PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

MONITORING NYERI (RM 22)

1. LABEL IDENTITAS
a. Nama
: ditulis nama lengkap pasien dengan huruf besar
b. Tanggal lahir : ditulis tanggal lahir pasien
c. RM
: ditulis nomer rekam medis pasien
2. TANGGAL
Tanggal

: diisi tanggal pengkajian nyeri pasien

3. KARAKTERISTIK NYERI/JAM
Intensitas pengkajian monitoring nyeri tiap berapa jam sesuai dengan SPO yang ada
contoh tiap 2 jam atau 3 jam tergantung dengan karakteristik nyeri, agar didapat
evaluasi dari monitoring nyeri.
4. PROVOGING/PENYEBAB
Pengisian dalam status dengan inisial huruf depan untuk membedakan faktor penyebab nyeri
a. B (biologi)
: nyeri yang timbul berasal dari infeksi, hormonal,dll
b. I (Inpartu)
: nyeri yang timbul dari kasus kebidanan seperti invulus uteri, HIS.
c. K (Kimia)
: nyeri yang timbul oleh karena kontak dengan Zat kimia bersifat
asam atau basa kuat.
d. F (Fisik)
: nyeri yang timbul oleh karena ujung-ujung saraf bebas mengalami
kerusakan oleh karena gesekan, benturan, luka, dll
5. QUALITAS/KUALITAS
Pengisian dalam status dengan inisial huruf depan untuk membedakan kualitas nyeri
a. Drm (Diremas-remas) : rasa nyeri yang digambarkan seperi diremas-remas (perut)
b. Tj (Tajam)
: rasa nyeri yang sangat sakit timbul seperti ditusuk
kemudian hilang.
c. Rt (Rasa Terbakar)
d. L (Lemah)

: rasa nyeri yang panas seperti nyeri terbakar.

: rasa nyeri yang timbul tidak terlalu hebat dan masih bisa

ditahan.
e. Br (Berat)

: rasa nyeri yang tidak bisa ditahan dan cenderung bisa

mengakibatkan hilangnya kesadaran.

f. T (Tertekan)
:rasa nyeri seperti terhimpit atau tertekan benda yang besar
g. Tr (teriris)
: rasa nyeri seperti teriris oleh benda tajam.
h. Tts (tertusuk-tusuk)
: rasa nyeri tajam seperti tertusuk benda runcing dan timbul
nyeri secara sering
6. REGIO/LOKASI
Pengisian dalam status dengan inisial huruf untuk membedakan lokasi nyeri, untuk lokasi
nyeri bila organ tubuh kanan dan kiri ditambah dengan tulisan Ka (kanan) atau Ki (kiri).
a. Ab (abdomen) : nyeri disekitar perut.
b. L (lengan)
: nyeri disekitar lengan tangan.
c. Pk (pergelangan kaki) : nyeri disekitar pergelangan Kaki
d. P (Punggung) : nyeri disekitar wilayah punggung

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Kp (kepala)
: nyeri disekitar Kepala
Lp (lipat Paha) : nyeri disekitar lipat paha
Dd (dada)
: nyeri disekitar dada
Co (Coxigis) : nyeri disekitar coxigis (tulang ekor)
C/S (cervical spine)
: nyeri di daerah leher
Tl (telinga)
: nyeri didaerah telinga
Stki (sisi tubuh bagian kiri)
: nyeri yang menyebar dibagian tubuh sebelah kiri
Ln (lain-lain) : nyeri dibagian tubuh yang tidak masuk pada penggolongan di tabel.
Dll.

7. SKALA
Skala nyeri untuk dewasa menggunakan skala numerik/ skala wong baker
a. 0
: tidak terdapat nyeri (tidak merasakan nyeri)
b. 1-3
: nyeri ringan ( sedikit mengganggu kegiatan sehari hari)
c. 4-6
: nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari)
d. 7-10 : nyeri berat ( nyeri mengakibatkan tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari)

Penggambaran skala nyeri dari gambar.

1 nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) : Sangat ringan, seperti gigitan nyamuk.
Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa sakit.

2 (tidak menyenangkan)

3 (bisa ditoleransi)
: nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke hidung
menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter.

4 (menyedihkan)
sakit dari sengatan lebah.

: Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa

5 (sangat menyedihkan)
kaki terkilir

: Kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti pergelangan

6 (intens)
:Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga
tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan tidak fokus,
komunikasi terganggu.

: = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.

: nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.

7 (sangat intens)
:Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar
mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan
tak mampu melakukan perawatan diri.

8 (benar-benar mengerikan) :Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi dapat
berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang parah jika sakit
datang dan berlangsung lama.

9 (menyiksa tak tertahankan) :Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa
mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera menghilangkan rasa sakit
apapun caranya, tidak peduli apa efek samping atau risikonya.

10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) :Nyeri begitu kuat tak
sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami skala rasa sakit ini. Karena
sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah, tangan hancur, dan
kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa sakit yang luar biasa parah.
Untuk bayi, anak atau dewasa di ruang rawat intensif yang tidak bisa diukur menggunakan
numerik/skala wong baker menggunakan metode comfort scale meliputi 9 kategori disetiap
kategori memiliki nilai 1-5.

COMFORT Scale5
Kategori

Skor

Kewaspadaan

1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert

Ketenangan

1 tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas

Tanggal / waktu

5 panik
Distress
pernapasan

1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak

Menangis

1 bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 terisak-isak
3 meraung
4 menangis
5 berteriak

Pergerakan

1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot

1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki

Tegangan wajah

1 otot wajah relaks sepenuhnya

2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan

otot wajah yang nyata

3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan

darah

basal

1 tekanan darah di bawah batas normal

2 tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%

Denyut jantung
basal

1 denyut jantung di bawah batas normal

2 denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
Skor total

Kewaspadaan
Ketenangan
Distress pernapasan
Menangis
Pergerakan

Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
Dari 9 kategori didapat scor dan dijumlahkan akirnya didapat scor total yang
jumlahnya antara nilai 9 sampai 45.

8. TIME/WAKTU
a. C (konstan)
b. I (Intermiten)
c. Ln (lain-lain)

: rasa nyeri yang terasa terus menerus

: rasa nyeri hilang timbul
: waktu nyeri yang tidak bisa diukur.

9. GAMBAR
Dalam gambar bisa dilingkari untuk daerah nyeri yang terdapat pada pasien.

Untuk mengevaluasi dari monitoring nyeri asesmen atau pengkajian

yang didapat dituliskan di CPPT dengan metode SOAP.