Anda di halaman 1dari 46

PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE

KEEPER DI ERA JKN/BPJS KESEHATAN


JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

dr Samsul Arifin,MARS
KESEHATAN
Ketua Umum PDUI Cabang Jawa Timur
NASIONAL
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

SISTEMATIKA PENYAJIAN
1.
2.
3.
4.

Disain implementasi JKN


Sistem pembayaran dan Tarif Layanan primer
Sistem Kredensialing Fasilitas Kesehatan
Penilaian Performance pelayanan Fasilitas
Kesehatan Layanan Primer
5. Peran Dokter Layanan Primer sebagai Gate
Keeper
6. Penutup

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

1.

DISAIN IMPLEMENTASI JKN

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

3
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

DASAR HUKUM

12/21/2013

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)


UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN
Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS
PP No 101/2012 ttg PBI
Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan
Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14
produk regulasi

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN


SAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)

28

36.3

5
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

Kendali Biaya & kualitas Yankes

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BPJS Kesehatan

Regulator

Pemerintah
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi, iuran, Tarif
Pelayanan Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Memberi Pelayanan

Peserta JKN

Mencari Pelayanan

Fasilitas
Kesehatan

Sistem Rujukan
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDASARKAN


MEKANISME ASURANSI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)

Nirlaba
Akuntabilitas
Pengelolaan dana
untuk
kepentingan
peserta

Kehati-hatian

Kegotong
royongan

ASURANSI
SOSIAL

Keterbukaan

Portabili
tas

Dana
amanat

Peserta
Wajib

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

7
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

KEPESERTAAN
IURAN

Peserta

WAJIB

Penerima upah

Pekerja &
Pemberi Kerja

Non Penerima
Upah

Kelompok/
Keluarga/
Individu

PBI

Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

8
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

Pengaturan Jaminan Kesehatan


Dalam SJSN
Penjelasan UU SJSN

UU SJSN Pasal 19
1. Jaminan kesehatan
diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi
sosial dan prinsip ekuitas.
2. Jaminan kesehatan
diselenggarakan dengan tujuan
menjamin agar peserta
memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan.
12/21/2013

Ayat (1)

Prinsip asuransi sosial meliputi :

a. kegotong-royongan antara yang kaya

dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua


dan muda, dan yang berisiko tinggi dan
rendah;
b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak
selektif;
c. iuran berdasarkan persentase
upah/penghasilan;
d. bersifat nirlaba.
e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam
memperoleh pelayanan sesuai dengan
kebutuhan medisnya yang tidak
terikat dengan besaran iuran yang telah
dibayarkannya.

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional


UU SJSN Pasal 22
1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang
mencakup pelayanan promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan


bahan medis habis pakai yang diperlukan.
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan
urun biaya.
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

10

PAKET MANFAAT JKN


PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 1
2. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan

Pelayanan yang tidak di jamin :


a.a)
b.b)
c.
d.
e.c)
f.d)
g.e)
h.f)

g)
i.h)
j.i)
k.
l.j)
12/21/2013

Pelayanan yg tidak sesuai prosedur


Pelayanan yang dilakukan di Faskes yang tidak
bekerja sama
Pelayanan yang sudah dijamin JKK
Pelayanan dengan tujuan estetik
Pelayanan untuk Infertility
Pelayanan untuk Ortodensi /Meratakan gigi
Pelayanan ketergantungan obat /alkohol
Gangguan akibat menyakiti diri sendiri
Pengobatan Komplementer,Alternatif,
Tradisionil,Alkon,Kosmetik, Makanan
bayi,susu,Perbekalan Kesehatan Rumah tangga
Pelayanan akibat Bencana ,KLB
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

11

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)


Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014
adalah yang sekarang melayani:

Jamkesmas
JPK Jamsostek
TNI Polri
Askes PNS

Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Faskes sesuai kebutuhan melalui:


Perjanjian Kerja Sama
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

12

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)


Fasilitas Kesehatan tk
Primer/Pertama:
Puskesmas :
9.599
Klinik Pratama :
6.250
RS Pratama/Bergerak:
24
Praktek Mandiri
Dokter :
22.556
Dokter Gigi:
3.418
Bidan :
126.276
Bidan & Perawat dengan
kewenangan di daerah
tertentu.
12/21/2013

Fasilitas Kesehatan tk
Lanjutan/Rujukan:
Rumah Sakit Umum: 1.687
Rumah Sakit Khusus: 492
Klinik Spesialis:
1.649
Balai Kesehatan:
600

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

13

JUMLAH FASKES PRIMER YANG


BEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES
JUMLAH FASKES
FASKES PRIMER
PRIMER YG ADA &
YG POTENSIAL
BLM
BEKERJASAMA DI
BEKERJASAMA
THN 2014
DGN ASKES

