BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Nodul pada tiroid

Secara umum kelainan pada tiroid dapat dibagi menjadi kelainan
kongenital, peradangan, hyperplasia atau neoplasma. Secara klinis kelainan
tersebut terkadang sulit dibedakan. Keganasan pada kelenjar tiroid relatif
jarang ditemukan dan hanya 1.5% dari semua kegananasan yang ada di seluruh
tubuh, tetapi merupakan 90% keganasan yang muncul pada organ
endokrin.1,5,6,9

Temuan nodul pada orang dewasa sekitar 4-8% dengan

metode palpasi, sekitar 10-41 % dengan ditemukan pada pemeriksaan dengan

USG dan sekitar 50% dengan pemeriksaan patologi atau saat otopsi.1,2,3,10
Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan
radang, hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit
dibedakan. Peradangan atau tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup
sejumlah kelainan pada tiroid dari radang akut supuratif sampai terjadinya
proses kronik. tiroiditis akut jarang dijumpai. Dengan gejala klinis lesi
kemerahan terasa nyeri,dan demam. Termasuk dalam kriteria ini adalah
tiroiditis

granulomatous

(subakut,

deQuervain's),

tiroiditis

limfositik

(Hashimoto's disease), dan struma Riedel. 4,7

Goiter atau Struma, ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid
nodular atau difus. Beberapa

literatur menyebutnya sebagai adenomatous

goiter, endemik goiter, atau goiter multinodulr. Keadaan ini biasanya

disebabkan adanya hiperplasia kelenjar tiroid oleh karena defisiensi Iodine.
Keadaan ini dapat mengenai keseluruhan kelenjar atau muncul secara fokal

dan membentuk nodul yang soliter. Lesi ini merupakan lesi yang paling sering
ditemukan pada biopsi aspirasi. 4,7
Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan
neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 510% populasi orang dewasa di Amerika Serikat.

Kanker tiroid sendiri di

Indonesia merupakan keganasan nomer 4 yang paling sering muncul setelah

kanker leher rahim, payudara dan kulit.
2.2

Klasifikasi Tumor Tiroid

Menurut WHO pada tahun 1988, tumor yang ada di kelenjar tiroid
diklasifikasikan sebagai berikut :
1) Tumor-tumor epithelial, yang dibedakan menjadi adenoma folikuler,
karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma mendularis dan
karsinoma undifferentiated.
2) Tumor non epithelial.
3) Limfoma maligna.
4) Tumor lain lain.
Karsinoma folikuler merupakan 10% dari karsinoma tiroid yang
muncul pada usia 40-60 tahun, ,wanita lebih banyak dibandingkan pria.
Karsinoma folikuler cenderung kurang agresif pada orang dengan usia di
bawah 40 tahun dibandingkan usia diatas 40 tahun karena respon radioaktif
cenderung lebih baik pada usia yang lebih muda. 4,8,11,12
Karsinoma tiroid folikuler cenderung menginvasi vena dan arteri dari
kelenjar tiroid dan juga organ jauh, seperti paru-paru, tulang, otak, hati, dan
kulit. Hanya sekitar 15% dari karsinoma folikuler yang menyebar ke
limfonodi, hal ini bertolakbelakang dengan karsinoma papilifer. Karsinoma
lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma papiler. Sekitar 80% keganasan

