubahan tingkat fluoride dalam air minum dan prevalensi karies di 21 kota di
Amerika Serikat dengan berbagai level fluoride dalam air minum (Sumber: Dean,
1942)
Konsep dari perlunya konsumsi fluoride didasarkan pada keyakinan bahwa fluoride
memberikan efek antikariogenik yang dominan dengan dimasukkan ke dalam kristal dalam
12

jaringan keras gigi. Hal ini, diyakini, akan membuat enamel lebih tahan terhadap asam pada
permukaan gigi. Dengan paradigma ini, hal tersebut menjadi logis bahwa dokter gigi kesehatan
masyarakat harus menyatakan bahwa fluoride secukup mungkin harus dicerna selama
pembentukan gigi untuk meningkatkan 'daya tahan gigi'. Oleh karena itu, tanda-tanda awal gigi
fluorosis, dianggap sebagai efek samping yang tidak diinginkan pada penggunaan yang
bermanfaat dari fluoride dalam air, yang dipandang hanya dari sudut pandang 'gangguan
kosmetik'. Dalam upaya untuk mengurangi signifikansi dari efek toksikologi fluoride, ada
banyak kepentingan dalam mempertanyakan apakah mungkin untuk mendiagnosa tahap awal
gigi fluorosis. Selain itu, keadaannya agak menyimpang oleh adanya dalil, misalnya, bahwa
'konsentrasi optimal fluoride dalam pasokan air mengakibatkan mineralisasi gigi yang lebih
sempurna dengan penampilan seperti mutiara bersinar' atau 'gigi yang terbentuk di daerah rendah
fluoride merupakan defisiensi fluoride'.
Kerusakan gigi di tengah abad kedua puluh adalah masalah yang merusak untuk sebagian
besar populasi anak di Amerika Serikat dan Eropa, dan banyak anak-anak memiliki gigi yang
diekstraksi awal kehidupan mereka. Tidak jarang di beberapa bagian Eropa yang semua giginya
telah diekstraksi pada masa dewasa awal. Dari perspektif ini, efek toksikologi dari fluoride,
bermanifestasi sebagai perubahan warna keputihan pada gigi, merupakan alternatif yang dapat
diterima dibandingkan memiliki rongga karies yang dalam yang mengakibatkan rasa sakit dan
kehilangan gigi.
Hal tersebut jelas dari bab ini dan pada mekanisme kariostatik dari fluoride (Bab 12),
bahwa fluoride pada intinya memberikan efek antikaries melalui tindakan topikal pada
permukaan gigi di rongga mulut (Fejerskov et al., 1981). Oleh karena itu fluorida dapat
digunakan dalam pengendalian karies berdasarkan bukti ilmiah modern dari mekanisme dan efek
toksikologinya. Karies gigi dapat dikontrol dengan sedikit risiko fluorosis. Hal ini jelas bahwa
anjuran kesehatan mulut merekomendasikan perlunya untuk mengkonsumsi fluoride sangat
menyesatkan karena sudah jelas bahwa tidak perlu mengkonsumsi fluoride untuk menerima
manfaatnya tersebut. Namun demikian, hal tersebut menarik perhatian bahwa berapa banyak
rekomendasi tentang penggunaan fluoride masih didasarkan pada paradigma masa lalu dan
keyakinan lama dari tahun 1950-an dan 1960-an.
Pengenalan fluoride menjadi air minum diikuti oleh pengembangan produk perawatan
mulut lain, seperti pasta gigi, tablet, gel dan varnish, hal ini memiliki dampak yang dramatis

13

pada prevalensi dan keparahan karies gigi di seluruh dunia. Misalnya, penambahan fluoride yang
luas untuk pasta gigi pada tahun 1960 dan 1970-an tampaknya telah menjadi tanggung jawab
utama untuk perubahan menyeluruh dalam pola penyakit gigi di banyak bagian di Eropa dan
khususnya Skandinavia dan Inggris. Hal ini diilustrasikan oleh data sensus nasional yang
dikumpulkan untuk Inggris dan Wales pada tahun 1973, 1983 dan 1993 (Gambar. 18.7).
Sebagian besar ahli kesehatan setuju bahwa meskipun fluoride tidak dapat sepenuhnya
menjelaskan pengurangan dramatis ini, peningkatan ketersediaan dari fluoride, terutama dalam
pasta gigi, telah memainkan peranan utama dalam prosesnya (Bratthall et al., 1996).

Gambar 18.7 Pengalaman karies anak-anak dari Inggris dan Wales pada tahun 1973, 1983 dan
1993. (Sumber: OBrien, 1994)
Penurunan dramatis dari karies ini memiliki implikasi yang luas untuk praktek
kedokteran gigi di dunia Barat dan telah memiliki dampak yang signifikan pada kualitas hidup
mayoritas individu yang memanfaatkan sendiri intervensi pencegahan dan terapi sederhana ini.
BAB II
ISI
Aspek fisiologis dan toksikologi pemberian fluoride
Pendahuluan
Meskipun fluoride adalah elemen jejak, hal ini secara luas hadir di lingkungan. Fluoride
mencapai hidrosfer dengan meresap dari tanah dan mineral ke dalam air tanah. Letusan gunung
berapi dan badai debu di daerah yang kaya akan batuan vulkanik menambah fluoride di atmosfer.

14

Karena jari-jari kecil atom fluorine adalah unsur yang paling elektronegatif dan reaktif
dan jarang ditemukan dalam keadaan unsurnya. Hal ini paling sering ditemukan dalam
kombinasi dalam F-ion dan bentuk elektrovalen atau kovalen. Sebagian besar dari fluoride ionik
yang dicairkan dalam air meskipun beberapa, seperti kalsium fluoride, hanya sedikit yang larut.
Informasi lebih lanjut tersedia dari buku oleh Smith dan Ekstrand (1996) dan Glemser (1986).
Air sejauh ini merupakan sumber alami fluoride pada umumnya, tapi bahkan di daerah
dengan tingkat fluoride dalam air minum kurang dari 0,5-0,7 mg/l, pemasukan minuman
komersial dan makanan lain, dari daerah di mana pasokan air mengandung tingkat yang lebih
tinggi, dapat menambahkan jumlah fluoride yang dikonsumsi secara substansial. Beberapa
minuman rasa buah, minuman ringan berkarbonasi dan air mineral juga dapat mengandung
jumlah fluoride yang signifikan (0,7-0,9 mg/l) (Schulz et al, 1976; Clovis & Hargreaves, 1988).
Ikan merupakan sumber fluoride yang sangat baik, seperti juga daun teh. Secangkir teh
(Duckworth & Duckworth, 1978) atau es teh (Hayacibara et al., 2004) mungkin memiliki
konsentrasi fluoride 0,5-4 mg/l.
Penilaian terhadap total eksposur populasi tertentu untuk fluoride tidak hanya
membutuhkan pengetahuan mendalam tentang konsentrasi fluoride pada makanan dan minuman
serta pemahaman tentang pasar terbuka dari masyarakat modern, tetapi juga penilaian yang teliti
tentang potensi konsumsi fluoride dari produk gigi (lihat nanti dalam bab ini).
Penyerapan Fluorida, distribusi dan eliminasi dalam tubuh
Konsumsi fluoride sangat penting pada bayi karena fluorosis hanya dapat terjadi ketika
perkembangan gigi. Fluorida dibawa secara kurang baik dari plasma hingga susu, bahkan ketika
ibu atau hewan memiliki asupan fluoride yang tinggi, dan susu manusia dan mamalia lainnya
mengandung konsentrasi fluoride yang sangat rendah (Spak et al., 1983). Sebaliknya, susu
formula komersial mungkin memiliki konten fluoride yang sangat bervariasi dan jika mereka
selanjutnya diolah dengan air berfluoride, anak-anak berpotensi mengkonsumsi jumlah fluoride
yang cukup dari sumber ini (Levy et al, 1995; Foman & Ekstrand, 1999).
Metabolisme dan farmakokinetik fluoride pada manusia ditangani secara rinci oleh
Ekstrand (1996) dan Whitford (1996). Setelah dikonsomsi, fluoride dengan cepat diserap ke
dalam plasma darah, terutama di perut. Konten dari perut dan komposisinya penting dalam
menentukan tingkat penyerapan. Susu, sarapan yang kaya kalsium dan bahkan makan siang

15

dapat mengurangi tingkat penyerapan dari sekitar 90% sampai 60%. Waktu mengkonsumsi
fluoride dalam kaitannya dengan makanan sangat penting sehubungan dengan berapa banyak
fluoride yang akan menjadi bioavailable (Ekstrand et al, 1990;. Cury et al, 2005).
Jika penyerapan fluoride tinggi, rute utama untuk menghilangkan fluoride akan dilakukan
oleh ginjal. Feses fluoride biasanya sebanyak kurang dari 10% dari jumlah yang dikonsumsi
setiap hari (Ekstrand et al., 1984). Fluoride didistribusikan di seluruh tubuh oleh plasma,
terutama sebagai ion fluoride. Konsentrasi plasma fluoride bervariasi sepanjang hari tergantung
pada asupan fluoride. Dengan bertambahnya usia, tingkat plasma fluoride secara bertahap
meningkat karena ada hubungan langsung antara jumlah fluoride yang terakumulasi di tulang
yang, seiring berjalannya waktu, secara bertahap dilepaskan dari tulang sebagai bagian dari
remodeling tulang (Parkins et al., 1974). Tidak ada mekanisme homeostatis untuk
mempertahankan konsentrasi fluoride dalam bagian tubuh dan tingkat fluoride sebagian besar
tergantung pada asupan harian. Hal ini memiliki implikasi penting bagi lingkungan rongga
mulut, yang akan dijelaskan lebih lanjut dalam bab ini.
Fluoride didistribusikan dari plasma ke seluruh jaringan dan organ dalam tubuh. Tingkat
dari aliran darah melalui berbagai jenis jaringan menentukan bagaimana terjadi distribusi yang
cepat. Hal yang menarik adalah bahwa ginjal pada umumnya memiliki konsentrasi fluoride yang
lebih tinggi dari konsentrasi yang sesuai dalam plasma. Sebaliknya, sistem saraf pusat, seperti
jaringan adiposa, hanya mengandung sekitar 20% dari konsentrasi yang ada dalam plasma (Spak
et al., 1986).
Seperti ditekankan sebelumnya, fluoride adalah agen yang sangat reaktif dan bereaksi
cepat dengan jaringan mineralisasi. Seiring waktu, fluoride secara bertahap menjadi tergabung ke
dalam struktur kisi-kisi kristal dalam bentuk fluorhydroxyapatite. Hal ini terjadi selama fase
pertumbuhan tulang, selama mineralisasi aktif, bahwa proporsi tertinggi dari dosis konsumsi
fluoride akan disimpan. Dengan demikian, retensi fluoride pada bayi mungkin setinggi 80%,
sedangkan pada orang dewasa hanya sekitar 50% dari fluoride dapat disimpan dalam tulang.
Fluoride dalam tulang tidak terikat secara ireversibel pada kristal. Tulang selalu
mengalami remodeling (resorpsi tulang) dan dengan demikian fluoride dimobilisasi perlahanlahan dari tulang. Karena itu, ketika mempelajari sampel cross-sectional, konsentrasi fluoride
dalam plasma dan urine akan ditentukan tidak hanya oleh segera setelah asupan fluoride, tetapi
juga oleh paparan fluoride sebelumnya dan tingkat akumulasi fluoride di tulang. Selain itu,

16

dengan usia tingkat mobilisasi dari tulang dan bagaimana tingkat efisien ginjal pada ekskresi
fluoride akan sangat memengaruhi data tersebut (Ekstrand et al., 1977). Dengan demikian, tulang
mungkin dianggap sebagai penyimpanan fluoride yang mempertahankan konsentrasi fluoride
dalam cairan tubuh di antara periode dimana fluoride tidak sedang dikonsumsi.
Konsentrasi fluoride dalam gigi
Konsentrasi fluoride di semua jaringan yang termineralisasi akan bervariasi tergantung
pada asupan fluoride yang sebenarnya dan lamanya waktu dimana asupan tersebut terjadi. Secara
umum, tingkat fluoride terbesar terjadi pada permukaan jaringan apapun karena pada bagian ini
jaringan memiliki kedekatan yang paling dekat dengan cairan jaringan sekitarnya dimana
fluoride tersebut diberikan.
Konsentrasi tertinggi fluoride pada enamel yaitu di permukaan, tapi menurun tajam
hingga di luar 100 m. Setelah titik ini, konsentrasi secara tetap cukup konstan sampai ke
enamel-dentin junction. Konsentrasi fluoride dentin umumnya lebih tinggi dari bagian terbesar
enamel dan biasanya meningkat ke bagian gigi yang lebih dalam (Gambar. 18.8). Selama
pembentukan dentin terus terjadi perlahan sepanjang hidup, fluoride terus terakumulasi pada
permukaan dentin pulpa.

Gambar 18.8 Gambaran skematik konsentrasi fluoride pada enamel dan dentin dari permukaan
luar enamel ke dentin-pulpa untuk subyek dengan asupan fluoride rendah dan
lebih tinggi.
Dalam Gambar. 18.8 bentuk keseluruhan profil fluoride dari permukaan enamel ke
enamel-dentin junction merupakan bentuk karakteristik 'hockey-stick'. Konsentrasi relatif
fluoride di berbagai lapisan enamel merefleksikan eksposur fluoride selama perkembangan gigi.
Oleh karena itu, semakin tinggi dosis fluoride terjadi selama perkembangan, semakin tinggi

17

konsentrasi fluoride dapat ditemukan di enamel. Pengaruh berbagai tingkat paparan fluoride
dapat dilihat pada Gambar. 18.9. Gigi dengan bentuk yang lebih parah dari fluorosis memiliki
tingkat fluoride yang lebih tinggi secara signifikan pada enamel dibandingkan dengan bentukbentuk yang lebih ringan dan perbedaan ini bertahan bahkan ke enamel yang lebih dalam.
Namun, konsentrasi fluoride pada permukaan terluar enamel sangat tergantung pada perubahan
post erupsi dan oleh karena itu mungkin menjadi indikator paparan fluoride yang kurang baik
selama periode perkembangan gigi.

Gambar 18.9 Konsentrasi fluoride enamel pada 300 m dari enamel untuk gigi yang erupsi
dengan derajat fluorosis yang berbeda. Lihat Gambar 18.13 untuk penjelasan
indeks TF. (Sumber: Richards et al, 1989)
Setelah enamel sepenuhnya terbentuk dan memineralisasi konten dari fluoride di enamel
manusia, hal tersebut hanya dapat diubah secara permanen sebagai akibat dari trauma kimia pada
gigi (karies gigi dan erosi) atau melalui abrasi mekanik. Kecuali interaksi kimia terjadi dengan
fluktuasi pH yang besar dalam jangka waktu lama, tidak mudah untuk mengubah secara
signifikan konten dari fluoride di permukaan enamel bahkan setelah beberapa perawatan topikal
fluoride (untuk rincian lihat Bab 12). Namun, konsentrasi fluoride di lapisan permukaan
meningkat setiap kali proses demineralisasi dan remineralisasi sedang berlangsung (Weatherell et
al, 1977; Cury et al, 2000.). Hal ini berarti bahwa di daerah-daerah serviks, di mana plak gigi
menumpuk, konsentrasi fluoride akan meningkat secara bertahap dari waktu ke waktu (Gambar.

18

18.10). Hal ini juga menjadi alasan mengapa zona permukaan yang meliputi lesi karies di bawah
permukaan mengandung sejumlah fluoride yang secara signifikan lebih tinggi daripada enamel
normal di sekitarnya (Gambar. 18.11).

Gambar 18.10 Konsentrasi fluoride diukur dalam permukaan enamel in vivo pada gigi insisif
sentral rahang atas pada usia sekitar 7 tahun (setelah erupsi). Konsentrasi sama
pada enamel bagian tengah dan servikal. Namun, setelah 7 tahun di lingkungan
rongga mulut, terlihat jelas bahwa fluoride di enamel bagian servikal (dimana
plak terakumulasi) meningkat, dimana hal tersebut tetap dan tidak berubah atau
secara bertahap menurun pada bagian tengah yang telah terkena atrisi/menyikat
gigi. (Sumber: Richards et al., 1977)

Gambar 18.11 Konsentrasi fluoride pada enamel karies. Konsentrasi terendah ditemukan pada
lesi bagian body dan kemudian pada bagian enamel tebal. Lapisan permukaan
enamel yang menutupi lesi telah mengangkat fluoride dalam jumlah yang cukup
dari cairan di sekitarnya.
19

Perbedaan konten fluoride pada enamel yang dibentuk pada daerah berfluoride rendah
(<0,2 ppm fluoride dalam pasokan air) dan di daerah dengan sekitar 1 ppm fluoride begitu kecil
sehingga mereka tidak dapat menjelaskan perbedaan dalam kejadian karies pada penduduk yang
tinggal di daerah berfluoride rendah dan tinggi. Selain itu, ada sedikit hubungan antara
konsentrasi fluoride di zona permukaan gigi dan pengalaman karies individu baik untuk gigi
sulung atau permanen (Gambar. 18.12).

Gambar 18.12 Konsentrasi fluoride pada permukaan enamel dari gigi kaninus sulung dan
prevalensi karies gigi pada geligi sulung. Tidak ada hubungan yang tampak di
antara keduanya. (Sumber: Poulsen & Larsen, 1975)
Apakah yang disebut fluorosis gigi?
Secara klinis, porositas enamel yang berfluoride terefleksikan dalam warna keopakan dari
enamel. Dengan demikian, enamel berfluoride berubah ketika erupsi pada gigi berkisar dari tipis,
putih, garis opak sesuai dengan perikymata yang berjalan di permukaan gigi, ke permukaan putih
kapur seluruhnya (Gambar 18,13-18,19). Tergantung pada derajat hipomineralisasinya, enamel
putih kapur ini kemudian dapat berubah setelah erupsi, karena kerusakan mekanis,
mengakibatkan bentuk fluorosis lebih parah (estetis tidak menyenangkan).