JENIS FASKES
PRIMER

BEKERJASAMA
DGN ASKES

PUSKESMAS

9.599

9.599

KLINIK/DR/
DRG/SWAST
A

3.132

26.998

30.130

TOTAL

12.731

26.998

39.729

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

14

2. SISTEM PEMBAYARAN DAN TARIF


LAYANAN PRIMER

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

13
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

15

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA


PEMBAYARAN JKN
Faskes Primer
(Puskesmas, Dokter Praktek,
Bidan Praktek, Klinik Pratama,
RS Pratama)

Faskes
Lanjutan

1. Kapitasi

3.Ina-CBGs

2. Cara pembayaran
lain (non kapitasi)
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

16

DASAR HUKUM
POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN

1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang Jaminan


Kesehatan
2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Pasal 39

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

17

METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN

Retrospective Payment
Payment are made or agreed upon after
provision of services

Fee-for-service
Payment per itemised bill
Payment per diem

Prospective Payment
Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services
Case-mix payment/case based payment
Capitation payment
Global budget

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

18

Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)


PESERTA

BENTUK IURAN

BESARAN IURAN

PBI

NILAI NOMINAL
(per jiwa)

Rp. 19.225,-

PNS/TNI/POLRI/
PENSIUN

5%
(per keluarga )

2% dari pekerja
3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2


Pasal 16B, 23

4,5 % (per
keluarga)
Dan

s/d 30 Juni 2015:


0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2


Pasal 16C, 23

5% (per keluarga)

mulai 1 Juli 2015:


1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja

NILAI NOMINAL
(per jiwa)

1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-

PEKERJA
PENERIMA
UPAH SELAIN
PNS DLL

PEKERJA BUKAN
PENERIMA
UPAH dan
BUKAN PEKERJA
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

KET
Ranap kelas 3
Pasal 16A, 23

1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
Pasal 16F, 23

19

BESARAN IURAN PBI 2014


SASARAN PBI

SUMBER
PEMBIAYAAN

BESARAN
IURAN PBI
(Rp)

KEBUTUHAN
ANGGARAN
(Rp)

Masyarakat
miskin & tidak
mampu sejumlah
86,4 juta jiwa

APBN

19.225/ jiwa/
bulan

19,93 T/
tahun

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

20

SUMBER DANA JKN


PBI
PNS
TNI AKTIF & PNS +
ANGGOTA KEL
POLRI AKTIF & PNS
+ ANGGOTA KEL

PENSIUNAN
VETERAN

JPK JAMSOSTEK
PEKERJA & PEMBERI
KERJA

BAYAR IURAN

PEMERINTAH

KEMENKES

BPJS
KES

PEKERJA TDK MENERIMA


UPAH (MANDIRI)
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

21
21

TARIF KAPITASI
NO

JENIS FASILITAS
KESEHATAN TK
PERTAMA

Puskesmas

RS Pratama/Klinik
Pratama/Dokter
Praktek

Dokter Gigi Praktek

12/21/2013

KAPITASI
Rp

3000 6000
8.000 10.000

2.000

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

22

TARIF RAWAT INAP FASKES TK I


NO

JENIS FASILITAS
KESEHATAN

TARIF

1 Puskesmas

100.000

2 RS Pratama

100.000

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

23

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS


NO

PELAYANAN KESEHATAN

TARIF

Pemeriksaan ANC

25.000

Persalinan Normal

600.000

Penanganan perdarahan paska keguguran,


persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr

750.000

Pemeriksaan PNC/neonatus

Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta


manual)

175.000

Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan &


neonatal

125.000

Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik

100.000
15.000

Penanganan komplikasi
KB paska
persalinan
samSUL ARIfin,dr,MARS
RAKOR PDUI
SE JATIM

125.000
24

12/21/2013

25.000

Pola Pembayaran BPJS


PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di

puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik


pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan
kesehatan

Kapitasi,

Pay for
Performance

Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan

DRG/INA
CBGS

Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub

DRG/INA
CBGS

spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau


dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis


atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

25

Standar Waktu Pembayaran


Pasal 38 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 :

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas


pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap.