tiroid merupakan jenis papiler dan karsinoma jenis ini banyak terjadi pada usia
30-50 tahun. Kanker tiroid jenis papiler memiliki kecenderungan untuk
menyebar, biasanya ke limfonodi di leher. Hal ini mengakibatkan kanker jenis
ini cenderung untuk timbul kembali. Ten years survival rate nya berkisar antara
80-90%. Mayoritas orang dengan karsinoma papiler tidak mengalami
metastasis namun terkadang dapat dijumpai metastasis jauh ke paru-paru atau
tulang. 4,8,11,12
Kanker tiroid lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma anaplastic.
Karsinoma jenis ini merupakan jenis karsinoma tiroid yang jarang ditemukan,
yaitu kurang dari 5% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma anaplastik
memiliki kecenderungan utnuk tumbuh secara cepat, sehingga diperlukan terapi
sedini mungkin. 4,8,11,12
Selain dari sel epitel, terdapat kanker tiroid yang berasal dari sel C
tiroid yaitu karsinoma medulare yang berkembang dari sel parafolikuler (sel
C), dimana tidak dapat memproduksi hormon atau menangkap iodine, sehingga
radioaktif idone tidak dapat digunakan sebagai terapi untuk karsinoma
medulare. Pembedahan adalah terapi utama untuk karsinoma medulare.
Karsinoma medulare merupakan jenis yang jarang dijumpai. 4,8,11,12
Secara umum prevalensi munculnya nodul tiroid akan meningkat
seiring pertambahan usia. Ada beberapa faktor yang menyebabkan peningkatan
resiko ternjadinya nodul tiroid ini, yaitu nodul yang muncul pada usia yang
lebih muda dari 20 tahun atau pada usia yang lebih dari 60 tahun.
Konsistensi nodul dan cepatnya pertumbuhan nodul, adanya fiksasi pada
jaringan sekitar, adanya paralisis plika vocal dan munculnya pembesaran
kelenjar limfe regional adalah pertanda nodul tersebut punya kecenderungan
ganas. 4,8,11,12

2.3

Gambaran USG pada Kelenjar Tiroid

Penilaian nodul tiroid dengan USG dapat diperiksa dengan dua cara,
yaitu dengan USG grey scale dan USG Doppler. Selama dua dekade terakhir,
dengan penggunaan high resolution ultrasound, angka deteksi nodul tiroid
meningkat dengan tajam. Hal tersebut sejajar dengan peningkatan insiden
malignasi tiroid yang meningkat sekitar 5% dalam dekade yang sama, tanpa
membedakan ukuran nodul.
Kriteria penilaian nodul tiroid pertama kali disampaikan pada tahun
1991 dan direvisi pada tahun 1999. Pada revisi terakhir, penilaian nodul tiroid
dibagi berdasarkan temuan primer dan temuan sekunder. Temuan temuan USG
yang

mempunyai nilai informasi tinggi berdasarkan evaluasi obyektif

dikategorikan sebagai temuan primer , sementara temuan temuan dengan

tingkat obyektivitas yang secara statistik rendah , dikategorikan sebagai
temuan sekunder. 6,9
Gambaran USG yang dikategorikan sebagai temuan primer antara lain :
bentuk lesi, batas lesi (tajam atau mengabur) , internal echo (intensitas echo
dan homogenitas lesi). Gambaran USG yan dikategorikan sebagai temuan
sekunder yaitu : hyperechoic band dan boundary zone hypoechoick band.
2.3.3 Klasifikasi Nodul Tiroid
Kriteria TIRADS merupakan sebuah modifikasi dari kriteria BIRADS
yang selama ini dipakai untuk klasifikasi tumor di payudara. Klasifikasi
TIRADS terbagi atas 6 kategori yaitu: 13,14
1. TIRADS 1:
Tiroid Normal. Tanpa lesi fokal.
2. TIRADS 2: Benign aspect (resiko keganasan 0%)
-

Simple cyst

Spongiform nodule

'White Knight' aspect

Isolated macrocalcification

Typical sub acute thyroiditis

Gambaran TIRADS 2 dapat dilihat pada halaman lampiran gambar 1.

3. TIRADS 3: Probably beningn aspects (resiko keganasan <5%)
-

None of the highly suspicious aspects

Isoechogenic

Hyperechogenic

Gambaran TIRADS 3 dapat dilihat pada halaman lampiran gambar 2.