20

Gambar 18.13 Ilustrasi diagramatik gambaran klinis dental fluorosis dari bentuk ringan (TF 1)
hingga yang terparah (TF 9). Bandingkan dengan Tabel 18.1

Gambar 18.14 Skor TF 1: tanda klinis awal dari dental fluorosis tampak sebagai garis tipis,
putih, opak yang berjalan sepanjang permukaan gigi berhubungan dengan posisi
perikymata

Gambar 18.15 Tambahan dari garis tipis, putih, opak, tanda awal fluorosis dapat termasuk
daerah opak, kecil, putih di ujung cusp, incisal edge atau marginal ridge

Gambar 18.16 Pada skor TF 2 garis putih opak lebih terlihat dan sering berhubungan
membentuk pita yang lebih besar

21

Gambar 18.17 Pada skor TF 3 semua permukaan gigi emunjukkan daerah seperti berkabut,
putih, opak diantara dimana terdapat garis perikymata

Gambar 18.18 Contoh lain dari skor TF 3 dengan penambahan stain post-erupsi pada enamel
berporus

Gambar 18.19 Skor TF 4 menunjukkan seluruh enamel putih opak (lihat kaninus rahang
bawah). Sebagai gambaran dari perluasan hipomineralisasi di bawah
permukaan, bagian dari permukaan enamel dapat lepas secara post-erupsi,
membentuk skor TF 5-7. Diskolorasi coklat pada enamel berporus, yang
muncul post-erupsi juga terlihat.
Untuk memahami karakteristik klinis dari fluorosis gigi, penting untuk memahami
gambaran histologis yang mendasari perubahan patologis pada gigi. Manifestasi awal dari
fluorosis gigi adalah peningkatan porositas enamel sepanjang striae Retzius (Fejerskov et al.,
1974). Dengan peningkatan paparan fluoride selama pembentukan gigi, enamel menunjukkan
peningkatan porositas pada permukaan gigi sepanjang seluruh permukaan gigi (Gambar. 18.20).

22

Gambar 18.20 Potongan dasar dari enamel gigi yang diperiksa pada sinar transmisi. Perhatikan
bagaimana tahap awal dari dental fluorosis (a) menunjukkan zona porus pada
bagian terluar enamel. Dengan meningkatnya keparahan, zona porus ini meluas
semakin dalam ke enamel (b), dan pada kasus yang sangat parah porositas
meluas ke dalam jaringan enamel yang dalam sepanjang seluruh mahkota gigi (c)
dan pada daerah servikal meluas ke enamel-dentin junction.
Porositas ini, yang merupakan hasil dari hipomineralisasi dari enamel, dapat dilihat pada
mickoradiografi, terutama di bawah permukaan enamel (Gambar. 18.21). Luas dan tingkat
hipomineralisasi meningkat dengan meningkatnya paparan fluoride selama perkembangan gigi.
Pada manusia, bentuk yang paling parah dari lesi hipomineralisasi meluas di seluruh enamel
hampir ke enamel-dentin junction di sepertiga servikal mahkota (Gambar. 18.20c), sedangkan
pada dua-pertiga oklusal dari gigi, tanda garis hipomineralisasi meluas lebih dari setengahnya
melalui enamel. Enamel dengan hipomineralisasi yang parah tersebut akan sangat rapuh dan
karenanya ketika gigi erupsi kerusakan permukaan dapat terjadi karena pengunyahan, erosi dan
abrasi (Gbr. 18.19). Hal ini penting untuk memahami bahwa pada manusia, fluoride belum
didokumentasikan untuk menyebabkan perubahan hipoplasia yang sebenarnya; karakteristik
lubang, garis dan hilangnya enamel yang luas terjadi post erupsi (Fejerskov et al., 1988).

Gambar 18.21 Mikroradiografi menunjukkan hipomineralisasi yang meluas pada enamel

fluorosis yang dalam ke zona permukaan yang termineralisasi dengan baik.
Perhatikan garis incremental Retzius. Hal ini menunjukkan skor 4 berdasarkan
indeks TF.
Cara Dean mengklasifikasi fluorosis gigi sepenuhnya didasarkan pada interpretasi
gambaran klinis. Pada tahun 1978, Thylstrup dan Fejerskov mengusulkan cara mencatat fluorosis
(gigi indeks TF) berdasarkan gambaran histopatologi fluorosis gigi. Penting untuk menekankan

23

bahwa indeks TF adalah ekstensi logis dari prinsip-prinsip klasifikasi yang awalnya diusulkan
oleh Dean, tapi seperti yang diharapkan dengan pemahaman yang lebih besar dari patologi yang
mendasarinya, itu adalah deskripsi yang lebih tepat tentang bagaimana mencatat tanda-tanda
awal fluorosis serta pada tingkat yang lebih parah. Thylstrup dan Fejerskov menilai keparahan
fluorosis dari 0 sampai 9 (Tabel 18.1).
Tabel 18.1 Indeks Thylstrup Fejerskov

Skor tunggal dalam indeks TF ini merupakan pengukuran dalam skala ordinal dan
karenanya harus dipertimbangkan hanya sebagai titik sembarang sepanjang kontinum perubahan
dari enamel. Hal ini berguna untuk membandingkan deskripsi pada Tabel 18.1 dengan
gambarannya (Gambar 18,13-18,19), tetapi harus diingat bahwa setiap skor mencakup spektrum
perubahan fluorotik. Hal ini juga patut dipahami bahwa seorang anak yang telah terkena tingkat
yang sangat bervariasi dari fluoride selama periode jangka panjang dari perkembangan gigi, akan
memiliki distribusi intraoral dari keparahan fluorosis yang berbeda dari pada anak yang terkena
fluoride pada tingkat yang lebih konstan di sepanjang 10-12 tahun hidup pertamanya (Thylstrup
& Fejerskov, 1979;. Larsen et al, 1985b;. Fejerskov et al, 1988).
Anjuran lain bagaimana untuk mencatat fluorosis telah diusulkan (Horowitz et al, 1984;.
Pendrys, 1990). Indeks fluorosis permukaan gigi (Horowitz et al., 1984) mencoba untuk
menggabungkan elemen dari Dean serta klasifikasi dari Thylstrup dan Fejerskov, tetapi memiliki
tujuan yaitu terutama mencatat penampilan kosmetik (gigi tidak dibersihkan dan dikeringkan).
Karena kita berhadapan dengan porositas enamel, pendekatan semacam itu tidak akan mencatat
efek biologis awal fluoride dengan begitu tepat. Indeks risiko fluorosis (Pendrys, 1990)

24

menghubungkan risiko fluorosis gigi ke waktu perkembangan gigi dan dapat digunakan untuk
mengatasi waktu di mana paparan fluoride terjadi.
Patogenesis fluorosis gigi
Sampai tahun 1970-an, secara umum diasumsikan bahwa fluoride menyebabkan fluorosis
gigi dengan mengganggu proses pembentukan matriks enamel dan mineralisasi dan bahwa
ameloblast sekretori sangatlah sensitif terhadap konsentrasi plasma fluoride yang sedikit lebih
tinggi. Namun, penelitian mikroskopis enamel manusia (Fejerskov et al., 1974, 1975)
menunjukkan bahwa enamel fluorosis adalah hipomineralisasi enamel jika tidak terjadi
pematangan enamel yang normal. Oleh karena itu, ia menyarankan agar fluoride mendominasi
enamel yang terkena dengan memperlambat proses pematangan enamel pre-erupsi (Fejerskov et
al., 1977). Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa lubang enamel dihasilkan dari kerusakan
mekanis enamel setelah erupsi gigi (Baelum et al, 1986;.. Fejerskov et al, 1988).
Untuk menguji hipotesis bahwa fluorosis gigi mungkin hasil dari penunda fluoride dari
pematangan enamel normal yang seharusnya, Richards dan rekan-rekannya (Andersen et al,
1986;.. Richards et al, 1986) melakukan serangkaian percobaan pada babi domestik yang dengan
jelas menunjukkan bahwa fluoride yang diberikan secara sistemik selama pematangan enamel
saja, dalam dosis sebanding dengan yang diberikan pada manusia, akan menghasilkan
hipomineralisasi di bawah permukaan enamel pada saat erupsi. Bagaimana fluoride dikonsumsi
dalam konsentrasi yang hanya sedikit lebih tinggi selama beberapa tahun dapat memengaruhi
pematangan enamel pada saat pematangan pre-erupsi masih belum diketahui.
Perlu dipahami bahwa sekalinya enamel telah terbentuk lebar yang seluruhnya, enamel
tersebut jauh dari terjadi mineralisasi secara menyeluruh. Transformasi enamel yang kaya protein
dan lembut menjadi enamel yang sangat termineralisasi, keras, dan matang adalah hasil dari
pertumbuhan ukuran benih kristal. Setelah matriks telah terbentuk, kristal apatit secara seketika
mengeluarkan benih dan peningkatan mineral terjadi sebagai hasil dari pertumbuhan aposisional
dari kristal. Pada tikus, telah dihitung bahwa enamel hanya berisi sekitar 18-20% mineral setelah
sepenuhnya terbentuk (untuk review lihat Smith & Ekstrand, 1996). Setelah ini, protein matriks
enamel harus dipecah dan dikeluarkan dari enamel sementara kalsium dan fosfat harus secara
simultan dibawa ke dalam enamel dan dibiarkan mengendap ke permukaan Kristal yang sedang
berkembang. Kristal hydroxylapatite tumbuh sampai enamel mengandung sekitar 96% mineral.

25

Kristal enamel tumbuh sangat lambat dan pematangan enamel pre-erupsi dapat berlangsung
selama beberapa tahun pada manusia. Meskipun studi ekstensif pematangan enamel normal pada
hewan percobaan, proses yang mengarah ke mineralisasi enamel sepenuhnya jauh dari dapat
dipahami. Oleh karena itu, hal tersebut merupakan hal yang spekulatif bagaimana fluoride dalam
dosis yang sedikit meningkat dalam plasma dapat mengganggu proses.
Dalam review, Aoba dan Fejerskov (2002) membahas secara mendalam berbagai
kemungkinan perkembangan gigi bagaimana ion fluoride mungkin memengaruhi mineralisasi
enamel selama perkembangan gigi. Mineralisasi enamel sangat sensitif terhadap ion fluoride
bebas, mendorong hidrolisis prekursor asam untuk pembentukan apatit seperti octacalcium
phosphate. Hal ini menyebabkan pengendapan kristal apatit berfluoride.
Berdasarkan bukti yang ada saat ini, nampaknya sedikit kelebihan ion fluoride
mempengaruhi tingkat di mana protein matriks enamel memecah dan/atau tingkat di mana hasil
sampingan dari penurunan ini ditarik dari pematangan enamel. Pada prinsipnya, setiap gangguan
dengan penghilangan matriks enamel bisa menghambat pertumbuhan kristal di sepanjang
pematangan yang tahan lama dan akan menghasilkan besaran yang berbeda dari enamel
hipomineralisasi pada saat erupsi gigi. Fluoride pada tingkat mikromolar tidak mempengaruhi
proliferasi dan diferensiasi sel-sel organ enamel. Juga tampaknya tidak mempengaruhi produksi
dan sekresi protein matriks enamel dan protease dalam rentang dosis fluoride yang menyebabkan
fluorosis gigi pada manusia. Namun, fluoride dapat memodulasi kinetika degradasi enzimatik
dari protein matriks dalam lingkungan ekstraseluler dan secara tidak langsung dapat
mengganggu kegiatan protease dengan menurunkan konsentrasi ion kalsium bebas dalam
lingkungan mineralisasi.
Dosis fluoride dan fluorosis gigi
Sungguh luar biasa bahwa data asli Dean menunjukkan bahwa efek toksis dari fluoride
pada enamel gigi bermanifestasi bahkan dalam masyarakat yang terkena konsentrasi fluoride di
bawah 1 ppm. Dengan demikian, klaim bahwa air fluoride dengan konsentrasi sekitar 1 ppm
adalah 'tidak ada signifikansi kesehatan masyarakat' untuk Dean tidak identik dengan pernyataan
bahwa tidak ada fluorosis gigi terjadi pada populasi tersebut.
Secara umum, produk farmasi apapun harus diresepkan dalam kaitannya dengan berat
badan individu, tapi hal tersebut tidak mudah untuk sistem pemberian fluoride. Hal ini telah

26

membuat upaya untuk menghasilkan perkiraan yang valid dari hubungan dosis-respons antara
konsumsi fluoride dan fluorosis gigi. Sebuah perkiraan yang akurat dari keparahan fluorosis
hanya dapat dilakukan pada anak-anak ketika erupsi gigi permanen, maka ada jeda waktu yang
cukup antara paparan fluoride selama pembentukan gigi dan pengukuran efek. Selain itu, tidak
ada kesepakatan yang tegas dalam hal berapa banyak fluoride sebenarnya dikonsumsi dari
makanan (Taves, 1983). Bioavailabilitas fluoride setelah dikonsumsi relatif tidak pasti karena
senyawa fluoride yang bersangkutan dan konten perut akan menentukan penyerapan relatif
fluoride oleh organisme.
Namun, terlepas dari semua kesulitan-kesulitan ini, sangat relevan untuk memanfaatkan
penelitian epidemiologi di seluruh dunia yang telah menunjukkan hubungan positif antara konten
air fluoride dan keparahan fluorosis gigi (Dean, 1942; Richards et al, 1967;. Thylstrup &
Fejerskov, 1978; Butler et al, 1985;. Manji et al, 1986;.. Larsen et al, 1987). Dalam upaya untuk
menurunkan perkiraan konsumsi air rata-rata, konsumsi harian air dihubungkan dengan suhu
udara dan persamaan telah dikembangkan yang dapat menggambarkan asupan air rata-rata dalam
kaitannya dengan berat badan untuk anak-anak sebagai fungsi dari suhu udara (Galagan, 1953 ;
Galagan & Lamson, 1953; Galagan & Vermillion, 1957). Untuk rincian tentang cara
menggunakan persamaan ini dan menghitung dosis harian fluoride dari air minum, tablet
fluoride, dan lain sebagainya, pembaca diarahkan kepada teks yang lebih terperinci oleh
Fejerskov et al. (1996). Ketika data dari tiga survei epidemiologi besar Amerika yang dilakukan
pada tahun 1940-an, 1960-an dan 1980-an disajikan sedemikian rupa bahwa hubungan antara
rata-rata nilai fluorosis dan dosis harian fluoride dihitung, hubungan dosis-respon yang jelas
diamati (Gambar. 18.22). Hal ini dapat dilihat bahwa:

Terlepas dari sumber data, regresi dari jumlah fluorosis dalam suatu komunitas pada dosis
harian fluoride dari air minum jelas menunjukkan bahwa bahkan dengan asupan air
berfluoride yang sangat rendah, tingkat tertentu dari fluorosis gigi akan ditemukan.

Hubungan dosis-respons jelas linear dan data menunjukkan bahwa untuk setiap peningkatan
dosis 0,01 mg F/kg berat badan, peningkatan fluorosis gigi dalam suatu populasi dapat
diantisipasi. Dengan demikian, tidak terdapat nilai 'kritis' untuk asupan fluoride di bawahnya,
dimana efek pada enamel gigi tidak akan terwujud.

Ketika data yang berasal dari tiga generasi yang jelas berbeda di Amerika Serikat, dan
sehingga eksposur makanan sangat berbeda, komoditas dan produk gigi yang mengandung

27

fluoride diperiksa, tidak ada indikasi bahwa sumber fluoride tambahan yang terjadi selama
paruh abad kedua puluh telah menyebabkan pergeseran ke atas dari kurva dosis-respons.

Gambar 18.22 Kumpulan data hubungan antara Fci dan dosis fluoride harian
Bila data ini diingat, maka diharapkan bahwa setiap kali fluoride lebih banyak
dikonsumsi selama perkembangan gigi, dalam bentuk apapun, baik prevalensi dan keparahan
fluorosis gigi dalam populasi akan meningkat. Peningkatan seperti ini tidak dapat disalahkan,
misalnya, pada konten fluoride dalam pasta gigi, tetapi merupakan pencerminan yang sederhana
bahwa fluorosis gigi adalah hasil dari total asupan fluoride selama perkembangan gigi, terlepas
dari sumber fluoride. Konsekuensi dari hal ini adalah bahwa jika air di setiap daerah tertentu
mengandung di atas 0,5 ppm F hal itu tidak bisa diterima secara kritis untuk selanjutnya
menambah fluoride dalam penggunaan sistemik pada populasi tersebut (misalnya garam). Selain
itu, perkiraan dari 'konsentrasi fluoride optimal' berdasarkan suhu harian tampaknya tidak
berlaku untuk daerah tropis ketika mengkonsumsi cairan tambahan dan diperkirakan asupan
fluoride harian lebih tinggi (Lima & Cury, 2003).
Perhitungan jenis ini berguna, misalnya, ketika menafsirkan pengaruh pemberian tablet
fluoride untuk populasi. Jika kurva dosis-respon tersebut dihasilkan maka mungkin untuk
memprediksi tingkat fluorosis berikutnya. Jadi, ketika mempertimbangkan efek rejimen dosis

28

tablet fluoride yang berbeda di Amerika Serikat (Aasenden & Peebles, 1974) dan Swedia
(Granath et al., 1985) jelas bahwa kurva dosis-respons ini telah dihasilkan pada saat rejimen
tablet fluoride dikembangkan, hal itu mungkin untuk memprediksikan tingkat fluorosis yang
akan dihasilkan dari tablet rejimen tersebut bertahun-tahun kemudian.
Hal ini juga penting untuk dipahami bahwa, jika kita asumsikan dosis konstan fluoride,
efek fluoride merupakan kumulatif dan karenanya gigi yang termineralisasi lebih lama maka
fluorosis yang terjadi lebih parah. Dalam Gambar. 18.23, yang menunjukkan data dari daerah
berfluoride yang sangat rendah (Larsen et al., 1985a), prevalensi tertinggi dan tingkat keparahan
fluorosis terlihat pada gigi molar kedua, sedangkan prevalensi dan keparahan gigi molar pertama
yang erupsi sebelumnya jauh lebih rendah.

