LAPORAN PENDAHULUAN

ARDS (ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

OLEH :
AHMAD SAPIQ
1514.9011.004

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM PROFESI NERS A
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
ARDS (ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
1. Anatomi Fisiologi
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, faring,
laring, trakhea, bronkus, dan bronkiolus. Hidung; Nares anterior adalah
saluran-saluran didalam rongga hidung. Saluran-saluran itu bermuara kedalam
bagian yang dikenal sebagai vestibulum (rongga hidung). Rongga hidung
dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan
bersambung dengan lapisan faring dan dengan selaput lendir sinus yang
mempunyai lubang masuk kedalam rongga hidung. Faring (tekak) adalah pipa
berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan
esophagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang
laring (laring-faringeal). Laring (tenggorok) terletak di depan bagian terendah
faring yang memisahkan dari columna vertebrata, berjalan dari faring sampai
ketinggian vertebrata servikalis dan masuk ke dalam trakhea di bawahnya.
Laring terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligamen
dan membran. Trakhea atau batang tenggorok kira-kira 9 cm panjangnya
trachea berjalan dari laring sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis
kelima dan di tempat ini bercabang menjadi dua bronkus (bronchi). Trakhea
tersusun atas 16 20 lingkaran tak tetap yang berupa cincin tulang rawan
yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran di
sebelah belakang trakhea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.
Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada ketinggian kirakira
vertebra torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan
dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan
ke samping ke arah tampuk paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar
daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan
mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronkus

lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan,
dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa
cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah.
Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris
dan kemudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus
menjadi bronchus. Yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi
bronchiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung
alveoli (kantong udara). Bronkiolus terminalis memiliki garis tengah kurang
lebih 1 mm. bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi
dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Saluran-saluran
udara ke bawah sampai tingkat bronkiolus terminalis disebut saluran
penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke
tempat pertukaran gas paru-paru.
Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkiolus dan
respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada
dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolis dan sakus
alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, assinus atau kadang disebut
lobulus primer memiliki tangan kira-kira 0,5-1,0 cm. terdapat sekitar 20 kali
percabangan mulai dari trachea sampai sakus alveolaris. Alveolus dipisahkan
oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.
Paru-paru terdapat dalam rongga toraks pada bagian kiri dan kanan. Dilapisi
oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura
terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikai. Paru kanan dibagi atas
tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi
dua lobus yaitu lobus superior dan inferior.
Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe,
arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan

alveoli. Diperkirakan bahwa setiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli,

sehingga

mempunyai

permukaan

yang

cukup

luas

untuk

tempat

permukaan/pertukaran gas.
Fisiologi
Pernafasan paru merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang
terjadi pada paru-paru. Pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan ekternal,
oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernafas, dan oksigen
masuk melalui trakea sampai ke alveoli berhubungan dalam darah dalam
kapiler pulmonal. Alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen menembus
membran, diambil oleh sel darah merah di bawa ke jantung dan dari jantung
dipompakan ke seluruh tubuh. Proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida
terjadi ketika konsentrasi dalam darah mempengaruhi dan merangsang pusat
pernafasan terdapat dalam otak untuk memperbesar kecepatan dalam
pernafasan sehingga terjadi pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 lebih
banyak. Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandun oksigen dari
seluruh tubuh masuk kedalam jaringan mengambil karbon dioksida dibawa ke
paru-paru dan di paru-paru terjadi pernafasan eksterna. Besarnya daya muat
udara dalam paru-paru 4500-5000 ml (4,5-5 liter).
Udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10 %,
kurang lebih 500ml, disebut juga udara pasang surut (tidal air) yaitu yang
dihirup dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa. Kecepatan pernafasan
pada wanita lebih tinggi dari pada pria. Pernafasan secara normal, ekspirasi
akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat. Pada bayi ada kalanya
terbalik

inspirasi-istirahat-ekspirasi,

disebut

juga

penafasan

terbalik.