4. TIRADS 4A: Low suspicious aspects (resiko keganasan 5-10%)
-

None of the highly suspicious aspects

Moderately hypoechogenic

Gambaran TIRADS 4A dapat dilihat pada halaman lampiran gambar 3

5. TIRADS 4B / 4C/ 5: Suspicious aspects
4B: suspicious nodules (resiko keganasan 10-50%)
4C: highly suspicious nodules (resiko keganasan 50-85%)
5: Probably malignant nodules (resiko keganasan >85%)
-

Taller than wide shape

Irregular or microlobulated margins

Microcalcifications

Marked hypochogenicity

High stiffness index with elastography (if available )

* 4B: 1 atau 2 tanda dan tanpa adenopati

* 5: 3 atau lebih tanda dan/atau adenopati
Gambaran TIRADS 4B dan dapat dilihat pada halaman lampiran gambar 4.
6. TIRADS 6
Terbukti maligna pada biopsi.

TIRADS 1 berupa kelenjar tiroid normal sedangkan TIRADS 2 berupa

lesi jinak (contoh kista), dimana resiko adanya malignasi 0%. TIRADS 3 adalah
lesi jinak,nodul dengan hiperekoik, isoekoik atau hipoekoik dengan sebagian
terbentuk vaskuler pada kapsul atau perifer, gambaran seperti tiroiditis
Hashimoto (Hashimotos pseudonodul), lesi tersebut jinak dengan kemungkinan
maligna sekitar 5%. TIRADS 4 merupakan lesi yang mencurigakan (terdapat
subklasifikasi 4a, 4b dan 4c yang semakin meningkat resiko malignasinya),
pada lesi ini terdapat ciri ciri : solid, hipoekoik yang nyata, mikrolobulasi atau
batas yang tidak jelas,kalsifikasi mikro dan gambaran taller than wide (+).
TIRADS 4 ini dibagi menjadi TIRADS 4a,4b dan 4c dimana TIRADS
ditemukan satu ciri yang mencurigakan, TIRADS 4b terdapat dua ciri yang
mencurigakan sedangkan TIRADS 4c mempunyai 3-4 ciri yang mencurigakan.
TIRADS 4a mempunyai resiko malignasi 5-10% sedangkan TIRADS 4b
dan

4C mempunyai resiko malignasi antara 10%-80%. TIRADS 5

kemungkinan merupakan lesi ganas dengan semua ciri menunjukkan keganasan

. Resiko malignasi lebih dari 80% sedangkan TIRADS 6 : terbukti maligna pada
biopsi . 15
Selain klasifikasi TIRADS, Keputusan untuk FNAB tergantung pada
aspek klinis, dan evolusi nodul. Berikut aspek klinis yang dinilai pada pasien
dengan nodul tiroid, yaitu: 13,14
-

Riwayat radioterapi semasa kanak-kanak

Riwayat menderita karsinoma papiler derajat pertama

Riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid meduler atau NEM2

Peningkatan kadar kalsitonin basal pada dua pemeriksaan

Adenopati, metastasis

Riwayat pribadi/keluarga menderika Cowden disease, familial polyposis,

Carney complex, McCune Albright.