Gambar 18.23 Diagram menunjukkan presentase gigi yang menunjukkan fluorosis berdasarkan
klasifikasi TF. Jenis gigi diurutkan dari kiri ke kanan dengan urutan
mineralisasi. Data diambil dari anak-anak yang lahir dan besar di daerah
Denmark dengn kurang dari 0,1 ppm F dalam air minumnya.
Gambar 18.22 menunjukkan hubungan linear antara dosis fluoride harian dan prevalensi
fluorosis, selama rentang dosis 0-0,1 mg/kg berat badan. Oleh karena itu, bahkan tingkat
konsumsi fluoride yang sangat rendah (0.02 mg F/kg berat badan) merupakan risiko kecil
fluorosis. Konsumsi 0,1 mg F/kg berat badan per hari hampir pasti akan menimbulkan risiko
yang signifikan dari perkembangan bentuk yang lebih merugikan secara estetis. Hanya ada risiko
pada perkembangan fluorosis gigi saat gigi sedang berkembang, dan untuk gigi insisif sentral
rahang atas risiko dianggap terbesar bagi anak-anak di antara usia 15 dan 30 bulan (Evans &
Stamm, 1991). Hal ini sesuai dengan data dari Richards et al. (1986) yang menunjukkan bahwa
fluorosis gigi pada manusia dihasilkan terutama dari gangguan pematangan enamel. Meskipun
berat badan anak-anak sangat bervariasi, anak usia 2 tahun mungkin diharapkan untuk memiliki

29

berat badan sekitar 12 kg. Oleh karena itu seseorang dapat memperkirakan bahwa konsumsi
fluoride 1,2 mg/hari merupakan risiko yang sangat tinggi dalam perkembangan fluorosis yang
merugikan secara estetik untuk anak usia 2 tahun. Sebagaimana bayi tumbuh dewasa dan
menjadi lebih berat, risiko fluorosis bergerak ke gigi yang lebih posterior dan karena berat badan
yang lebih besar, dosis fluoride yang diperlukan untuk dicerna menjadi lebih besar. Misalnya,
anak usia 5-6 tahun dengan berat sekitar 20 kg akan perlu mengkonsumsi sekitar 2,0 mg. Perlu
diingat bahwa tingkat kondisi yang kuat dari fluoride dalam plasma akan meningkat seiring
bertambahnya usia, sehingga seorang anak yang telah terpapar fluoride sejak lahir mungkin akan
lebih berisiko daripada anak dari berat badan yang sama yang belum terpapar seluruh hidup
mereka.
Perhitungan konsumsi fluoride, meskipun berguna, tergantung pada banyak kesalahan
dan harus diperlakukan dengan hati-hati. Gambar 18.24 menunjukkan jumlah pasta gigi (g) yang
diperlukan untuk dicerna untuk membentuk asupan 0,1 mg F/kg berat badan bagi anak dengan
berat badan 12 dan 20 kg. Menutupi kepala sikat gigi anak akan membuat aplikasi sekitar 0.5-1 g
pasta dan untuk kepala sikat gigi standar hal tersebut kira-kira sebanyak 1-1,5 g pasta. Hal ini
dapat dilihat bahwa anak-anak menyikat dua kali sehari mungkin berkontak dengan fluoride
yang cukup untuk menimbulkan risiko fluorosis gigi, terutama ketika menggunakan pasta gigi
yang mengandung fluoride dengan tingkat yang lebih tinggi. Namun, anak-anak pada umumnya
tidak menelan semua pasta gigi yang diaplikasikan pada sikat gigi. Anak-anak yang lebih muda
cenderung menelan persentase pasta gigi yang lebih besar daripada yang lebih tua (Levy, 1993),
dengan anak usia 2 tahun yang rata-rata menelan setengah pasta gigi dari yang digunakan dan
anak usia 6 tahun menelan seperempatnya (Tabel 18.2, 18.3). Oleh karena itu, rata-rata jumlah
yang ditunjukkan pada Gambar. 18.24 harus dikalikan dengan faktor 2 dan 4 untuk masingmasing anak usia 2 dan 5-6 tahun.

30

Gambar 18.24 Jumlah pasta gigi harian (g) yang dibutuhkan untuk dikonsumsi untuk mengganti
asupan 0,1 mg F/kg untuk anak dengan berat 12 dan 20 kg untuk tiga tingkat
fluoride yang berbeda dalam pasta gigi (1500, 1000 dan 500 ppm F)
Tabel 18.2 Jumlah pasta gigi yang digunakan per menyikat gigi (g) atau Fluoride per menyikat
gigi 9(mg)a berdasarkan usia

Tabel 18.3 Persentase konsumsi pasta gigi fluoride berdasarkan usia

31

Selain itu, jumlah fluoride yang diserap dari pasta gigi yang dikonsumsi akan tergantung
pada konten lambung pada saat mengkonsumsi. Menyikat gigi biasanya dilakukan setelah
makan, dan hal ini dapat mengurangi bioavailabilitas fluoride secara signifikan. Bioavailabilitas
fluoride dari pasta gigi 1.100 ppm yang dikonsumsi setelah makan bisa sangat mirip dengan
pasta gigi 550 ppm yang dikonsumsi pada puasa (Gbr. 18.25).

Gambar 18.25 Bioavailabilitas fluoride yang dikonsumsi dari pasta gigi, bergantung pada
konten dari perut.
Tabel 18.2 dan 18.4 menunjukkan bahwa jumlah pasta gigi yang digunakan oleh anakanak cukup konsisten antara usia 2 dan 7 tahun. Hal ini memiliki konsekuensi penting untuk
risiko fluorosis. Anak-anak yang lebih muda tidak hanya menelan pasta gigi lebih banyak dan
sering tidak diawasi saat menyikat gigi, tetapi juga berada pada risiko yang lebih besar fluorosis
sebagaimana berat badan mereka lebih rendah daripada anak-anak yang lebih tua. Oleh karena
itu, perhatian khusus harus dilakukan ketika menggunakan pasta gigi berfluoride pada anak yang
paling muda; jumlah yang digunakan harus sedikit (seukuran kacang) dan anak-anak harus
didorong untuk membuang air pasta gigi secara efisien mungkin (Bentley et al., 1997, 1999).
Tabel 18.4 Perkiraan median berat badan anak-anak dan asupan fluoride berdasarkan perkiraan
usia dari penggunaan dua kali sehari pasta gigi dengan 1000 ppm F

32

Meskipun jumlah fluoride tertelan dari pasta gigi tidak setinggi seperti yang sering
diantisipasi, fluoride dalam pasta gigi akan menambah peningkatan keseluruhan konsumsi
fluoride dan karenanya lebih meningkatkan risiko perkembangan fluorosis pada populasi yang
tinggal di daerah dengan fluoride dalam air minum atau menggunakan fluoride bentuk lain
seperti tablet atau garam. Oleh karena itu, anak-anak yang lebih muda harus dipastikan dicegah
dari memakan pasta gigi dan perawatan harus dilakukan dalam penggunaan pasta gigi yang
mengandung fluoride dengan tingkat yang lebih tinggi (1000-1500 ppm) jika beberapa paparan
fluoride terjadi dalam suatu populasi. Perhatian khusus diperlukan di daerah-daerah dengan air
minum berfluoridasi karena sekarang terdapat sejumlah studi yang melaporkan hubungan antara
konsumsi fluoride dari pasta gigi dan bentuk-bentuk yang lebih ringan dari fluorosis gigi di
daerah-daerah tersebut (Osuji et al, 1988;. Pendrys & Katz, 1989; Milsom & Mitropoulos, 1990;
Riordan, 1993; Ellwood & O'Mullane, 1995; Pendrys, 1995, 2000; Pendrys et al, 1996; Rock &
Sabieha, 1997).
Metode terbaru pemberian fluoride
Salah satu alasan utama keberhasilan fluoride yaitu kemudahanyan dan berbagai cara
dalam pemberiannya. Penambahan fluoride pada air dan garam memastikan bahwa aplikasi biasa
dapat dicapai dengan sedikit atau tanpa upaya individu. Fluoride juga dapat segera
diformulasikan untuk menghasilkan produk perawatan mulut memberikan berbagai manfaat
yang menjadikannya bagian integral dari rutinitas kebersihan sehari-hari. Produk fluoride
diaplikasikan secara profesional dapat diaplikasikan dengan kerjasama pasien yang minimum
dan dapat bertepatan dengan check-up gigi rutin atau kunjungan sekolah oleh dokter gigi
masyarakat atau perawat.
Meskipun metode pemberian fluoride dapat dibagi menjadi sistemik (air, suplemen, susu
dan garam) dan topikal (pasta gigi, gel, varnish, aplikasi paint-on dan obat kumur), pembagian
ini adalah yang terbaik. Sekarang terdapat bukti kuat yang menunjukkan bahwa cara utama dari
tindakan fluoride, apakah diberikan secara sistemik atau topikal, merupakan hasil dari aktivitas
topikal dalam rongga mulut (lihat Bab 12) dan terdapat sedikit manfaat langsung dari menelan
fluoride. Dalam salah satu dari metode ini, tindakan utama fluoride mengganggu proses
demineralisasi dan remineralisasi dicapai dengan adanya fluoride dalam jumlah yang tepat, di
tempat yang tepat dan pada waktu yang tepat.

33

Hal ini juga penting untuk dipahami bahwa tidak ada mekanisme homeostatis untuk
mempertahankan konsentrasi fluoride dalam setiap bagian dari tubuh dan paparan teratur
fluoride, baik sistemik atau topikal, diperlukan untuk menjaga konsentrasi dalam lingkungan
mulut dan terutama plak gigi (biofilm). Tabel 18.5 menunjukkan bahwa 2 bulan setelah
terhentinya air fluoridasi, konsentrasi fluoride di biofilm gigi menurun 16 kali lipat dibandingkan
dengan ketika air berfluoridasi secara teratur tertelan. Dua bulan setelah air fluoridasi dimulai
kembali konsentrasi fluoride di plak gigi kembali ke tingkat sebelum terhentinya fluoridasi.
Prinsip yang sama dan kebutuhan untuk aplikasi yang teratur berlaku untuk metode yang
berdasarkan aplikasi topikal, seperti pasta gigi, larutan atau gel (Paes Leme et al., 2004).
Tabel 18.5 Konsentrasi fluoride dalam plak gigi dari anak sekolah berdasarkan status fluoridasi
air.

Sebagaimana dijelaskan dalam Bab 12, pemutusan hidroksiapatit terjadi ketika pH turun
di bawah 5,5. Namun, jika pH lebih tinggi dari sekitar 4,5, ketika fluoride tersedia pada
konsentrasi rendah, fluorhydroxyapatite bisa terbentuk di lapisan permukaan sedangkan
hidroksiapatit larut dalam enamel di bawah permukaan, mengurangi demineralisasi gigi. Ketika
pH naik lagi di atas 5,5, fluoride meningkatkan remineralisasi enamel-dentin. Oleh karena itu
fluoride memberikan manfaat-manfaat dalam hal mengurangi demineralisasi pada pH rendah dan
meningkatkan remineralisasi pada pH yang lebih tinggi. Dalam kedua fenomena ini, dihasilkan
mineral kurang larut dan pemutusan lebih lanjut dapat terhambat.
Ketika fluoride tersedia dalam saliva pada konsentrasi yang lebih tinggi (> 100 ppm),
fluoride bereaksi dengan kalsium pada permukaan gigi dan biofilm gigi untuk membentuk
kalsium fluoride. Pembentukan produk ini tergantung pada konsentrasi fluoride yang digunakan
dan bertindak sebagai penampung lokal fluoride, yang kemudian akan larut melepaskan ion yang
mengganggu proses karies (lihat Bab 12). Tingkat pemutusan kalsium fluoride meningkat ketika
34

pH turun, secara kebetulan ketika fluoride sedang paling dibutuhkan. Dengan demikian, dapat
diketahui mengapa produk profesional dari konsentrasi fluoride yang tinggi tidak perlu
digunakan secara teratur, sedangkan yang konsentrasi rendah, tetapi digunakan secara teratur,
seperti pasta gigi, sangat penting pada pasien yang berisiko karies karena serinkalig terjadi
peristiwa acidogenic.
Jika hal ini diterima bahwa manfaat utama dari fluoride adalah topikal, perbedaan antara
metode sistemik dan topikal dalam memberikan fluoride mungkin tidak membantu. Cara
alternatif untuk mengklasifikasi berbagai sistem pemberian fluoride adalah mempertimbangkan
masyarakat, pengaplikasian sendiri dan metode aplikasi profesional. Masyarakat akan mencakup
metode-metode yang diperkenalkan pada populasi awal, seperti fluoridasi air, susu dan garam.
Pengaplikasian sendiri mencakup metode yang digunakan oleh individu di rumah seperti pasta
gigi dan obat kumur. Metode aplikasi profesional termasuk yang disampaikan oleh para
profesional perawatan kesehatan di klinik gigi atau tempat lainnya seperti sekolah. Hal ini
termasuk metode seperti varnish dan gel. Namun, seperti dengan banyaknya sistem klasifikasi,
terdapat beberapa yang tumpang tindih, seperti penyediaan pasta gigi berfluoride gratis dalam
skema berbasis masyarakat atau sekolah.
Sebelum membahas masing-masing metode tersebut secara rinci mungkin merupakan hal
yang penting untuk mempertimbangkan kekuatan dan kelemahan dari dasar setiap rekomendasi
tersebut, yaitu uji klinis manusia.
Pertimbangan umum ketika menjelaskan uji klinis karies
Persentase pengurangan karies atau kenaikan karies biasanya dihitung sebagai:
DMFcontrol DMFtest 100
DMFcontrol

Dalam beberapa laporan, perbedaan dibagi oleh kenaikan pada kelompok uji, yang
biasanya meningkatkan persentase perbedaan yang dilaporkan. Ketika menafsirkan persentase
pengurangan harus dilakukan dengan hati-hati karena signifikansi klinis dari perbedaan tersebut
jelas tergantung pada kejadian karies yang mendasarinya. Perkiraan keberhasilan yang paling
banyak digunakan dalam uji klinis produk perawatan oral adalah kenaikannya. Hal ini

35

merupakan perbedaan nilai karies (DMFS, DFS, DMFT, DFT, dll) antara dasar dan akhir
penelitian.
Diperlukan perhatian dalam menafsirkan statistik dan signifikansi klinis data apapun.
Penelitian besar dapat menghasilkan perbedaan statistik secara signifikan yang mungkin tidak
memilik kepentingan klinis. Sebaliknya, studi kecil atau penelitian yang dilakukan dengan
kurang baik mungkin memiliki kekuatan statistik yang tidak mencukupi untuk mendeteksi
perbedaan klinis yang berarti.
Banyak studi awal yang tidak dilakukan secara double blind, dan pengacakan mungkin
dilakukan dengan kurang baik atau bahkan berdasarkan sekolah atau daerah bukanlah subyek.
Dalam beberapa kelompok kasus dasar ketidakseimbangan untuk faktor risiko seperti tingkat
karies atau usia mungkin sudah ada. Penelitian sering tidak melaporkan prosedur yang digunakan
secara memadai, terutama dalam kaitannya dengan metode diagnostik dan kalibrasi penguji.
Pelaporan yang kurang baik dari yang keluar dari penelitian berarti bahwa dampak potensial
mereka sulit untuk diartikan. Sejak tahun1990-an, standar uji klinis yang dilakukan dalam
kedokteran gigi telah meningkat sangat besar sebagaimana konsep percobaan terkontrol secara
acak telah dipahami dengan lebih baik.
Sebuah masalah tertentu ketika menilai intervensi apapun merupakan laporan yang bias.
Banyak studi klinis dilakukan untuk mendukung aplikasi lisensi dan klaim pemasaran. Oleh
karena itu, hal tersebut sangat mungkin bahwa beberapa studi klinis yang tidak dilaporkan dalam
literatur ilmiah dikarenakan perbedaan yang lebih kecil dari yang diharapkan atau tidak
signifikan secara statistik. Hal yang tidak dilaporkan ini akan cenderung meningkatkan
keberhasilan dari produk ketika uji klinis yang dikeluarkan ditinjau secara keseluruhan.
Uji klinis dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, eksperimental (bukti konsep) dan
studi masyarakat. Dalam studi eksperimental, desain dikembangkan untuk menguji hipotesis
bahwa di bawah kondisi yang dispesifikiasikan untuk penggunaan produk, satu produk lebih baik
daripada atau setara dengan yang lain. Sebanyak variabel dalam desain penelitian yang
memungkinan dikendalikan untuk memaksimalkan kemampuan untuk mendeteksi perbedaan
yang diharapkan. Sebagai contoh, banyak studi yang membandingkan pasta gigi dilakukan
dengan menggunakan rejimen menyikat gigi diawasi di sekolah menggunakan populasi berisiko
karies tinggi. Sebaliknya, sebuah studi berbasis masyarakat akan menilai seberapa baik suatu
produk dalam kondisi kehidupan nyata. Misalnya, jika menggunakan produk tidak diawasi dan

36

untuk beberapa alasan (seperti rasa yang kurang enak) tidak digunakan secara teratur, manfaat
tersebut tidak mungkin untuk dibuktikan.
Konsep-konsep ini dapat diperluas dengan pertimbangan keberhasilan dan efektifitas
dalam kaitannya dengan produk perawatan mulut.