26
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

3. SISTEM KREDENSIALING FASILITAS


KESEHATAN LAYANAN PRIMER DALAM
JKN

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

30
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

27

TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN


FASILITAS KESEHATAN JKN

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

28

BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING


Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes
berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup
lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan
sertifikasi.
Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara
Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes
Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau
menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang
penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan
teknis pelayanan
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

29

MANFAAT KREDENSIALING
1. Menghindari masuknya atau diterimanya
fasilitas kesehatan yang tidak bermutu &
tidak memenuhi standar
2. Mendukung pemberian pelayanan
kesehatan yang bermutu bagi peserta JKN
3. Mendukung persyaratan legal
4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk
menjadi provider JKN

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

30

KREDENSIALING DALAM JKN


1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatan
berdasarkan pengaturan dalam Permenkes
Pelayanan Kesehatan
2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014,
fasilitas kesehatan yang sudah menjadi
faskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, Askes
PNS dan TNI Polri otomatis menjadi
faskes BPJS Kesehatan
3. Bagi faskes yang akan bekerjasama dengan
BPJS dilakukan kredensialing
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

31

KREDENSIALING FASILITAS LANJUTAN


KLINIK UTAMA
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:
Surat Ijin Operasional;
Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
perjanjian kerja sama dengan laboratorium,
radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan
Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

32

4. PENILAIAN PERFORMANCE
PELAYANAN PRIMER

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

37
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

33

PENILAIAN PERFORMANCE
FASKES PELAYANAN PRIMER
1. Ditentukan oleh BPJS ? Dinkes ? Asosiasi Faskes

Layanan Primer ?
2. Penilaian AKREDITASI ?
3. Penilaian lainnya

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

34

5. PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER


SEBAGAI GATE KEEPER

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

42
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

35

Managed Care

Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan


Suatu

sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya


(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam
kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang
efisien.

Fitur Managed Care :


Gatekeeper concept Pelayanan Primer
Quality Assurances Credentialing & Recredentialing
Manfaat komprehensif
Fokus pada promotif dan preventif
Sistem Rujukan berjenjang
Formularium Obat Nasional
Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBGs)
Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

36

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Penanganan
subspesialistik

Tersier
(BERJENJANG)
Koordinasi Timbal Balik
(Dukungan IT, Regulasi)

Biaya sgt mhl

Sekunder
Penanganan
spesialistik

Biaya mahal

Primer

Gatekeeper

Equity besar (aksesibel bagi


semua golongan)
Biaya terjangkau

Pengelolaan keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER


12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

37

Regionalisasi Rujukan
Cakupan Populasi

500.000
5.000.000

Tersier

Sekunder

Primer
Tingkat layanan
12/21/2013

50.000
500.000

3.000
50.000

Propinsi

Kabupaten

Kecamata
n

Tingkat Pengelolaan

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

38

Daftar penyakit di Indonesia (Std Komp. Dokter,


KKI,2006): 1.087 Jenis Direvisi 2012
Penyakit yang dapat ditangani
oleh Puskesmas/Dokter Layanan
Primer/Dokter Umum/Dokter
Keluarga: 552 Jenis
(167-Harus Tuntas;
247-Diagnosis dan therapy
pendahuluan;
138-Diagnosis dan therapy
pendahuluan gawat darurat)

Sisa: 535 Jenis adalah


kompetensi Rumah
Sakit/Dokter
Spesialis/Dokter
Subspesialis
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

39

PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN


(Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK)
BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN
BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI
WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG
DITETAPKAN OLEH MENTERI

DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN


PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN
ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN

ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI


JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

43
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

40

PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF


KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF

NEGOSIASI BPJS KESEHATAN ASOSIASI FASKES


WILAYAH

KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN


JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

44
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

41

BAGAIMANA PERAN IDI /PDUI SEBAGAI


ASOSIASI PROFESI DALAM LAYANAN PRIMER
DALAM ERA JKN /BPJS KESEHATAN

?
12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

42

6. Penutup

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

43

Tantangan
1. Ketersediaan jumlah dan pemerataan distribusi fasilitas
kesehatan ( Dokter & Rumah Sakit )
2. Standarisasi fasilitas kesehatan.
3. Kelengkapan dan mutu data Rekam Medik
4. Perbaikan pola koordinasi antara dokter pelayanan dasar
dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbalbalik.
5. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh
Indonesia.
6. Pemahaman terhadap pola pembayaran prospektif
( kapitasi dan INA CBGs ).

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

44

Harapan pada BPJS dan Dinkes


1. Profesi secara konsisten menerapkan pelayanan yang
efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan
kaidah-kaidah evidence based dan Etik
2. Asosiasi profesi ikut berpartisipasi secara aktiv dalam
menyusun standarisasi pelayanan dan penentuan tarif
3. Asosiasi profesi akan selalu meningkatkan kompetensi
4. Kesiapan Asosiasi Profesi untuk membantu Dinkes
dalam mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah
Jawa Timur

12/21/2013

samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

45

TERIMA KASIH
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12/21/2013

46
samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

46

Anda mungkin juga menyukai