(Syaifuddin, 2009).

2. DEFINISI
ARDS adalah gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan
sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah
paru.
ARDS adalah cidera terhadap membrane pertukaran gas, baik dari sisi alveoli (
inhalasi uap atau asap beracun , aspirasi ) maupun sisi kapiler ( sepsis,
embolisme lemak ). (Cherniack, 1997)
3. ETIOLOGI
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa
trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung.
Peningkatan permeabilitas memungkinkan perembesan dari cairan kaya
protein ke dalam interstisium dan ruang alveolar. ARDS merupakan
manifestasi dari cidera organ multiple, terutama jika disebabkan oleh sepsis
atau trauma. (Cherniack, 1997)
Penyebab lain dari ARDS adalah :
3.1. Sindroma sepsis
3.2. Aspirasi isi lambung
3.3.

Kelebihan dosis obat yang menimbulkan depresi kesadaran dan

memerlukan pemantauan di unit perawatan intensif

3.4. Hampir tenggelam

3.5. Kontusi paru paru
3.6. Fraktur multiple yang berat
3.7. Tranfusi darurat multiple
3.8. Cidera kepala
Jika di temukan dua atau lebih factor resiko kemungkinan ARDS diperkirakan
berganda. Pasien dengan kegagalan organ multiple seringkali demam,
katabolic,dan

asidemik.

Demikian

pula

mengalami

gangguan

nyata

mekanisme inflamasi dan koagulasi. (Cherniack, 1997)

4. PATOFISIOLOGI
Masalah fisiologis utama yang ditimbulkan oleh ARDS adalah hipoksemia
arteri, gangguan pengeluaran CO2 dan gangguan kardiovaskuler. Kegagalan
pernafasan diduga sebagai suatu masalah pada satu atau lebih langkah yang
diperlukan untuk mempertahankan produksi pada tingkat mitokondria. Setiap
kategori mekanistik atama hipoksemia menyebabkan pada terjadinya
desaturasi arterial ARDS : hipoventilasi, gangguan difusi oksigen alveolar,
ketidaksesuaian ventilasi perfusi (V/Q), dan shuntdarah vena desaturasi yang
abnormal ke sirkuit arteri sistemik. Kkerusakan terhadap saluran pernafasan
kecil dan membrana kapiler alveoli mengganggu secara serius keseimbangan
ventilasi dengan perfusi dengan meningkatkan jarak antara ruang udara dan
darah. Banyak unit paru tertutup atau kolaps, karena itu menimbulkan shunt
yang sebenarnya. Asidosis asam laktat dan penurunan saturasi oksigen pada
campuran darah vena merupakan hal yang khas pada kegagalan transport
oksigen. Kegagalan ambilan O2 berarti ketidakmampuan jaringan untuk
mengekstraksi dan menggunakan oksigen untuk metabolisme.
Restriksi cairan, tekanan positif akhir ekspirasi, dan cidera parenkim
meningkatkan ketidaksesuian ventilasi-perfisidan pembentukan ruang mati
(dead space). Barotraumas berhubungan dengan ventilator memperbesar
rongga udara yang terventilasi dengan mengorbankan perfusi, yang membantu
terjadinya kegagalan untuk mengeliminasi CO2.
Karena mekanisme pengiriman oksigen tergantung erat pada keadekuatan
perfusi, tiap kerusakan fungsi kardiovaskuler yang ditampilkan dengan ARDS
memperbesar krisis oksigenasi jaringan.