Keberhasilan adalah sejauh mana suatu intervensi spesifik, prosedur, rejimen atau pelayanan
menghasilkan hasil resmi memperoleh manfyang bermanfaataat di bawah kondisi ideal.
Idealnya, keberhasilan ditentukan berdasarkan hasil uji coba terkontrol secara acak.

Efektivitas adalah ukuran sejauh mana suatu intervensi spesifik, prosedur, rejimen atau
pelayanan, ketika ditempatkan di lapangan dalam keadaan rutin, melakukan apa yang
dimaksudkan untuk dilakukan dalam populasi yang telah ditetapkan.
Ketika digunakan di bawah kondisi ideal sebuah produk mungkin berhasil, tetapi jika kondisi

tersebut tidak dapat dipenuhi dalam kehidupan nyata, manfaat yang diharapkan tidak mungkin
diartikan ke dalam perbedaan yang berarti dan produk tidak dapat dianggap efektif. Efektivitas
biaya dan efisiensi juga harus dipertimbangkan ketika menilai manfaat dari setiap produk. Upaya
harus dilakukan untuk membuat penggunaan yang terbaik dari sumber daya untuk mendapatkan
nilai uang yang terbaik.
Intervensi Fluoride Berbasis Masyarakat
Hal utama dari intervensi fluoride berbasis masyarakat didasarkan pada penambahan
jumlah kecil air, susu dan garam berfluoride. Sebagai tindakan kesehatan masyarakat mereka
dapat mencapai penetrasi meluas ke populasi dan memerlukan sedikit atau tidak ada upaya
individu. Kerugian utama mereka adalah bahwa fluoride yang pasti tertelan dan sehingga bentuk
ringan fluorosis mungkin lazim terjadi.
Fluoridasi Air
Fluoride tersebar luas di lingkungan dan terjadi secara alami dalam pasokan air, biasanya
pada konsentrasi yang sangat rendah (0,1-1,0 mgF/l) (Smith & Ekstrand, 1996). Setelah
keberhasilan studi yang menambahkan fluoride dalam pasokan air di Amerika Serikat, skema
tersebut diterapkan dan dievaluasi di banyak bagian dunia. Saat ini, lebih dari 30 negara dan
lebih dari 250 juta orang berpartisipasi dalam program fluoridasi air di negara-negara termasuk

37

Amerika Serikat, Kanada, Inggris, Irlandia, Brazil, Australia dan Selandia Baru. Di Irlandia dan
Brasil fluoridasi adalah hal yang wajib, tapi sejauh ini jumlah terbesar orang yang menerima
fluoridasi air minum terdapat di Amerika Serikat, yaitu, lebih dari 50% dari populasi (Brunelle &
Carlos, 1990). Selain fluoridasi pasokan air domestik, penelitian telah dilakukan untuk menelitii
kelayakan dan keberhasilan dari fluoridasi pasokan air sekolah, tapi hal ini jauh lebih hemat
biaya (Heifetz et al., 1983). Sayangnya, di banyak negara dengan tingkat karies gigi yang tinggi
dan akses masyarakat yang kurang baik terhadap pelayanan gigi, seperti di Asia, Afrika dan
Amerika Selatan, infrastruktur sering tidak dikembangkan secara mencukupi untuk memfasilitasi
program fluoridasi yang hemat biaya. Alternatif seperti pasta gigi mungkin terlalu mahal untuk
memberikan alternatif yang realistis.
Meskipun kualitas data sangat bervariasi, terdapat lebih dari 100 laporan yang terdiri dari
lebih dari 23 negara, dengan mempertimbangkan anak-anak dan orang dewasa, untuk
mendukung efek mengurangi karies dengan fluoridasi air. Lebih dari 60 data penelitian saat ini
untuk gigi sulung dan lebih dari 80 untuk gigi permanen (Murray et al., 1991).
Penelitian yang mempertimbangkan efektivitas fluoridasi air dapat dibagi menjadi dua
jenis, pengendalian sendiri dan terkontrol. Dalam penelitian pengendalian sendiri, prevalensi
karies dibandingkan secara retrospektif dengan tingkat karies sebelum fluoridasi diperkenalkan.
Dalam studi terkontrol, daerah fluoridasi dibandingkan dengan daerah yang sama di mana
fluoridasi air belum dilaksanakan. Idealnya, dalam kasus terakhir, harus ditetapkan bahwa
sebelum fluoridasi diperkenalkan, tingkat karies adalah sama di dua lokasi. Penelitian
pengendalian sendiri mungkin sulit untuk diartikan karena mereka tidak memperhitungkan
perubahan dalam pengalaman karies yang dapat dikaitkan dengan faktor-faktor lain selain air
befluoridasi, seperti peningkatan ketersediaan bentuk lain dari fluoride. Oleh karena itu,
pengurangan karies dapat berlebih apabila terdapat pengurangan yang bersamaan dalam
pengalaman karies pada populasi secara keseluruhan. Dalam studi terkontrol, mungkin bahwa
perubahan populasi dapat terjadi secara independen terhadap fluoridasi air, seperti migrasi
penduduk.
Masalah potensial dengan penelitian pengendalian sendiri diilustrasikan pada Gambar.
18.26, yang menunjukkan data dari tiga komunitas Denmark. Vordingborg memiliki fluoride
dalam air minum pada tingkat rata-rata 1,2 ppm F dan untuk anak-anak 7 tahun selama periode
1973-1980 pengalaman karies rata-rata tampak konstan pada sekitar satu permukaan. Sebaliknya,

38

sebelum pengenalan program obat kumur berbasis sekolah dan peningkatan ketersediaan pasta
gigi berfluoride rata-rata pengalaman karies di Hvidovre dan Ballerup jauh lebih tinggi pada
tahun 1973 (masing-masing DMFS 1,9 dan 3,5). Pada tahun 1980 kedua komunitas memiliki
tingkat karies yang sama dengan masyarakat berfluoride (Thylstrup et al., 1982). Namun, harus
juga dicatat bahwa data yang berasal dari statistik kesehatan, dan perubahan dalam keputusan
perawatan, kriteria diagnostik, dan lain sebagainyal, juga telah memberi kontribusi pada
pergeseran dramatis dalam DMFS dari tahun 1972-1975.

Gambar 18.26 Rata-rata DMFS anak-anak usia 7 tahun dari tahun 1973 hingga 1980 di tiga
komunitas Denmark. Vordingborg merupakan komunitas fluoride alami.
Sebagian besar penelitian fluoridasi air telah memiliki kekurangan yaitu examiner
blinding, sebagaimana tempat tinggal peserta sering dikenal dan hal ini bisa menimbulkan bias.
Untuk mencoba mengatasi masalah ini, beberapa penelitian telah memindahkan peserta ke lokasi
pusat untuk pemeriksaan (Milsom & Mitropoulos, 1990), tetapi bahkan di bawah kondisi ini
pemeriksa mungkin dipengaruhi oleh kehadiran fluorosis pada gigi-geligi.
Gambar 18.27 merangkum persentase penurunan pengalaman karies lebih dari 100
penelitian. Dalam kedua gigi-geligi tersebut pelaksanaan fluoridasi air mengurangi karies sekitar
50%. Untuk gigi sulung rata-rata persentase pengurangan yang terjadi adalah 45% untuk studi
terkontrol dan 51% untuk studi pengendalian sendiri. Untuk gigi permanen didapat masingmasing 50% dan 60%. Seperti yang dapat diduga, studi pengendalian sendiri cenderung
mendeteksi pengurangan karies dibandingkan dengan studi terkontrol.

39

Gambar 18.27 Distribusi frekuensi dari persentase penurunan pengalaman karies untuk
penelitian yang dikontrol sendiri dan terkontrol pada geligi sulung dan
permanen.
Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar penelitian dilakukan sebelum tahun 1980
Penelitian yang lebih terbaru menunjukkan bahwa perbedaan antara masyarakat dengan
fluoridasi dan non-fluoridasi mungkin kurang dramatis, mungkin sebagai akibat dari meluasnya
penggunaan fluoride pasta gigi dan bentuk lain dari fluoride serta penurunan yang mendasari
kejadian karies. Misalnya, di Amerika Serikat, di mana kurang dari separuh anak-anak memiliki
gigi berlubang, perbedaan dalam pengalaman karies antara daerah dengan fluoridasi dengan nonfluoridasi (Gbr. 18.28) hanya 18% pada tahun 1987 (Brunelle & Carlos, 1990).

Gambar 18.28 Rata-rata DMFS untuk anak sekolah di Amerika Serikat pada tahun 1980 dan
1987 untuk daerah dengan dan tanpa fluoride dalam air minumnya.

40

Jika infrastruktur yang cocok tersedia di daerah dengan insiden dan prevalensi penyakit,
yang tinggi, fluoridasi air merupakan ukuran kesehatan masyarakat yang paling efektif untuk
mengontrol karies gigi. Di banyak bagian dunia, tersedia sistem air pipa dalam negeri yang
melayani populasi besar, sehingga fluoride dapat diberikan dengan sangat murah untuk sebagian
besar masyarakat. Beberapa orang yang seperti itu memperoleh manfaat dari fluoride tanpa
partisipasi 'aktif' dalam intervensinya dan sebagaimana air yang dikonsumsi dalam makanan dan
minuman sepanjang hari, aplikasi yang teratur dibuat untuk memaksimalkan manfaatnya. Karena
metode pemberian pasif, orang-orang yang paling sulit untuk mengakses menggunakan metode
pemberian fluoride lainnya, biasanya mereka yang paling membutuhkan, dapat dengan mudah
memperoleh manfaatnya.
Sayangnya, tidak semua persediaan air setuju untuk fluoridasi dengan biaya efektif dan
alasan terkuat untuk kesesuaiannya sebagai ukuran kesehatan masyarakat, sifatnya yang bersifat
pasif, juga merupakan alasan utama untuk kurangnya dukungan. Setelah fluoride ditambahkan
ke pasokan air rumah tangga, konsumen memiliki sedikit pilihan selain untuk menggunakannya,
dan hal ini telah menyebabkan oposisi yang kuat berdasarkan persepsi kurangnya kebebasan
memilih. Masalah lain yang telah membuat fluoridasi air kurang tepat di banyak bagian negara
maju di dunia saat ini termasuk ketersediaan produk fluoride lainnya yang luas, kemungkinan
beberapa paparan fluoride mengakibatkan peningkatan risiko fluorosis, variabilitas konsumsi air
domestik dalam masyarakat, operasional yang sulit dari setiap jaringan air individu untuk
menjaga konsentrasi fluoride yang 'optimal', penurunan dramatis dalam tingkat karies yang
berarti bahwa dalam beberapa kasus risiko fluorosis mungkin memiliki jalan keluar yang
bermanfaat, dan pengetahuan bahwa fluoride tidak perlu ditelan untuk memberikan manfaat
yang cukup besar.
Sayangnya, banyak dari skema percontohan yang awalnya dilaksanakan, seperti di
Belanda dan Finlandia, meskipun berhasil dalam tujuan mereka untuk mengurangi karies, telah
dihentikan untuk berbagai alasan politik dan teknis. Meskipun fluoridasi air memiliki banyak
masalah yang terkait dengan pelaksanaannya, hal ini masih memberikan cara yang paling hemat
biaya untuk memecahkan masalah karies bagi banyak masyarakat. Namun, berdasarkan
pengalaman masa lalu dan rendahnya insidensi penyakit di banyak bagian dunia, tidak mungkin
bahwa ekspansi luas program fluoridasi air akan terjadi.

41

Di banyak bagian dunia industri didokumentasikan dengan baik bahwa populasi yang
paling kurang secara sosial dan ekonomi memiliki kesehatan mulut yang terburuk. Fluoridasi air
adalah salah satu dari beberapa intervensi yang terbukti mengurangi kesenjangan kesehatan
mulut. Karena fluoridasi adalah metode pemberian fluoride yang pasif, individu dalam semua
strata sosial memperoleh manfaatnya, tapi secara numerik manfaat terbesar terlihat pada mereka
dengan penyakit yang paling banyak. Oleh karena itu, kesenjangan antara masyarakat yang
kekurangan dan non-kekurangan menjadi berkurang (Carmichael et al, 1989;. Provart &
Carmichael, 1995; Riley et al, 1999;. Jones & Wor thington, 2000). Terdapat beberapa alasan
mengapa penurunan yang lebih besar dalam pengalaman karies dapat dilihat dalam komunitas
yang kekurangan dibandingkan dengan yang non-kekurangan. Pertama, dengan penurunan
persentase yang sama dalam pengalaman karies pada kelompok-kelompoky yang kekurangan
dan non-kekurangan, pengurangan numerik yang lebih besar akan terlihat pada mereka dengan
pengalaman awal yang lebih tinggi. Selain itu, kelompok-kelompok non-kekurangan cenderung
memiliki paparan fluoride yang lebih tinggi dari sumber lain seperti pasta gigi fluoride dan
mungkin lebih sulit untuk melihat manfaatnya. Namun, terlepas dari karies yang menurun di
negara-negara berkembang (Cury et al, 2004;.. Narvai et al, 2006), fluoridasi air saja belum
cukup untuk mengurangi kesenjangan kesehatan mulut di negara-negara seperti Brazil (Peres et
al, 2006 ).
Fluoridasi Air
Ide penambahan fluoride pada garam meja berasal dari Swiss menyusul kesuksesan
menambahkan yodium untuk membantu mencegah gondok. Sistem pemberian ini memberikan
banyak keuntungan dari fluoridasi air, dimana fluoride diberikan dalam jumlah kecil ketika
makanan dikonsumsi sepanjang hari dan penggunaannya memerlukan sedikit atau tidak ada
modifikasi dari rutinitas keluarga. Tidak seperti fluoridasi air, konsumen memiliki pilihan untuk
membeli garam berfluoride atau non-fluoride dan karenanya biasanya ada sedikit relatif masalah
pada pelaksanaannya. Namun, ada kekhawatiran bahwa garam menyebabkan risiko fluorosis
bagi mereka yang mengkonsumsi jumlah besar, dan oleh karenanya konsumsi fluoride cukup
bervariasi antara keluarga. Selain itu, promosi garam bertentangan dengan pesan kesehatan
lainnya yang menunjukkan bahwa konsumsi harus dikurangi untuk meminimalkan penyakit
jantung.

42

Gambar 18.29 menunjukkan pengurangan karies yang terjadi dalam hubungannhya

dengan pengenalan garam berfluoridedi wilayah Glarus. Selama kurang lebih 10 tahun, tingkat
karies berkurang 50%. Sebagai perbandingan, diberikan data dari wilayah Zurich di mana
program menyikat gigi berbasis sekolah dengan pasta gigi fluoride telah dilakukan sejak tahun
1963 dan kemiripan penurunan dapat dilihat, tapi mungkin kurang curam. Seperti dengan semua
penelitian tanpa kontrol yang memadai, maka sulit untuk menafsirkan berapa banyak penurunan
dapat dikaitkan dengan perubahan mendasar dalam kejadian karies dan berapa banyak yang
dapat dikaitkan dengan intervensinya.

Gambar 18.29 Rata-rata DMFS gigi per anak dengan usia 12 atau 14 tahun di wilayah Zurich,
1963-1987, dan di wilayah Glarus, 1974-1987. Glarus menggunakan garam
berfluoride dalam rumah tangga dan toko roti.
Terlepas dari Swiss, garam berfluoride telah tersedia di negara-negara seperti Perancis,
Jerman, Kosta Rika, Jamaika, Columbia dan Hungaria. Konsentrasi fluoride bervariasi antara 90350 mg/kg dan tingkat penetrasi telah bervariasi tergantung pada apakah garam tersebut hanya
tersedia di rumah tangga atau juga telah digunakan dalam proses manufaktur seperti di toko roti,
atau restoran, dan sekolah. Tingkat yang tepat dari garam berfluoride bagi masyarakat tergantung
pada penilaian yang hati-hati dari konsumsi garam secara keseluruhan dan tingkat fluoride yang
diharapkan dari konsumsi dari sumber lain seperti pasta gigi dan air minum yang mengandung
fluoride alami.
Seperti dengan semua program berbasis masyarakat, evaluasi fluoridasi garam adalah hal
yang sulit karena kesulitan untuk melakukan studi klinis double-blind secara acak pada
komunitas terkontrol dengan alokasi untuk perawatan pada tingkat individu daripada populasi.
Membandingkan subyek yang memilih untuk menggunakan garam dengan mereka yang tidak
menggunakannya jelas dapat mengakibatkan bias yang signifikan, dan studi masyarakat
43

membandingkan populasi di mana fluoridasi garam yang diperkenalkan ke orang lain tanpa
intervensi juga mungkin tidak valid. Memperkenalkan fluoride dalam satu atau lebih masyarakat
dan membandingkannya dengan populasi lain tanpa fluoridasi garam terbuka untuk dilakukan
kritik, karena diasumsikan bahwa semua efek lainnya adalah acak antara populasi. Hal ini sulit
untuk dicapai dan divalidasi dalam jenis penelitian ini. Selain itu, efektivitas berdasarkan data
yang membandingkan prevalensi karies sebelum dan sesudah fluoridasi garam yang
diperkenalkan ke populasi tidak memperhitungkan penurunan karies yang telah ditemukan,
bahkan di negara-negara berkembang (Cury et al., 2004). Meskipun bukti menunjukkan bahwa
fluoridasi garam efektif, dengan penekanan saat ini pada kedokteran berbasis bukti tersebut,
adalah hal wajib untuk memiliki penelitian yang lebih baik dilakukan sehingga data yang tepat
dapat diberikan untuk mendokumentasikan keberhasilan, efisiensi dan keselamatan. Hal ini
sangat penting, mengingat kekhawatiran tentang potensi konsumsi fluoride yang berlebihan dan
fluorosis gigi serta kekhawatiran medis mengenai asupan garam yang meningkat.
Fluoridasi susu
Fluoridasi susu cair, bubuk dan susu UHT/long-life milk telah dilakukan untuk kelompokkelompok kecil di beberapa bagian dunia, termasuk Eropa Timur, China, Inggris dan Amerika
Selatan (Stephen et al., 1996). Hal ini memberikan manfaat gizi dan antikaries serta memiliki
keuntungan di atas air berfluoride yang dapat ditargetkan secara langsung pada segmen populasi
yang dianggap berisiko dan di mana menelan fluoride dapat dikendalikan. Khususnya dalam
intervensi berbasis sekolah, tingkat konsumsi fluoride dan usia ketika mengkonsumsi dapat
dikontrol untuk meminimalkan risiko fluorosis. Ketersediaan susu berluoride atau non-fluoride
menjamin pilihan konsumen.
Beberapa kekhawatiran mengenai fluoridasi susu telah muncul terkait dengan kedua
efektivitas skema penyampaian fluoride dan penyerapan oleh segmen yang berbeda dari
populasi. Awalnya ada kekhawatiran bahwa karena susu kalsium memiliki yang tinggi, dan
fluoride akan dinonaktifkan. Namun, tampaknya mayoritas fluoride tersedia dalam susu hingga
konsentrasi sekitar 5 ppm (Edgar et al., 1992). Fluoride dari susu pada akhirnya diserap dari
saluran pencernaan, tetapi kurang cepat dibandingkan dengan air (Whitford, 1996).
Ada juga kekhawatiran bahwa beberapa segmen penduduk memilih untuk tidak minum
susu, dan ini terutama berlaku untuk kelompok-kelompok sosial ekonomi rendah yang paling