Suspicious Nodule: 13,14

-

Peningkatan volume >20% dan >2mm dalam 2 diameter

Uptake fokal pada TEP-FDG

TIRADS 4 atau 5
Reading at al menyampaikan adanya gambaran klasik yang ditemukan

pada pemeriksaan USG tiroid, dimana temuan gambaran klasik tersebut

dipakai untuk memperkirakan apakah sebuah lesi bersifat jinak atau ganas
dengan tindak lanjut apakah sebuah lesi perlu dilakukan Biopsi Aspirasi Jarum
Halus / FNAB atau tidak untuk memperkuat prediksi malignasi. Reading et al
menyatakan terdapat 8 gambaran klasik yang dapat ditemukan pada USG
tiroid, terutama yang berkaitan dengan penentuan nodul tiroid.
1. Gambaran klasik pertama : lesi solid, hipoekoik dengan gambaran
kalsifikasi yang bersifat diskret , mengarah pada gambaran karsinoma
papiler. Sekitar 63%-90% karsinoma papiler adalah hipoekoik, tetapi harus
pula diingat bahwa 55% dari nodul benigna merupakan lesi yang hipoekoik
juga, untuk itu perlu ditambahkan fitur lagi. Fitur yang paling sering
ditemukan pada lesi maligna adalah adanya kalsifikasi mikro, dimana
jumlahnya banyak dengan bentuk yang diskret. Adanya kalsifikasi mikro ini
sangat spesifik untuk malignasi, dimana spesifisitas untuk hal ini mencapai
93%-95% sedangkan sensitivitas mempunyai agak yang lebih rendah
yaitu sekitar 29%-59%, sedangkan positive predictive value dilaporkan
sekitar 70% -71%. Deposit kalsifikasi ini kemungkinan berasal dari
psamoma bodies yang berasal dari sel yang mengalami nekrotik. Gambaran
klasik pertama ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar 5.
2. Gambaran klasik kedua : lesi solid , hipoekoik dengan ekogenitas yang
kasar kemungkinan merupakan gambaran karsinoma meduler atau
karsinoma papiler. Kebanyakan karsinoma meduler adalah hipoekoik dan
mempunyai batas yang tegas sesuai dengan morfologi makrosnya yang

10

berbatas tegas walaupun tidak berkapsul. Karsinoma meduler merupakan

3%-5% dari semua karsinoma tiroid . Tipe ini berasal dari sel C tiroid,
sehingga kebanyakan berlokasi di bagian atas atau tengah dari tiroid, dimana
sel C berlokasi juga di area tersebut. Kalsifikasi ini umumnya berasal dari
deposit amiloid dimana gambarannya akan tampak sebagai kalsifikasi yang
kasar, Kalsifikasi yang kasar dan padat dapat juga muncul pada goiter
multinodulr yang jinak dimana insiden muncul kalsifikasi akan meningkat
seiring lamanya goiter tersebut muncul. Beberapa ahli menyatakan bahwa
kalsifikasi seperti tidak dapat dipakai untuk membedakan apakah lesi
tersebut beningna atau maligna, meskipun begitu, adanya kalsifikasi dalam
lesi hipoekoik mencurigakan sebagai sebuah keganasan sehingga harus
dipastikan dengan FNAB. Gambaran klasik kedua ini dapat dilihat pada
halaman lampiran gambar 6.
3. Gambaran klasik ketiga : lesi solid, berbentuk seperti telur dengan kapsul
yang tipis mengindikasikan sebuah neoplasma folikuler. Kebanyakan nodul
folikuler adalah solid dengan 70% kasus mempunyai ekogenitas yang
homogen. Lesi ini bisa hipoekoik, isoekoik maupun hiperekoik atau
campuran ketiganya. Bentuk lesi pada tipe seperti ini biasanya oval atau
membulat yag bentuk dan gambaran sonografinya mirip sekali dengan
gambaran testis yang normal . Pada 80% kasus dijumpai gambaran halo
yang tipis berupa area hipoekoik, dapat juga ditemukan gambaran area kistik
sedangkan kalsifikasi jarang ditemukan. Secara patologi anatomi, karsinoma
folikuler mempunyai kapsul yang tumbuh dengan baik dengan struktur
internal yang homogen, dengan peningkatan vaskuler, dengan batas yang
tajam yang membedakannya dengan struktur di sekitarnya. Gambaran klasik
ketiga ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar 7.
4. Gambaran klasik keempat : adanya gambaran bayangan refraktif dari tepi
lesi yang solid

maka harus dicurigai adanya keganasan., Secara

11

makroskopis kanker tiroid tipe papiler mengandung banyak jaringan ikat

fibrous, khususunya di daerah tepi tumor, besarnya jaringan ikat dapat
mencapai 56% pada sebuah kanker tiroid tipe papiler, mungkin hal ini yang
menyebabkan terjadinya gambaran bayangan refraktif pada USG. Gambaran
klasik keempat ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar 8.
5. Gambaran klasik