Pathway

Timbul Serangan

Trauma paru - paru

Endotel kapiler
melebar
Edema alveolar

Ciodera parenkim

Barotrauma

Ketidaksesuaian
vetilasi perfisi

Hipoventilasic

Eliominasi CO2

Kebocoran kapilaer

Perubahan
permiabilitas

Tekanan onkotik

Infeksi iatrogenik

Cairan interstisium
interstisium
Cairan

Kematian
Resiko tinggi
kekurangan
cairan

Edema paru
Cairan alveolus

Atelektasis kongestif

Pirau intrapulmonar

volume

Ansietas/ ketakutan

Gangguan curah jantung

Lanjutan
Gangguan curah jantung
Tegangan O2 arteri

Hipoksemia arteri
Hipoksemia

Hipotensi
Disritmia
Hipoventilasi,
gangguan difusi
O2 aveolar

Compliance paru
Dispneu
Takipneu

Syock

Hipoxia cerebral
Pnumosit tipe II
Kerusakan
pertukaran gas

Kegagalan transport O2
Kapasitas residu

Kolaps alveolar
Retraksi intercosta
Pelebaran nasal
Kebutuhan O2

PaCO2 meningkat

Disfungsi jantung

Asidosis asam laktat

Saturasi O2

Hipoperfusi

Ketidak efektifan
jalan nafas

Timbul serang
Trauma endotelium paru

Kerusakan Jaringan Paru

dan epitelium alveolar

Pneumocytes

Peningkatan permeabilitas
Edema pulmonal

Trauma type II

Penurunan surfactan
Penurunan pengembangan

Atelektasis

paru

Alveoli terendam

Hipoksemia

Abnormalitas
ventilasi-perfusi

Proses penyembuhan

Sembuh ?

Fibrosis

Kematian

10

5. MANIFESTASI KLINIS
5.1. Peningkatan jumlah pernapasan
5.2. Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis
5.3. Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan
5.4. Penurunan elastisitas paru paru
5.5. Penurunan volume paru paru
5.6. Hipoksemia yang refrakter terhadap suplemen oksigen
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
6.1. Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah :
Hipoksemia ( pe PaO2 )
Hipokapnia ( pe PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi
Hiperkapnia ( pe PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi
Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini
Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut
6.2. Pemeriksaan Rontgent Dada :
Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru
Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli
6.3. Tes Fungsi paru :
Pe komplain paru dan volume paru
Pirau kanan-kiri meningka
7. PENATA LAKSANAAN MEDIS
Tujuan Terapi :
1. Support pernapasan
2. Mengobati penyebab jika mungkin
3. Mencegah komplikasi.
TERAPI :
1. Intubasi untuk pemasangan ETT
2. Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk
mempertahankan keadekuatan level O2 darah.

11

3. Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan

ventilator
4. Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :

Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan

darah.

Antibiotik untuk mengatasi infeksi

Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon

inflamasi dan mempertahankan stabilitas membran paru.
a. Kirimkan jumlah oksigen yang adekuat ke jaringan vital, tetapi
tekankanlah resiko kerusakan iatrogenic pada paru-paru.
b. Pemeriksaan ulang yang sering mengenal kebutuhan akan PEEP, tingkat
kebutuhan ventilatorterakhir, FiO2 adlah penting
c. Jagalah pasien dengan observasi ketat di sepanjang waktu dan pantau
dengan cermat adanya perkembangan yang merugikan.
d. Ingatlah

kegagalan

oksigenasi

seringkali

merupakan

penyakit

multisistem. Pembatasan cairan yang berat dapat menurunkan cairan

paru paru dan meningkatkan pertukaran oksigen tetapi secara bersama
sama mengganggu perfusi keginjal dan usus. (Cherniack, 1997)
8. KOMPLIKASI
Menurut Hudak & Gallo ( 1997 ) komplikasi yang dapat terjadi pada ARDS adalah :
8.1. Abnormalitas obstruktif terbatas ( keterbatasan aliran udara )
8.2. Defek difusi sedang
8.3. Hipoksemia selama latihan
8.4. Toksisitas oksigen
8.5. Sepsis
9. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
9.1. Pengkajian
Pengkajian dengan pasien ARDS, meliputi :

12

a.

Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan,

pekerjaan,

suku/bangsa,

alamat,

jenis

kelamin,

status

perkawinan, dan penanggung biaya.

b.

Keluhan utama
Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan ARDS meminta
pertolongan dari tim kesehatan

c.