44

membutuhkan (Stamm, 1972). Untuk membuat susu dapat lebih luas diterima, susu yang
didinginkan telah disediakan dalam beberapa program berbasis sekolah. Harga dalam penyediaan
fluoridasi susu juga telah diangkat sebagai masalah, tetapi umumnya skema fluoridasi susu
dilakukan di mana skema susu tersebut sudah ada. Biaya tambahan untuk menambah fluoride
pada susu relatif kecil, terutama ketika jumlah besar yang terlibat. Jus buah berfluoride adalah
metode alternatif pemberian fluoride yang mungkin sesuai untuk iklim hangat (Gedalia et al.,
1981).
Beberapa studi menilai efektivitas skema fluoridasi susu telah dilakukan, tetapi sebagian
besar telah dirancang dengan kurang baik termasuk kurangnya kontrol yang memadai, tingkat
putus sekolah yang tinggi dan terganggunya pasokan susu. Program pendidikan yang
diperkenalkan bersamaan dengan distribusi fluoridasi susu merupakan faktor pembaur yang
harus diperhitungkan. Studi terkendali yang baik pada fluoridasi susu diperlukan sebelum
metode ini dapat direkomendasikan untuk pelaksanaan lebih lanjut.
Metode Pengaplikasian Sendiri dalam pemberian Fluoride
Pasta gigi berfluoride
Persiapan untuk membersihkan gigi dan perlindungan terhadap bau mulut telah
digunakan selama berabad-abad dan dijelaskan pada teks awal Mesir, Cina, Yunani dan Romawi.
Bangsa Romawi menggosok gigi dengan wol dan pasta gigi yang terbuat dari tanduk rusa
bakaran, kepala dan kaki hewan, dan mereka juga menggunakan pumice dicampur dengan
berbagai jenis bubuk kerang. Garam sering dicampur dengan bahan lain, dan masih banyak
digunakan di berbagai belahan dunia sebagai pasta gigi (Fischman, 1992).
Penting untuk dipahami bahwa meskipun para profesional perawatan kesehatan percaya
bahwa pasien mereka harus menggunakan pasta gigi untuk manfaatnya yang diberikan kepada
merwka, ha ini bukan alasan mengapa kebanyakan konsumen menggunakannya. Sepanjang usia,
motivasi yang paling ampuh untuk membersihkan gigi yaitu manfaat-manfaat kosmetik yang
berkaitan dengan kebersihan, penghilangan stain, tingkat keputihan dan perlindungan terhadap
bau mulut (untuk rincian lihat Bab 15). Untuk sebagian besar dari populasi karies gigi, hal yang
penting hanya sejauh mencegah kehilangan gigi dan lubang yang dapat mempengaruhi
penampilan atau menyebabkan sakit. Hal ini juga menarik untuk dicatat bahwa fluoride sampai

45

ke tingkat 1.000 atau 1.500 ppm dianggap sebagai produk kosmetik dibandingkan produk
farmasi oleh banyak badan pengatur pemerintah.
Di seluruh dunia pasta gigi fluoride sejauh ini merupakan metode yang paling banyak
digunakan dalam pemberian fluoride. Hal ini umumnya digunakan di rumah, tetapi juga telah
digunakan di masyarakat dan program pencegahan berbasis sekolah. Pasta gigi berfluoride
pertama menjadi tersedia pada tahun 1955 ketika pasta gigi yang mengandung 0,4% stannous
fluoride dipasarkan di Amerika Serikat. Saat ini, tersedia ratusan pasta gigi mengandung fluoride
yang berbeda.
Lebih dari 100 uji klinis pasta gigi dengan formulasi yang berbeda telah dilakukan
(Clarkson et al., 1993). Pada tahun 1960 sebagian besar studi yang dilakukan pada pasta gigi
yang mengandung stannous fluoride, namun pada tahun 1970 dan 1980-an perhatiannya pindah
ke formulasi yang mengandung baik sodium monofluorophosphate atau natrium fluoride (Gbr.
18.30).

Gambar 18.30 Nilai uji klinis yang dilakukan menggunaka sodium monofluorophosphate
(SMFP), sodium fluoride (NaF) dan stannous fluoride (SnF) dalam satu
dekade.
Kebanyakan studi klinis yang membandingkan pasta gigi fluoride dengan non-fluoride
dilakukan pada tahun 1960 dan 1970-an baik menggunakan sodium monofluorophosphate atau
stannous fluoride. Berbagai macam metode kualitas variabel digunakan, dan dengan demikian
setiap perbandingan antara penelitian harus diperlakukan dengan hati-hati. Gambar 18.31 dan
18.32 menunjukkan hasil lebih dari 20 penelitian yang berlangsung selama 3 tahun, semua
perbedaan tidak bisa menunjukkan signifikansi antara produk uji fluoride dan kontrol nonfluoride. Secara keseluruhan, penurunan persentase kenaikan karies dari 25% dan perlindungan
sekitar 0,7 permukaan karies per tahun dapat dilihat. Juga dapat dilihat pada angka-angkatersebut
bahwa ada rentang yang luas dalam keberhasilan yang dilaporkan, perbedaan bayangan dalam

46

desain penelitian, populasi dan mungkin kesulitan dalam memberikan formulasi yang efektif
secara klinis.

Gambar 18.31 Persentase penurunan karies per tahun, untuk penelitian klinis 3 tahun,
membandingkan fluoride (SMFP; SnF) dan pasta gigi non-fluoride.

Gambar 18.32 Rata-rata pengurangan karies per tahun, untuk penelitian klinis 3 tahun,
membandingkan fluoride (SMFP; SnF) dan pasta gigi non-fluoride.
Hal ini sering dilupakan ketika membandingkan keberhasilan dari berbagai sistem
pemberian fluoride bahwa pengurangan karies terlihat dengan pasta gigi fluoride diperkirakan
dalam percobaan yang relative berjangka pendek (2-3 tahun) dan manfaat yang bertambah
sepanjang paparan seumur hidup yang mungkin jauh lebih besar dan lebih mungkin untuk
menjadi seperti fluoridasi air (Fejerskov et al., 1981). Keberhasilan dari pasta gigi fluoride saait
ini didokumentasikan dengan begitu baik dan hal tersebut itu biasanya menjadi dianggap tidak
etis untuk melakukan penelitian menggunakan kontrol pasta gigi non-fluoride. Pada menyikat
gigi hasilnya tidak hanya dalam pengiriman fluoride, tapi juga dalam penghilangan plak dari
gigi-geligi. Uji coba baru yang dirancang dengan baik dibutuhkan untuk memperoleh
pemahaman yang lebih baik tentang dampak relatif dari kedua manfaat ini, tetapi keberhasilan
dari fluoride saja didokumentasikan dengan baik dalam studi in situ.

47

Meskipun pasta gigi fluoride telah tersedia selama bertahun-tahun, hanya relatif barubaru ini bahwa kita telah mendapatkan pemahaman yang jelas tentang cara yang paling efektif
yang dapat digunakan untuk memaksimalkan manfaat dan meminimalkan risiko. Sebagaimana
dibahas di bagian berikut, jenis pasta gigi dan cara penggunannya dapat memiliki efek dramatis
pada keberhasilan antikaries.
Formulasi
Cara di mana pasta gigi yang diproduksi dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap
efektivitas produk. Beberapa pasta gigi fluoride awalnya tidak aktif, karena mereka dibuat
dengan kapur abrasif yang direaksikan dengan fluoride untuk membentuk kalsium fluoride yang
larut. Di beberapa bagian dunia, saat ini pasta gigi masih diproduksi menggunakan kombinasi
bahan yang tidak tepat yang menghasilkan formulasi tidak aktif. Oleh karena itu, penting bahwa
pasta gigi diuji secara ekstensif, idealnya dalam uji klinis pada manusia, sebelum mereka
dianjurkan untuk pasien.
Berbagai macam fluoride digunakan dalam pembuatan pasta gigi. Dua yang paling
banyak digunakan adalah natrium fluoride dan sodium monofluorophosphate. Stannous fluoride
dan amina fluoride (Muhlemann et al., 1957) juga tersedia di beberapa bagian dunia.
Mayoritas pasta gigi fluoride menggunakan sodium monofluorophosphate (MFP) sebagai
bahan aktif:

Dalam bentuk ini fluoride terikat erat secara kovalen dan membutuhkan hidrolisis
enzimatik untuk melepaskan ion fluoride (Pearce & Dibdin, 1995):
PO3F2-+H2O

H2PO42-+F-

Namun, diperkirakan bahwa anion monofluorophosphate juga dapat dimasukkan

langsung ke dalam kisi kristal. Keuntungan utama dari bentuk fluoride adalah bahwa hal itu

48

dapat dikombinasikan dengan abrasive berdasar kapur untuk menghasilkan formulasi dengan
biaya efektif, dan banyak digunakan di negara-negara berkembang (Cury et al., 2004).
Ketika natrium fluoride digunakan sebagai bahan aktif, abrasive inert seperti silika harus
digunakan, karena ion kalsium dalam abrasive berdasar kapur bereaksi dengan fluoride bebas
untuk menonaktifkan pasta gigi. Formulasi berdasar silika cenderung lebih mahal untuk
diproduksi daripada alternatif berdasar kapur. Baru-baru ini, formulasi berdasar silika telah
menjadi lebih banyak digunakan karena mereka memungkinkan produsen untuk memberikan
manfaat tambahan seperti pemutih dan kesehatan gusi dengan memasukkan bahan-bahan
tambahan. Pasta gigi gel juga memungkinkan formulator untuk memberikan jangkauan yang
lebih luas dari penampilan dan warna yang menarik bagi konsumen.
Ada beberapa kontroversi mengenai perbandingan keberhasilan antikaries natrium
fluoride dan sodium monofluorophosphate (Bowen, 1995; Volpe et al, 1995.). Beberapa penulis
telah mengklaim keunggulan formulasi natrium fluoride, sedangkan yang lain telah
menyimpulkan bahwa mereka setara. Jika perbedaan memang ada antara dua jenis ini
kemungkinan akan terdapat sedikit signifikansi klinis dan pasta gigi yang dirumuskan dengan
kedua jenis fluoride tersebut dapat dengan yakin direkomendasikan pada pasien.
Salah satu penentu utama dari keberhasilan pasta gigi adalah konsentrasi fluoride. Di
sebagian besar negara Eropa, pasta gigi dibatasi untuk maksimum 1500 ppm F oleh European
Cosmetics Directive. Di negara lain, seperti Amerika Serikat, tingkat fluoride dibatasi sampai
1000 ppm F pada sebagian besar kasus. Jumlah fluoride yang terkandung dalam pasta gigi dapat
sulit untuk dipastikan oleh konsumen sebagaimana persentase berat (atau volume) dari bahan
yang sering tersedia pada label. Persentase berat fluoride jelas berbeda untuk jenis natrium
fluoride dan natrium monofluorophosphate (Tabel 18.6).
Tabel 18.6 Persentase berdasarkan berat badan pada sodium fluoride dan sodium
monofluorophosphate dalam pasta gigi dan perbandingan per satu juta fluoride.

49

Pelabelan pasta gigi untuk digunakan oleh anak-anak dapat menjadi masalah tertentu.
Pasta gigi tersebut sering memiliki rasa dan diformulasikan untuk membuat mereka lebih
menarik bagi anak-anak, tetapi konsentrasi fluoride di pasta ini bisa sangat bervariasi. Beberapa
produsen menyediakan tingkat fluoride yang lebih rendah untuk mengurangi risiko konsumsi
fluoride berlebihan, sedangkan yang lain mengandung tingkat fluoride yang sama seperti dalam
formulasi dewasa. Untuk membantu memberikan informasi yang lebih berarti bagi konsumen,
label di bagian per juta fluoride sekarang disediakan oleh banyak produsen.
Seperti yang diharapkan dari pemahaman kita tentang mekanisme kariostatik (Bab 12),
terdapat hubungan dosis-respons antara konsentrasi fluoride yang terkandung dalam pasta gigi
dan keberhasilan antikaries. Gambar 18.33 menunjukkan data dari sembilan studi klinis yang
membandingkan kenaikan karies lebih dari 3-4 tahun pasta gigi dengan jenis fluoride yang sama
pada konsentrasi yang berbeda. Selama rentang 1000-2500 ppm F telah diperkirakan bahwa ada
peningkatan 6% dalam keberhasilan untuk setiap kenaikan 500 ppm konsentrasi fluoride
(Stephen et al., 1988). Tabel 18.7 menunjukkan rata-rata penurunan 8,6% per 500 ppm F untuk
sembilan perbandingan yang ditampilkan. Sangat menarik untuk dicatat pada Gambar. 18.33 dan
Tabel 18.7 bahwa perbedaan numerik dalam peningkatan karies serupa meskipun prevalensi
dasarnya sangat berbeda. Oleh karena itu, beberapa perbedaan persentase terbesar terlihat di
insiden karies yang lebih rendah, karena ukuran dari penyebutnya.

Gambar 18.33 Kenaikan karies dalam tahun ke 3 dan 4 dari uji klinis membandingkan pasta gigi
yang sama dengan tingkat fluoride yang berbeda.

50

Tabel 18.7 Kenaikan dan penurunan persentase karies tiap tambahan 500 ppm F untuk penelitian
yang membandingkan pasta gigi dengan tingkat fluoride yang berbeda.

Di beberapa bagian dunia banyak terdapat anak yang sekarang menggunakan formulasi
pasta gigi fluoride 'rendah'. Misalnya, di Inggris, di mana sebagian besar air minum tidak
mengandung fluoride, 39% anak-anak usia 4-6 tahun dilaporkan akan menggunakan pasta gigi
yang mengandung kurang dari 600 ppm F (Gbr. 18.34). Dampak dari peningkatan ketersediaan
dan penggunaan pasta gigi fluoride yang rendah pada kejadian karies belum terlihat.