kelima : nodul dengan penampakan kistik berukuran

kecil baik disertai maupun tidak disertai

internal eko, mengindikasikan

sebuah nodul non neoplastik yang jinak. Nodul yang berukuran kecil
kurang dari 1 cm baik soliter ataupun multipel dengan gambaran lesi
yang terisi cairan paling sering merupakam nodul tiroid hiperplasia yang
bersifat jinak dengan gambaran kista yang terisi cairan. Gambaran kistik ini
bukan merupakan hasil dari dilatasi folikel yang normal. Terkadang dapat
dijumpai adanya gambaran comet-tail, dimana gambaran comet tail ini
merupakan akibat adanya koloid yang mengalami kondensasi dan ini
berhubungan dengan adanya cairan koloid yang berlimpah dan ini biasanya
muncul di nodul yang bersifat jinak. Gambaran klasik kelima ini dapat
dilihat pada halaman lampiran gambar 9.
6. Gambaran klasik keenam : nodul yang berisi kista kista yang dipisahkan
oleh adanya septa-septa

yang membentuk gambaran sarang tawon /

Honeycomb like, gambaran ini sesuai dengan sebuah lesi yang jinak. Lesi
ini akibat adanya hiperplasia. Lesi tersebut bersifat heterogen pada
penampakannya dengan gambaran septa internal multipel yang tipis. Pada
Doppler tidak didapatkan gambaran vaskuler. Penampakan nodul kistik
dengan gambaran sarang tawon ini dapat dikelirukan dengan nodul solid
dengan kalsifikasi mikro. Gambaran klasik keenam ini dapat dilihat pada
halaman lampiran gambar 10.
7. Gambaran klasik ketujuh : nodul yang besar dengan didominasi oleh oleh
lesi kistik sangat mungkin merupakan nodul non neoplastik yang bersifat

12

jinak. Lesi seperti ini berhubungan dengan adanya degenerasi yang

berkaitan. Karsinoma tiroid tipe papiler dilaporkan mempunyai komponen
kistik sekitar 13%-25% , tetapi komponen kistiknya biasanya sangat kecil
dan juga terdapat kalsifikasi mikro. Gambaran klasik ketujuh ini dapat
dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 11.
8. Gambaran klasik kedelapan : nodul hipoekoik dalam jumlah yang tak
terhitung dan berada di kedua lobus menggambarkan lesi Tiroiditis
Hashimoto. Tiroiditis Hashimoto ini lebih sering muncul pada wanita
dibanding laki-laki yaitu 4 banding 1. Gambaran klasik kedelapan ini dapat
dilihat pada halaman lampiran gambar 12.
Tomimori et al menyatakan sebuah grading dalam menilai sebuah
nodul pada tiroid. Terdapat 4 grade yang juga dinilai dalam skor yaitu :
grade 1 (skor =1)\menggambarkan lesi bulat , kecil dengan area anekoik ,
merupakan kista tiroid. Grade 2 (skor =2) adalah lesi solid isoekoik, atau
hiperekoik dengan ataupun tidak disertai perubahan kistik dan kalsifikasi kasar,
curiga sebagai adenomatous goiter, sedangkan grade 3 (skor =3) berupa lesi
solid

hipoekoik

dengan

batas

irreguler

curiga

sebuah

neoplasma

folikuler,gambaran nodul kistik dengan komponen solid merupakan karsinoma

papiler. Grade 4 (skor=4) menggambarkan
batas tak tegas

lesi

solid

hipoekoik

dengan

dengan kalsifikasi mikro curiga sebuah karsinoma tiroid.

Gambaran keempat grade menurut Tomimori et al dapat dilihat pada halaman

lampiran gambar 13.12