Riwayat penyakit saat ini

d.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya
klien pernah menderita ARDS, Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa
diminum oleh klien pada masa lalu. Catat adanya efek samping yang terjai di
masa lalu. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat badan
(BB) dalam enam bulan terakhir. Penurunan BB pada klien dengan ARDS
berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya
anoreksia dan mual.

e.

Riwayat Penyakit Keluarga

Secara patologi ARDS tidak diturunkan/tidak?

9.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada klien dengan ARDS bisa menggunakan pemerikasaan
fisik umum per system atau head to toe dari observasi keadaan umum,
pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3(Brain), B4
(Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone) serta pemeriksaan yang focus pada B2
atau pemeriksaan kepala sampai kaki.
9.3. Kebutuhan Dasar
AKTIVITAS & ISTIRAHAT
Subyektif

: Menurunnya tenaga/kelelahan
Insomnia

SIRKULASI
Subyektif

:Riwayat

pembedahan

jantung/bypass

cardiopulmonary,

fenomena embolik (darah, udara, lemak)

13

Obyektif

: Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya

hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
Heart rate : takikardi biasa terjadi
Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen
pulmonic) dapat terjadi
Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan
normal
Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin.
Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

INTEGRITAS EGO
Subyektif

Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

Obyektif

Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

MAKANAN/CAIRAN
Subyektif

Kehilangan selera makan, nausea

Obyektif

Formasi edema/perubahan berat badan

Hilang/melemahnya bowel sounds

NEUROSENSORI
Suby./Oby.

Gejala truma kepala

Kelambanan mental, disfungsi motorik

RESPIRASI
Subyektif

Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal

diffuse Kesulitan bernafas akut atau khronis, air hunger

Obyektif

Respirasi : rapid, swallow, grunting,

Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu
pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal,
nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi.
Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi
crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial
Perkusi dada : Dull diatas area konsolidasi

14

Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada

Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang
ditemukan dengan cara palpasi.
Sputum encer, berbusa
Pallor atau cyanosis
Penurunan kesadaran, confusion
RASA AMAN
Subyektif

: Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi

darah, episode anaplastik

SEKSUALITAS
Suby./Oby.

Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

KEBUTUHAN BELAJAR
Subyektif

Riwayat ingesti obat/overdosis

Discharge Plan

Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal,

mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping,
self-care.

STUDY DIAGNOSTIK
a. Chest X-Ray
b. ABGs/Analisa gas darah
c. Pulmonary Function Test
d. Shunt Measurement (Qs/Qt)
e. Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)
f. Lactic Acid Level
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi
2. Meminimalkan/mencegah komplikasi
3. Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi
pernafasan

15

4. Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan
pengobatan
TUJUAN KEPERAWATAN
1. Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat
2. Suara nafas bersih/membaik
3. Bebas sari terjadinya komplikasi
4. Memandang secara realistis terhadap situasi
5. Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot
pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,
penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada
permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu
pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan
deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
4. Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema
pulmonal non Kardia.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik
vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi.
6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak
adekuat,pening katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi
dengan adekuat atau kelelahan.
7. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan
status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan

16

merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

8. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan
berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang
ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.
PERENCANAAN
Dx 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot
pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
-

Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang

jernih dan ronchi (-)

Pasien bebas dari dispneu

Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Intervensi :
Independen
1. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
R/ Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan
usaha dalam bernafas
2. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus
R/ Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan
adanya cairan dapat meningkatkan fremitus
3. Catat karakteristik dari suara nafas
R/Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo
branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain
dari saluran nafas
4. Catat karakteristik dari batuk
R/ Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan
etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang
banyak, tebal dan purulent

17

5. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan

bila perlu
R/ Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
6. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan
suction bila ada indikasi
R/Penimbunan

sekret

mengganggu

ventilasi

dan

predisposisi

perkembangan atelektasis dan infeksi paru

7. Peningkatan oral intake jika memungkinkan
R/ Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
Kolaboratif
1. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
R/ Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
2. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
R/ Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
3. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi
jika ada indikasi
R/ Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan
otot-otot pernafasan
4. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik
R/ Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas
sekret dan meningkatkan ventilasi
Dx 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,
penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada
permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot
bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
Tujuan :
-

Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

dengan nilai ABGs normal

Bebas dari gejala distress pernafasan

Intervensi :
Independen

18

1. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola

nafas
R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan
peningkatan usaha nafas
2. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti
crakles, dan wheezing
R/ Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles
terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang
disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler.
Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada
jalan nafas
3. Kaji adanya cyanosis
R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum
cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang
indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku
dan ekstremitas adalah vasokontriksi.
4. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan
beristirahat
R/ Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
5. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
R/ Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
Kolaboratif
1. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
R/ Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan
tekanan yang sesuai
2. Berikan pencegahan IPPB
R/ Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
3. Review X-ray dada
R/ Memperlihatkan kongesti paru yang progresif
4. Berikan

obat-obat

jika

ada

indikasi

seperti

steroids,

antibiotik,

bronchodilator dan ekspektorant

R/ Untuk mencegah ARDS

19

Dx 3 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan

deuritik, keluaran cairan kompartemental
Tujuan :
Pasien

dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda

tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal.

Intervensi :
Independen
1. Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan
volume)
R/ Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate,
menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.
2. Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan
karakter sputum
R/ Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit
cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa
kering, sekret kental.
3. Hitung intake, output dan balance cairan. Amati insesible loss
R/ Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan
negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.
4. Timbang berat badan setiap hari
R/ Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water
Kolaboratif
1. Berikan cairan IV dengan observasi ketat
R/ Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik.
Meskipun

cairan

mengalami

deficit,

pemberian

cairan

IV dapat

meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi

2. Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi
R/ Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek
therapi deuritik.
Dx 4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan
status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai

20

oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat,

dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
-

Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa

cemasnya mulai berkurang

Mampu

menanggulangi,

mampu

menggunakan

sumber-sumber

pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.

Intervensi :
Independen:
1. Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan
emosi.
R/ Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
2. Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi.
Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
R/ Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi
yang digunakan.
3. Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.
R/ Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya
dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.
4. Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan
R/ Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
5. Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
R/ Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang
teridentifikasi dan terekspresi.
6. Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
R Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya
akan menjadi lebih baik.
7. Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.
R/ Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat
mengurangi

kecemasan/ketakutan

apa

yang

tidak

diketahuinya.

Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat

21

maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.

8. Identifikasi

tehnik

pasien

yang

digunakan

sebelumnya

untuk

menanggulangi rasa cemas.

R/ Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem
pengontrolan terhadap kecemasannya
Kolaboratif
1.

Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek

yang merugikan.
R/ Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan
meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi
pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

Dx 5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan

berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi
yang

ditandai

dengan

mengajukan

pertanyaan

menyatakan

masalahnya.
Tujuan :
-

Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi

Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas

Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan

perhatian medis

Memformulasikan rencana untuk follow up

Intervensi :
Independen
1. Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi
dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara
pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.
R/ Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian,
konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang
proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami
penyembuhan.
2. Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami

22

pasien.
R/ ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan
diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k
esehatan sistem respirasi sebelumnya.
3. Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara
menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang
periodik. Hindari lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.
R/ Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor
yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi
yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.
4. Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan
misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan
R/ Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan caracara pengobatan dapat diikutinya.
5. Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori
R/ Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan beratbadan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk
penyembuhan.
6. Bimbing dalam melakukan aktivitas.
R/ Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat
dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang
membutuhkan oksigen yang banyak
7. Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat
energi selama aktivitas.
R/ Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur
aktivitas yang sederhana.
8. Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem
pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.
R/ Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang
merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal
medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.
9. Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat

23

R/ Mendukung selama periode penyembuhan

24

DAFTAR PUSTAKA

Cherniack. 1997. Terapi Mutakhir Penyakit Saluran Pernafasan. Dr. Lyndon Saputra
(Ed). Jakarata : EGC.
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. Jakarta :
EGC.
Syaifuddin. (2009). Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi. 2.
Jakarta : Salemba Medika

25