Gambar 18.34 Persentase anak-anak yang menggunakan pasta gigi berfluoride rendah (<600
ppm), sedang (1000 ppm) dan tinggi (1450 ppm) berdasarkan umur.
Konsep perbedaan klinis yang signifikan ketika menilai hasil penelitian tersebut jelas
subjektif. Dari penjelasan di atas, dapat diperkirakan bahwa menurunkan atau meningkatkan
tingkat fluoride dalam pasta gigi sebanyak 500 ppm F hampir pasti akan mengakibatkan
penurunan atau peningkatan kecil keberhasilan lebih dari 3 tahun. Namun, perbedaan ini dapat
diperparah selama masa individu dan ini mungkin berarti bahwa perbedaan menjadi lebih
penting. Harga komunitas pada perubahan seperti ini juga harus dipertimbangkan; bahkan
penurunan atau peningkatan insidensi karies sebesar 5% dari kelompok besar berpotensi
memiliki dampak besar dari perspektif kesehatan masyarakat. Hal ini jelas bahwa rekomendasi

51

luas untuk mengurangi (atau menambah) tingkat fluoride dalam pasta gigi tidak boleh dilakukan
tanpa risiko dan analisis efektivitas biaya dari perubahan tersebut (Ellwood et al., 1998).
Untuk anak-anak, jika rekomendasi yang dibuat untuk mengurangi tingkat fluoride yang
terkandung dalam pasta gigi untuk meminimalkan jumlah fluoride dicerna dan karenanya terjadi
fluorosis, potensi memperoleh manfaat pasti akan berkurang. Untuk anak-anak yang berisiko
karies rendah dan/atau berisiko dari asupan fluoride yang berlebihan karena beberapa paparan
fluoride dari air atau produk lainnya, tingkat fluoride yang lebih rendah dalam pasta gigi
mungkin tepat untuk membantu meminimalkan konsumsi fluoride. Pada akhirnya, tingkat
fluoride paling tepat untuk digunakan dalam pasta gigi untuk anak-anak harus didasarkan pada
penilaian risiko yang teliti.
Peneliti lainnya berpendapat bahwa rekomendasi dari pasta gigi fluoride untuk kelompok
usia yang berbeda dan tingkat risiko terlalu rumit, pesan untuk berkomunikasi dengan sarana
kesehatan masyarakat dan dokter gigi umum harus berkonsentrasi dalam memastikan bahwa
hanya pasta gigi konvensional dengan jumlah yang kecil (seukuran kacang) yang digunakan .
Karies gigi adalah penyakit multifaktorial, bukan hanya karena insufisiensi fluoride. Apapun
saran yang diberikan, harus selalu dilengkapi dengan saran tentang makanan dan kebersihan
mulut yang tepat.
Sebuah contoh yang baik dari pemberian pasta gigi pada intervensi berbasis masyarakat,
sebagai alternatif untuk fluoridasi air, susu atau garam, diilustrasikan oleh studi prospektif yang
dilakukan di Manchester, Inggris, di mana pasta gigi fluoride dengan tingkat rendah (440 ppm F)
dan tinggi (1450 ppm F) disediakan 'gratis' kepada anak-anak muda dari usia 12 bulan sampai 56 tahun. Penelitian ini juga menggambarkan kompleksitas masalah dalam memberikan saran
tentang penggunaan pasta gigi fluoride. Kelompok yang menerima 1.450 ppm F pasta memiliki
karies 16% lebih sedikit daripada kelompok kontrol yang tidak diberi pasta gigi, tetapi perbedaan
antara kelompok yang menerima pasta gigi 440 ppm F dan kelompok kontrol secara statistik
tidak signifikan (Davies et al., 2002). Namun, manfaat dari program ini juga tergantung pada
status kemiskinan peserta. Untuk anak yang paling kekurangan ketersediaan pasta gigi
berfluoride baik rendah ataupun tinggi pada tingkat yang sama memperoleh manfaat. Pada anakanak yang tidak terlalu kekurangan hanya ketersediaan pasta gigi fluoride yang tinggi yang
memperoleh manfaat (Ellwood et al., 2004). Ada juga hubungan antara penggunaan pasta gigi
fluoride yang tinggi dan fluorosis, dengan risiko terkonsentrasi pada anak-anak yang sedikit

52

kekurangan. Pada anak-anak yang paling kekurangan sedikit fluorosis terlihat, meskipun anakanak menggunakan pasta gigi berfluoride dengan tingkat tinggi ataupun rendah (Tavener et al.,
2006).
Meskipun jumlah fluoride yang dicerna oleh anak-anak harus dikontrol, mungkin ada
bagian untuk pasta gigi yang mengandung lebih dari 1500 ppm F pada kelompok yang berisiko
tinggi seperti orang tua, dimana fluorosis tidak menjadi masalah. Produk tersebut umumnya
hanya tersedia pada resep atau langsung dari apotek karena mereka diklasifikasikan sebagai obat
di sebagian besar dunia. Pasta gigi yang mengandung 5000 ppm F atau lebih tersedia di beberapa
bagian dunia dan jika mereka digunakan secara teratur, untuk periode terbatas, mereka akan
mengontrol bentuk rampan karies. Dalam kasus-kasus dimana karies cukup terkendali, tidak
perlu rekomendasi universal untuk jenis produk ini. Selama 6 bulan dalam sebuah penelitian
(Gambar. 18.35) yang dilakukan pada orang dewasa, 57% dari lesi karies akar menjadi keras
pada subyek yang menggunakan pasta gigi 5000 ppm F, dibandingkan dengan hanya 29% untuk
subyek yang menggunakan pasta gigi 1100 ppm F (Baysan et al., 2001), yang diharapkan
memperhitungkan mekanisme kerja fluoride (Bab 12).

Gambar 18.35 Persentase subyek dengan satu atau lebih lesi karies akar menjadi keras setelah 3
dan 6 bulan untuk subyek yang menggunkan pasta gigi 5000 dan 1000 ppm F.
Jumlah fluoride yang diterapkan
Dosis fluoride yang digunakan adalah fungsi dari jumlah pasta gigi yang diterapkan dan
konsentrasi. Ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan normal jumlah (dosis) dari
fluoride yang diterapkan merupakan faktor penentu penting dari keberhasilan antikaries. Uji
klinis telah menemukan sedikit hubungan antara jumlah pasta gigi yang digunakan dan
keberhasilan antikaries, sedangkan konsentrasi fluoride merupakan faktor penentu penting
tingkat dan keberhasilan plak fluoride (Duckworth et al, 1989 (Ashley et al, 1999; Chesters et al,

53

1992). Penyimpanan fluoride dalam rongga mulut relatif kecil dibandingkan dengan volume
pasta gigi yang diterapkan, dan oleh karena itu gradien konsentrasi antara air dari pasta gigi dan
penyimpanan fluoride bertanggung jawab untuk mengendalikan fluoride.
Hal ini memiliki implikasi penting bagi cara di mana dokter gigi harus
merekomendasikan kepada pasien mereka, terutama anak-anak, bagaimana mereka harus
menggunakan pasta gigi fluoride. Risiko fluorosis terutama tergantung pada dosis fluoride
keseluruhan yang tertelan, sedangkan manfaat pada karies tampaknya tergantung pada
konsentrasi. Oleh karena itu, meminimalkan jumlah pasta yang diaplikasikan tetapi
memaksimalkan

konsentrasi

fluoride

akan

memaksimalkan

manfaat

antikaries

dan

meminimalkan risiko fluorosis. Rekomendasi untuk anak-anak untuk menggunakan pasta

seukuran kacang adalah sesuai.
Frekuensi menyikat gigi dan waktu aplikasi
Hal ini jelas dari diskusi tentang mekanisme kerja fluoride sebelumnya dalam bab ini,
bahwa efektivitas fluoride ditingkatkan dengan menjaga tingkat fluoride yang tinggi sepanjang
hari melalui aplikasi yang sering dari sejumlah kecil fluoride. Hubungan antara frekuensi
menyikat gigi dan insidensi karies yang dilaporkan telah dipertimbangkan dalam sejumlah studi
klinis dengan membandingkan formulasi pasta gigi yang berbeda. Kenaikan karies dalam studi 3
tahun yaitu sekitar 20-30% lebih besar dalam subyek menyikat gigi sekali atau kurang dalam
sehari dibandingkan dengan mereka yang menyikat gigi dua kali atau lebih dalam sehari
(Chesters et al, 1992; O'Mullane et al, 1997; Ashley et al., 1999).
Meskipun perbedaan tersebut diharapkan, mereka harus diperlakukan dengan hati-hati.
Subjek terdaftar dalam uji klinis membandingkan formulasi pasta gigi yang berbeda atau dalam
survei cross-sectional tidak akan ditentukan secara acak untuk frekuensi menyikat gigi dan data
pada frekuensi menyikat yang dilaporkan telah digunakan yang mungkin tidak dapat diandalkan.
Frekuensi menyikat gigi sangat terkait dengan indikator kesehatan lainnya seperti kelas sosial
dan karenanya terhadap pengaruh-pengaruh lainnya seperti asupan makanan. Pentingnya asosiasi
frekuensi menyikat dengan perilaku kesehatan mulut lainnya adalah sulit untuk dihitung, namun
ada kemungkinan bahwa manfaat dari lebih sering menyikat gigi mungkin, sampai batas tertentu,
telah dibesar-besarkan. Masalahnya diilustrasikan dalam Gambar 18,36-18,39; untuk anak usia
4-14 tahun, perbedaan persentase karies keseluruhan berkisar 36-21% untuk anak-anak yang

54

menyikat dua kali sehari atau lebih dan satu kali per hari atau kurang. Namun, ada juga
perbedaan persentase pengalaman karies 15-41% antara anak yang orang tuanya bekerja secara
manual dan non-manual. Seperti yang dapat diduga, anak-anak yang orang tuanya bekerja secara
manual cenderung lebih jarang menyikat gigi dan juga makan makanan ringan bergula lainnya
(Gambar 18.38.) (Gambar 18,39.); Oleh karena itu, menguraikan pengaruh menyikat gigi dari
sejumlah variabel lain yang memengaruhi risiko karies menjadi sangat kompleks. Satu-satunya
cara jenis pertanyaan ini dapat benar-benar diselesaikan adalah dengan uji klinis terkontrol
secara acak, tetapi ini berarti meminta satu kelompok pasien untuk lebih jarang menyikat gigi
daripada yang lain, mengingat pemahaman mekanisme fluoride saat ini, akan menjadi tidak etis.
Namun, mengingat pengetahuan tentang mekanisme kerja fluoride, pedoman yang diterima
secara luas bahwa menyikat gigi harus dilakukan setidaknya dua kali sehari akan tampak tepat.

Gambar 18.36 Pengalaman karies anak berdasarkan frekuensi menyikat gigi setiap hari dengn
perbedaan persentase antara kelompok dengan tanda kurung (dua kali atau lebih
dan satu kali atau kurang). Ukuran sampel 350-500 per kelompok usia.

Gambar 18.37 Pengalaman karies anak-anak berdasarkan kelas social dari kepala rumah tangga
dengan perbedaan persentase kelompok dalam tanda kurung (pekerja manual
dan non-manual)

55

Gambar 18.38 Frekuensi menyikat gigi dua kali sehari atau lebih dan kelas social dari kepala
rumah tangga.

Gambar 18.39 Frekuensi mengkonsumsi biscuit lebih dari satu kali per hari dan kelas social dari
kepala rumah tangga.
Waktu di mana menyikat gigi harus dilakukan adalah subyek dalam beberapa perdebatan
(lihat Bab 15). Tampaknya masuk akal bahwa menyikat gigi harus dilakukan pada waktu makan,
ketika tantangan kariogenik paling besar. Beberapa menganggap bahwa menyikat gigi dengan
pasta gigi fluoride harus dilakukan sebelum makan, didasarkan pada filosofi bahwa sebagian
besar plak dikurangi dengan tindakan mekanis menyikat, sehingga tantangan kariogenik
diminimalkan dan tingkat fluoride yang meningkat pada saat yang sama ketika makanan
dikonsumsi. Namun, peningkatan air liur dan makanan selanjutnya akan menghilangkan fluoride
dengan cepat; Selain itu, banyak orang menganggap bahwa pasta gigi mengganggu rasa makanan
dan memilih untuk tidak menyikat gigi sebelum makan. Beberapa lainnya berpendapat bahwa
fluoride paling bermanfaat ketika fluoride diterapkan langsung setelah makan, sehingga
konsentrasi dimaksimalkan dan fluoride tidak terbilas begitu mudah dari rongga mulut karena
stimulasi saliva. Hal ini juga didokumentasikan dengan baik bahwa fluoride kurang mudah

56

diserap pada perut yang penuh dan ada kemungkinan bahwa hal ini dapat membantu untuk
mengurangi risiko fluorosis pada anak-anak, seperti ditunjukkan pada Gambar. 18.22.
Selama tidur, tingkat aliran saliva dan kapasitas buffer berkurang. Oleh karena itu, hal
yang tepat untuk menyikat gigi sebelum tidur untuk mengurangi tumpukan plak dalam rongga
mulut dan meningkatkan tingkat fluoride. Mengurangi tingkat aliran membantu untuk
mempertahankan tingkat fluoride yang tinggi lebih lama dari yang diharapkan pada siang hari.
Bahkan pada menit ini kenaikan tingkat mungkin berdampak secara signifikan pada proses
demineralisasi dan remineralisasi yang berkelanjutan.
Rekomendasi untuk menyikat gigi sesaat sebelum tidur dan pada satu waktu lain di siang
hari pada saat makan akan tampak tepat di sebagian besar individu.
Perilaku pembilasan
Determinan penting lain dalam keberhasilan antikaries adalah metode pembilasan yang
digunakan setelah menyikat gigi. Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa penggunaan
volume air yang lebih besar daripada volume air yang lebih kecil setelah menyikat hasil dalam
penghilangan secara lebih banyak fluoride yang signifikan dari rongga mulut karena efek gradien
konsentrasi, dan hal ini mungkin bertanggung jawab atas perbedaan dalam keberhasilan
antikaries (Richards et al., 1988;. Duckworth et al, 1991).
Cara tiap individu membilas rongga mulut cukup bervariasi: beberapa menggunakan
gelas untuk membilas, beberapa menempatkan air pada sikat gigi, beberapa menggunakan tangan
untuk mengumpulkan air, sementara yang lain tidak membilas sama sekali. Uji klinis
menunjukkan bahwa subjek yang menggunakan gelas untuk membilas dan volume air yang lebih
besar maka memiliki risiko karies yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang
menggunakan volume yang lebih kecil dengan menggunakan sikat gigi atau tangan untuk
mengumpulkan air. Subyek yang menggunakan gelas untuk membilas memiliki sekitar 20%
karies lebih banyak (Chesters et al, 1992;. Sjgren & Birkhed, 1993;. O'Mullane et al, 1997)
dibandingkan mereka yang menggunakan metode pembilasan lainnya (Gambar 18.40.). Namun,
pada penelitian prospektif 3 tahun lainnya anak-anak, yang mewakili populasi tinggi karies,
membilas mulut dengan gelas air setelah setiap hari diawasi saat menyikat gigi di sekolah tidak
secara signifikan mengurangi efek berbahaya karies pasta gigi fluoride (Machiulskiene et al.,
2002 ).

57

Gambar 18.40 Hubungan antara pengalaman karies dan prosedur membersihkan gigi dalam uji
klinis 3 tahun melibatkan 3467 anak-anak usia 11-12 tahun pada awal
penelitian.
Studi klinis di mana beberapa peserta telah diajarkan untuk menggunakan volume kecil
air dan air dari pasta gigi yang tersisa setelah menyikat gigi sebagai 'obat kumur' telah
menunjukkan bahwa pengurangan lebih lanjut dalam karies telah dicapai. Pengurangan sebesar
26% dalam kejadian karies aproksimal telah diklaim untuk metode ini (Sjgren et al., 1995).
Secara keseluruhan rekomendasi untuk penggunaan pasta gigi fluoride :

Gunakan pasta gigi fluoride terakreditasi dan menyikat gigi dua kali sehari, sebelum tidur
dan pada satu waktu lain di siang hari, sebaiknya di waktu makan. Gunakan sedikit air untuk
menghilangkan air dari pasta gigi.

Pertimbangkan konsentrasi fluoride yang tepat dalam pasta gigi bagi seorang individu setelah
menilai potensi risiko karies dan keseluruhan paparan fluoride. Pertimbangkan penggunaan
pasta gigi rendah fluoride untuk anak-anak dengan beberapa paparan fluoride.

Untuk anak-anak (6 tahun atau lebih muda), menyikat gigi harus diawasi dan penting bahwa
pasta gigi berada di luar jangkauan mereka untuk meminimalkan risiko anak-anak memakan
pasta gigi. Ketika menyikat gigi, anak-anak harus menggunakan jumlah pasta yang sangat
kecil (seukuran kacang).

Tablet fluoride
Tablet fluoride diperkenalkan pada akhir tahun 1940-an mencoba untuk meniru
pemberian fluoride secara 'sistemik' dari fluoridasi air, dan paling banyak digunakan sodium
fluoride. Dosis didasarkan pada konsumsi rata-rata 1 liter air yang mengandung 1ppm F/hari,
dengan memberikan 1 mg fluoride. Namun, toksisitas fluoride, seperti pada obat lainnya,
berkaitan dengan dosis yang dikonsumsi per kilogram berat badan, dan dosis yang ditentukan

58

harus berhubungan dengan berat badan anak. Aturan dosis bervariasi di seluruh dunia, tetapi
sebagian memperhitungkan berat (umur) anak (Tabel 18.8).
Tabel 18.8 Aturan tablet fluoride yang dianjurkan (mg F/hari) untuk empat negara di Eropa.

Sudah jelas bahwa lebih dari 20 tahun yang lalu fluoride dominan memberikan efek
cariostatic secara post-erupsi (Fejerskov et al., 1981). Oleh karena itu, konsumsi fluoride
memberikan sedikit jika ada efek pra-erupsi pada perkembangan karies, tetapi menimbulkan
risiko yang jelas pada fluorosis gigi (Thylstrup et al., 1979). Namun, banyak negara masih
menganjurkan suplemen yang dikonsumsi dari lahir atau segera sesudahnya, seperti yang
direkomendasikan oleh American Dental Association pada tahun 1958. Sebagai contoh, Prancis
dan Jerman masih memiliki dosis aturan dimulai saat lahir dan Swiss dan Austria mulai 6 bulan
(Tabel 18.8). Ini jelas menunjukkan bagaimana perlahan-lahan beberapa hasil ilmiah ditransfer
ke dalam kebijakan publik.
Sampai pada saat ini penggunaan fluoride sistemik, terutama di Amerika, belum
dipertanyakan. Jadi, jika anak-anak yang tidak terkena fluoride dari air minum memiliki sekitar 1
mg F/l, disarankan bahwa baik air tersebut harus disluoridasi atau fluoride harus disediakan
dalam tablet untuk menghindari defisiensi fluoride, ataupun keduanya. Demikian pula, di
Denmark seperti di banyak negara lain, karena masyarakat tidak menerima fluoridasi air minum,
tablet fluoride dipromosikan selama tahun 1970 dengan argumen bahwa tanpa fluoride gigi tidak
akan berkembang menjadi 'putih seperti mutiara dan termineralisasi secara optimal'. Tentu saja,
dalam populasi di mana dokter dan dokter gigi mengikuti rekomendasi dari National Board of
Health, anak-anak memiliki gigi putih, buram karena mereka mengalami berbagai tingkat
fluorosis gigi (Thylstrup et al, 1979; Friis-Hasche et al, 1984). Namun, studi di mana tablet
fluoride awalnya diperkenalkan dalam suatu populasi di mana fluoridasi air harus berhenti,

59

menunjukkan bahwa satu-satunya efek dari tablet fluoride adalah bahwa anak-anak menunjukkan
tanda-tanda fluorosis gigi yang jelas (Kalsbeek et al., 1992).
Selain itu, ulasan yang luas di tahun 1970-an itu mungkin tidak kritis dalam meringkas
hasil dari keberhasilan suplemen fluoride (Driscoll, 1974; Binder et al, 1978). Banyak penelitian
yang memiliki kekurangan pada tingkat dimana hasil mereka dipertanyakan. Sekelompok peserta
terpilih yang digunakan, sering terdapat tidak adanya kontrol yang tepat, banyak yang peserta
yang keluar selama masa penelitian dan ada pemeriksa yang sering non-blinded. Kelemahan dari
penelitian ini masih terlihat saat ini kutipan yang diberikan ketika merekomendasikan jenis
penggunaan fluoride sistemik.
Suplemen fluoride tidak hanya diproduksi sebagai tablet (atau tetes) yang ditujukan untuk
ditelan, tetapi juga tersedia lozenges yang ditujukan untuk dikunyah dan dihisap. Hal ini penting,
sebagaimana uji klinis yang dirancang dan dilakukan dengan baik telah menunjukkan bahwa
suplemen fluoride menunjukkan pengurangan karies post-erupsi sebesar 20-28% selama 3-6
tahun pada usia anak sekolah (DePaola & Lax, 1968; Driscoll et al, 1978 ). Sangat mungkin
bahwa disolusi fluoride lozenges yang lambat bisa menjadi metode pilihan karies kontrol dalam
kelompok anak tertentu, orang dewasa dan tidak sedikit orang tua, yang mungkin mengalami
tingkat kejadian karies tinggi. Alasannya adalah bahwa suplemen akan membantu
mempertahankan tingkat fluoride di fluida oral, yang akan mempengaruhi perkembangan lesi
karies lesi (lihat Bab 12).
Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa suplemen fluoride digunakan dalam program
pencegahan kesehatan masyarakat umum adalah hal yang tidak tepat dan saat ini mereka telah
membatasi rekomendasi bahkan untuk penggunaan individu.
Pembilasan fluoride
Meskipun obat kumur yang mengandung acidulated phosphate fluoride (APF), stannous
fluoride, ammonium fluoride dan amina fluoride telah dirumuskan pada konsentrasi yang
berbeda, mereka paling sering tersedia sebagai 0,05% NaF (227 ppm F) untuk pembilasan harian
dan 0,2% NaF (909 ppm F ) untuk pembilasan mingguan. Biasanya, 10 ml larutan dikumurkan di
dalam mulut selama 1 min. Uji coba kedua rejimen (Gambar 18.41, 18.42) menunjukkan
pengurangan karies rata-rata sekitar 30% (Ripa, 1991). Meskipun persentase pengurangan
kejadian karies serupa untuk bilasan mingguan dan harian, perbedaan angka dalam permukaan

60

'terlindungi' dari kerusakan setiap tahun umumnya lebih tinggi untuk rejimen bilas harian,
menggambarkan perbedaan dalam populasi penelitian. Di wilayah dengan fluoridasi air minum,
jumlah permukaan 'terlindungi' dari kerusakan per tahun sangat jauh lebih rendah,
mencerminkan insiden karies lebih rendah dalam populasi ini.

Gambar 18.41 Persentase penurunan dalam insidensi karies menggunakan obat kumur fluoride
tinggi (900-1000 ppm F) dan obat kumur fluoride rendah (200-250 ppm F) di
daerah dengan dan tanpa fluoride dalam air minum.

Gambar 18.42 DMFS yang terlindungi setiap tahun menggunakan obat kumur fluoride tinggi
(900-1000 ppm F) dan obat kumur fluoride rendah (200-250 ppm F) di daerah
dengan dan tanpa fluoride dalam air minum.
Obat kumur fluoride memiliki risiko manfaat yang sangat baik bila digunakan dengan
benar. Mereka membantu untuk memastikan paparan topikal maksimal dan meminimalkan risiko
fluorosis karena sedikit fluoride yang tertelan. Ketika menggabungkan obat kumur dengan terapi
fluoride lain seperti pasta gigi merupakan hal yang bijaksana untuk menggunakan metodemetode pada waktu yang berbeda sepanjang hari untuk memaksimalkan keberhasilan secara
keseluruhan (Blinkhorn et al., 1983). Obat kumur umumnya tidak dianjurkan untuk anak di
bawah usia 6 atau 7 tahun karena kemungkinan fluoride dapat tertelan. Seperti metode
pemberian fluoride lainnya, hal yang penting bahwa obat kumur dikumurkan di sekitar mulut
61

untuk mendistribusikan fluoride secara efektif. Beberapa perawatan harus diambil dengan
beberapa formulasi karena mungkin mengandung alkohol kadar tinggi. Meskipun jumlah yang
cukup besar dari produk ini harus dikonsumsi untuk risiko toksisitas akut yang serius, obat
kumur ini dikemas dan diberi rasa untuk membuatnya menarik bagi anak-anak dan penting
bahwa mereka digunakan dengan hati-hati.
Dua studi yang membandingkan rejimen harian dan mingguan melaporkan bahwa
keduanya efektif. Meskipun manfaat dari bilasan harian sedikit lebih besar dari pembilasan
mingguan, perbedaan secara statistik tidak signifikan (Driscoll et al, 1982; Heifetz et al, 1982).
Program pembilasan mingguan telah banyak digunakan di Amerika Serikat dan bagian lain di
dunia dan merupakan cara yang relatif sederhana dari penargetan fluoride untuk kelompok
berisiko tinggi. Mereka relatif mudah untuk dilakukan, diterima dengan baik oleh peserta dan
dapat diawasi oleh tenaga non-dokter gigi. Efektivitas biaya dari program obat kumur fluoride
jelas tergantung pada desain intervensi dan insidensi karies dari populasi (Disney et al., 1990).
Untuk populasi atau kelompok dengan tingginya insiden penyakit mungkin layak untuk
diperkenalkan intervensi yang hemat biaya; Namun, dengan rendahnya insidensi penyakit
mereka menjadi tidak hemat biaya. Oleh karena itu, di banyak negara seperti Denmark
penggunaan rutin pembilasan dihentikan selama tahun 1980.
Gel fluoride dan foam
Gel fluoride dan foam tersedia di berbagai belahan dunia untuk diaplikasikan sendiri.
Mereka mengandung berbagai tingkat fluoride mulai dari tingkat yang sama ditemukan dalam
obat kumur sampai 5000 ppm F. Viskositasnya membuat mereka mudah untuk digunakan dalam
tray dan pemberian fluoride yang sangat baik untuk gigi tercapai. Mereka mungkin sama
efektifnya seperti solusi-solusi lainnya (Horowitz & Doyle, 1971), dan keputusan untuk memilih
satu atau yang lain harus dibuat atas dasar biaya dan kemudahan penggunaan.
Metode professional pemberian fluoride
Gel fluoride
Gel fluoride, foam dan larutan yang mengandung konsentrasi fluoride yang lebih tinggi
(5000-12300 ppm F) dari yang direkomendasikan untuk digunakan di rumah tersedia untuk
aplikasi di klinik gigi (gaard et al., 1994). Beberapa gel adalah thixotropic sehingga mereka

62

mengalir di bawah tekanan dan menembus antara gigi tetapi sebaliknya tetap kental, membantu
retensi dalam tray. Untuk membantu mencegah agar tidak tertelan dianjurkan bahwa pasien
duduk tegak dan tidak menelan. Tidak lebih dari 2,5 ml gel per-tray harus diterapkan, dan
custom tray atau yang benar-benar cukup dengan liners yang dapat diserap harus digunakan.
Perangkat suction harus digunakan selama dan setelah perawatan dan kelebihan gel dihilangkan
dengan kain kasa. Pasien harus meludah secara menyeluruh setelah perawatan (LeCompte &
Doyle, 1982). Gel biasanya direkomendasikan untuk digunakan dua kali dalam setahun, tapi
ketika karies yang lebih parah terjadi, maka dapat digunakan lebih sering. Meskipun
pengurangan yang signifikan terhadap kejadian karies telah dicapai dengan menggunakan produk
ini (Tabel 18.9), dengan pemahaman saat ini tentang mekanisme cariostatic, sulit untuk
membenarkan penggunaan aplikasi fluoride tunggal dan jarang ketika hasil terbaik untuk
menggunakan fluoride dicapai sewaktu diberikan secara teratur pada dosis rendah.
Tabel 18.9 Persentase pengurangan insidensi karies dan nilai rata-rata permukaan berkaries yang
terlindungi per tahun menggunakan perawatan topical gel APF pada gigi permanen
anak-anak di Amerika Utara

Varnish
Varnish fluoride atau pelapis telah digunakan dalam klinik gigi dan program komunitas
selama lebih dari 30 tahun. Mereka umumnya digunakan untuk memberikan penyampaian
fluoride untuk tempat berisiko yang spesifik atau permukaan dalam mulut dan biasanya
diterapkan pada interval 3 atau 6 bulan. Mereka mengandung fluoride kadar tinggi dan dirancang
untuk mengeras pada gigi untuk membantu retensi. Yang paling banyak digunakan adalah
varnish Duraphat, mengandung 5% sodium fluoride (22 600 ppm F) disuspensi dalam alkohol
dengan sistem resin yang menetap pada kontak dengan saliva. Lebih dari 80 penelitian telah
dilakukan dengan produk ini dan meta-analisis (Gambar. 18,43) dari delapan studi melaporkan

63

penurunan karies gigi dari 38% (Helfenstein & Steiner, 1994). Hal ini diyakini bahwa
penyampaian dosis tinggi fluoride jenis ini menghasilkan pembentukan lokal kalsium fluoride,
yang dapat bertindak sebagai reservoir untuk pelepasan yang lambat dari fluoride (Rolla &
Saxegaard, 1990).

Gambar 18.43 Perkiraan persentase dan kombinasi pengurangan karies dari delapan penelitian
varnish Duraphat.
Slow-realese fluoride
Sebuah sistem pemberian fluoride yang optimal akan menjadi salah satu yang memasok
sejumlah kecil fluoride sepanjang hari sehingga tingkat plak fluoride yang konsisten dan
meningkat dipertahankan dengan sedikit atau tanpa upaya individu yang diperlukan. Oleh karena
itu, tidak mengherankan ada minat yang cukup besar dalam metode melepaskan fluoride
perlahan ke dalam lingkungan mulut. Agar menjadi efektif, pelepasan fluoride harus konstan dan
berkelanjutan dan 'alat' harus disimpan dalam mulut tanpa menyebabkan kerusakan pada jaringan
lunak atau menjadi goyang. Percobaan dengan bahan kaca slow-release pada permukaan bukal
gigi molar telah menunjukkan beberapa harapan (Toumba & Curzon, 1993), dan tablet
bioadhesive serta sistem lain juga telah dievaluasi, tapi ada signifikan masalah dengan retensi
intraoral dan mempertahankan tingkat yang konsisten dalam pemberian fluoride (ten Cate & van
Loveren, 1999).
Pendekatan alternatif adalah dengan menggunakan bahan-bahan gigi untuk melakukan
pemberian fluoride. Hal yang penting bahwa penambahan fluoride tidak mengkompromikan sifat
yang diperlukan dari bahan restoratif. Bahan seperti bahan restorasi lama silikat dan semen glass
ionomer berisi antara 15 dan 20% fluoride, dan fluoride juga telah ditambahkan ke bahan gigi
lainnya seperti komposit dan amalgam (Tveit & Lindh, 1980). Bahan-bahan ini berpotensi
memberikan reservoir fluoride untuk membantu mencegah karies sekunder dan untuk mencegah
64

atau membantu remineralize karies pada gigi atau permukaan yang berdekatan (HatibovicKofman et al., 1997). Penambahan fluoride untuk fissure sealant juga telah direkomendasikan
(Vrbic, 1999), tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan bahwa setiap
tambahan memperoleh manfaat.
Awalnya, pelepasan fluoride dari sebagian besar metode cenderung tinggi, tetapi hal ini
berkurang sebagaimana reservoir yang tersedia menghabiskannya. Namun demikian, bahkan 1
tahun setelah penerapan semen glassionomer, tingkat fluoride enam kali lebih tinggi dari normal
pada saliva yang tidak distimulasi (Hatibovic-Kofman & Koch, 1991). Hal ini diyakini bahwa
semen glass-ionomer dapat bertindak sebagai reservoir dengan menyerap fluoride dari sumber
lain seperti pasta gigi dan perlahan-lahan melepaskannya sebagaimana tingkat fluoride berkurang
dalam rongga mulut. Sejauh mana fluoride dari bahan gigi yang berbeda dapat memberikan
terapi yang penting memperoleh manfaat membuka pertanyaan dan memerlukan penyelidikan
klinis lebih lanjut. Sejauh ini bukti yang ada masih kurang.
Masa depan pemberian fluoride?
Kami sangat beruntung bahwa banyak metode pemberian fluoride saat ini tersedia,
seperti pasta gigi, menyediakan metode biaya-efektif untuk mengontrol karies gigi. Meskipun
karies gigi adalah jelas penyakit multifaktorial dan bukan karena kurangnya fluoride, masalah
dengan fluoride umumnya berhubungan dengan kepatuhan dengan menggunakan produk yang
sesuai, bukan efektivitas klinis. Oleh karena itu, masih ada agenda penelitian yang signifikan
yang bertujuan untuk meningkatkan pemberian dan menangani isu-isu kepatuhan. Misalnya,
degradable microsphere yang tersedia yang melekat pada mukosa mulut. Mikrosfer ini dapat
digunakan untuk melepaskan fluoride dari waktu ke waktu, dengan demikian mempertahankan
konsentrasi fluoride yang tinggi dalam cairan rongga mulut selama periode dimana pH dapat
menurun.
Salah satu pertanyaan yang belum terjawab dalam penelitian karies dan fluoride adalah
apakah permukaan gigi harus bebas dari plak agar fluoride di rongga mulut efektif dalam
mengubah dinamika proses demineralisasi dan remineralisasi. Fluoride tidak mudah menembus
plak, tetapi tampaknya terikat dalam matriks dari biofilm ini (Watson et al., 2005). Oleh karena
itu, apakah pembersihan mekanis gigi memungkinkan bebas plak, permukaan karies aktif akan
terkena konsentrasi fluoride relatif tinggi yang terkandung dalam pasta gigi, atau apakah pH

65

menurunkan plak, melepaskan ion fluoride dari plak dan/atau permukaan gigi ke dalam cairan
plak, kemudian mengaktifkan fluoride untuk mengerahkan efek kontrol karies? Mungkin, masa
depan untuk penelitian fluoride dan karies harus difokuskan pada memungkinkan fluoride untuk
menembus plak pada permukaan gigi. Meskipun plak sering dianggap sebagai entitas yang
didefinisikan dengan baik, dari Bab 10 jelas bahwa usia dan komposisi biofilm gigi bervariasi
secara luas di dalam dan antar individu, sehingga mungkin tidak menjadi, jawaban yang mudah
terhadap pertanyaan-pertanyaan yang tampaknya sederhana.
Penggunaan fluoride yang tepat dalam kontrol karies
Pengurangan karies dalam uji klinis, atau studi klinis pada umumnya, biasanya diukur
dengan pengamatan klinis seluruhnya dari lesi kavitas karies. Namun, hal ini mengabaikan fakta
bahwa sebelum lesi berkembang ke tingkat di mana mereka menjadi kavitas, lesi non-kavitas
mungkin telah ada selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Jelas bahwa kesimpulan,
'fluoride mencegah pembentukan lesi', karena kelompok uji menunjukkan lesi kavitas yang lebih
sedikit selama periode pengujian, tidak menjelaskan keseluruhan cerita (Chesters et al, 2002;
Nyvad et al, 2003). Sedikit lesi yang telah menjadi berlubang, tapi hal ini karena fluoride
mengganggu perkembangan lesi sejauh bahwa tingkat perkembangan lesi telah dikendalikan atau
bahkan ditahan. Peningkatan kadar fluoride dalam lingkungan rongga mulut mencukupi untuk
mengganggu proses demineralisasi dan remineralisasi (lihat Bab 12). Dalam hal ini, fluoride
dapat dilihat sebagai pengobatan kimia aktif untuk lesi karies daripada tindakan pencegahan.
Setelah ini dipahami, fluoride dapat digunakan secara tepat sebagai agen terapi yang mengurangi
laju demineralisasi dan meningkatkan penyerapan mineral setiap kali pH turun di bawah tingkat
di mana cairan plak tidak tersaturasi dalam hubungannya dengan hidroksiapatit. Hal ini bisa
terjadi beberapa kali dalam sehari dan oleh karena itu fluoride harus ada ketika peristiwa ini
terjadi. Oleh karena itu, ketika hal ini dihargai, dapat dimengerti mengapa kita lebih suka
berbicara tentang 'karies kontrol' daripada pencegahan, karena apa yang fluoride lakukan adalah
untuk mengganggu dinamika perkembangan lesi dan karenanya mengontrol kecepatan
perkembangan lesi.
Mungkin salah satu contoh terbaik dari pentingnya cara menafsirkan bagaimana fluoride
mengontrol pengembangan lesi dapat dilihat dari pemeriksaan ulang data awal yang
dikembangkan pada tahun 1950 selama penelitian fluoridasi air (Tiel / Culembourg) di Holland

66

(Backer -Dirks, 1967). Sesuatu yang menguntungkan bahwa, meskipun pada saat itu data tidak
disajikan, pemeriksa tidak hanya mencatat lesi kavitas karies, tetapi juga termasuk, tahap nonkavitas sebelumnya. Groeneveld et al. (1990) meneliti data ini, dan dapat dilihat dari Gambar
18.44 bahwa gambaran tersebut memang mendukung. Ketika lesi diukur sebagai gigi berlubang,
pengurangan 50% dalam kejadian karies terlihat antara populasi uji dan kontrol. Namun, ketika
semua tahapan sebelumnya dari perkembangan lesi, yaitu lesi non-kavitas, juga dicatat terdapat
hampir tidak ada perbedaan antara dua populasi. Ini berarti bahwa dalam populasi fluoridasi air
tantangan karies pasti ada, tetapi karena konsentrasi tinggi dari fluoride di lingkungannya, hanya
sekitar 50% dari lesi berkembang ke tahap kavitas selama periode pengujian, sedangkan lesi
yang tersisa baik tidak maju sama sekali atau berkembang sangat lambat. Interpretasi data dari
studi observasional mungkin memang benar yang telah ditunjukan dalam percobaan klinis
terkontrol yang sangat bagus dirancang dan dianalisis di Lithuania (Nyvad et al, 2003; Baelum et
al, 2003).

Gambar 18.44 Nilai lesi pit/fissure dan lesi aproksimal pada tingkat dentin dan untuk semua lesi
(enamel dan dentin), daerah berfluoride (- - - -) dan daerah non-fluoride (------).
Data ini sangat mendukung fluoride sebagai agen terapi yang mengontrol laju
perkembangan lesi karies. Selain itu, dengan pengetahuan ini dalam pikiran, dapat dimengerti
mengapa anak-anak yang lahir dan dibesarkan di daerah dengan sekitar 1,0-1,2 mg F/l dalam
pasokan air mungkin memiliki lesi kavitas lebih sedikit daripada anak-anak kontemporer dari
daerah rendah fluoride, tapi begitu anak-anak di daerah tersebut dengan fluoride yang lebih
tinggi pindah ke daerah rendah fluoride, di kemudian hari dapat terlihat tingkat perkembangan
karies mirip dengan yang di daerah rendah fluoride. Dengan kata lain, fluoride dimasukkan ke

67

dalam gigi selama perkembangannya tidak dengan sendirinya mengakibatkan 'peningkatan

resistensi gigi terhadap karies.
Dengan pengetahuan di atas dalam pikiran, fluoride dapat dioptimalkan sebagai agen
terapeutik dengan memilih rejimen yang menjamin konsentrasi fluoride rendah untuk ada pada
frekuensi tinggi dalam rongga mulut (misalnya fluoride dalam penyediaan air dan/atau menyikat
gigi teratur dengan fluoride pasta gigi ). Sistem pelayanan kesehatan masyarakat biasanya akan
harus bergantung pada cara di mana penyerapan sistemik tidak bisa dihindari, seperti air minum.
Cara dari pemberian ini merupakan cara yang paling hemat biaya untuk menyediakan fluoride
untuk populasi yang besar serta dalam banyak hal merupakan satu-satunya cara yang layak untuk
mencapai skala besar ketersediaan fluoride. Mereka pasti akan menghasilkan beberapa
prevalensi fluorosis gigi dalam populasi ini, tapi selama keparahan manifestasi fluorosis berada
dalam nilai indeks TF fluorosis yang lebih rendah (skor TF 1 dan 2), manfaat kesehatan
masyarakatnya akan tersebar luas dan jelas.
Meskipun terapi fluoride penting bagi karies kontrol, harus diingat bahwa terapi fluoride
saja tidak akan menahan perkembangan karies dan kemajuannya di setiap tempat dalam setiap
individu. Dampak maksimum program kesehatan masyarakat hanya dapat dicapai seiring dengan
petunjuk kebersihan mulut yang tepat untuk individu pasien. Seperti telah dibahas sebelumnya,
publik telah didominasi oleh anggapan bahwa pasta gigi merupakan ukuran kosmetik. Namun,
tim kesehatan gigi harus menekankan kepada publik, dan untuk masing-masing pasien di klinik,
bahwa penggunaan pasta gigi meningkatkan penghilangan deposit bakteri pada gigi, sambil
memperkenalkan agen terapeutik pada permukaan gigi (ion fluoride) selama perkembangan lesi.
Bila pesan ini dipahami, masuk akal bagi pasien bahwa menyikat gigi adalah cara terbaik untuk
setiap individu untuk menggabungkan penghilangan plak dan memberikan terapi pengobatan
kimia, sehingga kehilangan mineral dapat dicegah dan bahkan penyerapan mineral dicapai jika
ada lesi perkembangan karies.
Implikasi klinis
Setelah toksikologi dan yang paling mungkin mekanisme dari tindakan fluoride sebagai
agen terapeutik dapat dipahami, menjadi jelas bahwa tidak ada program fluoride 'tunggal' dapat
direkomendasikan untuk semua populasi di semua negara di seluruh dunia. Sangat penting untuk
diingat apakah jumlah penyakit 'yang dicegah' membenarkan harga program dalam waktu

68

insiden dan prevalensi karies rendah untuk sebagian besar populasi kontemporer. Seperti telah
dibahas sebelumnya, hal ini merupakan persis apa yang menyebabkan kesimpulan bahwa
program pembilasan fluoride tidak bisa lagi mendapat pujian dalam populasi kontemporer, bukan
karena mereka tidak berhasil tetapi karena efektivitas biaya yang sangat rendah (Heidmann et al.,
1992).
Keputusan tentang jenis yang paling tepat dari program kesehatan masyarakat untuk
menerapkannya harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut:

Prevalensi, insidensi dan distribusi karies dalam populasi tersebut

Status kebersihan mulut

Akses ke pelayanan gigi

Kondisi hidup dan kebiasaan makan dari populasi tersebut

Karakter sosial ekonomi masyarakat, termasuk informasi tentang tingkat pendidikan di

masyarakat

Pengetahuan rinci tentang konsentrasi air fluoride dan paparan fluoride lainnya.
Cara terbaik untuk menggambarkan bahwa tidak ada program fluoride tunggal yang

tepat adalah untuk mempertimbangkan Amerika Serikat dan negara-negara Nordik yang berbeda.
Secara umum, tingkat karies di Skandinavia dan Amerika Serikat sangat rendah, tetapi masingmasing negara telah memilih program yang sangat berbeda untuk mencapai tingkat ini.
Tampaknya saat ini tepat untuk mengajukan pertanyaan: bagaimana kita bisa mengembangkan
dan mempertahankan pengalaman dan kejadian karies terendah dengan metode sederhana dan
tanpa membangun lembaga dan menggunakan personil mahal untuk mencapai hal ini? Ada
banyak cara yang berbeda untuk mencapai tujuan dan terserah kepada setiap masyarakat untuk
menentukan berapa banyak uang yang ingin mereka habiskan pada bagian dari bidang kesehatan
ini. Dengan meningkatnya tekanan terhadap sektor kesehatan secara umum untuk menjadi lebih
efisien dan mendasarkan kegiatannya pada bukti ilmiah, sudah saatnya profesi gigi untuk
mempertimbangkan kembali bagaimana mengembangkan cara yang paling tepat dan biaya yang
efektif untuk mengontrol karies gigi.
Tingkat insidensi karies telah berkurang secara dramatis di banyak populasi di negaranegara industri dan efektivitas relatif dari metode pemberian fluoride yang berbeda mungkin

69

perlu ditinjau kembali. Di Amerika Serikat, perbedaan yang biasa (pengurangan 50%) dalam
kejadian karies antara populasi fluoridasi dan non-fluoridasi berkurang menjadi perbedaan
nasional sekitar 17% pada tahun 1990 (Brunelle & Carlos, 1990). Hal ini telah dijelaskan oleh
'efek halo', di mana produk-produk dari daerah fluoridasi menyebar ke populasi non-fluoridasi,
meningkatkan paparan fluoride ke tingkat yang secara tidak langsung memengaruhi tingkat
karies bisa. Penjelasan tersebut merupakan spekulatif dan juga mungkin bahwa pada kejadian
karies yang lebih rendah dan adanya berbagai sumber fluoride, dimana manfaat fluoridasi air
benar-benar kurang signifikan.
`Data dari Belanda sangat menarik. Ketika keputusan untuk menghentikan fluoridasi air
diambil, diharapkan bahwa kenaikan karies yang signifikan akan terjadi. Namun, pada dekade
antara tahun 1955 dan 1975 perubahan substansial dalam status sosial ekonomi, kebiasaan
makan dan kesadaran kesehatan mulut (oral hygiene) terjadi, menghasilkan penurunan tingkat
insidensi karies yang signifikan. Selain itu, upaya untuk memperkenalkan rejimen tablet fluoride,
untuk menahan peningkatan kejadian karies yang diantisipasi, tidak dengan sendirinya
mempengaruhi kejadian karies, tetapi hanya menghasilkan peningkatan prevalensi fluorosis gigi
dalam populasi (Kalsbeek et al., 1992 ).
Dalam hal pengendalian karies dengan menggunakan fluoride, 80% dari populasi dengan
20% dari penyakit akan sulit untuk menemukan metode biaya yang efektif untuk
meningkatkannya pada situasi saat ini. Namun, masih hal yang penting dalam populasi ini untuk
memastikan individu tidak akan mulai berkembang lesi karies aktif jika kontrol dari penyakit ini
rusak. Hal ini dapat terjadi karena berbagai alasan, termasuk perubahan gaya hidup,
meninggalkan rumah, obat-obatan yang menyebabkan mulut kering, penuaan dan kekurangan
yang berhubungan dengan ketangkasan manual. Individu yang ditargetkan pada program karies
kontrol, dengan menggunakan prosedur standar diuraikan sebelumnya, harus digunakan. Namun,
penyebab yang mendasari gangguan kontrol karies ini harus diakui dan diperlakukan bersama
dengan pengobatan karies gigi dan mungkin memerlukan pendekatan multidisiplin, yang
melibatkan, misalnya, psikolog, psikiater, dokter, geriatrik dan dokter gigi.
Dalam 20% dari populasi yang memiliki 80% dari penyakit, akan terlihat bahwa fluoride
dalam bentuk atau metode pemberian apapun kurang efektif. Populasi ini telah didefinisikan
sebagai kelas sosial ekonomi kurang atau rendah, di mana perawatan kesehatan mulut dan
mungkin perawatan kesehatan secara umum memiliki prioritas rendah karena tekanan lainnya

70

berada atas mereka, seperti perumahan, pekerjaan dan makanan. Mungkin cara untuk mengontrol
karies pada populasi ini adalah melalui peningkatan standar hidup mereka dan harapan
kesehatan, memastikan penggunaan pasta gigi fluoride dan, mungkin, menggunakan bentuk
pemberian fluoride yang lebih pasif seperti air, yang membutuhkan partisipasi kecil dari
individu.

71

BAB III
KESIMPULAN
Ringkasan rekomendasi untuk metode pemberian fluoride
Sistem pemberian fluoride untuk menjadi sukses harus memastikan bahwa:

Fluoride tersedia secara topikal dalam rongga mulut pada konsentrasi yang dapat secara
signifikan mempengaruhi proses demineralisasi dan remineralisasi yang berkelanjutan

Konsumsi fluoride diminimalkan

Metode pemberian yang hemat biaya.

Fleksibilitas dari fluoride sebagai agen pencegahan dan terapi untuk mengontrol karies

gigi adalah luar biasa. Terdapat beberapa entitas kimia lainnya yang dapat diberikan dalam cara
yang fleksibel untuk memberikan manfaat yang penting. Fleksibilitas dari fluoride juga
merupakan sumber dari beberapa perhatian. Ada keseimbangan yang tipis antara menyediakan
fluoride dalam jumlah yang mencukupi dengan memberikan manfaat antikaries, sambil
memastikan konsumsi yang terbatas sehingga fluorosis gigi diminimalkan.
Saat ini individu di berbagai bagian di dunia mengkonsumsi fluoride dari berbagai
sumber (Heifetz & Horowitz, 1984), yang masing-masing dirancang untuk memberikan
penyampaian fluoride yang 'optimal' untuk memaksimalkan manfaat dan meminimalkan risiko.
Ketika kombinasi terapi fluoride digunakan, sering tidak sengaja, pasti akan ada beberapa orang
yang menelan terlalu banyak fluoride dan, seperti yang diharapkan, prevalensi fluorosis yang
diyakini oleh beberapa orang akan meningkat (Ripa, 1991; Holloway & Ellwood, 1997).
Masalah tertentu terjadi di daerah dengan air minum berfluoridasi, seperti Amerika Utara, di
mana jumlah fluoride berlebihan dari air dan pasta gigi yang tertelan dan suplemen fluoride
dapat diresepkan secara tidak tepat oleh individu yang bermaksud baik. Penggunaan fluoride
harus didasarkan pada pemahaman ilmiah, dan pepatah dahulu bahwa 'jika sedikit baik maka
lebih banyak lebih baik' harus dihindari.
Metode kombinasi yang paling umum adalah penggunaan pasta gigi fluoride pada
populasi dengan air minum berfluoridasi. Dalam hal ini disarankan bahwa manfaat dari pasta
gigi fluoride serupa dalam kedua populasi (Marinho et al., 2003). Setiap tambahan memperoleh
72

manfaat dari pasta gigi fluoride yang digunakan dalam kombinasi dengan metode topikal lainnya
seperti obat kumur, gel dan varnish kurang meyakinkan dan pengurangan karies hanya sedikit
dapat diantisipasi (Marinho et al., 2004).
Metode kombinasi terutama direkomendasikan untuk pasien berisiko karies tinggi, yang
memiliki insufisiensi kebersihan mulut yang memadai atau misalnya yang berada di bawah
perawatan ortodontik.
Cara utama tindakan fluoride adalah topikal dan terdapat sedikit atau tidak ada manfaat
yang bisa diperoleh dari menelannya. Metode yang harus digunakan untuk memaksimalkan
manfaat-manfaat dan meminimalkan risiko jelas digambarkan. Metode harus memastikan bahwa
tingkat fluoride tinggi berkelanjutan dalam rongga mulut dan anak-anak menelan sesedikit
mungkin dari fluoride, sehingga risiko fluorosis diminimalkan, terutama bentuk-bentuk kosmetik
yang penting (Hawley et al., 1996 ). Dari sudut pandang praktis, setelah erupsi molar pertama
permanen (6 tahun) perkembangan koronal gigi anterior mendekati sempurna dan karena itu
konsumsi fluoride harus memiliki sedikit dampak pada perkembangan gigi setelah usia ini. Oleh
karena, itu upaya untuk meminimalkan konsumsi fluoride perlu difokuskan pada usia di bawah
tujuh.
Tidak ada metode tunggal pemberian fluoride yang sesuai untuk semua dan pertimbangan
risiko, manfaat dan efektivitas biaya dari setiap program harus diperiksa secara detail di tingkat
nasional, lokal dan individu. Pada tingkat nasional kita harus mempertimbangkan tingkat dan
distribusi karies dalam populasi, paparan yang ada untuk fluoride, infrastruktur yang tersedia,
pembangunan ekonomi, ketersediaan tenaga, kebiasaan kebersihan mulut dan perilaku diet.
Keputusan dasar yang harus dilakukan oleh para politisi dan pekerja kesehatan adalah distribusi
biaya dari setiap program antara individu dan negara.
Dalam situasi dimana prevalensi dan keparahan karies tinggi dan merata di seluruh
populasi, ada sedikit argumen bahwa fluoridasi air menyediakan metode dengan biaya yang
paling efisien dan paling efektif dalam pemberian fluoride. Namun, untuk alasan yang sudah
dibahas, fluoridasi air telah sulit untuk diterapkan sebagai infrastruktur dan/atau kemauan politik
yang diperlukan mungkin tidak tersedia. Perlu disadari, bahwa di negara-negara dengan standar
hidup yang tinggi dan di mana prevalensi dan insidensi kariesnya adalah di antara yang tertinggi
di dunia - negara-negara Skandinavia - pengurangan karies sekitar 90% terjadi tanpa fluoridasi.

73

Hal ini telah dicapai dengan menggabungkan penggunaan topikal fluoride dengan cara yang
berbeda dengan praktik kebersihan mulut yang baik, termasuk pasta gigi fluoride.
Skema pemberian fluoride pada masyarakat lainnya seperti garam dan susu (Burt &
Marthaler, 1996) memberikan metode alternatif pemberian yang potensial ditargetkan untuk
masyarakat yang berisiko tinggi. Yang penting, mereka memberikan tingkat kebebasan memilih
tidak diberikan oleh fluoridasi pasokan air minum. Namun, untuk kedua metode ini studi klinis
terkendali dengan baik diperlukan untuk membentuk data ilmiah untuk membangun rekomendasi
kesehatan. Untuk garam khususnya, keprihatinan profesi medis, tentang mendorong konsumsi
garam dan implikasi potensi kesehatan, perlu sangat hati-hati. Selain itu, fluoridasi susu hanya
dapat digunakan dalam populasi anak yang dikendalikan oleh sistem perawatan kesehatan
sekolah jika konsumsi yang tidak terkendali harus dihindari.
Tablet fluoride seharusnya tidak lagi dianggap sebagai strategi pemberian fluoride yang
tepat. Mereka merupakan yang paling tidak efisien dalam pemberian topikal fluoride dan pasti
menghasilkan tingkat konsumsi fluoride yang tinggi jika tertelan. Mereka mungkin cocok untuk
orang dewasa berisiko tinggi dan orang tua, terutama bila digunakan dalam bentuk permen.
Pasta gigi berfluoride sejauh ini telah menjadi sistem pemberian fluoride paling sukses
untuk dikembangkan (Cury et al., 2004). Mayoritas penduduk menggunakannya dan metode
aplikasi dapat disesuaikan dengan individu. Menyikat gigi adalah norma budaya di banyak
masyarakat, tetapi harus diingat bahwa hal itu mungkin adalah sesuatu yang kosmetik daripada
manfaat terapi yang telah melakukan penetrasi luas seperti ke pasar. Merupakan hal yang penting
bahwa profesi gigi menyadari bahwa fluoride dalam pasta gigi adalah agen terapeutik yang
sangat ampuh jika digunakan untuk mengendalikan penyakit yang sedang berlangsung.
Memastikan pasokan pasta gigi fluoride murah dan efektif, dan memastikan bahwa hal itu
digunakan secara efektif, harus menjadi elemen kunci dalam semua program intervensi karies
(Davies et al., 1995). Sistem pemberian fluoride lain seperti obat kumur dan gel harus dilihat
sebagai tambahan untuk penggunaan pasta gigi, bukan alternatif, dan terutama harus digunakan
untuk individu dan kelompok yang berisiko karies tinggi.

74